1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Ein Erwachsener, der raucht, tabakabhängig ist und in Erwägung zieht aufzuhören, ob er schon entschlossen ist oder noch hin- und hergerissen. Das Programm lässt sich unter den Bedingungen von Abschnitt 29 für Jugendliche ab fünfzehn Jahren anpassen. Es richtet sich auch an Rauchende mit einer Angststörung, einer depressiven Störung oder einer anderen stabilisierten psychischen Störung, bei denen der Rauchstopp oft zu Unrecht aufgeschoben wird (Abschnitte 8 und 29). Eine Person, die nicht aufhören möchte, tritt nicht in das Programm ein: Sie erhält die Kurzintervention aus Abschnitt 3, und die Tür bleibt offen.
Bezugsmodell. Die Behandlung der Tabakabhängigkeit hat eine der solidesten Evidenzgrundlagen der gesamten Präventivmedizin. Drei Ergebnisse strukturieren dieses Manual. Die verhaltensbezogene Unterstützung, einzeln oder in der Gruppe, erhöht die Chancen auf einen Rauchstopp im Vergleich zu einer minimalen Unterstützung (Lancaster und Stead, 2017; Stead, Carroll und Lancaster, 2017). Die pharmakologischen Hilfen — Nikotinersatzpräparate, Vareniclin, Cytisin, Bupropion — und die nikotinhaltige E-Zigarette erhöhen diese Chancen ebenfalls (Abschnitte 11 und 12). Und beides addiert sich: Wird einer medikamentösen Behandlung verhaltensbezogene Unterstützung hinzugefügt, verbessert sich das Ergebnis weiter (Hartmann-Boyce et al., 2019). Die Psychologin oder der Psychologe leistet die Unterstützung; sie oder er achtet darauf, dass die pharmakologische Hilfe mit einer verschreibenden Fachperson besprochen, von der Person gewählt und richtig angewendet wird.
Format. Neun Sitzungen. Die ersten beiden, zur Beurteilung und zur Entscheidung, finden im Abstand von einer Woche statt; die dritte bereitet den Rauchstopp vor und legt das Datum fest, innerhalb der folgenden ein bis zwei Wochen. Die Sitzungen 4 bis 8 finden ab dem Rauchstopp-Datum wöchentlich statt, Sitzung 4 schon in den allerersten Tagen. Sitzung 9 zieht Bilanz, etwa zwei Monate nach dem Datum. Es folgen drei Auffrischungssitzungen, einen, drei und sechs Monate nach dem Rauchstopp-Datum, die letzte also etwa dreieinhalb Monate nach Sitzung 9. Einzeln dauern die Sitzungen 45 bis 60 Minuten; in einer Gruppe von sechs bis zwölf Personen 60 bis 90 Minuten (Abschnitt 28). Ein kurzer Anruf von fünf bis zehn Minuten ist für den Tag nach dem Rauchstopp-Datum vorgesehen. Abschnitt 14 begründet diesen Zeitplan.
Angestrebter Mechanismus. Drei Veränderungen, in dieser Reihenfolge: dass die Person beschließt, an einem bestimmten Datum aufzuhören, mit einer passenden pharmakologischen Hilfe; dass sie den Entzug und das Verlangen der ersten Wochen durchsteht, ohne zu rauchen, und weiß, was sie erwartet; und dass sie lernt, ohne Zigarette mit den Situationen und Gefühlen umzugehen, die sie zum Rauchen brachten, auch nach einem Ausrutscher.
