Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une capacité à poser un diagnostic et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Trouble d'anxiété sociale (phobie sociale) caractérisé, chez l'adulte, forme généralisée ou limitée à la performance.
Modèle de référence. Thérapie cognitive individuelle fondée sur le modèle de Clark et Wells (1995), telle qu'évaluée par Clark et ses collaborateurs (2003, 2006) et recommandée en première intention par le NICE (2013).
Format. Quatorze séances individuelles de 90 minutes, hebdomadaires, sur environ quatre mois, suivies de deux séances de rappel à un mois puis à trois mois. La durée de 90 minutes n'est pas négociable dans les premières séances : les expériences comportementales et le retour vidéo ne tiennent pas dans 50 minutes.
Mécanisme visé. Non pas l'habituation à la peur, mais la modification de trois processus qui entretiennent le trouble : l'attention centrée sur soi, les comportements de sécurité, et l'image déformée de soi vue de l'extérieur.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluation, mesures, alliance |
Liste des situations, premières mesures |
| 2 |
Formulation individualisée |
Schéma du cercle vicieux, écrit avec le patient |
| 3 |
Expérience de manipulation |
Preuve vécue que la sécurité aggrave |
| 4 |
Retour vidéo |
Écart entre l'image sentie et l'image vue |
| 5 |
Entraînement attentionnel |
Attention externe tenable en situation |
| 6 |
Premières expériences hors séance |
Prédictions écrites, résultats notés |
| 7 |
Enquêtes |
Données réelles sur les normes d'autrui |
| 8 |
Anticipation |
Repérage et abandon du pré-traitement |
| 9 |
Rumination post-événementielle |
Réduction du débriefing mental |
| 10 |
Images et souvenirs précoces |
Restructuration en imagerie |
| 11 |
Règles et postulats |
Postulats explicités et testés |
| 12 |
Généralisation |
Expériences dans les domaines évités |
| 13 |
Évitements résiduels |
Inventaire final des sécurités |
| 14 |
Plan personnel, prévention de la rechute |
Fiche de synthèse écrite par le patient |
Ce que le patient emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 30 et téléchargeables depuis cette page : relevé de situations, prédictions et résultats, enquête, entraînement attentionnel, journal d'anticipation et de rumination, échelle d'exposition, plan personnel.
Ce qui distingue ce programme d'une exposition graduée. L'exposition y est un moyen de tester une prédiction, non une fin en soi. Le patient n'entre pas dans la situation pour « s'habituer » mais pour recueillir une information qu'il ne peut pas obtenir autrement. Cette différence n'est pas cosmétique : elle change ce que vous dites, ce que vous notez, et ce qui compte comme réussite.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, psychiatres, psychothérapeutes et infirmiers spécialisés en santé mentale, formés à la thérapie cognitive et comportementale. Il suppose que vous savez conduire un entretien diagnostique, reconnaître un risque suicidaire, et reconnaître quand un patient relève d'une autre prise en charge.
Il n'est pas destiné aux patients. Le texte comporte des indications sur ce qu'il ne faut pas dire, sur les erreurs qui font échouer une séance, et sur ce que l'on observe quand un traitement ne prend pas. Remis directement à une personne concernée, il produirait plus d'inquiétude que d'aide.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas un protocole de recherche. Les séances décrites suivent la logique du modèle de Clark et Wells et l'ordre retenu dans les essais qui l'ont validé, mais elles ne reproduisent pas mot pour mot un manuel d'essai clinique. Vous garderez la souplesse de rester deux séances sur un point qui résiste.
Ce n'est pas un traitement de l'anxiété sociale de l'enfant ni de l'adolescent. Le modèle et les instruments sont différents, et les données sur l'implication parentale ne se transposent pas.
Ce n'est pas un substitut à la supervision. Trois moments de ce programme demandent une main sûre : le retour vidéo, l'abandon des comportements de sécurité, et le travail en imagerie sur les souvenirs précoces. Si vous n'avez jamais conduit un retour vidéo, faites-le d'abord superviser.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance. Les sections 3 à 11 posent le cadre conceptuel sans lequel les séances deviennent une suite d'exercices ; les sections 13 à 26 se relisent la veille de chaque séance.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, le matériel, et le critère de passage à la séance suivante. Ce dernier point mérite attention : le programme progresse par acquisition, pas par calendrier. Une séance 4 conduite avant que l'attention externe soit tenable ne produit rien.
3. Le tableau clinique
Ce que le patient décrit
Le patient parle rarement d'anxiété sociale. Il parle de timidité, de manque de confiance, d'un problème de personnalité, parfois d'un défaut physique. Il consulte souvent pour autre chose : une dépression, un épuisement au travail, une consommation d'alcool, une difficulté de couple. La demande initiale porte souvent sur la conséquence, pas sur le trouble.
