Depresión en la persona mayor: manual del terapeuta

1. El programa de un vistazo

Indicación. Un episodio depresivo mayor, o una depresión que se prolonga, en una persona mayor que vive en su domicilio o en una residencia: en la práctica, a partir de los sesenta años aproximadamente, la edad de inclusión de la mayoría de los ensayos. El programa conviene también cuando la depresión se acompaña de alteraciones ejecutivas, es decir, de dificultades para planificar, organizar e iniciar una acción, o de un trastorno neurocognitivo leve. Una depresión grave requiere ante todo una valoración médica, y una demencia confirmada corresponde a otros manuales (secciones 2 y 9).

Modelo de referencia. Cuatro psicoterapias evaluadas en la persona mayor, con efectos probablemente comparables (Cuijpers y cols., 2026), reunidas en un mismo protocolo: la activación conductual (Orgeta y cols., 2017), la resolución de problemas adaptada a las alteraciones ejecutivas (Areán y cols., 2010), una terapia cognitivo-conductual que tiene en cuenta la edad (Laidlaw y cols., 2004) y la revisión de vida (Bohlmeijer y cols., 2003). El conjunto se coordina con el médico de cabecera (dispositivo del derecho francés; en otros lugares, el equivalente local), según el principio de la atención colaborativa del ensayo IMPACT (Unützer y cols., 2002): un seguimiento medido, compartido y ajustado cuando la depresión no cede (sección 18). Cada uno de estos enfoques tiene datos a esta edad; su ensamblaje en doce sesiones es una elección de este programa, que no ha sido evaluada como tal (sección 15).

Formato. Doce sesiones individuales de 45 a 50 minutos, una vez por semana, en la consulta, en el domicilio, o por teléfono o vídeo cuando la persona no puede desplazarse. Doce sesiones semanales: es el formato de los dos ensayos de referencia en personas mayores deprimidas que tienen alteraciones ejecutivas o cognitivas (Areán y cols., 2010; Kiosses y cols., 2015). Cuando la fatiga lo impone, las sesiones pueden reducirse a treinta minutos, hasta dieciséis sesiones como máximo: esta adaptación no ha sido evaluada (sección 18). Un allegado puede unirse al final de las sesiones. Siguen tres sesiones de refuerzo, al mes, a los tres meses y a los seis meses.

Mecanismo buscado. Cuatro cambios. Volver a introducir en la semana actividades que dan placer o la sensación de ser útil, teniendo en cuenta los límites reales del cuerpo. Sustituir la impotencia ante los problemas concretos por un método que los aborda uno por uno. Flexibilizar las creencias que cierran la puerta, como « a mi edad, ya no sirve de nada » o « soy una carga ». Y distinguir, en lo que la vida ha quitado, lo que está realmente perdido de lo que la depresión ha hecho abandonar, para retomar lo que pueda retomarse.

Sesión	Objeto	Producto de la sesión
1	Evaluar, asegurar, medir	Riesgo evaluado, medidas de partida, carta al médico
2	Comprender y ponerse de acuerdo	Círculo dibujado, dos o tres objetivos escritos
3	Observar los días	Una semana registrada, lista de lo que ha desaparecido
4	Volver a ponerse en marcha	Tres actividades fechadas, ajustadas al cuerpo
5	Un problema a la vez: definir	Un problema definido, soluciones enumeradas
6	Un problema a la vez: actuar	Un plan puesto a prueba, medidas intermedias
7	Lo que me digo	Una creencia puesta a prueba
8	Lo que se ha perdido, lo que queda	Una actividad adaptada en lugar de abandonada
9	El vínculo	Dos contactos programados
10	El hilo de mi vida	Dos períodos revisados, recuerdos precisos escritos
11	Lo que todavía importa	Lo que importa, vinculado a proyectos fechados
12	Balance y plan para lo que viene	Medidas repetidas, plan escrito, refuerzos fechados

Lo que la persona se lleva. Nueve fichas imprimibles, entre ellas un plan de seguridad, una ficha para los allegados y un plan para lo que viene (sección 41).

Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tratar la depresión del adulto: manual del terapeuta sigue siendo la referencia a cualquier edad, y este manual remite a su conducción de la activación y a su sección sobre el riesgo suicida. Trata de lo que cambia con la edad: lo que corresponde al médico y la distinción con un trastorno neurocognitivo, dos intervenciones que tienen datos propios de esta edad — la resolución de problemas adaptada y la revisión de vida —, y un formato que va hacia la persona, porque las que más lo necesitan suelen ser las que no acuden.

2. Antes de empezar

Las cuatro decisiones previas

¿Cuál es el riesgo suicida, hoy? Se pregunta en la primera sesión, sin excepción, y más aún en un hombre mayor, porque es a esta edad y en él donde las tasas de suicidio son más elevadas (sección 13). Un riesgo agudo se trata antes que todo lo demás; un riesgo presente pero contenido impone un plan de seguridad escrito, sin suspender el programa.

¿Se ha hecho un estudio médico por este motivo? En la persona mayor, una enfermedad o un medicamento puede explicar o agravar el cuadro. Si el médico no ha visto a la persona por este bajón de ánimo, la primera sesión prepara una carta, y el programa empieza en paralelo (sección 12).

¿Permite la cognición seguir el programa? Una queja de memoria, frecuente en la depresión, no zanja nada por sí sola. Unas alteraciones ejecutivas o un trastorno neurocognitivo leve no impiden el programa: cambian la conducción (sección 33). Un trastorno neurocognitivo mayor ya diagnosticado, es decir, un deterioro cognitivo que compromete la autonomía, corresponde a los manuales dedicados a las demencias (sección 9).

¿Se trata en realidad de un duelo? Una tristeza intensa en los meses que siguen a la muerte de un cónyuge no es, por sí sola, un episodio depresivo, y un duelo prolongado corresponde a Tratar el duelo prolongado del adulto: manual del terapeuta (sección 11).

Lo que este programa no trata

No trata por sí solo una depresión grave con ideas delirantes, rechazo a alimentarse o enlentecimiento extremo. Estas situaciones exigen una valoración psiquiátrica rápida, a veces una hospitalización; el programa se retoma después (sección 16). Tampoco sustituye al médico: la decisión farmacológica, la revisión de los tratamientos y la búsqueda de una causa somática le corresponden a él (sección 12).

Cómo utilizarlo

Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 9, 12, 13 y 33: la distinción con un trastorno neurocognitivo, lo que corresponde al médico, el riesgo suicida y la resolución de problemas adaptada.

Hay una advertencia que le concierne a usted: algunos terapeutas esperan menos de una persona mayor sin darse cuenta, sobre todo cuando está enferma o ha sufrido pérdidas, y atribuyen a la edad lo que no se mueve; Laidlaw y cols. (2004) describen este sesgo.

3. Cuatro cuadros que no hay que confundir

Cuando una persona mayor « no está bien », hay cuatro situaciones posibles, y no requieren la misma conducta.

1. La tristeza esperable tras una pérdida

Lo que usted observa. Tras la muerte de un allegado, una enfermedad, una mudanza o el ingreso en una residencia: tristeza, llanto, sueño alterado, un retraimiento de algunas semanas.

Lo que orienta. La tristeza está ligada a la pérdida y llega por oleadas. Entre dos oleadas, la persona todavía puede sentir placer, y la estima que tiene de sí misma se mantiene.

Lo que implica. Escucha, apoyo, mantenimiento de las actividades y de los vínculos, y una reevaluación unas semanas más tarde. Ningún tratamiento de la depresión. La guía para el público general El duelo: comprender, atravesar, y saber cuándo pedir ayuda puede entregarse a la persona.

2. El episodio depresivo

Lo que usted observa. Durante al menos dos semanas, casi todos los días, un ánimo triste o una pérdida de interés y de placer, con otras manifestaciones: fatiga, trastornos del sueño y del apetito, enlentecimiento, culpa, ideas de muerte. A esta edad, la tristeza puede faltar (sección 4).

Lo que orienta. La globalidad: todo se ha apagado, no solo lo que tiene que ver con la pérdida, y la persona se desvaloriza.

Lo que implica. Es el programa descrito aquí, con un estudio médico.

3. El trastorno neurocognitivo que empieza

Lo que usted observa. Un deterioro progresivo de la memoria o de otras funciones, a menudo notado por el entorno más que por la persona, con apatía, es decir, una pérdida de iniciativa sin tristeza: la persona ya no se pone en marcha, pero no dice que sufra.

