Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience du travail avec les enfants et les familles, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Troubles anxieux de l'enfant de 7 à 12 ans : anxiété de séparation, anxiété généralisée, anxiété sociale, phobies spécifiques, et les tableaux mêlés qui sont la règle. Le mutisme sélectif et le refus scolaire anxieux relèvent d'aménagements décrits à la section 33.
Modèle de référence. La thérapie cognitive et comportementale de l'enfant, dont l'efficacité est solidement établie. La référence est l'essai multimodal de Walkup et ses collaborateurs (2008) : la thérapie seule, le médicament seul et leur association font tous mieux que le placebo, et l'association fait mieux que chacun pris isolément. Les protocoles évalués — celui de Kendall, celui de Rapee et de son équipe, celui de Wood et McLeod centré sur les parents — partagent la même charpente, et c'est celle de ce manuel.
Format. Quatorze séances individuelles de 45 minutes avec l'enfant, et six séances avec les parents, intercalées. Environ quatre mois, plus deux séances de rappel. La fourchette évaluée va de dix à seize séances ; les séances parentales ne sont pas un supplément, et leur omission est l'une des premières causes d'échec.
Mécanisme visé. Non pas la disparition de la peur, qui est une émotion normale, mais quatre changements : que l'enfant affronte ce qu'il évite, qu'il découvre que sa prédiction est fausse, qu'il dispose d'outils quand ça monte, et que ses parents cessent de l'aider à éviter.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Accueil, jeu, alliance, évaluation |
Ce qu'il en dit, dans ses mots |
| 2 |
Nommer l'anxiété, l'échelle, le schéma |
Thermomètre calibré, schéma dessiné |
| 3 |
Où je la sens, et mes outils |
Trois outils testés en séance |
| 4 |
Ce que je me dis : le détective |
Deux pensées examinées |
| 5 |
L'échelle des peurs |
Hiérarchie construite, cotée |
| 6 |
Le premier défi, en séance |
Exposition faite, prédiction relevée |
| 7 |
Les défis à la maison |
Trois défis planifiés et faits |
| 8 |
Les situations avec les autres |
Deux défis sociaux, mesures |
| 9 |
La séparation |
Défi de séparation tenu |
| 10 |
Quand un vrai problème se pose |
Grille en cinq étapes appliquée |
| 11 |
Les évitements cachés et les questions |
Inventaire, et réassurance réduite |
| 12 |
L'école |
Plan écrit avec l'établissement |
| 13 |
Ce qui reste, et les surprises |
Inventaire final |
| 14 |
Bilan, plan, la suite |
Fiche de synthèse faite par l'enfant |
| Séance parents |
Placement |
Objet |
| P1 |
Avant la séance 1 |
Évaluation, information, cadre |
| P2 |
Après la séance 2 |
Le modèle, et ce que l'anxiété leur fait faire |
| P3 |
Après la séance 4 |
L'accommodation, réduite item par item |
| P4 |
Après la séance 6 |
Accompagner un défi, encourager le courage |
| P5 |
Après la séance 9 |
École, sommeil, fratrie, leur propre anxiété |
| P6 |
Après la séance 13 |
Bilan, plan de famille, la suite |
Ce que l'enfant emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 37 et téléchargeables depuis cette page : mon anxiété et où je la sens, mon thermomètre, ma boîte à outils, mon échelle des peurs, mes défis, le détective, mon plan.
Ce qui distingue ce programme d'un accompagnement rassurant. La composante active est l'exposition — affronter, par petites marches, ce qui fait peur. Tout le reste la prépare et la soutient. C'est aussi la composante la plus souvent escamotée en pratique : on explique, on rassure, on apprend à respirer, et l'enfant continue d'éviter. Un enfant qui sait très bien nommer ses émotions et qui ne dort toujours pas seul n'est pas traité.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, pédopsychiatres, psychothérapeutes et infirmiers spécialisés en santé mentale, formés à la thérapie cognitive et comportementale de l'enfant. Il suppose que vous savez conduire un entretien avec un enfant de huit ans, travailler avec des parents inquiets, et repérer ce qui n'est pas de l'anxiété.
