Traiter le mutisme sélectif de l'enfant : manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Mutisme sélectif de l'enfant de 3 à 10 ans environ, la tranche d'âge des essais publiés : un enfant qui parle normalement dans certains lieux, presque toujours à la maison, et qui ne parle pas, de façon constante, là où l'on attend qu'il parle, presque toujours à l'école, depuis plus d'un mois en dehors du premier mois de scolarité. Le programme suppose qu'au moins un parent puisse participer et que l'école accepte de collaborer. L'enfant plus grand et l'adolescent relèvent d'un format adapté (section 40).

Modèle de référence. Une thérapie comportementale conduite au cabinet, à la maison et à l'école, avec les parents et l'enseignant. L'enfant s'expose à la parole par petites marches, grâce à trois procédés : l'estompage, qui fait entrer peu à peu une personne ou un lieu nouveaux dans une situation où l'enfant parle déjà ; le façonnement, qui renforce des formes de communication de plus en plus proches de la parole, du geste au son, du son au mot ; et le renforcement de chaque marche franchie. Les adultes apprennent à parler autrement avec l'enfant et à cesser peu à peu de parler à sa place. C'est le socle commun des essais contrôlés (Bergman et coll., 2013 ; Oerbeck et coll., 2014 ; Cornacchio et coll., 2019) et des revues (Zakszeski et DuPaul, 2017 ; Hipolito et coll., 2023).

Format. Vingt séances, en général une par semaine, sur vingt à vingt-quatre semaines : huit à l'école, cinq au cabinet ou au domicile avec l'enfant, trois avec les parents seuls, une dans un lieu public, et trois qui combinent plusieurs lieux (séances 10, 18 et 19). Les séances au cabinet durent 60 minutes, la première 90 ; celles à l'école, 45 minutes, éventuellement en deux visites. Ce total suit les programmes évalués : vingt séances en vingt-quatre semaines dans celui de Bergman et coll. (2013), tel que le décrit le chapitre de référence du manuel en ligne de l'Association internationale de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (Oerbeck et coll., 2016) ; une séance d'information, trois à domicile et dix-sept à l'école, en vingt et une semaines en moyenne, dans le programme norvégien (Oerbeck et coll., 2016, 2018) ; seize séances dans l'étude canadienne (Catchpole et coll., 2019). Trois séances de rappel suivent, à un, trois et six mois, et une quatrième avant la rentrée suivante (section 36).

Mécanisme visé. Que l'enfant découvre, marche après marche, qu'il peut parler devant une personne ou dans un lieu qui lui faisaient peur, que l'anxiété du moment se supporte et retombe, et que rien de ce qu'il redoutait n'arrive. Et que les adultes qui l'entourent cessent de rendre le silence efficace en répondant pour lui.

Le vocabulaire du programme. L'échelle des petits pas est la liste des situations de parole à franchir, de la plus facile à la plus difficile (séance 5), et une marche est l'une d'elles. Le thermomètre est l'échelle de 0 à 10 sur laquelle l'enfant, ou son parent pour le jeune enfant, cote sa peur. L'accommodation verbale désigne tout ce que les adultes font pour que l'enfant n'ait pas à parler (section 5). La question à choix propose deux réponses que l'enfant ne peut donner que par un mot : « tu veux le rouge ou le bleu ? ». La communication défocalisée retire la pression du regard et des questions directes sans renoncer à la parole (section 38).

Séance	Objet	Livrable de séance
1	Évaluer avec les parents	Histoire datée, questionnaire des parents, risques vérifiés, enregistrements demandés
2	Rencontrer l'enfant sans lui demander de parler	Observation, enregistrements écoutés, fiche 1 commencée
3	À l'école : rencontrer l'enseignant	Questionnaire de l'enseignant, observation, fiche 4 ébauchée
4	Séance parents : ce que disent les adultes	Accommodations listées, premier retrait daté, fiche 3
5	La carte de la parole et l'échelle des petits pas	Fiches 1 et 2 remplies, récompenses choisies
6	Faire entrer le thérapeute	Premiers sons ou mots en présence du thérapeute
7	Du geste à la voix	L'enfant parle au thérapeute, le parent sorti
8	Emmener la parole à l'école	L'enfant parle dans une salle de l'école
9	Faire entrer l'enseignant	Premier mot adressé à l'enseignant, marches de la semaine sur la fiche 4
10	Le point d'étape	Mesures refaites, plan pour l'école revu
11	Un camarade, puis deux	L'enfant parle avec un camarade dans la salle
12	Le petit groupe	L'enfant parle dans un groupe de trois ou quatre
13	Au-dehors : les courses, le téléphone, la famille	Une marche faite dans un lieu public
14	Entrer dans la classe	L'enfant parle dans sa classe
15	La voix en classe	Au moins deux des trois situations cibles franchies en classe
16	Passer la main aux adultes du quotidien	Parents et enseignant conduisent une marche seuls
17	Les autres adultes et les autres lieux de l'école	Cantine, récréation, autres intervenants
18	L'enfant choisit ses défis	Une marche choisie et préparée par l'enfant
19	Préparer les changements	Fiche 7 écrite avec les parents et l'école
20	Bilan, plan et fête	Mesures refaites, fiche 8, rappels datés

