Traiter l'anxiété généralisée de l'adulte : manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Trouble d'anxiété généralisée caractérisé, chez l'adulte. Le programme convient aussi à l'inquiétude chronique invalidante qui n'atteint pas tous les critères, fréquente et rarement traitée.

Modèle de référence. Un protocole intégratif, qui assemble trois modèles dont les cibles sont complémentaires et toutes évaluées : le modèle de l'intolérance de l'incertitude de Dugas, Gagnon, Ladouceur et Freeston (1998), le modèle métacognitif de Wells (1995, 2009) sur les croyances relatives à l'inquiétude elle-même, et la théorie de l'évitement de Borkovec (Borkovec, Alcaine et Behar, 2004), complétée par l'hypothèse de l'évitement du contraste de Newman et Llera (2011) ; la section 4 présente ces modèles. Le NICE (National Institute for Health and Care Excellence, 2011), l'organisme britannique qui publie des recommandations de bonne pratique, recommande la thérapie cognitive et comportementale en première intention aux niveaux 2 et 3 du modèle par paliers de la recommandation CG113 : l'intensité des soins y augmente avec la sévérité du trouble et l'absence de réponse aux paliers précédents.

Format. Quatorze séances individuelles de 60 à 90 minutes, hebdomadaires, sur environ quatre mois, suivies de deux séances de rappel à un mois puis à trois mois. Prévoyez 90 minutes pour les séances 2, 6, 9, 11 et 12, et 60 minutes pour les autres (section 12) : la formulation, l'enseignement du journal des issues, l'exposition en imagination, l'inventaire des recherches de certitude, suivi s'il y a lieu d'une rencontre avec un proche, et l'expérience du contraste y prennent du temps.

Mécanisme visé. Non pas la disparition des inquiétudes, mais quatre changements : ce que le patient croit de son inquiétude — qu'elle lui est utile, ou qu'elle est incontrôlable et dangereuse —, sa tolérance à ne pas savoir, sa capacité à distinguer un problème d'une hypothèse, et son contact avec l'émotion qu'il évite en s'inquiétant.

Séance	Objet	Livrable de séance
1	Évaluation, mesures, cadre	Relevé des inquiétudes ouvert
2	Formulation individualisée	Schéma des deux étages, écrit avec le patient
3	Réel ou hypothétique, et le report	Tri fait, créneau d'inquiétude fixé
4	L'entraînement à la détente	Détente en trois minutes, apprise
5	Ce que l'inquiétude est censée apporter	Croyances positives listées et pesées
6	Le journal des issues	Deux semaines de prédictions relevées
7	L'intolérance de l'incertitude	Première expérience de non-vérification
8	La résolution de problèmes	Un problème réel traité en six étapes
9	Le scénario redouté, en imagination	Enregistrement écouté sans issue rassurante
10	L'inquiétude jugée incontrôlable ou dangereuse	Expérience de perte de contrôle provoquée
11	La recherche de certitude	Inventaire des vérifications et des réassurances
12	L'évitement de l'émotion et le contraste	Une émotion traversée sans inquiétude préalable
13	Généralisation, sommeil, résidus	Inventaire final
14	Plan personnel, prévention de la rechute	Fiche de synthèse écrite par le patient

Ce que le patient emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 31 et téléchargeables depuis cette page : relevé des inquiétudes, tri entre réel et hypothétique, journal des issues, relevé de détente, grille de résolution de problèmes, relevé des recherches de certitude, plan personnel.

Ce qui distingue ce programme d'une thérapie de l'anxiété en général. La cible n'est pas l'anxiété, c'est l'inquiétude — l'activité mentale verbale, répétitive, orientée vers le futur, que le patient conduit lui-même et qu'il croit utile. Un patient d'anxiété généralisée à qui l'on apprend seulement à se détendre peut se détendre mieux et s'inquiéter autant. La différence de cible change ce que vous mesurez, ce que vous prescrivez, et ce qui compte comme progrès.

2. Avant de commencer

Comment l'utiliser

Lisez l'ensemble avant la première séance. Les sections 3 à 12 posent le cadre ; les sections 13 à 26 se relisent la veille de chaque séance.

Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes — où figurent les phrases à dire —, les erreurs fréquentes, et le critère de passage à la séance suivante. Ce dernier point commande le rythme : le programme progresse par acquisition, pas par calendrier.

Un avertissement propre à ce trouble. Le patient d'anxiété généralisée est un bon patient : il vient, il est aimable, il remplit ses fiches, et il parle volontiers. La séance peut se passer très agréablement à passer en revue les inquiétudes de la semaine, l'une après l'autre, en les examinant chacune avec bienveillance. Cette dérive est la plus fréquente de toutes, et elle ne soigne pas : c'est de l'inquiétude à deux. L'ordre du jour est votre principal outil de protection.