Lo que implica. Una evaluación médica y neuropsicológica, y la sección 9, que dice lo que orienta. Los dos cuadros coexisten a menudo.

4. La confusión y la causa médica

Lo que usted observa. Un cambio rápido, en unas horas o unos días: desorientación, falta de atención, somnolencia o agitación que varían a lo largo del día. O bien un cuadro depresivo aparecido al mismo tiempo que una enfermedad o que un nuevo tratamiento.

Lo que orienta. La rapidez, las fluctuaciones y la relación temporal con un acontecimiento médico.

Lo que implica. Una confusión es una urgencia médica: un médico el mismo día. Una causa somática o farmacológica requiere una valoración médica rápida (sección 12).

Las tres preguntas del triaje

« ¿Desde cuándo, y qué cambió en ese momento? » Sitúa el comienzo, y hace aparecer una pérdida, una enfermedad o un nuevo tratamiento.

« ¿Qué le sigue dando placer, aunque sea un poco? » Distingue una tristeza centrada en una pérdida de una pérdida de placer que se extiende a todo.

« Y sus allegados, ¿qué han notado? » Abre la cuestión cognitiva, que la persona sola no siempre puede zanjar.

4. Lo que es propio de esta edad: presentaciones a menudo atípicas

Los criterios son los mismos

La depresión se manifiesta en la persona mayor con los mismos síntomas que en el adulto más joven. Lo que difiere es el contexto: varias enfermedades a la vez, con más frecuencia trastornos cognitivos, y una depresión que a menudo ni se detecta ni se trata correctamente (Kok y Reynolds, 2017). Las presentaciones que siguen ayudan a comprender por qué pasa desapercibida.

La depresión sin tristeza

Muchas personas mayores deprimidas no se dicen tristes. Describen fatiga, desinterés, enlentecimiento, falta de ganas. Este cuadro no es benigno. En una cohorte seguida durante trece años, las personas de cincuenta años o más que presentaban síntomas depresivos sin tristeza tenían un riesgo aumentado de muerte, de pérdida de autonomía y de deterioro cognitivo, en comparación con las que no tenían síntomas (Gallo y cols., 1997).

Lo que esto cambia. No basta con preguntar « ¿está usted triste? ». Se pregunta también qué le sigue interesando, qué le da placer, qué ha abandonado y cómo transcurren sus días.

Las quejas del cuerpo

La fatiga, los dolores, los trastornos digestivos, el sueño, el apetito y la pérdida de peso suelen estar en primer plano. Las recomendaciones francesas sobre el sufrimiento psíquico de la persona mayor estiman que dos tercios de las quejas ligadas a la depresión se expresan a través del cuerpo (Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, 2014).

Lo que esto cambia. Hay que evitar dos errores simétricos: atribuirlo todo a las enfermedades y atribuirlo todo a la depresión. El médico explora la vertiente somática; usted explora lo que ha cambiado en la vida de la persona, y en qué momento.

La ansiedad

Las preocupaciones por la salud, el miedo a caerse, el temor a ser una carga, el miedo a salir o a quedarse sola, una agitación, llamadas repetidas a los allegados: la ansiedad acompaña a menudo a la depresión a esta edad, y a veces la enmascara. Una ansiedad generalizada que persiste después de la depresión se trata por sí misma, con Tratar la ansiedad generalizada del adulto: manual del terapeuta.

La queja de memoria y el enlentecimiento

La depresión enlentece el pensamiento, dificulta la concentración y hace la memoria menos fiable, y la persona a veces se queja mucho de ello. La sección 9 explica cómo distinguirla de un trastorno neurocognitivo.

El retraimiento, la irritabilidad y el rechazo

Un retraimiento de las actividades y de las relaciones, una irritabilidad nueva hacia los allegados, un rechazo de la ayuda o de los cuidados, un descuido de uno mismo — las comidas, la higiene, los medicamentos — pueden ser la forma en que se muestra una depresión. Un rechazo a alimentarse, un encamamiento o un retraimiento rápido tras un acontecimiento médico requieren una valoración médica el mismo día. Y la convicción de estar arruinado, de ser culpable de una falta grave o de padecer una enfermedad incurable indica una forma delirante, grave, que requiere una valoración psiquiátrica rápida (sección 2).