Il n'est pas destiné aux familles. Il contient des critères de non-réponse, des indications sur ce qu'il ne faut pas dire, et une discussion diagnostique que des parents liraient comme un jugement sur leur façon de faire.
La question préalable : est-ce un trouble ?
C'est la première décision, et elle se prend en séance 1 et P1.
Les peurs sont normales et elles ont un calendrier. La peur des inconnus, du noir, des monstres, des animaux, de la séparation, puis du jugement des autres : chacune a son âge. La section 3 les recense, et il faut la connaître avant de diagnostiquer.
Ce qui fait le trouble n'est pas l'intensité de la peur, c'est le retentissement. L'enfant ne va plus à l'école, ne dort plus seul, refuse les invitations, ne parle pas en classe, a mal au ventre chaque matin, pleure une heure chaque soir, ou la famille a réorganisé sa vie autour de ses peurs.
Ne traitez pas une peur ordinaire. Un enfant de huit ans qui a peur du noir et qui garde une veilleuse n'a pas de trouble. Un enfant timide qui met dix minutes à s'installer dans une fête n'en a pas non plus. Le dire est une intervention en soi, et elle soulage souvent des parents alarmés.
Ne tardez pas devant un vrai trouble. Les troubles anxieux de l'enfance sont fréquents, ils durent quand on ne les traite pas, et ils constituent un facteur de risque de dépression et de trouble anxieux à l'âge adulte. C'est un argument à donner aux parents qui hésitent, et il est fondé.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas un traitement du trouble obsessionnel-compulsif de l'enfant, qui a son protocole — exposition avec prévention de la réponse — et qui ne se traite pas comme une anxiété.
Ce n'est pas un traitement du stress post-traumatique de l'enfant, qui a son protocole.
Ce n'est pas un traitement du refus scolaire installé depuis des mois, qui demande un dispositif plus large : voir la section 33.
Ce n'est pas un traitement du mutisme sélectif à l'état pur, qui demande des aménagements substantiels, décrits à la même section.
Ce n'est pas un programme pour l'enfant de moins de six ans. En dessous, le travail passe presque entièrement par les parents, et le cadre de ce manuel ne convient pas.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la séance P1, et en particulier les sections 12 et 32 : l'accommodation familiale et la conduite de l'exposition. Ce sont les deux endroits où les traitements échouent.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce qu'il faut dire, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Un avertissement propre à ce traitement. Il fonctionne parce qu'il demande à un enfant de faire ce qui lui fait peur, et à ses parents de le laisser avoir peur. Les deux sont difficiles, et le second l'est souvent davantage. Un thérapeute qui n'a pas le cœur de conduire une exposition fera un programme agréable et sans effet.
3. Ce qui est normal, selon l'âge
Cette section sert autant à votre diagnostic qu'à ce que vous direz aux parents en séance P1.
Les peurs et leur calendrier
Vers 6 à 8 mois : les visages inconnus, la séparation.
De 1 à 3 ans : la séparation, les bruits forts, les animaux, les inconnus.
De 3 à 6 ans : le noir, les monstres, les créatures imaginaires, être seul, les orages, les personnages costumés.
De 6 à 10 ans : les animaux, les blessures et le sang, les piqûres, les catastrophes naturelles, les cambrioleurs, la mort — la sienne et celle des parents —, la maladie. L'apparition de la peur de la mort vers sept ou huit ans est normale et coïncide avec la compréhension de son caractère définitif.
De 10 à 13 ans : le jugement des autres, l'école, les performances, l'apparence, le rejet par les pairs. C'est le moment où l'anxiété sociale se déclare.
Un enfant qui a la peur de son âge n'a pas de trouble.