Ce que la personne emporte. Huit fiches imprimables (section 45) : trois pour l'enfant, à remplir avec un parent, trois pour les parents et les autres adultes de la maison, une pour l'enseignant, et une pour toute la famille à la fin du programme.

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Traiter l'anxiété de l'enfant : manuel du thérapeute consacre au mutisme sélectif un aménagement de quelques paragraphes à sa section 33 ; ce manuel en fait un programme entier, dont près de la moitié des séances se déroulent à l'école. L'enfant qui a un mutisme sélectif va à l'école, le refus scolaire étant rare chez lui (Oerbeck et coll., 2016) : c'est la parole qui est en jeu, non la présence, qui relève de Traiter le refus scolaire anxieux : manuel du thérapeute. Enfin, le travail cognitif central dans Traiter l'anxiété sociale de l'adulte : manuel du thérapeute est ici secondaire : l'enfant est jeune et ne parle pas au thérapeute au début, si bien que toutes les approches évaluées reposent d'abord sur les procédés comportementaux (Oerbeck et coll., 2016).

2. Avant de commencer

Les quatre décisions préalables

S'agit-il bien d'un mutisme sélectif ? Un enfant silencieux à l'école n'a pas forcément ce trouble : le tri se fait aux séances 1 à 3 (sections 3 et 8), et il demande souvent un bilan orthophonique et un examen de l'audition.

Un risque passe-t-il avant le programme ? Un enfant qui ne peut ni demander à aller aux toilettes ni dire qu'il a mal, un harcèlement, des signes de danger, ou des idées de suicide chez un enfant plus grand ont chacun leur conduite à la section 10.

Les parents peuvent-ils s'engager ? Le programme suppose qu'un parent vienne à une douzaine de séances (section 15), accompagne l'enfant aux premières séances à l'école, et accepte de changer sa façon de parler avec lui et pour lui. Sans cela, les marches franchies au cabinet ne passent pas dans la vie de l'enfant.

L'école peut-elle participer ? Il faut un enseignant d'accord pour recevoir le thérapeute, suivre un plan écrit et faire en classe de petites marches préparées. Si le thérapeute ne peut pas se rendre à l'école, un adulte de l'école formé et supervisé à distance prend le relais (section 43).

Ce que ce programme ne traite pas

Un silence généralisé ou apparu brutalement, un trouble du langage au premier plan, ou un autisme qui explique le silence : chacun demande d'abord son évaluation propre (section 8). Un enfant qui ne va plus à l'école, qui relève de Traiter le refus scolaire anxieux : manuel du thérapeute. Une anxiété sociale sans mutisme, qui relève de Traiter l'anxiété de l'enfant : manuel du thérapeute ou de Traiter l'anxiété de l'adolescent : manuel du thérapeute.

Comment l'utiliser

Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 5, 6, 37, 38 et 39. Chaque séance suit la même charpente : l'objectif, les étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes et le critère de passage. Le rythme est celui de l'enfant : certaines séances se doublent, et une séance est validée quand son critère de passage est atteint, non parce qu'elle a eu lieu. Prévenez les parents que le premier mot adressé à une personne nouvelle prend parfois plusieurs séances, et que ce délai ne dit rien du résultat final.

3. Quatre tableaux à ne pas confondre

Un enfant qui ne parle pas à l'école peut relever de quatre situations, qui n'appellent pas la même conduite.

La timidité et le temps d'adaptation. Beaucoup de jeunes enfants restent silencieux les premières semaines d'une nouvelle école, d'où l'exclusion du premier mois de scolarité par les classifications (section 7). L'enfant timide se réchauffe à mesure que les personnes et les lieux lui deviennent familiers ; l'enfant qui a un mutisme sélectif reste muet dans les mêmes lieux, mois après mois (Oerbeck et coll., 2016). La timidité appelle une information et une réévaluation quelques semaines plus tard.

