Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une capacité à poser un diagnostic et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Trouble d'anxiété généralisée caractérisé, chez l'adulte. Le programme convient aussi à l'inquiétude chronique invalidante qui n'atteint pas tous les critères, fréquente et rarement traitée.
Modèle de référence. Un protocole intégratif, qui assemble trois modèles dont les cibles sont complémentaires et toutes évaluées : le modèle de l'intolérance de l'incertitude de Dugas, Ladouceur et Freeston (1998), le modèle métacognitif de Wells (1995, 2009) sur les croyances relatives à l'inquiétude elle-même, et la théorie de l'évitement de Borkovec (Borkovec, Alcaine et Behar, 2004), complétée par l'hypothèse de l'évitement du contraste de Newman et Llera (2011). Le NICE (2011) recommande la thérapie cognitive et comportementale en première intention aux niveaux 2 et 3 de sa prise en charge par étapes.
Format. Quatorze séances individuelles de 60 à 90 minutes, hebdomadaires, sur environ quatre mois, suivies de deux séances de rappel à un mois puis à trois mois. Les séances 2 à 12 tiennent difficilement en moins de 75 minutes : les expériences comportementales et l'exposition en imagination y prennent du temps.
Mécanisme visé. Non pas la disparition des inquiétudes, mais quatre changements : ce que le patient croit que l'inquiétude lui apporte, sa tolérance à ne pas savoir, sa capacité à distinguer un problème d'une hypothèse, et son contact avec l'émotion qu'il évite en s'inquiétant.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluation, mesures, cadre |
Relevé des inquiétudes ouvert |
| 2 |
Formulation individualisée |
Schéma des deux étages, écrit avec le patient |
| 3 |
Réel ou hypothétique, et le report |
Tri fait, créneau d'inquiétude fixé |
| 4 |
L'entraînement à la détente |
Détente en trois minutes, apprise |
| 5 |
Ce que l'inquiétude est censée apporter |
Croyances positives listées et pesées |
| 6 |
Le journal des issues |
Deux semaines de prédictions relevées |
| 7 |
L'intolérance de l'incertitude |
Première expérience de non-vérification |
| 8 |
La résolution de problèmes |
Un problème réel traité en six étapes |
| 9 |
Le scénario redouté, en imagination |
Enregistrement écouté sans issue rassurante |
| 10 |
L'inquiétude jugée incontrôlable ou dangereuse |
Expérience de perte de contrôle provoquée |
| 11 |
La recherche de certitude |
Inventaire des vérifications et des réassurances |
| 12 |
L'évitement de l'émotion et le contraste |
Une émotion traversée sans inquiétude préalable |
| 13 |
Généralisation, sommeil, résidus |
Inventaire final |
| 14 |
Plan personnel, prévention de la rechute |
Fiche de synthèse écrite par le patient |
Ce que le patient emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 31 et téléchargeables depuis cette page : relevé des inquiétudes, tri entre réel et hypothétique, journal des issues, relevé de détente, grille de résolution de problèmes, relevé des recherches de certitude, plan personnel.
Ce qui distingue ce programme d'une thérapie de l'anxiété en général. La cible n'est pas l'anxiété, c'est l'inquiétude — l'activité mentale verbale, répétitive, orientée vers le futur, que le patient conduit lui-même et qu'il croit utile. Un patient d'anxiété généralisée à qui l'on apprend seulement à se détendre se détend mieux et s'inquiète autant. La différence de cible change ce que vous mesurez, ce que vous prescrivez, et ce qui compte comme progrès.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, psychiatres, psychothérapeutes et infirmiers spécialisés en santé mentale, formés à la thérapie cognitive et comportementale. Il suppose que vous savez conduire un entretien diagnostique et reconnaître une dépression majeure sous une anxiété.
Il n'est pas destiné aux patients. Il contient des indications sur ce qu'il ne faut pas dire, des scénarios d'exposition écrits sans ménagement, et des critères de non-réponse. Remis à une personne concernée, il fournirait surtout de nouveaux sujets d'inquiétude.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas un traitement de l'anxiété en général. Le trouble panique, l'anxiété sociale, l'anxiété liée à la santé et le trouble obsessionnel-compulsif ont chacun leur protocole, et les appliquer ici échoue.
Ce n'est pas un programme de relaxation. La détente y figure, en une séance, comme un outil de second rang. Un programme centré sur la relaxation obtient des résultats inférieurs à un programme centré sur l'inquiétude.
