Dépression du sujet âgé : manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Un épisode dépressif caractérisé, ou une dépression qui dure, chez une personne âgée qui vit chez elle ou en établissement : en pratique, au-delà de soixante ans environ, l'âge d'inclusion de la plupart des essais. Le programme convient aussi quand la dépression s'accompagne de troubles exécutifs, c'est-à-dire de difficultés à planifier, à organiser et à démarrer une action, ou d'un trouble neurocognitif léger. Une dépression sévère relève d'abord d'un avis médical, et une démence avérée d'autres manuels (sections 2 et 9).

Modèle de référence. Quatre psychothérapies évaluées chez la personne âgée, aux effets probablement comparables (Cuijpers et coll., 2026), réunies dans un même protocole : l'activation comportementale (Orgeta et coll., 2017), la résolution de problèmes adaptée aux troubles exécutifs (Areán et coll., 2010), une thérapie cognitive et comportementale qui tient compte de l'âge (Laidlaw et coll., 2004), et la revue de vie (Bohlmeijer et coll., 2003). Le tout se coordonne avec le médecin traitant (dispositif du droit français ; ailleurs, l'équivalent local), sur le principe des soins collaboratifs de l'essai IMPACT (Unützer et coll., 2002) : un suivi mesuré, partagé, et ajusté quand la dépression ne cède pas (section 18). Chacune de ces approches a des données à cet âge ; leur assemblage en douze séances est un choix de ce programme, qui n'a pas été évalué comme tel (section 15).

Format. Douze séances individuelles de 45 à 50 minutes, une fois par semaine, au cabinet, au domicile, ou par téléphone ou vidéo quand la personne ne peut pas se déplacer. Douze séances hebdomadaires, c'est le format des deux essais de référence chez des personnes âgées déprimées qui ont des troubles exécutifs ou cognitifs (Areán et coll., 2010 ; Kiosses et coll., 2015). Quand la fatigue l'impose, les séances peuvent passer à trente minutes, jusqu'à seize séances au plus : cet aménagement n'a pas été évalué (section 18). Un proche peut rejoindre la fin des séances. Trois séances de rappel suivent, à un, trois et six mois.

Mécanisme visé. Quatre changements. Remettre dans la semaine des activités qui donnent du plaisir ou le sentiment d'être utile, en tenant compte des limites réelles du corps. Remplacer l'impuissance devant les problèmes concrets par une méthode qui les prend un par un. Assouplir les croyances qui ferment la porte, comme « à mon âge, ça ne sert plus à rien » ou « je suis un poids ». Et distinguer, dans ce que la vie a retiré, ce qui est réellement perdu de ce que la dépression a fait abandonner, pour reprendre ce qui peut l'être.

Séance	Objet	Livrable de séance
1	Évaluer, sécuriser, mesurer	Risque évalué, mesures de départ, courrier au médecin
2	Comprendre et s'accorder	Cercle dessiné, deux ou trois objectifs écrits
3	Observer ses journées	Une semaine relevée, liste de ce qui a disparu
4	Remettre en marche	Trois activités datées, ajustées au corps
5	Un problème à la fois : définir	Un problème défini, des solutions listées
6	Un problème à la fois : agir	Un plan essayé, mesures intermédiaires
7	Ce que je me dis	Une croyance mise à l'épreuve
8	Ce qui est perdu, ce qui reste	Une activité adaptée plutôt qu'abandonnée
9	Le lien	Deux contacts programmés
10	Le fil de ma vie	Deux périodes revues, souvenirs précis écrits
11	Ce qui compte encore	Ce qui compte, relié à des projets datés
12	Bilan et plan pour la suite	Mesures refaites, plan écrit, rappels datés

Ce que la personne emporte. Neuf fiches imprimables, dont un plan de sécurité, une fiche pour les proches et un plan pour la suite (section 41).

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Traiter la dépression de l'adulte : manuel du thérapeute reste la référence à tout âge, et ce manuel renvoie à sa conduite de l'activation et à sa section sur le risque suicidaire. Il traite de ce qui change avec l'âge : ce qui relève du médecin et la distinction avec un trouble neurocognitif, deux interventions qui ont des données propres à cet âge — la résolution de problèmes adaptée et la revue de vie —, et un format qui va vers la personne, parce que celles qui en ont le plus besoin sont souvent celles qui ne viennent pas.

