Traiter l'anxiété de l'enfant : manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Troubles anxieux de l'enfant de 7 à 12 ans : anxiété de séparation, anxiété généralisée, anxiété sociale, phobies spécifiques, et les tableaux mêlés qui sont la règle. Le mutisme sélectif et le refus scolaire anxieux relèvent d'aménagements décrits à la section 33.

Modèle de référence. La thérapie cognitive et comportementale de l'enfant, dont l'efficacité est solidement établie. La référence est l'essai multimodal de Walkup et ses collaborateurs (2008) : la thérapie seule, le médicament seul et leur association font tous mieux que le placebo, et l'association fait mieux que chacun pris isolément. Les protocoles évalués — celui de Kendall (1994 ; Kendall et Hedtke, 2006), celui de Rapee et de son équipe (Rapee et coll., 2009), celui de Wood et coll. (2006), centré sur la famille — partagent la même charpente, et c'est celle de ce manuel.

Format. Quatorze séances individuelles de 45 minutes avec l'enfant, et six séances avec les parents, intercalées. Environ quatre mois, plus deux séances de rappel. La fourchette évaluée va de dix à seize séances au total, parents compris ; ce format la dépasse parce que les séances parentales n'y sont pas un supplément : c'est en elles que se fait la réduction de l'accommodation familiale, c'est-à-dire de tout ce que les parents font pour épargner la peur à l'enfant (section 12).

Mécanisme visé. Non pas la disparition de la peur, qui est une émotion normale, mais quatre changements : que l'enfant affronte ce qu'il évite, qu'il découvre que sa prédiction est fausse, qu'il dispose d'outils quand ça monte, et que ses parents cessent de l'aider à éviter.

Séance	Objet	Livrable de séance
1	Accueil, jeu, alliance, évaluation	Ce qu'il en dit, dans ses mots
2	Nommer l'anxiété, le thermomètre, le schéma	Thermomètre calibré, schéma dessiné
3	Où je la sens, et mes outils	Trois outils testés en séance
4	Ce que je me dis : le détective	Deux pensées examinées
5	L'échelle des peurs	Hiérarchie construite, cotée
6	Le premier défi, en séance	Exposition faite, prédiction relevée
7	Les défis à la maison	Trois défis planifiés et faits
8	Les situations avec les autres	Deux défis sociaux, mesures
9	La séparation	Défi de séparation tenu
10	Quand un vrai problème se pose	Grille en cinq étapes appliquée
11	Les évitements cachés et les questions	Inventaire, et réassurance réduite
12	L'école	Plan écrit avec l'établissement
13	Ce qui reste, et les surprises	Inventaire final
14	Bilan, plan, la suite	Fiche de synthèse faite par l'enfant

Séance parents	Placement	Objet
P1	Avant la séance 1	Évaluation, information, cadre
P2	Après la séance 2	Le modèle, et ce que l'anxiété leur fait faire
P3	Après la séance 4	L'accommodation, réduite item par item
P4	Après la séance 6	Accompagner un défi, encourager le courage, la fratrie
P5	Après la séance 9	École, sommeil, routines, leur propre anxiété
P6	Après la séance 13	Bilan, plan de famille, la suite

Le vocabulaire du programme. Avec l'enfant, le manuel emploie des mots simples, repris dans toutes les sections. Le thermomètre est l'échelle de 0 à 10 sur laquelle il cote son anxiété (section 17). L'échelle des peurs est la hiérarchie d'exposition : ce qu'il évite, rangé du plus facile au plus difficile, chaque échelon s'appelant une marche (section 20). Un défi est un exercice d'exposition, choisi avec lui et préparé à l'avance (sections 21 et 32). Le détective désigne l'examen de ses pensées (section 19).

Ce que l'enfant emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 37 et téléchargeables depuis cette page : mon anxiété et où je la sens, mon thermomètre, ma boîte à outils, mon échelle des peurs, mes défis, le détective, mon plan.