Ce n'est pas un traitement de l'anxiété généralisée du sujet âgé, où les résultats sont plus modestes et où le protocole doit être adapté — davantage de répétition, moins d'écrit, un travail sur les inquiétudes liées à la santé et à l'autonomie.
Ce n'est pas un substitut à la supervision. Deux moments la demandent : le travail sur les croyances relatives au danger de l'inquiétude, et l'exposition au scénario redouté chez un patient qui n'a jamais laissé venir cette image.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance. Les sections 3 à 12 posent le cadre ; les sections 13 à 26 se relisent la veille de chaque séance.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage à la séance suivante. Ce dernier point commande le rythme : le programme progresse par acquisition, pas par calendrier.
Un avertissement propre à ce trouble. Le patient d'anxiété généralisée est un bon patient : il vient, il est aimable, il remplit ses fiches, et il parle volontiers. La séance peut se passer très agréablement à passer en revue les inquiétudes de la semaine, l'une après l'autre, en les examinant chacune avec bienveillance. Cette dérive est la plus fréquente de toutes, et elle ne soigne pas : c'est de l'inquiétude à deux. L'ordre du jour est votre principal outil de protection.
3. Le tableau clinique
Ce que le patient décrit
Le patient parle rarement d'inquiétude. Il parle de fatigue, de tension, de troubles du sommeil, de douleurs, d'irritabilité. Il consulte souvent d'abord son généraliste, pendant des années, pour des symptômes physiques. Quand on lui demande s'il s'inquiète, il répond souvent que oui, mais qu'il a toujours été comme ça, et que ce n'est pas la question.
Cette dernière phrase est importante : ces patients considèrent leur inquiétude comme un trait de caractère, pas comme un symptôme. C'est un obstacle et c'est aussi une information — elle indique que les croyances positives sur l'inquiétude sont solides.
Les trois composantes
L'inquiétude excessive et difficile à contrôler, portant sur plusieurs domaines : le travail, l'argent, la santé, la santé des proches, les enfants, les petites choses du quotidien, les retards, les décisions. Le contenu est plausible — c'est ce qui la distingue de l'obsession — et il se déplace : une inquiétude résolue est remplacée par une autre.
Les symptômes physiques et cognitifs : tension musculaire, fatigue, difficultés de concentration, irritabilité, sommeil non réparateur ou endormissement retardé. La tension musculaire est le symptôme le plus spécifique de ce trouble, et le patient ne la relie pas à son anxiété.
Les comportements, souvent négligés dans l'évaluation, et qui sont pourtant des cibles directes : la recherche de réassurance, les vérifications, l'appel pour savoir si tout va bien, la planification excessive, la sur-préparation, les listes, le refus de déléguer, la consultation répétée de nouvelles ou de résultats, et l'évitement des décisions.
Ce qui entretient le trouble
L'inquiétude est vécue comme utile. C'est le point de départ. Le patient croit qu'elle le prépare, qu'elle prévient les mauvaises surprises, qu'elle montre son sérieux, qu'elle protège ses proches, ou qu'elle empêche que les choses arrivent. Ces croyances ne sont jamais absurdes : elles contiennent une part de vrai, et c'est ce qui les rend robustes.
L'inquiétude n'est jamais démentie. Comme la plupart des événements redoutés n'arrivent pas, chaque journée sans catastrophe renforce l'idée que l'inquiétude a servi. C'est un renforcement négatif parfait, et il opère plusieurs fois par jour.
L'incertitude est traitée comme un danger. Ne pas savoir devient intolérable en soi, indépendamment du risque réel. Le patient cherche alors la certitude — en vérifiant, en demandant, en planifiant — ce qui la rend momentanément moins insupportable et durablement plus nécessaire.
L'inquiétude évite quelque chose. Deux mécanismes, complémentaires. Borkovec a montré que l'inquiétude, activité verbale et abstraite, évite les images et l'activation émotionnelle qui les accompagnent : on pense au malheur sans le sentir. Newman et Llera ont ajouté que l'inquiétude maintient une négativité continue qui évite le contraste — la chute brutale d'un état neutre vers une mauvaise nouvelle. Le patient s'inquiète pour ne jamais être pris au dépourvu par une émotion.