2. Avant de commencer

Les quatre décisions préalables

Quel est le risque suicidaire, aujourd'hui ? Il se demande à la première séance, sans exception, et plus encore chez un homme âgé, parce que c'est à cet âge et chez lui que les taux de suicide sont les plus élevés (section 13). Un risque aigu se traite avant tout le reste ; un risque présent mais contenu impose un plan de sécurité écrit, sans suspendre le programme.

Un bilan médical a-t-il été fait pour ce motif ? Chez la personne âgée, une maladie ou un médicament peut expliquer ou aggraver le tableau. Si le médecin n'a pas vu la personne pour cette baisse de moral, la première séance prépare un courrier, et le programme commence en parallèle (section 12).

La cognition permet-elle le programme ? Une plainte de mémoire, fréquente dans la dépression, ne tranche rien à elle seule. Des troubles exécutifs ou un trouble neurocognitif léger n'empêchent pas le programme : ils changent la conduite (section 33). Un trouble neurocognitif majeur déjà diagnostiqué, c'est-à-dire un déclin cognitif qui compromet l'autonomie, relève des manuels consacrés aux démences (section 9).

S'agit-il en réalité d'un deuil ? Une tristesse intense dans les mois qui suivent la mort d'un conjoint n'est pas, à elle seule, un épisode dépressif, et un deuil prolongé relève de Traiter le deuil prolongé de l'adulte : manuel du thérapeute (section 11).

Ce que ce programme ne traite pas

Il ne traite pas seul une dépression sévère avec idées délirantes, refus de s'alimenter ou ralentissement extrême. Ces situations demandent un avis psychiatrique rapide, parfois une hospitalisation ; le programme reprend ensuite (section 16). Il ne remplace pas non plus le médecin : la décision médicamenteuse, la révision des traitements et la recherche d'une cause somatique lui appartiennent (section 12).

Comment l'utiliser

Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 9, 12, 13 et 33 : la distinction avec un trouble neurocognitif, ce qui relève du médecin, le risque suicidaire, et la résolution de problèmes adaptée.

Un avertissement vous concerne : des thérapeutes attendent moins d'une personne âgée sans s'en rendre compte, surtout quand elle est malade ou a subi des pertes, et mettent ce qui ne bouge pas sur le compte de l'âge ; Laidlaw et coll. (2004) décrivent ce biais.

3. Quatre tableaux à ne pas confondre

Quand une personne âgée « ne va pas bien », quatre situations sont possibles, et elles n'appellent pas la même conduite.

1. La tristesse attendue après une perte

Ce que vous observez. Après la mort d'un proche, une maladie, un déménagement ou l'entrée en établissement, de la tristesse, des pleurs, un sommeil perturbé, un retrait de quelques semaines.

Ce qui oriente. La tristesse est liée à la perte et vient par vagues. Entre deux vagues, la personne peut encore éprouver du plaisir, et l'estime qu'elle a d'elle-même tient.

Ce que cela implique. De l'écoute, du soutien, le maintien des activités et des liens, et une réévaluation quelques semaines plus tard. Pas de traitement de la dépression. Le guide grand public Le deuil : comprendre, traverser, et savoir quand demander de l'aide peut être remis à la personne.

2. L'épisode dépressif

Ce que vous observez. Pendant au moins deux semaines, presque tous les jours, une humeur triste ou une perte d'intérêt et de plaisir, avec d'autres manifestations : fatigue, troubles du sommeil et de l'appétit, ralentissement, culpabilité, idées de mort. À cet âge, la tristesse peut manquer (section 4).

Ce qui oriente. La globalité : tout s'est éteint, pas seulement ce qui touche à la perte, et la personne se dévalorise.

Ce que cela implique. C'est le programme décrit ici, avec un bilan médical.

3. Le trouble neurocognitif qui commence

Ce que vous observez. Un déclin progressif de la mémoire ou d'autres fonctions, souvent remarqué par l'entourage plus que par la personne, avec une apathie, c'est-à-dire une perte d'initiative sans tristesse : la personne ne démarre plus, mais elle ne dit pas souffrir.

Ce que cela implique. Une évaluation médicale et neuropsychologique, et la section 9, qui dit ce qui oriente. Les deux tableaux coexistent souvent.

