اضطراب القمار: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. اضطراب القمار عند البالغين، من الخفيف إلى الشديد، في العلاج الخارجي، أيا كان شكل القمار: المراهنات الرياضية، وألعاب الكازينو عبر الإنترنت أو في الصالات، والآلات، والبوكر، واليانصيب وبطاقات الكشط، والمراهنة على سباقات الخيل. ويدخل التداول المضاربي في النطاق حين يعمل بالطريقة نفسها — القسم 4.

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي للإدمانات مكيف للقمار: المقابلة التحفيزية في البداية (القسم 30)، والتحليل الوظيفي للنوبات (القسم 31)، وضبط الوصول إلى القمار وإلى المال (القسمان 32 و33)، والعمل المعرفي على المعتقدات الخاطئة حول الصدفة وعلى مطاردة الخسائر، أي العودة إلى القمار لاسترداد ما خسر (القسمان 6 و34)، وتدبير الرغبة والانفعالات، ومعالجة الديون والسر (القسم 35)، والوقاية من الانتكاس.

الصيغة. اثنتا عشرة جلسة من 50 دقيقة، جلسة في الأسبوع؛ الأولى تدوم 75 دقيقة. يمكن أن يشارك مقرب في جلستين، يختاره الشخص: الخامسة، عن المال، والعاشرة، عن الديون والسر. وتليها ثلاث جلسات تذكير، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر (القسم 29).

الآلية المستهدفة. جعل القمار صعب المنال بينما يتعلم الشخص ألا يستجيب له. قطع الصلة بين خسارة والرهان التالي. واستبدال القناعة بأن استرداد الخسائر ممكن، أي استعادة المال الضائع بمواصلة القمار، بواقع قمار مصمم كي يخسر اللاعب على المدى الطويل.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم والتأمين	خطر الانتحار مقيم، والحالات العاجلة مرصودة، وحاجز موضوع
2	القرار	ميزان مكتوب، وهدف محدد ومؤرخ
3	تحليل النوبات	أربع نوبات مفككة
4	إغلاق المنافذ	جرد المنافذ، وحواجز محضرة
5	حماية المال	خطة مكتوبة للوصول إلى المال
6	الصدفة	معتقدات مدرجة، وتجربة منجزة
7	استرداد الخسائر	مطاردة الخسائر محسوبة على أرقامه
8	الرغبات والمثيرات	رغبة تم عبورها، وبطاقة مكتوبة
9	الانفعالات والوقت المحرر	استجابة لكل انفعال، وأمسيات مبرمجة
10	الديون والسر	جرد كامل، وأول اتصال مؤرخ
11	الزلة والاستئناف	سلوك مكتوب قبل أن تقع
12	الحصيلة والوقاية	خطة صيانة، وقياسات معادة

ميزان الجلسة 2 جدول من أربع خانات: ما يمنحه القمار وما يكلفه، وما سيكلفه التوقف وما سيمنحه التوقف. وبطاقة الرغبة في الجلسة 8 تجمع على البطاقة 7 مثيرات الشخص والردود التي أعدها لعبور الرغبة.

ما يأخذه الشخص معه. عشر بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 40: سجلي، ميزاني، نوباتي، حواجزي، مالي، ما أعتقده عن الصدفة، رغبتي، ديوني، ركن المقربين، خطتي لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. ثلاثة أمور. خطر الانتحار، الموضوع قبل كل شيء آخر والمبحوث عنه في كل لحظة يتحرك فيها المال. وترتيب العمل: نغلق المنافذ ونحمي المال قبل العمل على الأفكار. وجلستان مخصصتان للمعتقدات حول الصدفة، وهي خاصة بالقمار ولا مقابل لها في إدمانات المواد.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

هل هناك خطر انتحار حالي؟ هذا هو السؤال الأول، قبل أي سؤال آخر. القسم 5. يطرح في الجلسة الأولى، ثم من جديد كلما وقعت خسارة أو انكشاف أو حل موعد استحقاق.