| Sitzung |
Zeitpunkt |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Woche 1 |
Beurteilen und einordnen |
Abhängigkeit gemessen, Risiken erkannt, Protokoll mitgegeben |
| 2 |
Woche 2 |
Entscheiden |
Waage schriftlich, Wichtigkeit und Zuversicht bewertet |
| 3 |
Woche 2 oder 3 |
Den Rauchstopp vorbereiten |
Datum festgelegt, Hilfe mit der verschreibenden Fachperson gewählt, Plan schriftlich |
| 4 |
Tag 2 bis 5 nach dem Datum |
Die ersten Tage |
Abstinenz überprüft, Hilfe bei Bedarf angepasst |
| 5 |
Woche 1 nach dem Datum |
Entzug und Verlangen |
Methode gegen das Verlangen in der Sitzung geübt |
| 6 |
Woche 2 nach dem Datum |
Situationen und Gefühle |
Plan für jede Situation, Gefühle ohne Zigarette |
| 7 |
Woche 3 nach dem Datum |
Ausrutscher und Rückfall |
Vorgehen bei einem Ausrutscher schriftlich |
| 8 |
Woche 4 oder 5 nach dem Datum |
Der Körper: Gewicht, Schlaf, Bewegung |
Plan für den Körper, Alkohol überprüft |
| 9 |
Etwa 8 Wochen nach dem Datum |
Aufrechterhalten |
Messungen wiederholt, Plan für die Zeit danach schriftlich |
Was die Person mitnimmt. Neun druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 34: mein Zigarettenprotokoll, meine Waage und meine Gründe, mein Rauchstopp-Plan, mein Verlangen, meine Risikosituationen, wenn ich eine Zigarette rauche, mein Körper während des Rauchstopps, die Ecke für Angehörige, mein Plan für die Zeit danach. Der Ratgeber der Website für die breite Öffentlichkeit, Mit dem Rauchen aufhören, kann ergänzend empfohlen werden: Er greift in einfacher Sprache die meisten Informationen der Sitzungen auf und nennt weder ein Medikament noch eine Dosis.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Sein Hauptergebnis ist binär und überprüfbar: Die Person raucht oder raucht nicht, und das Kohlenmonoxid in der Ausatemluft bestätigt es. Und das Medikament ist darin keine Option unter anderen, sondern ein erwarteter Partner der psychologischen Unterstützung.
2. Bevor Sie beginnen
Die vier Vorentscheidungen
Will die Person aufhören? Das ist die erste Frage, und sie stellt sich in Sitzung 1. Viele Rauchende sind hin- und hergerissen: Sie wollen aufhören und wollen es nicht. Die Ambivalenz ist kein Hindernis für das Programm, sie ist sein Ausgangspunkt (Sitzung 2). Aber eine Person, die nicht aufhören will oder nur kommt, weil man sie gedrängt hat, beginnt kein Rauchstopp-Programm: Sie erhält eine Kurzintervention, und das Angebot bleibt offen (Abschnitt 3).
Ist eine pharmakologische Hilfe möglich? Fast immer, ja. Das Programm verlangt, dass jede Person vor ihrem Rauchstopp-Datum mit einer verschreibenden Fachperson darüber gesprochen und in Kenntnis der Sachlage gewählt hat, auch dafür, darauf zu verzichten (Abschnitt 12).
Gibt es eine Situation, die das Vorgehen ändert? Mehrere Situationen ändern es: eine Schwangerschaft, eine psychische Störung, eine Behandlung mit Clozapin oder Olanzapin, eine andere Sucht, ein geplanter Krankenhausaufenthalt, ein Alter unter achtzehn Jahren. Keine davon ist eine Kontraindikation für den Rauchstopp; alle verändern das Programm (Abschnitte 9 und 29).
Gibt es ein Risiko? Ein Suizidrisiko, eine instabile affektive Störung, ein Alkoholkonsum, der einem gefährlichen Entzug aussetzt: Danach wird in Sitzung 1 ausdrücklich gesucht (Abschnitt 9).
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt nicht allein eine andere aktive und schwere Sucht. Eine Alkohol- oder Cannabiskonsumstörung wird mit ihrem eigenen Protokoll behandelt, Alkoholkonsumstörung: ein Therapeutenmanual oder Cannabiskonsumstörung: ein Therapeutenmanual; der Rauchstopp kann je nach Person gleichzeitig oder danach erfolgen (Abschnitt 29). Er darf nicht unbegrenzt mit der Begründung aufgeschoben werden, man müsse „zuerst den Rest regeln“.