4. La confusion et la cause médicale

Ce que vous observez. Un changement rapide, en quelques heures ou quelques jours : désorientation, inattention, somnolence ou agitation qui varient au cours de la journée. Ou bien un tableau dépressif apparu en même temps qu'une maladie ou qu'un nouveau traitement.

Ce qui oriente. La rapidité, les fluctuations, et le lien dans le temps avec un évènement médical.

Ce que cela implique. Une confusion est une urgence médicale : un médecin le jour même. Une cause somatique ou médicamenteuse demande un avis médical rapide (section 12).

Les trois questions du tri

« Depuis quand, et qu'est-ce qui a changé à ce moment-là ? » Elle situe le début, et elle fait apparaître une perte, une maladie ou un nouveau traitement.

« Qu'est-ce qui vous fait encore plaisir, même un peu ? » Elle distingue une tristesse centrée sur une perte d'une perte de plaisir qui s'étend à tout.

« Et vos proches, qu'ont-ils remarqué ? » Elle ouvre la question cognitive, que la personne seule ne peut pas toujours trancher.

4. Ce qui est propre à cet âge : des présentations souvent atypiques

Les critères sont les mêmes

La dépression se manifeste chez la personne âgée par les mêmes symptômes que chez l'adulte plus jeune. Ce qui diffère, c'est le contexte : plusieurs maladies à la fois, plus souvent des troubles cognitifs, et une dépression fréquemment ni repérée ni correctement traitée (Kok et Reynolds, 2017). Les présentations qui suivent aident à comprendre pourquoi elle passe inaperçue.

La dépression sans tristesse

Beaucoup de personnes âgées déprimées ne se disent pas tristes. Elles décrivent une fatigue, un désintérêt, un ralentissement, une absence d'envie. Ce tableau n'est pas bénin. Dans une cohorte suivie treize ans, les personnes de cinquante ans et plus qui présentaient des symptômes dépressifs sans tristesse avaient un risque accru de décès, de perte d'autonomie et de déclin cognitif, par rapport à celles qui n'avaient pas de symptômes (Gallo et coll., 1997).

Ce que cela change. On ne se contente pas de demander « êtes-vous triste ? ». On demande aussi ce qui intéresse encore, ce qui fait plaisir, ce qui a été abandonné, et comment se passent les journées.

Les plaintes du corps

La fatigue, les douleurs, les troubles digestifs, le sommeil, l'appétit et la perte de poids sont souvent au premier plan. Les recommandations françaises sur la souffrance psychique de la personne âgée estiment que les deux tiers des plaintes liées à la dépression s'expriment par le corps (Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, 2014).

Ce que cela change. Deux erreurs symétriques sont à éviter : tout attribuer aux maladies, et tout attribuer à la dépression. Le médecin explore le versant somatique ; vous explorez ce qui a changé dans la vie de la personne, et à quel moment.

L'anxiété

Les inquiétudes pour la santé, la peur de tomber, la crainte d'être une charge, la peur de sortir ou de rester seule, une agitation, des appels répétés aux proches : l'anxiété accompagne souvent la dépression à cet âge, et elle la masque parfois. Une anxiété généralisée qui persiste après la dépression se traite pour elle-même, avec Traiter l'anxiété généralisée de l'adulte : manuel du thérapeute.

La plainte de mémoire et le ralentissement

La dépression ralentit la pensée, gêne la concentration et rend la mémoire moins fiable, et la personne s'en plaint parfois beaucoup. La section 9 dit comment la distinguer d'un trouble neurocognitif.

Le retrait, l'irritabilité et le refus

Un retrait des activités et des relations, une irritabilité nouvelle envers les proches, un refus de l'aide ou des soins, une négligence de soi — les repas, l'hygiène, les médicaments — peuvent être la façon dont une dépression se montre. Un refus de s'alimenter, un alitement ou un retrait rapide après un évènement médical demandent un avis médical le jour même. Et la conviction d'être ruiné, coupable d'une faute grave ou atteint d'une maladie incurable signe une forme délirante, grave, qui relève d'un avis psychiatrique rapide (section 2).