Le patient s'inquiète de s'inquiéter. Wells appelle cela l'inquiétude de second type. Le patient en vient à croire que son inquiétude est incontrôlable, qu'elle va le rendre malade, qu'elle abîme son cerveau. Cela ajoute un étage complet au trouble, et cet étage se traite à part.
Épidémiologie, en deux chiffres utiles
La prévalence sur douze mois est de l'ordre de 2 à 3 %, et sur la vie entière de 5 à 6 % (Ruscio et coll., 2017). Le trouble est deux fois plus fréquent chez les femmes.
Le début est insidieux et souvent ancien : beaucoup de patients ne peuvent pas dater le leur. Le délai avant un traitement adapté est parmi les plus longs de la psychiatrie, et la majorité des patients sont d'abord traités pour des symptômes physiques.
4. Le modèle qui guide ce programme
Pourquoi trois modèles et non un
Aucun des trois modèles disponibles ne couvre le trouble à lui seul, et les essais qui les comparent ne parviennent pas à les séparer nettement. Les protocoles les plus efficaces sont ceux qui attaquent plusieurs cibles.
Le modèle de l'intolérance de l'incertitude (Dugas, Ladouceur et Freeston, 1998 ; Dugas et Robichaud, 2007) tient l'intolérance de ne pas savoir pour le facteur central. Elle produit trois conséquences : les croyances positives sur l'inquiétude, une orientation négative aux problèmes — le patient sait résoudre les problèmes mais croit qu'il ne sait pas — et l'évitement cognitif. C'est le modèle le mieux évalué, et celui qui organise la plus grande partie de ce programme.
Le modèle métacognitif (Wells, 1995, 2009) déplace la cible : ce ne sont pas les inquiétudes qui importent, ce sont les croyances sur l'inquiétude. Les croyances positives la déclenchent ; les croyances négatives — elle est incontrôlable, elle est dangereuse — la transforment en trouble. Le traitement porte alors sur ces croyances, jamais sur le contenu des inquiétudes.
La théorie de l'évitement (Borkovec, Alcaine et Behar, 2004 ; Newman et Llera, 2011) explique la fonction de l'inquiétude : elle éloigne l'image et l'émotion. Elle fournit la justification de l'exposition en imagination, sans laquelle un traitement purement cognitif laisse intact le noyau émotionnel.
Les cinq leviers du programme
Les croyances sur l'utilité de l'inquiétude. Sans ce travail, tout le reste est perçu comme une demande de baisser la garde.
La distinction entre problème et hypothèse. Une inquiétude sur un problème réel se résout ; une inquiétude sur une hypothèse ne se résout pas, et se laisse. Cette distinction, banale à énoncer, est celle qui change le plus vite le quotidien du patient.
La tolérance à l'incertitude. Elle se construit par des expériences comportementales, jamais par du raisonnement.
L'exposition à l'image redoutée. Elle traite ce que l'inquiétude verbale évite.
Les comportements de recherche de certitude. Ils doivent être supprimés un par un, comme des rituels.
Ce que le modèle implique de ne pas faire
Ne pas discuter le contenu des inquiétudes une par une. C'est l'erreur centrale. Examiner si le patient a raison de craindre le licenciement produit un soulagement d'une heure et une nouvelle inquiétude la semaine suivante. Le contenu se déplace ; le mécanisme reste.
Ne pas rassurer. « Vos analyses sont normales, tout va bien. » Vous venez de faire le comportement du patient à sa place.
Ne pas centrer le traitement sur la relaxation. Elle a sa place, mineure. Un patient détendu qui s'inquiète autant n'est pas traité.
Ne pas laisser la séance suivre l'inquiétude de la semaine. Le patient arrivera avec un sujet urgent, chaque semaine, et il sera sincère. L'ordre du jour tient malgré cela.
5. Les critères du DSM-5-TR, reformulés
Les critères ci-dessous sont une reformulation dans nos propres mots, à usage de rappel. Ils ne remplacent pas le manuel : reportez-vous au DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) pour la lettre du texte et les notes d'application.
Le trouble d'anxiété généralisée suppose les éléments suivants.
Une anxiété et une inquiétude excessives, présentes la plupart des jours pendant au moins six mois, portant sur plusieurs sujets ou activités.
Une difficulté à contrôler cette inquiétude.