Es behandelt keine instabile psychische Störung. Eine schwere depressive Episode, eine manische Episode, eine psychotische Dekompensation werden zuerst behandelt; der Rauchstopp wird wieder aufgenommen, sobald die Lage stabilisiert ist, mit den Vorsichtsmaßnahmen aus Abschnitt 29.
Wie Sie es verwenden
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 6, 10, 12 und 14 — das Modell, die Messungen, die Rolle des Medikaments und den Rahmen —, dann die Abschnitte 25 bis 27 vor den Sitzungen, die auf sie zurückgreifen. Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, was Sie nicht sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium.
Drei Warnungen, die diesem Behandlungsanlass eigen sind.
Die Abweichung, die am meisten droht, ist der Rauchstopp ohne Hilfe. Viele Rauchende wollen „mit Willenskraft“ aufhören, und viele Therapeutinnen und Therapeuten finden sich damit ab, ohne es beschlossen zu haben. Das ist die am wenigsten wirksame Strategie: Ohne Hilfe sind nur 3 bis 5 % der Rauchenden sechs bis zwölf Monate nach einem Versuch noch abstinent (Hughes, Keely und Naud, 2004). Ihre Rolle ist nicht, eine Behandlung aufzuzwingen, sondern dafür zu sorgen, dass die Wahl informiert getroffen wird (Abschnitt 12).
Die spiegelbildliche Falle ist die Moralpredigt. Rauchende kennen die Schäden des Tabaks besser als jeder andere; sie ihnen zu wiederholen, verstärkt eher den Widerstand als die Motivation. Die medizinische Information hat ihren Platz, kurz und erfragt; die Predigt hat keinen (Abschnitt 25).
Und der Zeitplan zählt. Rückfälle treten früh auf (Abschnitt 14): Der Anruf am Tag danach und Sitzung 4 sind nicht fakultativ.
3. Wem das Programm angeboten wird, und wann
Drei Situationen
Rauchende, die eine Behandlung aufsuchen oder deren Rauchen im Rahmen einer anderen Behandlung zur Sprache kommt, befinden sich in einer von drei Situationen. Sie erfordern nicht dasselbe Vorgehen.
1. Die Person möchte jetzt nicht aufhören. Sie raucht, sie weiß es, sie ist nicht deswegen gekommen, oder sie sagt klar, dass jetzt nicht der richtige Moment ist. Angemessen ist dann eine Kurzintervention von wenigen Minuten: fragen, ob und wie viel sie raucht, ihr in einem Satz sagen, dass der Rauchstopp die nützlichste Veränderung ist, die sie für ihre Gesundheit vornehmen kann, und dass es wirksame Hilfen gibt, sie fragen, was sie davon hält, und ihr sagen, dass die Tür offen ist. Man bietet ihr nicht die neun Sitzungen an; man hält ihr keine Predigt; man kommt später auf die Frage zurück. Wenn sie bei Ihnen eine andere Therapie macht, bleibt die Frage des Tabaks eine Frage, die Sie erneut stellen werden, ohne zu drängen.
2. Die Person ist hin- und hergerissen oder entschlossen. Sie will aufhören, oder sie zögert und ist bereit, darüber zu sprechen. Das ist die Indikation des Programms. Das Zögern ist keine Kontraindikation: Sitzung 2 ist dafür gemacht.
3. Die Person hat vor Kurzem allein aufgehört und fürchtet, wieder anzufangen. Sie hat vor einigen Tagen oder Wochen aufgehört, sie hält durch, aber das Verlangen ist stark oder ein erneutes Rauchen droht. Das Programm beginnt dann mit Sitzung 1, um zu messen, und geht je nach verstrichener Zeit direkt zu Sitzung 4 oder 5 über: Die Sitzungen 2 und 3 beschränken sich auf eine rasche Überprüfung dessen, was beschlossen wurde, und auf die Besprechung einer pharmakologischen Hilfe, die noch nützlich sein kann.