Ce qui organise le tableau est une peur du jugement négatif, dans les situations où l'on peut être observé ou évalué. La liste des situations est vaste : parler en réunion, manger devant d'autres, téléphoner à portée d'oreille, écrire sous le regard, entrer dans une salle où l'on est attendu, croiser un voisin dans un couloir, soutenir un regard, exprimer un désaccord, recevoir un compliment.
Trois éléments distinguent le trouble d'une timidité ordinaire. D'abord l'intensité : la peur est disproportionnée au risque réel, et le patient le sait, ce qui n'y change rien. Ensuite la portée : les situations évitées finissent par dessiner la vie, le choix du métier, celui du logement, l'absence de vie affective. Enfin la souffrance : le patient ne se contente pas d'être mal à l'aise, il en souffre et s'en veut d'en souffrir.
Ce qui se passe pendant la situation
Comprendre ce qui se passe pendant les quinze minutes d'une réunion est le cœur du travail. Le modèle de Clark et Wells (1995) décrit une séquence qui se referme sur elle-même.
La situation active des postulats sur soi et sur les autres. L'attention se retourne alors vers l'intérieur : le patient cesse de traiter la situation et se met à se surveiller. Il ne voit plus les visages, il sent ses joues. Cette attention centrée sur soi produit une image de soi vue de l'extérieur, construite à partir de sensations internes et non d'informations externes. Le patient sent ses mains trembler et en déduit qu'on voit ses mains trembler, à l'échelle de ce qu'il ressent.
Cette image alimente la peur, qui alimente les sensations, qui confirment l'image. En parallèle, le patient déploie des comportements de sécurité : il prépare ses phrases, parle bas, évite les silences, tient son verre à deux mains, ne quitte pas des yeux ses notes, se place au fond de la salle, boit un verre avant. Ces comportements ont trois effets, tous mauvais. Ils occupent des ressources attentionnelles et dégradent réellement la performance. Ils empêchent la réfutation, puisque le patient attribue l'absence de catastrophe à sa précaution. Et certains produisent directement ce qu'ils cherchent à cacher : serrer un verre fait trembler la main, retenir son souffle fait rougir.
Ce qui se passe avant et après
Deux processus encadrent la situation et l'aggravent.
Avant, l'anticipation. Le patient repasse mentalement la situation, se figure ce qui pourrait mal tourner, révise des souvenirs d'échecs. Ce pré-traitement le fait entrer dans la situation déjà en alerte, avec une image de soi déjà négative, et parfois le conduit à annuler.
Après, la rumination post-événementielle. Le patient rejoue la scène, en retient les moments gênants, se juge. Ce débriefing mental transforme une situation neutre en preuve d'échec, et vient nourrir l'anticipation de la suivante. C'est par lui que le trouble se maintient même lorsque les situations se passent objectivement bien.
Épidémiologie, en deux chiffres utiles
La prévalence sur la vie entière est de l'ordre de 4 à 13 % selon les études et les définitions, avec des estimations plus élevées en Amérique du Nord qu'en Asie de l'Est (Stein & Stein, 2008 ; Kessler et coll., 2005). L'âge de début est précoce : la médiane se situe à l'adolescence, souvent avant quinze ans, ce qui explique que beaucoup de patients ne se souviennent pas d'une vie sans ce trouble et le prennent pour un trait de caractère.
Le délai avant une première demande d'aide est long, fréquemment supérieur à dix ans. Ce chiffre a une conséquence clinique directe : le patient qui vous consulte a le plus souvent construit une vie entière autour de l'évitement, et le traitement demandera de défaire des arrangements anciens, pas seulement d'affronter une peur.
4. Le modèle qui guide ce programme
Pourquoi celui-là
Deux modèles cognitifs dominent la littérature : celui de Clark et Wells (1995) et celui de Rapee et Heimberg (1997). Ils se recouvrent largement. Le premier a été retenu ici parce que le protocole individuel qui en découle affiche les tailles d'effet les plus élevées dans les comparaisons directes, y compris contre l'exposition avec relaxation appliquée et contre la fluoxétine (Clark et coll., 2003), et contre la thérapie de groupe (Stangier et coll., 2003 ; Stangier et coll., 2011).
Le NICE (2013) recommande en première intention une thérapie cognitivo-comportementale individuelle fondée soit sur le modèle de Clark et Wells, soit sur celui de Heimberg. Il précise une durée : quatorze séances de 90 minutes sur environ quatre mois. Ce n'est pas un chiffre arbitraire : c'est la dose évaluée.