« C'est l'âge »

La plupart des personnes âgées ne sont pas déprimées. L'épisode dépressif caractérisé touche environ 2 % des adultes de 55 ans et plus, avec une fréquence qui augmente avec l'âge, et 10 à 15 % des personnes âgées ont des symptômes dépressifs cliniquement significatifs sans réunir les critères de l'épisode (Kok et Reynolds, 2017). En établissement d'hébergement, la fréquence est plus élevée : dans une revue systématique, la prévalence médiane était de 10 % pour l'épisode dépressif caractérisé et de 29 % pour les symptômes dépressifs (Seitz et coll., 2010).

Ce que cela change. La dépression n'est pas une étape normale du vieillissement. La phrase « c'est normal à son âge », dite par la personne, par ses proches et parfois par des professionnels, fait partie des attitudes qui éloignent les personnes âgées des soins dont elles auraient besoin (Conwell et coll., 2011).

5. Ce qui entretient la dépression à cet âge

Les pertes, et ce qu'elles retirent

Avec l'âge, les pertes s'additionnent : des proches qui meurent, une santé qui se dégrade, une autonomie qui se réduit, des rôles qui disparaissent — le travail, la place de parent, parfois celle d'aidant —, le permis de conduire, le logement. Chacune retire des sources de plaisir, de sentiment d'utilité et de contact. C'est le modèle comportemental de la dépression, décrit à la section 4 de Traiter la dépression de l'adulte : manuel du thérapeute : moins d'activités qui procurent quelque chose, donc moins d'envie, donc encore moins d'activités.

Le retrait qui dépasse la perte

C'est le mécanisme le plus utile à repérer. Une perte réelle en impose une partie ; la dépression ajoute le reste. « Je ne peux plus marcher longtemps, donc je ne sors plus. » « Je n'entends plus bien dans le bruit, donc je ne vais plus aux repas de famille. » La limite est réelle, la conclusion est en tout ou rien. Le retrait s'étend bien au-delà de ce que la limite impose, et chaque semaine sans activité ajoute de la fatigue et du déconditionnement physique.

L'isolement et la solitude

L'isolement est un fait : peu de contacts. La solitude est un sentiment : le décalage entre les liens qu'on a et ceux qu'on voudrait. Les deux ne se recouvrent pas, et la solitude s'entretient par des attentes : « je ne veux pas déranger », « ils ont leur vie », « on ne s'intéresse plus aux vieux ». Parmi les interventions contre la solitude évaluées par des essais randomisés, les plus efficaces sont celles qui travaillent ces façons de penser les autres, plus que celles qui se contentent de multiplier les occasions de contact (Masi et coll., 2011).

Les problèmes concrets qui s'accumulent

Des papiers en retard, un logement devenu inadapté, des rendez-vous médicaux à organiser, une question d'argent, un conflit familial. Chez une personne déprimée, et plus encore chez celle dont les fonctions exécutives ont baissé, ces problèmes ne se résolvent pas : ils s'accumulent, et leur accumulation produit un sentiment d'impuissance qui nourrit la dépression. C'est la cible de la résolution de problèmes (séances 5 et 6).

Les croyances sur l'âge et sur soi

« Je suis un poids pour mes enfants. » « À mon âge, on ne change plus. » « Je ne sers plus à rien. » « Ça ne vaut plus la peine de commencer quelque chose. » Ces phrases mêlent des croyances de génération, des stéréotypes sur la vieillesse que la personne a fait siens, et la lecture déformée propre à la dépression. Le sentiment d'être un poids compte particulièrement : la théorie interpersonnelle du suicide en fait l'une des deux sources proches du désir de mourir, et c'est un thème que les cliniciens entendent souvent chez les personnes âgées à risque, même s'il a été moins étudié que les autres facteurs (Conwell et coll., 2011).

Le corps

La douleur, l'insomnie, les déficits sensoriels, certains médicaments et l'alcool abaissent l'activité et l'humeur. Ils relèvent du médecin et d'autres manuels (sections 10 et 12), mais ils font partie du cercle.

Le cercle complet

Une perte réduit les activités, donc le plaisir, l'utilité et le contact ; l'humeur baisse, la fatigue augmente, et le retrait s'étend au-delà de ce que la perte imposait. Les problèmes s'accumulent, les croyances se confirment — « vous voyez bien que je ne sers plus à rien » —, et l'humeur baisse encore. C'est le schéma que vous dessinez avec la personne à la séance 2.

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