Ce qui inquiète à tort
Un enfant qui a besoin d'une veilleuse. Un enfant qui pleure le premier jour de classe. Un enfant timide qui observe avant de jouer. Un enfant qui a des peurs qui changent tous les six mois. Un enfant qui a peur d'un chien après avoir été bousculé par un chien.
Ce qui doit inquiéter
Le retentissement, et lui seul :
l'école, l'enfant n'y va plus ou avec une grande difficulté quotidienne ;
le sommeil, il ne dort plus seul, ou plus du tout dans son lit, ou pas avant deux heures ;
les invitations, les activités, les anniversaires refusés ;
la famille réorganisée : un parent qui dort avec lui, qui l'accompagne partout, qui répond à trente questions par jour, qui ne sort plus ;
des plaintes physiques quotidiennes — mal au ventre, mal à la tête — sans cause retrouvée ;
des crises de larmes ou de colère importantes à chaque séparation ou à chaque situation redoutée ;
un enfant qui ne parle pas à l'école alors qu'il parle à la maison ;
une régression : propreté, langage, besoin d'être porté ;
des questions répétées sur la mort, la maladie, les catastrophes.
Ce qui distingue le tempérament du trouble
Beaucoup de ces enfants ont un tempérament inhibé, repérable très tôt : prudents, observateurs, lents à s'engager dans le nouveau. C'est un terrain, pas une maladie, et cela ne se traite pas — ni ne se guérit.
Ce qui se traite, c'est ce que ce terrain devient quand l'évitement s'installe : un enfant prudent qui a appris que la seule façon de gérer la peur est de ne pas y aller. Dites-le aux parents en ces termes : « votre fille sera probablement toujours prudente, et c'est très bien. Ce que nous allons changer, c'est qu'elle puisse faire les choses malgré la peur. »
4. Le tableau clinique
Ce que l'enfant décrit
Peu de choses, et rarement en termes d'anxiété. Il dit qu'il a mal au ventre. Qu'il n'aime pas ça. Qu'il ne veut pas y aller. Que c'est nul. Et souvent il ne dit rien du tout, parce qu'il ne sait pas nommer ce qui lui arrive — c'est l'objet de la séance 2.
Interrogé avec des questions concrètes, il décrit très bien deux choses : ce qui se passe dans son corps, et ce qu'il craint qu'il arrive. La seconde est presque toujours précise et souvent surprenante : « maman va avoir un accident », « je vais vomir devant tout le monde », « la maîtresse va crier », « je vais mourir dans la nuit ».
Ce que les parents décrivent
Les matins impossibles. Les soirées qui durent. Les questions sans fin. Les colères au moment de partir. Un enfant qui ne les quitte pas. Et une fatigue considérable, avec souvent de la culpabilité et un désaccord entre eux sur la conduite à tenir.
Fréquemment aussi : un enfant décrit comme « très mature », « qui pense à tout », « qui s'inquiète pour nous ». Ces formulations sont des indices, pas des compliments.
Les trois composantes, expliquées à l'enfant en séance 2
Le corps. Ventre, tête, cœur, jambes, gorge, souffle, envie d'aller aux toilettes, nausées. Chez l'enfant, la plainte physique est souvent la seule expression, et elle est réelle : il a vraiment mal au ventre.
Les pensées. Ce qu'il craint qu'il arrive. Chez l'enfant, elles sont concrètes et imagées, et elles se recueillent très bien avec de bonnes questions.
Ce qu'il fait. L'évitement, sous toutes ses formes : ne pas y aller, s'en aller, ne pas parler, ne pas lâcher la main, demander, vérifier, faire faire par un autre, pleurer jusqu'à ce que cela s'arrête.
Ce qui entretient l'anxiété
L'évitement. Le facteur central. Chaque évitement soulage immédiatement et confirme que la situation était bien dangereuse. L'enfant n'apprend jamais que sa prédiction était fausse.
L'accommodation familiale. C'est le facteur d'entretien propre à l'enfance, et il fait l'objet de la section 12. Les parents, par amour et par épuisement, aident l'enfant à éviter : ils dorment avec lui, répondent aux questions, l'accompagnent, parlent à sa place, préviennent les situations, annulent les sorties. Chacun de ces gestes soulage l'enfant sur le moment et entretient le trouble.