Ce qui distingue ce programme d'un accompagnement rassurant. La composante active est l'exposition — affronter, par petites marches, ce qui fait peur. Tout le reste la prépare et la soutient. C'est aussi la composante la plus souvent escamotée en pratique : on explique, on rassure, on apprend à respirer, et l'enfant continue d'éviter. Un enfant qui sait très bien nommer ses émotions et qui ne dort toujours pas seul n'est pas traité.

2. Avant de commencer

La question préalable : est-ce un trouble ?

C'est la première décision, et elle se prend en séance 1 et P1.

Les peurs sont normales et elles ont un calendrier. La peur des inconnus, du noir, des monstres, des animaux, de la séparation, puis du jugement des autres : chacune a son âge. La section 3 les recense, et il faut la connaître avant de diagnostiquer.

Ce qui fait le trouble n'est pas l'intensité de la peur, c'est une peur excessive pour l'âge et, surtout, son retentissement. L'enfant ne va plus à l'école, ne dort plus seul, refuse les invitations, ne parle pas en classe, a mal au ventre chaque matin, pleure une heure chaque soir, ou la famille a réorganisé sa vie autour de ses peurs.

Ne traitez pas une peur ordinaire. Un enfant de huit ans qui a peur du noir et qui garde une veilleuse n'a pas de trouble. Un enfant timide qui met dix minutes à s'installer dans une fête n'en a pas non plus. Le dire est une intervention en soi, et elle soulage souvent des parents alarmés.

Ne tardez pas devant un vrai trouble. Les troubles anxieux de l'enfance sont fréquents, ils durent quand on ne les traite pas, et ils constituent un facteur de risque de dépression et de trouble anxieux à l'âge adulte (Creswell et coll., 2020). C'est un argument à donner aux parents qui hésitent, et il est fondé.

Comment l'utiliser

Lisez l'ensemble avant la séance P1, et en particulier les sections 12 et 32 : l'accommodation familiale et la conduite de l'exposition. Ce sont les deux endroits où les traitements échouent.

Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce qu'il faut dire, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.

Un avertissement propre à ce traitement. Il fonctionne parce qu'il demande à un enfant de faire ce qui lui fait peur, et à ses parents de le laisser avoir peur. Les deux sont difficiles, et le second l'est souvent davantage. Un thérapeute qui n'a pas le cœur de conduire une exposition fera un programme agréable et sans effet.

3. Ce qui est normal, selon l'âge

Cette section sert autant à votre diagnostic qu'à ce que vous direz aux parents en séance P1.

Les peurs et leur calendrier

Vers 6 à 8 mois : les visages inconnus, la séparation.

De 1 à 3 ans : la séparation, les bruits forts, les animaux, les inconnus.

De 3 à 6 ans : le noir, les monstres, les créatures imaginaires, être seul, les orages, les personnages costumés.

De 6 à 10 ans : les animaux, les blessures et le sang, les piqûres, les catastrophes naturelles, les cambrioleurs, la mort — la sienne et celle des parents —, la maladie. L'apparition de la peur de la mort vers sept ou huit ans est normale et coïncide avec la compréhension de son caractère définitif.

De 10 à 13 ans : le jugement des autres, l'école, les performances, l'apparence, le rejet par les pairs. C'est le moment où l'anxiété sociale se déclare.

Un enfant qui a la peur de son âge n'a pas de trouble.

Ce qui inquiète à tort

Un enfant qui a besoin d'une veilleuse. Un enfant qui pleure le premier jour de classe. Un enfant timide qui observe avant de jouer. Un enfant qui a des peurs qui changent tous les six mois. Un enfant qui a peur d'un chien après avoir été bousculé par un chien.

Ce qui doit inquiéter

Le retentissement d'abord, et les signes qui dépassent ce qu'on attend à cet âge :

l'école, l'enfant n'y va plus ou avec une grande difficulté quotidienne ;

le sommeil, il ne dort plus seul, ou plus du tout dans son lit, ou pas avant deux heures ;

les invitations, les activités, les anniversaires refusés ;

la famille réorganisée : un parent qui dort avec lui, qui l'accompagne partout, qui répond à trente questions par jour, qui ne sort plus ;

des plaintes physiques quotidiennes — mal au ventre, mal à la tête — sans cause retrouvée ;

des crises de larmes ou de colère importantes à chaque séparation ou à chaque situation redoutée ;

un enfant qui ne parle pas à l'école alors qu'il parle à la maison ;

une régression : propreté, langage, besoin d'être porté ;

des questions répétées sur la mort, la maladie, les catastrophes.