Au moins trois symptômes associés parmi six : agitation ou nervosité, fatigabilité, difficultés de concentration ou impression de vide mental, irritabilité, tension musculaire, et perturbation du sommeil. Un seul suffit chez l'enfant.
Une souffrance ou une altération du fonctionnement cliniquement significative.
L'exclusion d'autres causes : effet d'une substance ou d'une affection médicale.
L'exclusion d'un autre trouble mental qui rendrait mieux compte de l'inquiétude : la peur du jugement dans l'anxiété sociale, la peur des attaques dans le trouble panique, la peur d'être malade dans l'anxiété liée à la santé, les obsessions dans le trouble obsessionnel-compulsif, les souvenirs dans le stress post-traumatique.
Ce que ces critères ne disent pas et qu'il faut évaluer
Ils ne recensent aucun comportement. Or les vérifications, les demandes de réassurance, la planification excessive et l'évitement des décisions sont des cibles de traitement, et l'évaluation doit les chercher explicitement.
Ils ne disent rien des croyances sur l'inquiétude, qui sont la cible métacognitive.
Ils ne mesurent pas l'intolérance de l'incertitude, qui est le meilleur prédicteur de sévérité dans ce trouble.
Le seuil de six mois exclut des patients qui ont besoin d'un traitement. Un patient invalidé depuis quatre mois se traite.
Questions fréquentes
Le patient dit qu'il a toujours été comme ça, et que c'est son caractère. Que répondre ?
Ne le contredisez pas de front : il a probablement raison sur l'ancienneté. Déplacez la question. « Vous avez peut-être toujours été attentif et prévoyant, et cela ne changera pas. Ce dont nous parlons, c'est du temps que cela vous prend aujourd'hui, et du fait que vous dormez mal. » Puis mesurez le temps quotidien d'inquiétude : le chiffre fait plus que tout argument, parce qu'il transforme un trait de caractère en quantité.
Comment empêcher la séance de devenir une revue des inquiétudes de la semaine ?
Par l'ordre du jour, écrit et annoncé. Et par une phrase, à utiliser sans embarras quand la séance dérive : « nous sommes en train de faire ensemble exactement ce que nous voulons réduire. » Accordez au sujet urgent un temps borné et nommé — dix minutes — et tenez la borne. Si un sujet revient trois semaines de suite, ce n'est pas une inquiétude, c'est un problème réel : traitez-le en six étapes.
Le report de l'inquiétude ne marche pas : le patient dit qu'il ne peut pas attendre.
Vérifiez d'abord ce qu'il fait. Neuf fois sur dix, il essaie de ne pas y penser, ce qui est une suppression et non un report. Reprenez la distinction : la consigne n'est pas d'écarter la pensée, c'est de remettre à plus tard le fait de s'en occuper. Vérifiez ensuite que le créneau est réellement utilisé : un report sans créneau tenu devient un évitement et cesse de fonctionner en deux semaines.
Faut-il vraiment garder le créneau d'inquiétude jusqu'à la fin ?
Oui pendant tout le programme, puis en usage libre. C'est l'outil que les patients conservent le plus longtemps, souvent des années, et qu'ils rouvrent d'eux-mêmes en cas de reprise.
Le patient s'inquiète pour ses enfants. Il dit qu'une bonne mère s'inquiète, et il n'a pas tort.
Ne discutez pas cette valeur : vous perdriez, et à raison. Déplacez sur deux terrains. Les effets : que voit l'enfant, qu'apprend-il d'un parent qui appelle quatre fois, quel rapport au risque cela lui donne. Et les comportements : les appels, les interdictions, les vérifications se traitent sans avoir à trancher la question de ce qu'est une bonne mère.
Que faire quand l'inquiétude porte sur un problème objectivement grave — un proche malade, un emploi menacé, des dettes ?
Ne traitez pas cela comme un symptôme. Une part de cette inquiétude est justifiée, et le patient le sait ; le nier vous fait perdre sa confiance. Faites le tri finement : ce qui relève d'une action possible se traite en résolution de problèmes, et parfois par une aide concrète, sociale ou juridique, qui n'est pas de votre ressort mais que vous pouvez orienter. Ce qui relève de l'hypothèse — l'issue de la maladie, l'avenir dans trois ans — se laisse. C'est souvent le travail le plus délicat de ce programme.
La relaxation, oui ou non ?