Was die Forschung über den Zeitpunkt sagt
Der Rauchstopp wird häufiger beschlossen, als man glaubt. Viele Rauchende geben an, aufhören zu wollen, und ein Teil von ihnen unternimmt jedes Jahr mindestens einen Versuch. Das bedeutet, dass sich ein großer Teil der Rauchenden, denen Sie begegnen, zumindest zeitweise in der zweiten Situation befindet.
Die Eingangsfrage
„Wo stehen Sie heute mit dem Tabak?“ Sie eröffnet das Gespräch, ohne die Antwort vorwegzunehmen, und erlaubt der Person, ebenso „ich will aufhören“ zu sagen wie „deswegen bin ich nicht hier“. Die Antwort, nicht Ihr Wunsch, entscheidet über das weitere Vorgehen.
4. Die Tabakabhängigkeit: klinische Beschreibung
Was Nikotin bewirkt
Mit dem Rauch inhaliert, erreicht Nikotin das Gehirn in wenigen Sekunden. Es bewirkt eine leichte Verbesserung von Wachheit, Konzentration und Stimmung sowie ein Gefühl der Beruhigung. Die Schnelligkeit dieser Verbindung zwischen Handlung und Wirkung, tausendfach im Jahr wiederholt, macht die Zigarette besonders abhängigkeitsfördernd. Das Nikotin erhält die Abhängigkeit aufrecht; nicht es, sondern die Verbrennungsprodukte — Teer, Kohlenmonoxid, Partikel, krebserregende Stoffe — verursachen den Großteil der Krankheiten. Diese Unterscheidung begründet den Platz der Nikotinersatzpräparate und der E-Zigarette (Abschnitt 12).
Die drei Komponenten der Abhängigkeit
Die pharmakologische Abhängigkeit. Zwischen zwei Zigaretten befinden sich regelmäßig Rauchende nicht in einem neutralen Zustand: Das Entzugsgefühl stellt sich ein, je mehr Zeit vergeht. Die nächste Zigarette hebt sie nicht über das Normalniveau; sie bringt sie dorthin zurück. Daher stammt der Eindruck, dass „die Zigarette entspannt“: Sie lindert ein Unbehagen, das sie selbst erzeugt hat.
Die verhaltensbezogene Abhängigkeit. Die Handlung ist mit Hunderten von Situationen verknüpft: der Kaffee, das Auto, das Ende der Mahlzeit, das Telefon, die Pause, das Warten, der Alkohol, die Freunde. Jede wird zu einem Auslöser. Diese Komponente erklärt das Verlangen, das Monate nach dem Rauchstopp auftritt, wenn der pharmakologische Entzug längst verschwunden ist.
Die emotionale Komponente. Viele Rauchende nutzen die Zigarette, um mit Wut, Langeweile, Angst oder Traurigkeit umzugehen oder um sich eine Pause zu gönnen. Die Zigarette erfüllt eine Funktion; sie aufzugeben, ohne eine andere Art zu finden, diese Funktion zu erfüllen, setzt dem erneuten Rauchen aus (Sitzung 6).
Der Entzug
Der Rauchstopp löst ein vorhersehbares Entzugssyndrom aus. In einer Übersicht über die Symptome, deren Validität gesichert ist, erreichen Wut oder Reizbarkeit, Angst, depressive Stimmung, Konzentrationsschwierigkeiten, Ungeduld, Schlaflosigkeit und Unruhe in der ersten Woche ihren Höhepunkt und dauern zwei bis vier Wochen; Verstopfung, Husten, Schwindel, lebhaftere Träume und Aphthen können ebenfalls dazugehören (Hughes, 2007). Der Appetit nimmt zu, und diese Zunahme hält länger an. Zu wissen, dass diese Symptome zu erwarten sind, dass sie einen Höhepunkt und ein Ende haben, verändert die Art, wie die Person sie erlebt: Der dritte Tag ist kein Beweis des Scheiterns, sondern der vorgesehene Zeitpunkt des Höhepunkts.