Les prédictions jamais vérifiées. L'enfant croit que quelque chose de précis arrivera. Il ne l'a jamais mis à l'épreuve, parce qu'il n'y est jamais allé.
La réassurance. Répondre à « tu es sûre que tu viens me chercher ? » soulage cinq minutes et rend la question obligatoire une heure plus tard. Trente fois par jour dans certaines familles.
Le modèle parental. Un parent lui-même anxieux transmet ses évitements et ses avertissements sans le vouloir. Ce n'est pas une faute et cela se travaille : voir la séance P5.
Les plaintes physiques et leur circuit médical. Les examens répétés, les dispenses, les retours à la maison confirment à l'enfant qu'il y a bien quelque chose de grave dans son corps.
Épidémiologie, en deux chiffres utiles
Les troubles anxieux sont les troubles psychiques les plus fréquents de l'enfance : les estimations tournent autour de 5 à 10 % des enfants, selon les définitions et les seuils.
Ils sont durables sans traitement, et ils prédisent la dépression et les troubles anxieux de l'adolescence et de l'âge adulte. Traités, ils répondent bien : c'est l'un des meilleurs rapports entre l'effort demandé et le résultat obtenu de toute la pédopsychiatrie.
5. Les formes, et ce qu'elles changent
Les tableaux mêlés sont la règle : la majorité de ces enfants ont deux ou trois troubles anxieux à la fois. Identifiez la forme dominante ; elle détermine la hiérarchie d'exposition.
L'anxiété de séparation
La plus fréquente avant dix ans. L'enfant redoute d'être séparé de ses parents, ou craint qu'il leur arrive quelque chose. Les manifestations : refus de dormir seul, refus de dormir chez un ami, refus de l'école, questions sur les accidents et la mort, appels, plaintes physiques les matins d'école, colères au moment du départ.
Les cibles d'exposition sont concrètes et progressives : dormir dans sa chambre, y rester toute la nuit, rester avec une baby-sitter, aller à un anniversaire, dormir chez quelqu'un.
C'est la forme où l'accommodation est la plus massive, et où la séance P3 décide du résultat.
L'anxiété généralisée
L'enfant s'inquiète de tout : l'école, les notes, la santé, l'argent des parents, les catastrophes, le climat, la ponctualité, les règles. Souvent décrit comme mature et perfectionniste. Il demande beaucoup de réassurance, refait ses devoirs, veut être sûr avant d'agir.
Les cibles : la réassurance, le perfectionnisme, l'intolérance à l'incertitude — abordable dès cet âge dans des termes simples —, et un créneau d'inquiétude.
L'anxiété sociale
Se déclare souvent vers dix ou onze ans, parfois plus tôt. Peur du jugement, du ridicule, de parler en classe, de manger devant les autres, d'entrer dans un groupe. À ne pas confondre avec la timidité : c'est le retentissement qui tranche.
Les cibles : parler en classe, poser une question à un adulte, commander soi-même, téléphoner, entrer dans un jeu, faire un exposé. L'exposition sociale demande une préparation de l'environnement — voir la section 35 pour l'école.
Les phobies spécifiques
Chiens, insectes, piqûres et sang, vomissements, orages, ascenseurs, avion, eau, obscurité. Souvent isolées, et souvent les plus rapides à traiter : une phobie spécifique unique peut céder en très peu de séances, parfois une seule séance longue d'exposition graduée. Voir la section 33.
La phobie du vomissement et celle des piqûres méritent une mention : la première entraîne des restrictions alimentaires importantes, la seconde peut compromettre des soins et comporte un risque de malaise vagal qui demande une technique propre.
Le mutisme sélectif
L'enfant parle à la maison et pas à l'école. C'est un trouble anxieux, désormais classé comme tel. Il demande des aménagements substantiels et une collaboration étroite avec l'école : section 33.