« Es la edad »

La mayoría de las personas mayores no están deprimidas. El episodio depresivo mayor afecta aproximadamente al 2 % de los adultos de 55 años o más, con una frecuencia que aumenta con la edad, y entre el 10 y el 15 % de las personas mayores tienen síntomas depresivos clínicamente significativos sin reunir los criterios del episodio (Kok y Reynolds, 2017). En los centros residenciales, la frecuencia es más elevada: en una revisión sistemática, la prevalencia mediana era del 10 % para el episodio depresivo mayor y del 29 % para los síntomas depresivos (Seitz y cols., 2010).

Lo que esto cambia. La depresión no es una etapa normal del envejecimiento. La frase « es normal a su edad », dicha por la persona, por sus allegados y a veces por profesionales, forma parte de las actitudes que alejan a las personas mayores de los cuidados que necesitarían (Conwell y cols., 2011).

5. Lo que mantiene la depresión a esta edad

Las pérdidas, y lo que quitan

Con la edad, las pérdidas se suman: allegados que mueren, una salud que se deteriora, una autonomía que se reduce, roles que desaparecen — el trabajo, el lugar de padre o de madre, a veces el de cuidador —, el carné de conducir, la vivienda. Cada una quita fuentes de placer, de sensación de utilidad y de contacto. Es el modelo conductual de la depresión, descrito en la sección 4 de Tratar la depresión del adulto: manual del terapeuta: menos actividades que aportan algo, luego menos ganas, luego todavía menos actividades.

El retraimiento que va más allá de la pérdida

Es el mecanismo más útil de detectar. Una pérdida real impone una parte; la depresión añade el resto. « Ya no puedo caminar mucho rato, así que ya no salgo. » « Ya no oigo bien cuando hay ruido, así que ya no voy a las comidas familiares. » El límite es real, la conclusión es de todo o nada. El retraimiento se extiende mucho más allá de lo que el límite impone, y cada semana sin actividad añade fatiga y desacondicionamiento físico.

El aislamiento y la soledad

El aislamiento es un hecho: pocos contactos. La soledad es un sentimiento: el desfase entre los vínculos que se tienen y los que se querrían tener. Los dos no se superponen, y la soledad se mantiene por expectativas: « no quiero molestar », « tienen su vida », « a los viejos ya no se les hace caso ». Entre las intervenciones contra la soledad evaluadas en ensayos aleatorizados, las más eficaces son las que trabajan estas formas de pensar sobre los demás, más que las que se limitan a multiplicar las ocasiones de contacto (Masi y cols., 2011).

Los problemas concretos que se acumulan

Papeles atrasados, una vivienda que ya no está adaptada, citas médicas que organizar, una cuestión de dinero, un conflicto familiar. En una persona deprimida, y más aún en aquella cuyas funciones ejecutivas han disminuido, estos problemas no se resuelven: se acumulan, y su acumulación produce un sentimiento de impotencia que alimenta la depresión. Es el objetivo de la resolución de problemas (sesiones 5 y 6).

Las creencias sobre la edad y sobre uno mismo

« Soy una carga para mis hijos. » « A mi edad, uno ya no cambia. » « Ya no sirvo para nada. » « Ya no vale la pena empezar nada. » Estas frases mezclan creencias generacionales, estereotipos sobre la vejez que la persona ha hecho suyos y la lectura deformada propia de la depresión. El sentimiento de ser una carga cuenta especialmente: la teoría interpersonal del suicidio lo considera una de las dos fuentes próximas del deseo de morir, y es un tema que los clínicos oyen a menudo en las personas mayores en riesgo, aunque se haya estudiado menos que los demás factores (Conwell y cols., 2011).

El cuerpo

El dolor, el insomnio, los déficits sensoriales, algunos medicamentos y el alcohol reducen la actividad y el ánimo. Corresponden al médico y a otros manuales (secciones 10 y 12), pero forman parte del círculo.

El círculo completo

Una pérdida reduce las actividades, y con ellas el placer, la utilidad y el contacto; el ánimo baja, la fatiga aumenta y el retraimiento se extiende más allá de lo que la pérdida imponía. Los problemas se acumulan, las creencias se confirman — « ya ve que ya no sirvo para nada » —, y el ánimo baja todavía más. Es el esquema que usted dibuja con la persona en la sesión 2.

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