Das Craving
Das Craving — das englische Wort für das drängende Verlangen zu rauchen, das hier einfach Verlangen genannt wird — ist kein Dauerzustand. Es kommt in Wellen, ausgelöst durch eine Situation, ein Gefühl, einen Geruch oder das Entzugsgefühl; es steigt an, erreicht einen Höhepunkt und fällt innerhalb weniger Minuten wieder ab, wenn die Person nicht raucht. Zwei Formen bestehen nebeneinander: das Grundverlangen, das an das Entzugsgefühl gebunden ist und durch die pharmakologische Hilfe stark verringert wird, und das ausgelöste Verlangen, das an Situationen gebunden ist, länger anhält und über das Verhalten bearbeitet wird (Abschnitt 26).
Die Merkmale einer starken Abhängigkeit
Zwei einfache Indikatoren sagen die Schwierigkeit des Rauchstopps voraus und leiten die Wahl der pharmakologischen Hilfe: die Zeit zwischen dem Aufwachen und der ersten Zigarette und die Zahl der Zigaretten pro Tag. Sie bilden den Heaviness of Smoking Index, der in Abschnitt 10 vorgestellt wird (Heatherton et al., 1989). Hinzu kommen das Rauchen in der Nacht, das Rauchen, wenn man krank und bettlägerig ist, und ein schwieriger Entzug bei früheren Versuchen.
5. Was den Konsum aufrechterhält
Die Verstärkung durch das gelinderte Entzugsgefühl
Jede Zigarette lindert das Entzugsgefühl, das sich seit der vorherigen eingestellt hat. Diese Linderung ist eine starke, unmittelbare Verstärkung, zwanzigmal am Tag wiederholt. Sie verleiht der Zigarette einen Wert, den die Person der Zigarette selbst zuschreibt — „sie entspannt mich“ —, während er vor allem vom Ende des Entzugsgefühls herrührt.
Die Assoziationen
Kaffee, Auto, das Ende der Mahlzeit, die Pause, das Telefon, der Alkohol werden durch Tausende von Wiederholungen zu Signalen, die das Verlangen auslösen. Diese Assoziationen überdauern die pharmakologische Abhängigkeit lange. Deshalb wird der Rauchstopp Situation für Situation vorbereitet (Sitzungen 3 und 6).
Die emotionale Funktion
Wenn die Zigarette die wichtigste Art ist, mit Wut, Langeweile oder Angst umzugehen, hinterlässt ihr Wegfall eine Lücke, und jedes starke Gefühl wird zu einer Gelegenheit, wieder zu rauchen. Die Arbeit besteht darin, die Funktion zu ersetzen, nicht nur die Handlung (Sitzung 6).
Der Abstinenzverletzungseffekt
Nach einem Ausrutscher läuft eine Person, die ihn ihrer persönlichen Schwäche zuschreibt, sich schuldig fühlt und das Vertrauen in ihre Fähigkeit durchzuhalten verliert, eher Gefahr, in einen vollständigen Rückfall überzugehen. Marlatt und Gordon haben dieses Phänomen den Abstinenzverletzungseffekt genannt; bei Rauchenden, die aufgehört hatten, sagten solche Reaktionen nach einem ersten Ausrutscher das Fortschreiten zum Rückfall voraus (Shiffman et al., 1996). Deshalb wird der Ausrutscher vorbereitet, bevor er eintritt (Sitzung 7).
Der vollständige Kreislauf
Das Entzugsgefühl oder eine Situation löst das Verlangen aus. Ein Gedanke erlaubt die Zigarette. Die Zigarette bringt Linderung, und diese Linderung verstärkt die Verknüpfung. Nach einem Rauchstopp führt ein Ausrutscher, gefolgt von Schuldgefühl und Entmutigung, zum Konsum zurück, und die Person schließt daraus, dass sie es nicht schaffen wird. Das ist das Schema, das Sie in Sitzung 2 mit ihr zeichnen.