Oui, en une séance, comme outil somatique, avec sa règle d'usage. Elle réduit la tension musculaire, qui est le symptôme le plus pénible et le plus spécifique, et elle donne au patient une prise concrète dès le premier mois. Non comme cœur du traitement : un patient détendu qui s'inquiète autant n'est pas traité, et la relaxation devient facilement une conduite de sécurité.
Faut-il faire l'exposition en imagination chez tous les patients ?
Chez tous ceux qui ont une inquiétude dominante avec un noyau identifiable — c'est-à-dire la grande majorité. C'est la séance la plus souvent omise, parce qu'elle est désagréable pour le thérapeute autant que pour le patient, et c'est celle qui manque le plus quand le résultat est partiel. Les exceptions : une décompensation dépressive en cours, ou un patient qui n'a pas encore d'alliance suffisante — dans ce cas, différez, ne supprimez pas.
Le patient dit que son inquiétude est incontrôlable. Comment le contredire sans le braquer ?
Ne le contredisez pas : montrez-lui ses propres données. Il a reporté des dizaines d'inquiétudes au créneau depuis la séance 3. Posez la question et laissez-le répondre : « une chose que vous pouvez remettre à cinq heures, est-ce qu'elle est hors de contrôle ? » Puis faites l'expérience d'inquiétude délibérée : personne ne parvient à perdre le contrôle sur commande, et cette découverte-là est la sienne.
Le patient craint que l'inquiétude le rende malade ou fou.
Donnez l'information une fois, factuellement : l'inquiétude fatigue, tend le corps et abîme le sommeil ; elle ne rend pas fou. Puis passez à l'expérience, qui est plus forte : « cela fait vingt ans que le test est en cours. Où en est-il ? » Et surtout, ne redonnez pas l'information chaque semaine : elle deviendrait la réassurance du patient, exécutée par vous.
Combien de temps faut-il pour voir un changement ?
Le tri et le créneau produisent souvent un effet dans les deux à trois semaines, et c'est ce qui soutient l'engagement. Le changement des croyances est plus lent et demande le journal des issues, soit deux mois. Prévenez le patient de ce calendrier en séance 1 : il évite le découragement du deuxième mois.
Faut-il ajouter un médicament ?
La thérapie et le médicament sont des options de première intention équivalentes selon le NICE, et l'association n'a pas montré de supériorité franche. Elle se justifie par la sévérité, par une dépression associée, ou quand le patient est trop symptomatique pour entrer dans le travail. Un point important : les benzodiazépines prises à la demande fonctionnent comme une vérification et sabotent l'apprentissage ; leur réduction se planifie avec le prescripteur, pas pendant les séances 9 à 12.
Le patient va mieux, puis un événement de vie survient et tout revient.
C'est le scénario de reprise le plus fréquent, et il ne signifie pas que le traitement a échoué. Un deuil, une naissance, un diagnostic, une perte d'emploi réactivent le mécanisme chez quelqu'un qui a toutes les compétences pour le traiter. Trois à quatre séances ciblées suffisent en général. Prévenez-en le patient en séance 14 : un patient prévenu revient tôt, un patient surpris revient au point de départ.
Quatorze séances suffisent-elles ?
Chez une majorité de patients, oui, avec les deux rappels. Si l'amélioration est partielle à la séance 14, prolongez de quatre à six séances ciblées, en nommant ce qui reste, plutôt que de reconduire un programme entier. Si vous ne disposez que de huit séances, gardez intactes les séances 1 à 3, 5, 6 et 14, et sacrifiez la détente et la séance sur le contraste — en sachant ce que vous laissez de côté.
Peut-on mener ce programme en groupe ?
Oui, et les résultats en groupe sont honorables. Le tri, le créneau, la résolution de problèmes et le travail sur les croyances s'y prêtent bien. L'exposition en imagination et les expériences de non-vérification demandent une individualisation qui s'y prête mal : un format mixte est le meilleur compromis.
Le patient remplit toutes ses fiches, fait tout, et rien ne change.
Deux hypothèses. Soit les expériences sont trop faciles — regardez les cotations d'anxiété, elles vous le diront : si rien n'a dépassé 40, rien n'a été testé. Soit le patient exécute sans croire, parce que les croyances positives sont intactes : retournez à la séance 5. Une troisième hypothèse, plus rare et à ne pas écarter : la situation de vie du patient est réellement mauvaise, et ce dont il a besoin n'est pas là.