Les cinq leviers
Le modèle désigne cinq points sur lesquels agir. Tout le programme en découle, et chaque séance doit pouvoir se rattacher à l'un d'eux.
L'attention centrée sur soi. Le patient doit apprendre à porter son attention à l'extérieur, sur la tâche et sur les interlocuteurs. Ce n'est pas une distraction : c'est la condition pour que l'information réfutante devienne disponible.
Les comportements de sécurité. Ils doivent être identifiés un par un, puis abandonnés dans le cadre d'expériences, pour que le patient constate que la catastrophe ne se produit pas et que sa performance s'améliore.
L'image de soi. Elle doit être corrigée par une information externe : le retour vidéo est l'outil le plus efficace pour cela, à condition d'être préparé selon une procédure précise.
L'anticipation et la rumination. Elles doivent être repérées, nommées, et volontairement interrompues.
Les postulats et les règles. Ils sont travaillés en fin de programme, une fois que le patient a des données nouvelles à leur opposer.
Ce que le modèle implique de ne pas faire
Le modèle rend certaines pratiques courantes inutiles ou contre-productives.
L'entraînement aux habiletés sociales n'est pas indiqué en routine. La plupart des patients ont les compétences ; ce qui dégrade leur performance est l'attention centrée sur soi et les comportements de sécurité. Le proposer d'emblée valide l'idée d'un déficit et renforce le trouble. Il ne se justifie que devant un déficit avéré, observé et non seulement rapporté.
La relaxation n'est pas indiquée comme technique centrale. Elle devient facilement un comportement de sécurité de plus, et détourne l'attention vers les sensations internes, c'est-à-dire exactement là où il ne faut pas la porter.
L'exposition longue et répétée sans travail cognitif produit des résultats inférieurs. Elle laisse intactes l'image de soi et les attributions à la sécurité.
5. Les critères du DSM-5-TR, reformulés
Les critères ci-dessous sont une reformulation dans nos propres mots, à usage de rappel. Ils ne remplacent pas le manuel : reportez-vous au DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) pour la lettre du texte et les notes d'application.
Le trouble d'anxiété sociale suppose la réunion des éléments suivants.
Une peur marquée d'une ou plusieurs situations sociales où la personne est exposée au regard d'autrui, avec la crainte d'être évaluée négativement — d'être jugée anxieuse, ridicule, incompétente, ou d'offenser.
Une crainte presque systématique dans ces situations : elles provoquent la peur ou l'anxiété quasiment chaque fois.
Un évitement, ou une confrontation au prix d'une souffrance marquée.
Une disproportion entre la peur et le risque social réel, appréciée en tenant compte du contexte culturel.
Une durée de six mois au moins.
Un retentissement cliniquement significatif : souffrance, ou altération du fonctionnement social, professionnel ou personnel.
L'exclusion d'autres causes : effet d'une substance ou d'une affection médicale, autre trouble mental mieux explicatif, ou lien avec une affection ou une différence visible — un bégaiement, une cicatrice, une maladie de Parkinson — auquel cas la peur ne doit pas être seulement en rapport avec elle ou doit être excessive.
Une spécification existe : « limité à la performance », lorsque la peur ne concerne que les situations de prise de parole ou de performance en public. Cette forme relève d'une prise en charge partiellement différente, notée à la section 28.
Ce que ces critères ne disent pas et qu'il faut évaluer
Les critères ne hiérarchisent pas les situations. Établissez la liste complète, situation par situation, avec le degré d'évitement : c'est le matériau du programme.
Ils ne disent rien de l'attention ni des comportements de sécurité, qui sont pourtant les cibles du traitement. Une évaluation qui s'arrête au diagnostic ne vous donne pas de quoi travailler.
Questions fréquentes
Faut-il vraiment filmer ?
Oui, et c'est probablement l'élément le moins substituable du programme. L'écart entre l'image sentie et l'image vue ne se démontre pas par la parole. Si le patient refuse, ne renoncez pas immédiatement : le refus porte presque toujours sur l'idée de se voir, pas sur la procédure. Expliquez le déroulé, proposez de commencer sans son, et proposez de ne regarder que trente secondes. Le refus persiste rarement au-delà de la séance 4.
Que faire si je n'ai que 50 minutes par séance ?
Le programme perd en efficacité, et il faut le dire. Deux aménagements sont possibles : doubler les séances 3, 4 et 6 en deux rendez-vous consécutifs, ou allonger la durée totale à dix-huit séances de 50 minutes. Ce qui ne fonctionne pas est de conserver quatorze séances de 50 minutes en gardant le même contenu : les expériences comportementales disparaissent les premières, et ce sont elles qui agissent.