هل هناك حالة مالية عاجلة؟ استحقاق لن يمكن سداده في الأيام القادمة، أو تهديد بالطرد من المسكن، أو حجز، أو مال مأخوذ سيكتشف. هذه الحالات تسبق البروتوكول، لأنها في الوقت نفسه مثيرات للقمار — إغراء الربح السريع للتغطية — ولحظات خطر انتحاري.

هل القمار هو المشكلة الرئيسية؟ نوبة هوس، أو علاج بناهض للدوبامين (دواء يستعمل لمرض باركنسون ولمتلازمة تململ الساقين)، أو اضطراب عصبي معرفي، أو اضطراب شديد في تعاطي الكحول، كلها تغير السلوك الواجب اتباعه. القسمان 9 و10.

ومن المطلع على السر؟ قد لا يعرف أحد، وقد يعرف الشريك كل شيء، أو يظن أنه يعرف. الجواب يغير مكان المحيط وتوقيت الجلسة 10.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج أزمة انتحارية حادة. فهي تستدعي سلوكا طارئا، موصوفا في القسم 5، ثم يستأنف البروتوكول بعدها.

لا يسوي الديون. إنه يساعد الشخص على النظر إليها، وقولها، والتوجه إلى الأشخاص المناسبين. معالجة المديونية المفرطة من شأن مختصي الميزانية، أو الجمعيات، أو الآليات العامة التي تختلف من بلد إلى آخر. القسم 35.

لا يعالج اضطراب ألعاب الفيديو. مبادئه تنقل جزئيا، لكن لهذا الاضطراب صورته الخاصة. القسم 4.

لا يعالج وحده اضطرابا شديدا في تعاطي الكحول أو مادة أخرى. الاجتماع بينهما شائع؛ وحين يكون الكحول كثيفا، يعالج بالتوازي، ويصف اضطراب تعاطي الكحول: دليل المعالج هذا العمل، بما في ذلك مسألة الانسحاب.

ولا يبدي رأيا في المسائل القضائية. حين يكون القمار قد أدى إلى اختلاسات أو احتيال، يحتاج الشخص إلى محام، وأنت لا تؤدي هذا الدور.

كيف تستعمله

اقرأ الكل قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 5 و6 و32 و33 و34: خطر الانتحار، وما يديم الاضطراب، والحواجز، والمال، والمعتقدات حول الصدفة. هذه هي المواضع الخمسة التي يحسم فيها العلاج.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، ومجرى الجلسة بالخطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

ثلاثة تحذيرات خاصة بهذا السبب من أسباب الاستشارة.

السر هو القاعدة، لا الاستثناء. القمار لا يرى، ولا يشم، ولا يترك أي أثر على الجسد. كثير من الأشخاص عاشوا حياة مالية مزدوجة سنوات، والمبالغ المصرح بها في الجلسة الأولى تكاد تكون دائما أقل من المبالغ الحقيقية. وهذا يصحح مع الوقت وبطريقة السؤال، لا بالشك.

كثيرا ما تأتي الاستشارة بعد كارثة. حساب أفرغ واكتشف، أو دين انكشف، أو شريك يهدد بالرحيل، أو شكوى. يصل الشخص في اللحظة التي يكون فيها خطر الانتحار أعلى ما يكون والدافعية أقوى ما تكون: والأمران يؤخذان في الحسبان في الجلسة نفسها.

والسؤال «هل ما زلت تقامر؟» لا يكفي. يجب السؤال عما رهن عليه، وأين، وبأي وسيلة دفع، ومن أين جاء المال.

3. أربع حالات لا ينبغي الخلط بينها

1. القمار الترفيهي

ما تلاحظه. رهانات عرضية، مقررة مسبقا، ضمن ميزانية يستطيع الشخص خسارتها بلا عواقب، بلا مطاردة للخسائر وبلا سر.