La période silencieuse de l'apprentissage d'une seconde langue. Un jeune enfant qui découvre à l'école une langue qu'il ne parle pas à la maison passe souvent par une phase normale où il comprend et observe sans parler. Elle relève d'une attente patiente et d'un soutien linguistique (section 8).

Le mutisme sélectif. L'enfant parle normalement à la maison et se tait, de façon constante, là où l'on attend qu'il parle, avec un retentissement sur sa scolarité ou sa vie sociale (section 7). C'est le programme décrit ici.

Un trouble qui touche la parole partout. Un trouble du langage, une baisse de l'audition, un trouble du développement intellectuel ou un autisme limitent la parole ou la communication dans tous les lieux, y compris à la maison. Ces tableaux demandent leur propre bilan, et ils peuvent coexister avec un mutisme sélectif (sections 8 et 9).

Les trois questions du tri

Aux parents : « Est-ce qu'il parle normalement à la maison, et pouvez-vous me le faire entendre ? » Elle établit que la parole existe, et les enregistrements permettent de juger du langage sans que l'enfant ait à parler devant vous.

À l'enseignant : « Depuis la rentrée, l'avez-vous entendu parler, même à voix basse, à quelqu'un dans l'école ? » Elle établit la constance du silence, et fait souvent découvrir qu'il chuchote à un camarade, ce qui servira de point de départ.

Aux deux : « Depuis quand, et est-ce venu petit à petit ou d'un coup ? » Un silence ancien avec les inconnus, « il a toujours été comme ça », oriente vers le mutisme sélectif ; un silence apparu brutalement, vers un autre tableau (section 8). Pour un enfant bilingue, demandez aussi s'il parle sa langue maternelle à l'école quand quelqu'un la parle avec lui.

4. Le mutisme sélectif tel qu'on l'observe

La sélectivité. Le silence dépend du lieu, de la personne et de ce qu'on attend de l'enfant. Il peut être très net, l'enfant qui parle à sa mère dans le vestiaire et se tait dès que quelqu'un approche, ou plus nuancé, l'enfant qui chuchote à un ami à la récréation et ne répond jamais à l'adulte. Beaucoup d'enfants parlent plus facilement aux enfants qu'aux adultes, et les personnes chaleureuses qui font vivre la conversation sans exiger de réponse changent beaucoup la situation (Oerbeck et coll., 2016). Le programme dresse cette carte fine de la parole, lieu par lieu et personne par personne, à la séance 5.

La communication non verbale. Elle varie beaucoup d'un enfant à l'autre. Certains montrent, hochent la tête, écrivent, et se font comprendre ; d'autres n'osent ni rire ni tousser devant les autres et restent comme figés. Ces derniers ne peuvent pas dire à l'école qu'ils doivent aller aux toilettes, qu'ils ont faim, soif ou mal, ce qui rend le trouble plus grave qu'il n'y paraît (Oerbeck et coll., 2016) et justifie les mesures de la section 10.

L'enfant à la maison. Il y est souvent vif et bavard. Ce contraste produit des malentendus : l'enseignant croit volontiers que l'enfant ne parle nulle part, et les parents ont du mal à imaginer qu'il se taise toute la journée (Oerbeck et coll., 2016).

Le début et le repérage. Le trouble commence en général entre 2 et 5 ans, mais il est rarement repéré avant l'entrée à l'école (Oerbeck et coll., 2016). Dans une série allemande de 45 patients, il avait commencé vers 3 ou 4 ans, et la première consultation avait lieu à 8 ans en moyenne (Remschmidt et coll., 2001) : des années se perdent à attendre que « ça passe ». Le « il a toujours été comme ça » des parents évoque un tempérament inhibé, c'est-à-dire une tendance stable à se retirer devant ce qui est nouveau (Oerbeck et coll., 2016).

Ce que l'enfant en dit. Il a souvent du mal à expliquer pourquoi il ne parle pas ; certains enfants plus grands décrivent une boule dans la gorge. Beaucoup ont peur de se tromper et détestent être le centre de l'attention ; or, quand ils parlent enfin, tout le monde se retourne, ce qui les ramène au silence (Oerbeck et coll., 2016).

Ce qui ressemble à de l'opposition. Dans une étude de 130 enfants, une analyse des profils a distingué un groupe anxieux avec une légère opposition, un groupe anxieux avec un retard de la communication, et un groupe seulement anxieux (Cohan et coll., 2008). Ses auteurs pensent que cette opposition apparaît surtout quand on presse l'enfant de parler alors qu'il en a peur (Oerbeck et coll., 2016) : elle signale souvent une marche trop haute.