3. Le tableau clinique

Ce que le patient décrit

Le patient parle rarement d'inquiétude. Il parle de fatigue, de tension, de troubles du sommeil, de douleurs, d'irritabilité. Il consulte souvent d'abord son généraliste, pendant des années, pour des symptômes physiques. Quand on lui demande s'il s'inquiète, il répond souvent que oui, mais qu'il a toujours été comme ça, et que ce n'est pas la question.

Cette dernière phrase est importante : ces patients considèrent leur inquiétude comme un trait de caractère, pas comme un symptôme. C'est un obstacle et c'est aussi une information — elle indique que les croyances positives sur l'inquiétude sont solides.

Les trois composantes

L'inquiétude excessive et difficile à contrôler, portant sur plusieurs domaines : le travail, l'argent, la santé, la santé des proches, les enfants, les petites choses du quotidien, les retards, les décisions. Le contenu est plausible — c'est ce qui la distingue de l'obsession — et il se déplace : une inquiétude résolue est remplacée par une autre.

Les symptômes physiques et cognitifs : tension musculaire, fatigue, difficultés de concentration, irritabilité, sommeil non réparateur ou endormissement retardé. La tension musculaire est le symptôme le plus spécifique de ce trouble, et le patient ne la relie pas à son anxiété.

Les comportements, souvent négligés dans l'évaluation, et qui sont pourtant des cibles directes : la recherche de réassurance, les vérifications, l'appel pour savoir si tout va bien, la planification excessive, la sur-préparation, les listes, le refus de déléguer, la consultation répétée de nouvelles ou de résultats, et l'évitement des décisions.

Ce qui entretient le trouble

L'inquiétude est vécue comme utile. C'est le point de départ. Le patient croit qu'elle le prépare, qu'elle prévient les mauvaises surprises, qu'elle montre son sérieux, qu'elle protège ses proches, ou qu'elle empêche que les choses arrivent. Ces croyances ne sont jamais absurdes : elles contiennent une part de vrai, et c'est ce qui les rend robustes.

L'inquiétude n'est jamais démentie. Comme la plupart des événements redoutés n'arrivent pas, chaque journée sans catastrophe renforce l'idée que l'inquiétude a servi. C'est un renforcement négatif parfait, et il opère plusieurs fois par jour.

L'incertitude est traitée comme un danger. Ne pas savoir devient intolérable en soi, indépendamment du risque réel. Le patient cherche alors la certitude — en vérifiant, en demandant, en planifiant — ce qui rend l'incertitude momentanément moins insupportable, et la certitude durablement plus nécessaire.

L'inquiétude évite quelque chose. Deux mécanismes, complémentaires. Borkovec a proposé, à partir de travaux expérimentaux (Borkovec et Inz, 1990), que l'inquiétude, activité verbale et abstraite, évite les images et l'activation émotionnelle qui les accompagnent : on pense au malheur sans le sentir. Newman et Llera ont ajouté que l'inquiétude maintient une négativité continue qui évite le contraste — la chute brutale d'un état neutre vers une mauvaise nouvelle. Le patient s'inquiète pour ne jamais être pris au dépourvu par une émotion.

Le patient s'inquiète de s'inquiéter. Wells appelle cela l'inquiétude de second type. Le patient en vient à croire que son inquiétude est incontrôlable, qu'elle va le rendre malade, qu'elle abîme son cerveau. Cela ajoute un étage complet au trouble, et cet étage se traite à part.

Épidémiologie, en deux chiffres utiles

La prévalence sur douze mois est d'environ 2 %, et sur la vie entière d'environ 4 % ; elle est plus élevée dans les pays à revenu élevé, avec 2,3 % et 5 % (Ruscio et coll., 2017). Le trouble est deux fois plus fréquent chez les femmes.

Le début est insidieux et souvent ancien : beaucoup de patients ne peuvent pas dater le leur. Le délai avant un traitement adapté est parmi les plus longs de la psychiatrie, et la majorité des patients sont d'abord traités pour des symptômes physiques.

4. Le modèle qui guide ce programme

Pourquoi trois modèles et non un

Aucun des trois modèles disponibles (revus, avec d'autres, par Behar et coll., 2009) ne couvre le trouble à lui seul, et les essais qui les comparent ne parviennent pas à les séparer nettement. Ce programme fait donc le pari qu'un protocole qui attaque plusieurs cibles couvre mieux le trouble ; ce pari est raisonnable, mais il n'a pas été testé en tant que tel.