ما يوجه. المال الخاسر يعاش على أنه ثمن تسلية، لا على أنه مبلغ يجب استرداده.

ما يترتب على ذلك. لا شيء، سوى معلومة إن طلبها الشخص.

2. القمار الخطر

ما تلاحظه. رهانات تزداد، وجولات قمار تطول، وبضع نوبات من مطاردة الخسائر، وبداية إخفاء، لكن بلا فقدان سيطرة راسخ ولا عاقبة كبرى.

ما يوجه. الشخص نفسه قلق، أو هناك من يقلق عليه، وهو لا يزال يستطيع التوقف حين يقرر ذلك.

ما يترتب على ذلك. تدخل قصير: نقيس القمار، ونشرح طريقة عمله، ونضع حدودا مرقمة، ثم نرى الشخص مجددا. للصيغ القصيرة بيانات لدى المقامرين الذين تكون مشكلاتهم الأقل شدة — القسم 12.

3. اضطراب القمار

ما تلاحظه. فقدان السيطرة، ومكانة متزايدة للقمار، ومطاردة الخسائر، والكذب، والاقتراض، وعواقب مالية أو علائقية أو مهنية.

ما يوجه. الشخص لم يعد يتوقف بناء على قرار، بل حين لا يبقى مال.

ما يترتب على ذلك. البرنامج الموصوف هنا.

4. القمار الثانوي لشيء آخر

ما تلاحظه. قمار لا يظهر إلا خلال نوبة مزاج مرتفع. قمار ظهر بعد إدخال علاج دوباميني، لدى شخص مصاب بمرض باركنسون أو بمتلازمة تململ الساقين. قمار ظهر مع اضطراب عصبي معرفي، ولا سيما حين يصيب الوظائف الجبهية.

ما يوجه. التسلسل الزمني. قمار يبدأ فجأة في الستين أو السبعين، لدى شخص لم يقامر قط، يجب أن يطرح مسألة الأدوية والدماغ قبل أي شيء آخر.

ما يترتب على ذلك. رأي طبي، ومعالجة السبب. القسم 9.

أسئلة الفرز الثلاثة

«حين تخسر، ماذا يحدث بعد ذلك؟» هذا السؤال يعزل مطاردة الخسائر، أكثر آليات الاضطراب تميزا (القسم 6).

«من يعرف كم قامرت؟» يعزل السر.

«من أين يأتي المال الذي تقامر به اليوم؟» يعزل الاقتراض، والقروض، والاختلاسات، ويقيس درجة الاستعجال.

4. أشكال القمار اليوم

لماذا يهم الشكل

الاضطراب هو نفسه، لكن السرعة ليست نفسها. أكثر ما يميز أشكال القمار من حيث الخطر هو تواتر الأحداث: الزمن الذي يفصل الرهان عن النتيجة، والنتيجة عن الرهان التالي. كلما قصر هذا الزمن، كان القمار أكثر قابلية لفقدان السيطرة. سحب أسبوعي وآلة تعطي نتيجة كل بضع ثوان ليس لهما الإمكانية نفسها.

الفرق الكبير الآخر هو سهولة الوصول. صالة القمار تغلق، وهي بعيدة، ويراك فيها الناس. أما الهاتف فلا يغلق أبدا.

المراهنات الرياضية

ما الذي تغير. صار الرهان يجري مباشرة أثناء المباراة، على أحداث تزداد دقة — الهدف التالي، والنقطة التالية، والركنية التالية — تحول المباراة إلى سلسلة من الرهانات السريعة. ويستطيع اللاعب أن يغلق رهانه قبل النهاية، مقابل مبلغ يقترحه المشغل، أي الشركة التي تنظم القمار. ويضاف إلى ذلك عروض الترحيب، والرهانات المجانية، وحضور إعلاني كثيف حول المنافسات.