Le retentissement. Dans une étude scolaire, les enfants qui avaient un mutisme sélectif parlaient moins que leurs camarades et avaient plus d'anxiété sociale et d'autres difficultés émotionnelles ; six mois plus tard, ils allaient un peu mieux mais restaient nettement gênés (Bergman et coll., 2002). L'enseignant ne peut évaluer ni la lecture à voix haute ni l'oral, l'enfant se fait difficilement des amis, et il apprend que d'autres parleront pour lui.

5. Ce qui entretient le silence

L'évitement soulage. Chaque fois que l'enfant ne répond pas, la peur qui montait retombe. Ce soulagement immédiat renforce le silence : la fois suivante, se taire vient plus vite. Surtout, il empêche l'enfant de découvrir que parler aurait été supportable et que personne ne se serait moqué de lui. C'est le mécanisme commun à tous les troubles anxieux, et c'est lui que l'exposition graduée vise.

L'accommodation verbale. Les adultes et les camarades s'adaptent au silence, par gentillesse. Un questionnaire récent, conçu pour ces situations, en distingue quatre formes : parler à la place de l'enfant, par exemple commander pour lui, accepter le chuchotement, accepter la communication non verbale, et aménager les activités pour lui éviter de parler, par exemple le faire dispenser d'un exposé (Kamenetskiy et coll., 2026). Chacun de ces gestes soulage l'enfant et l'adulte sur le moment, et ôte à l'enfant une occasion de découvrir qu'il pouvait parler. Le chapitre de référence décrit deux risques opposés, parler pour l'enfant ou exiger de lui une parole qu'il ne peut pas produire, qui peuvent tous deux aggraver le trouble (Oerbeck et coll., 2016).

Ce que les données disent de l'accommodation. Son rôle est établi dans les troubles anxieux de l'enfant en général, et Traiter le TOC de l'enfant et de l'adolescent : manuel du thérapeute en résume les données à sa section 5. Dans le mutisme sélectif, les études sont récentes. Mesurée avec un questionnaire général d'accommodation familiale, elle était fréquente dans un échantillon clinique, mais sans lien avec la sévérité du mutisme (Fisher et coll., 2025) ; deux autres études, citées par Kamenetskiy et coll. (2026), trouvaient ce lien. Mesurée avec le questionnaire propre aux situations de parole, chez 412 jeunes anxieux, elle était nettement liée à la sévérité du mutisme (Kamenetskiy et coll., 2026). Ce lien, observé à un moment donné, ne dit pas ce qui cause quoi. Sa réduction fait partie de toutes les approches évaluées (Oerbeck et coll., 2016) ; son poids propre dans le résultat du traitement n'est pas mesuré.

La pression et le projecteur. Insister, supplier, promettre une récompense sur-le-champ, gronder ou dire « tu sais parler, je t'ai entendu » augmente la peur au moment même où l'on demande de parler. À l'inverse, une parole accueillie par des exclamations met l'enfant au centre de l'attention, ce qu'il redoute le plus. Les deux rendent le silence plus sûr que la parole.

Le rôle de « l'enfant qui ne parle pas ». Avec le temps, tout le monde s'attend au silence, et parler deviendrait un évènement. Plus le silence dure, plus il s'installe : chez l'adolescent, une revue récente décrit une longue histoire de renforcement du silence par les accommodations de l'entourage, et un trouble plus résistant au traitement (de Jong et coll., 2026) ; chez l'enfant, un âge plus élevé au début du traitement va avec un moins bon résultat (Oerbeck et coll., 2015, 2018).

Les facteurs de vulnérabilité. Un tempérament inhibé, une anxiété sociale dans la famille et des difficultés de langage rendent l'enfant plus vulnérable ; une entrée à l'école, une migration ou une langue nouvelle peuvent déclencher le trouble (Oerbeck et coll., 2016). Dans une série de 30 enfants, une anxiété sociale chez un parent du premier degré était retrouvée dans 70 % des familles, et un mutisme sélectif dans 37 % (Black et Uhde, 1995). Le traitement ne cherche pas à changer le tempérament : il vise ce qui entretient le silence aujourd'hui, et une difficulté de développement reçoit son aide propre (Oerbeck et coll., 2016).

Ces mécanismes forment le cercle que vous dessinez avec les parents à la séance 4 ; à l'enfant, on les explique plus simplement à la séance 5.

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