Ce qui distingue le tempérament du trouble

Beaucoup de ces enfants ont un tempérament inhibé, repérable très tôt (Kagan et coll., 1988) : prudents, observateurs, lents à s'engager dans le nouveau. C'est un terrain, pas une maladie, et cela ne se traite pas — ni ne se guérit.

Ce qui se traite, c'est ce que ce terrain devient quand l'évitement s'installe : un enfant prudent qui a appris que la seule façon de gérer la peur est de ne pas y aller. Dites-le aux parents en ces termes : « votre fille sera probablement toujours prudente, et c'est très bien. Ce que nous allons changer, c'est qu'elle puisse faire les choses malgré la peur. »

4. Le tableau clinique

Ce que l'enfant décrit

Peu de choses, et rarement en termes d'anxiété. Il dit qu'il a mal au ventre. Qu'il n'aime pas ça. Qu'il ne veut pas y aller. Que c'est nul. Et souvent il ne dit rien du tout, parce qu'il ne sait pas nommer ce qui lui arrive — c'est l'objet de la séance 2.

Interrogé avec des questions concrètes, il décrit très bien deux choses : ce qui se passe dans son corps, et ce qu'il craint qu'il arrive. La seconde est presque toujours précise et souvent surprenante : « maman va avoir un accident », « je vais vomir devant tout le monde », « la maîtresse va crier », « je vais mourir dans la nuit ».

Ce que les parents décrivent

Les matins impossibles. Les soirées qui durent. Les questions sans fin. Les colères au moment de partir. Un enfant qui ne les quitte pas. Et une fatigue considérable, avec souvent de la culpabilité et un désaccord entre eux sur la conduite à tenir.

Fréquemment aussi : un enfant décrit comme « très mature », « qui pense à tout », « qui s'inquiète pour nous ». Ces formulations sont des indices, pas des compliments.

Les trois composantes, expliquées à l'enfant en séance 2

Le corps. Ventre, tête, cœur, jambes, gorge, souffle, envie d'aller aux toilettes, nausées. Chez l'enfant, la plainte physique est souvent la seule expression, et elle est réelle : il a vraiment mal au ventre.

Les pensées. Ce qu'il craint qu'il arrive. Chez l'enfant, elles sont concrètes et imagées, et elles se recueillent très bien avec de bonnes questions.

Ce qu'il fait. L'évitement, sous toutes ses formes : ne pas y aller, s'en aller, ne pas parler, ne pas lâcher la main, demander, vérifier, faire faire par un autre, pleurer jusqu'à ce que cela s'arrête.

Ce qui entretient l'anxiété

L'évitement. Le facteur central. Chaque évitement soulage immédiatement et confirme que la situation était bien dangereuse. L'enfant n'apprend jamais que sa prédiction était fausse.

L'accommodation familiale. C'est le facteur d'entretien le plus caractéristique de l'enfance, et il fait l'objet de la section 12. Les parents, par amour et par épuisement, aident l'enfant à éviter : ils dorment avec lui, répondent aux questions, l'accompagnent, parlent à sa place, préviennent les situations, annulent les sorties. Chacun de ces gestes soulage l'enfant sur le moment et entretient le trouble.

Les prédictions jamais vérifiées. L'enfant croit que quelque chose de précis arrivera. Il ne l'a jamais mis à l'épreuve, parce qu'il n'y est jamais allé.

La réassurance. Répondre à « tu es sûre que tu viens me chercher ? » soulage cinq minutes et rend la question obligatoire une heure plus tard. Trente fois par jour dans certaines familles.

Le modèle parental. Un parent lui-même anxieux transmet ses évitements et ses avertissements sans le vouloir. Ce n'est pas une faute et cela se travaille : voir la séance P5.