Le modèle de l'intolérance de l'incertitude (Dugas et coll., 1998 ; Dugas et Robichaud, 2007 ; Robichaud et Dugas, 2015) tient l'intolérance de ne pas savoir pour le facteur central. Elle produit trois conséquences : les croyances positives sur l'inquiétude, une orientation négative aux problèmes — le patient sait résoudre les problèmes mais croit qu'il ne sait pas — et l'évitement cognitif, c'est-à-dire tout ce que le patient fait dans sa tête pour ne pas se représenter ce qu'il craint : chasser les pensées pénibles, se distraire, ou rester dans les mots plutôt que dans les images (section 3). C'est le modèle le mieux évalué, et celui qui organise la plus grande partie de ce programme.

Le modèle métacognitif (Wells, 1995, 2009) déplace la cible : ce ne sont pas les inquiétudes qui importent, ce sont les croyances sur l'inquiétude. Les croyances positives la déclenchent ; les croyances négatives — elle est incontrôlable, elle est dangereuse — la transforment en trouble. Le traitement porte alors sur ces croyances, jamais sur le contenu des inquiétudes.

La théorie de l'évitement (Borkovec, Alcaine et Behar, 2004 ; Newman et Llera, 2011) explique la fonction de l'inquiétude : elle éloigne l'image et l'émotion. Elle fournit la justification de l'exposition en imagination, sans laquelle un traitement purement cognitif laisse intact le noyau émotionnel.

Les cinq leviers du programme

Les croyances sur l'inquiétude. D'abord celles qui lui prêtent une utilité : sans ce travail, tout le reste est perçu comme une demande de baisser la garde. Puis celles qui la disent incontrôlable ou dangereuse, et qui la transforment en trouble.

La distinction entre problème et hypothèse. Une inquiétude sur un problème réel se résout ; une inquiétude sur une hypothèse ne se résout pas, et se laisse. Cette distinction, banale à énoncer, est celle qui change le plus vite le quotidien du patient.

La tolérance à l'incertitude. Elle se construit par des expériences comportementales, jamais par du raisonnement.

L'exposition à l'image redoutée. Elle traite ce que l'inquiétude verbale évite.

Les comportements de recherche de certitude. Ils sont, dans ce trouble, la forme principale des comportements de sécurité — ce que le patient fait pour se protéger d'une issue redoutée : vérifier, demander, s'informer, planifier. Ils doivent être supprimés un par un, comme des rituels.

Ce que le modèle implique de ne pas faire

Ne pas discuter le contenu des inquiétudes une par une. C'est l'erreur centrale. Examiner si le patient a raison de craindre le licenciement produit un soulagement d'une heure et une nouvelle inquiétude la semaine suivante. Le contenu se déplace ; le mécanisme reste.

Ne pas rassurer. « Vos analyses sont normales, tout va bien. » Vous venez de faire le comportement du patient à sa place.

Ne pas centrer le traitement sur la relaxation. Elle a sa place, mineure. Un patient détendu qui s'inquiète autant n'est pas traité.

Ne pas laisser la séance suivre l'inquiétude de la semaine. Le patient arrivera avec un sujet urgent, chaque semaine, et il sera sincère. L'ordre du jour tient malgré cela.

5. Les critères du DSM-5-TR, reformulés

Les critères ci-dessous sont une reformulation dans nos propres mots, à usage de rappel. Ils ne remplacent pas le manuel : reportez-vous au DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) pour la lettre du texte et les notes d'application.

Le trouble d'anxiété généralisée suppose les éléments suivants.

Une anxiété et une inquiétude excessives, présentes la plupart des jours pendant au moins six mois, portant sur plusieurs sujets ou activités.

Une difficulté à contrôler cette inquiétude.

Au moins trois symptômes associés parmi six : agitation ou nervosité, fatigabilité, difficultés de concentration ou impression de vide mental, irritabilité, tension musculaire, et perturbation du sommeil. Un seul suffit chez l'enfant.

Une souffrance ou une altération du fonctionnement cliniquement significative.

L'exclusion d'autres causes : effet d'une substance ou d'une affection médicale.

L'exclusion d'un autre trouble mental qui rendrait mieux compte de l'inquiétude : la peur du jugement dans l'anxiété sociale, la peur des attaques dans le trouble panique, la peur d'être malade dans l'anxiété liée à la santé, les obsessions dans le trouble obsessionnel-compulsif, les rappels du traumatisme dans le stress post-traumatique.

Ce que ces critères ne disent pas et qu'il faut évaluer

Ils ne recensent aucun comportement. Or les vérifications, les demandes de réassurance, la planification excessive et l'évitement des décisions sont des cibles de traitement, et l'évaluation doit les chercher explicitement.

Ils ne disent rien des croyances sur l'inquiétude, qui sont la cible métacognitive.

Ils ne mesurent pas l'intolérance de l'incertitude, qui est l'un des meilleurs prédicteurs de la sévérité de l'inquiétude.

Le seuil de six mois exclut des patients qui ont besoin d'un traitement. Un patient invalidé depuis quatre mois se traite.

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