Le patient veut des médicaments. Que répondre ?
Que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont efficaces, que la thérapie l'est au moins autant et que ses effets se maintiennent mieux après l'arrêt, et que l'association n'a pas montré de supériorité claire. S'il en prend déjà, il continue. S'il souhaite en commencer, cela ne contre-indique rien, à l'exception des benzodiazépines.
Combien de temps avant de voir quelque chose bouger ?
L'expérience de la séance 3 produit souvent un changement de conviction immédiat, et le retour vidéo de la séance 4 en produit un autre. Les mesures, elles, bougent plus tard : attendez la séance 7 pour juger.
Peut-on faire ce programme en groupe ?
Oui, et cela reste efficace, mais moins que l'individuel dans les comparaisons directes (Stangier et coll., 2003). Deux éléments souffrent en groupe : la formulation individualisée et le retour vidéo. Si vous n'avez que le groupe, gardez au moins deux séances individuelles pour ces deux moments.
Et si le patient a réellement un déficit d'habiletés sociales ?
Cela existe, mais c'est rare, et cela se constate par observation directe, pas sur déclaration. Dans ce cas, un entraînement ciblé se justifie — mais après le travail sur l'attention et les précautions, jamais avant. Proposé d'emblée, il confirme au patient que son problème est bien celui qu'il croit.
Le patient rougit vraiment beaucoup. Cela change-t-il quelque chose ?
Le programme reste le même, et les enquêtes de la séance 7 sont particulièrement utiles : ce que les gens pensent de quelqu'un qui rougit est presque toujours plus bienveillant que ce que le patient imagine. Évitez de traiter le rougissement comme un symptôme à supprimer ; c'est la signification qui se traite.
Faut-il impliquer le conjoint ou la famille ?
Ce n'est pas prévu par le protocole et les données manquent. En pratique, une séance d'information au conjoint est parfois utile, surtout s'il facilite les évitements de bonne foi — en parlant à sa place, en passant les appels. Dans ce cas, le message est simple : cesser d'aider.
Combien de patients s'améliorent ?
Dans les essais du modèle de Clark et Wells, la majorité des patients traités ne remplissent plus les critères diagnostiques à la fin du traitement, et les gains se maintiennent au suivi. Les chiffres exacts varient selon les études et les seuils retenus ; annoncez au patient qu'une nette amélioration est le résultat le plus probable, sans promettre une disparition.
Le patient travaille à distance et n'a presque plus de situations sociales. Que faire ?
C'est devenu fréquent, et c'est un piège : l'absence de situations ressemble à une amélioration. Deux conséquences pratiques. D'abord, il faut construire les situations au lieu d'attendre qu'elles arrivent : un cours du soir, un club, une activité qui impose des interactions non choisies. Ensuite, les situations à distance ont leurs propres comportements de sécurité, à traiter comme les autres : caméra éteinte, micro coupé par défaut, messages écrits plutôt qu'appels, phrases rédigées et relues dix fois. La visioconférence est d'ailleurs un excellent terrain pour le retour vidéo, puisque l'enregistrement y est trivial — sous réserve du consentement décrit à la section 12.
Faut-il traiter l'anxiété sociale avant ou après une addiction ?
Cela dépend de la sévérité et de la fonction. Un usage d'alcool léger, clairement au service de l'évitement social, se traite dans le programme : il devient l'un des comportements de sécurité à abandonner, et cela marche souvent bien. Une dépendance installée se traite d'abord ou conjointement, avec le dispositif spécialisé qui convient. La règle simple : si le patient ne peut pas traverser une situation sociale sans boire, le programme ne peut pas commencer, parce qu'aucune expérience ne sera interprétable.
Le patient a un signe visible réel : bégaiement, tremblement, transpiration abondante.
Le DSM-5-TR prévoit ce cas : la peur ne doit pas être seulement liée à cette affection, ou doit être excessive au regard d'elle. En pratique, le programme s'applique, avec deux ajustements. Les enquêtes portent sur ce que les gens pensent réellement d'un bégaiement ou d'une transpiration, et les réponses sont souvent beaucoup moins dures que ce que le patient anticipe. Et les expériences ne visent pas à cacher le signe, mais à vérifier ce qu'il produit quand il n'est pas caché. Un traitement médical du signe, quand il existe, se mène en parallèle sans attendre.
Puis-je remettre ce programme à mon patient ?
Non. Il est écrit pour vous, et il contient ce qui ne doit pas être dit. Remettez-lui les sept fiches de la section 30 : elles sont faites pour cela.