Le trouble panique
Rare avant la puberté, et à ne pas confondre avec des crises d'angoisse de séparation. Quand il existe, il se traite avec les principes du protocole adulte adaptés à l'âge : exposition aux sensations, arrêt des conduites de sécurité.
Questions fréquentes
Comment savoir si c'est une peur normale ou un trouble ?
Ne regardez pas l'intensité de la peur, regardez le retentissement. Un enfant de huit ans qui a peur du noir et garde une veilleuse n'a pas de trouble. Un enfant qui ne dort plus dans son lit, qui refuse les invitations, qui a mal au ventre chaque matin, ou dont la famille a réorganisé sa vie autour de ses peurs, en a un. Et vérifiez le calendrier des peurs de la section 3 : chaque âge a les siennes, et l'apparition de la peur de la mort vers sept ans est normale.
Les parents demandent s'il ne vaut pas mieux attendre qu'il grandisse.
Non, et la réponse est fondée : ces troubles durent quand on ne les traite pas, et ils prédisent la dépression et les troubles anxieux de l'adolescence. Dites-le simplement, et dites aussi l'autre moitié : c'est l'un des troubles qui répond le mieux au traitement, et le programme dure quatre mois. Le rapport entre l'effort et le résultat est excellent.
L'enfant refuse de faire l'exposition. Que faire ?
Ne forcez jamais physiquement. Dans la quasi-totalité des cas, un refus signifie que la marche était trop haute : découpez-la, et découpez encore. Regarder la photo du chien avant de voir le chien, entrer dans la pièce avant de monter dans l'ascenseur. Et négociez une durée, pas une dispense : trente secondes réussies valent mieux qu'un quart d'heure refusé. Traitez le refus comme une information sur votre hiérarchie, pas comme de l'opposition.
Faut-il forcer un enfant à aller à l'école quand il pleure et vomit le matin ?
Oui, il faut qu'il y aille — et non, pas de cette manière. Ce qui décide, c'est le protocole du mal de ventre, réglé à l'avance avec l'école et non négocié à sept heures du matin : l'enfant va à l'infirmerie, s'allonge dix minutes, retourne en classe ; le retour à la maison n'a lieu qu'en cas de fièvre ou de vomissement. Sans ce protocole, l'enfant apprend chaque matin que le mal de ventre met fin à l'école. Et cherchez toujours ce qui rend l'école impossible : un harcèlement, un enseignant, une dyslexie.
Les parents dorment avec lui depuis trois ans. Par où commencer ?
Par des marches très petites, et jamais par « il dort seul ce soir ». La série habituelle : le parent assis sur le lit, puis sur une chaise à distance, puis sur le pas de la porte, puis dans le couloir en partant après cinq minutes, puis un simple bonsoir. Chaque marche tenue trois ou quatre nuits. Et réglez à l'avance la conduite en cas de retour nocturne : on le raccompagne, chaque fois, avec la même phrase, sans lui faire de place. Prévenez que les premières nuits, cela peut se produire cinq fois — et qu'un seul soir de cession efface une semaine.
Comment parler de l'accommodation aux parents sans les culpabiliser ?
En disant ce qui est vrai : ce qu'ils font est exactement ce que fait un bon parent devant un enfant en détresse — ils le soulagent. Le problème n'est pas leur intention, c'est que le soulagement immédiat empêche l'enfant d'apprendre qu'il peut y arriver. Puis annoncez que ce sera plus difficile pour eux que pour lui, ce qui est presque toujours le cas et qu'ils entendent avec soulagement.
Faut-il rassurer un enfant qui demande trente fois par jour si tout va bien ?
Non — et la règle est simple : on ne répond jamais deux fois à la même question. À la place, une phrase unique et invariable, dite par les parents sans irritation et sans explication ajoutée : « je sais que c'est difficile, et je sais que tu peux le supporter. » L'invariance est essentielle, car une réponse qui change contient de l'information, et l'information rassure. Et ne le laissez pas sans rien : donnez-lui un outil, sa phrase de courage, ou son carnet.