Les plaintes physiques et leur circuit médical. Les examens répétés, les dispenses, les retours à la maison confirment à l'enfant qu'il y a bien quelque chose de grave dans son corps.

Épidémiologie, en deux chiffres utiles

Les troubles anxieux sont les troubles psychiques les plus fréquents de l'enfance (Cartwright-Hatton et coll., 2006) : les estimations tournent autour de 5 à 10 % des enfants, selon les définitions et les seuils (Polanczyk et coll., 2015).

Ils sont durables sans traitement, et ils prédisent la dépression et les troubles anxieux de l'adolescence et de l'âge adulte. Traités, ils répondent bien, même si les rechutes restent fréquentes à long terme : voir la section 13.

5. Les formes, et ce qu'elles changent

Les tableaux mêlés sont la règle : la majorité de ces enfants ont deux ou trois troubles anxieux à la fois. Identifiez la forme dominante ; elle détermine la hiérarchie d'exposition.

L'anxiété de séparation

La plus fréquente avant dix ans. L'enfant redoute d'être séparé de ses parents, ou craint qu'il leur arrive quelque chose. Les manifestations : refus de dormir seul, refus de dormir chez un ami, refus de l'école, questions sur les accidents et la mort, appels, plaintes physiques les matins d'école, colères au moment du départ.

Les cibles d'exposition sont concrètes et progressives : dormir dans sa chambre, y rester toute la nuit, rester avec une baby-sitter, aller à un anniversaire, dormir chez quelqu'un.

C'est la forme où l'accommodation est la plus massive, et où la séance P3 décide du résultat.

L'anxiété généralisée

L'enfant s'inquiète de tout : l'école, les notes, la santé, l'argent des parents, les catastrophes, le climat, la ponctualité, les règles. Souvent décrit comme mature et perfectionniste. Il demande beaucoup de réassurance, refait ses devoirs, veut être sûr avant d'agir.

Les cibles sont la réassurance, le perfectionnisme et l'intolérance à l'incertitude, c'est-à-dire la difficulté à supporter de ne pas savoir ce qui va arriver, qui s'aborde dès cet âge en termes simples (section 24). S'y ajoute un créneau d'inquiétude : un moment court et fixe de la soirée où l'on parle des inquiétudes, au lieu d'y répondre tout au long de la journée (section 25).

L'anxiété sociale

Se déclare souvent vers dix ou onze ans, parfois plus tôt. Peur du jugement, du ridicule, de parler en classe, de manger devant les autres, d'entrer dans un groupe. À ne pas confondre avec la timidité : c'est le retentissement qui tranche.

Les cibles : parler en classe, poser une question à un adulte, commander soi-même, téléphoner, entrer dans un jeu, faire un exposé. L'exposition sociale demande une préparation de l'environnement — voir la section 35 pour l'école.

Les phobies spécifiques

Chiens, insectes, piqûres et sang, vomissements, orages, ascenseurs, avion, eau, obscurité. Souvent isolées, et souvent les plus rapides à traiter : une phobie spécifique unique peut céder en très peu de séances, parfois une seule séance longue d'exposition graduée. Voir la section 33.

La phobie du vomissement et celle des piqûres méritent une mention : la première entraîne des restrictions alimentaires importantes, la seconde peut compromettre des soins et comporte un risque de malaise vagal, une chute brutale de la tension artérielle qui peut aller jusqu'à l'évanouissement, ce qui demande une technique propre (section 32).

Le mutisme sélectif

L'enfant parle à la maison et pas à l'école. C'est un trouble anxieux, désormais classé comme tel (Muris et Ollendick, 2015). Il demande des aménagements substantiels et une collaboration étroite avec l'école : section 33.

Le trouble panique

Rare avant la puberté, et à ne pas confondre avec des crises d'angoisse de séparation. Quand il existe, il se traite avec les principes du protocole adulte adaptés à l'âge : l'exposition volontaire aux sensations physiques redoutées, et l'arrêt des comportements de sécurité, ces précautions discrètes qui empêchent l'enfant de vérifier que ce qu'il craint n'arrive pas (section 23).

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