Les récompenses, n'est-ce pas du chantage ?
Non, à condition de récompenser la bonne chose. On récompense l'essai, immédiatement, avec quelque chose de petit et de fréquent — jamais le résultat, jamais l'absence de peur. Un enfant qui a essayé et échoué reçoit la même récompense que celui qui a réussi. Et on ne retire jamais une récompense obtenue. Chez un enfant de sept ou huit ans, c'est un levier considérable, et son absence est un gaspillage.
Faut-il un médicament ?
Commencez par la thérapie dans les anxiétés légères à modérées : effets comparables, pas d'effets indésirables, gains qui persistent après l'arrêt. Discutez un avis pédopsychiatrique dans quatre cas : une anxiété si sévère que l'enfant ne peut pas entrer dans le travail, une absence de réponse après huit à dix séances bien conduites, une dépression associée, ou une déscolarisation prolongée. L'essai de référence a montré que l'association fait mieux que chaque traitement isolé — ce n'est donc jamais un aveu d'échec.
L'enfant va mieux mais une nouvelle peur est apparue.
C'est fréquent chez l'enfant : la peur se déplace, et le mécanisme reste le même. Ce n'est pas une rechute et ce n'est pas un échec. Faites-lui appliquer lui-même ce qu'il sait — une petite échelle, une marche, la répétition — et vérifiez seulement qu'il le fait juste. Deux séances de méthode suffisent en général. Prévenez-en à la séance 14 : un enfant et des parents prévenus traitent la nouvelle peur eux-mêmes.
Un des deux parents rassure et l'autre pousse.
C'est très fréquent dans l'anxiété de l'enfant, et cela fait échouer toutes les règles — l'enfant apprend à s'adresser à celui qui cède. Traitez-le en séance P3, sans lui, avant toute réduction de l'accommodation. Vous n'avez pas besoin qu'ils soient d'accord sur tout : vous avez besoin qu'ils appliquent la même chose sur deux ou trois points précis, écrits.
Le parent est lui-même très anxieux.
Nommez-le sans reproche — beaucoup de parents que vous verrez ont eu la même chose enfants, et c'est aussi ce qui leur fait si bien comprendre leur enfant. Puis travaillez ce qui se transmet concrètement : les avertissements, les récits de danger, les évitements partagés, les vérifications. Et proposez un suivi propre : c'est l'une des meilleures choses à faire pour l'enfant, et il faut le dire ainsi.
L'enfant ne parle pas à l'école mais parle à la maison.
C'est un mutisme sélectif, et c'est un trouble anxieux — régulièrement pris pour de l'opposition ou un trouble du langage, y compris par les enseignants, à qui il faut l'expliquer. Le protocole diffère : on ne demande jamais de parler devant témoin comme premier pas, on progresse par étapes très fines sur trois dimensions à la fois — la personne, le lieu, la forme de communication —, et la collaboration avec l'école est indispensable. Voir la section 33.
Combien de temps avant de voir un changement ?
Les premières marches produisent souvent un effet visible dès la troisième ou quatrième semaine d'exposition, c'est-à-dire vers la séance 8 ou 9. Ce qui bouge d'abord, ce sont le coucher et les défis eux-mêmes ; l'école et les relations sont plus lentes. Annoncez ce calendrier en séance P1 : les six premières séances préparent, et les parents ont besoin de savoir qu'il est normal qu'il ne se passe rien avant.
Quatorze séances suffisent-elles ?
Oui pour une majorité d'enfants, avec les deux rappels — la fourchette évaluée va de dix à seize. Si l'amélioration est partielle à la fin, prolongez de quatre à six séances ciblées en nommant ce qui reste, plutôt que de reconduire l'ensemble. Et dans le cas particulier d'une phobie spécifique isolée, sans autre trouble anxieux, n'appliquez pas ce programme : une séance longue d'exposition graduée suffit souvent.