ما يخص هذا الشكل. القناعة، الأقوى هنا منها في أي مكان آخر، بأن معرفة الرياضة تمنح أفضلية. هي تمنح قليلا منها، لكن نادرا ما يكفي ذلك لتعويض هامش المشغل على المدى الطويل، أي الحصة من الرهانات التي يخصصها له احتساب الاحتمالات. وهذه نقطة تعمل عليها الجلسة 6 مباشرة، على حسابات الشخص نفسه.

ألعاب الكازينو عبر الإنترنت

آلات القمار، والروليت، وألعاب الورق، متاحة ليلا ونهارا من الهاتف، بلا شاهد، وبسرعة لا تسمح بها الصالات. هذا هو الشكل الذي غير الصورة السريرية أكثر من غيره: يقامر الناس في السرير، وفي العمل، وفي المواصلات، ويتم الإيداع ببضع حركات. تختلف الشرعية من بلد إلى آخر، وكثير من الأشخاص يقامرون على مواقع غير مرخصة في بلدهم، لا تشملها أي آلية للاستبعاد الذاتي، أي حظر القمار الذي يطلبه الشخص لنفسه (القسم 32).

الكازينوهات وصالات القمار

آلات وطاولات، في أماكن مصممة غالبا بحيث يمر الوقت دون أن يلاحظ. للآلات خاصية يجب معرفتها: فهي تعلن بالأصوات والأضواء عن «أرباح» أقل من الرهان، وهي في الحقيقة خسائر. يشعر الشخص بأنه يربح كثيرا، بينما رصيده ينخفض.

اليانصيب وبطاقات الكشط والمراهنة على سباقات الخيل

بطاقات الكشط سريعة وتباع في كل مكان، مما يقربها من الآلات. واليانصيب ذو السحب المتباعد، بإنفاق مماثل، أقل تهيئة لفقدان السيطرة — دون أن يخلو منه، ولا سيما حين يكثر الشخص من الشبكات «لزيادة حظوظه». أما المراهنة على سباقات الخيل فتجمع بين القناعة بالخبرة وسباقات صارت شبه متواصلة.

البوكر

فيه نصيب حقيقي من المهارة، وأقلية من اللاعبين تربح على المدى الطويل. وهذا يجعل وهم السيطرة (القسم 6) صعب المعالجة: حجة «إنها لعبة مهارة» صحيحة جزئيا. المهم ليس الحسم في هذا الجدل، بل النظر في حسابات الشخص على اثني عشر شهرا، وفي الطريقة التي تنتهي بها جولاته.

التداول المضاربي، على الحدود

الأمر يتعلق بصفقات سريعة جدا، وعملات مشفرة، وخيارات قصيرة الأجل جدا، أو منتجات ذات رافعة مالية، تسمح بالمخاطرة بأكثر من المبلغ المودع وتضخم الأرباح والخسائر بالقدر نفسه. ليس هذا قمارا بمعنى التصنيفات، وليس المقصود معاملة كل استثمار محفوف بالمخاطر على أنه اضطراب. لكن جزءا من الأشخاص الذين يستشيرون يصفون اشتغالا مطابقا لاشتغال القمار: مراكز تفتح طلبا للإثارة، ومطاردة الخسائر بمراكز تزداد خطورة، والسر، والاقتراض، والليالي التي تمضى أمام المنحنيات.

ما يترتب على ذلك. حين يكون الأمر كذلك، ينطبق البرنامج، بالتحليل نفسه للنوبات وبالحواجز نفسها. السؤال المفيد ليس «هل هذا قمار؟» بل «هل يعمل هذا عندك كما يعمل القمار؟». القسم 36.

ألعاب الفيديو، وما يقربها من القمار

اضطراب ألعاب الفيديو اضطراب آخر. إنه يتعلق بالوقت والانخراط في اللعب، لا بالمال. تجعله ICD-11 تشخيصا قائما بذاته، مبنيا على النموذج نفسه الذي بني عليه اضطراب القمار؛ ويضعه DSM-5-TR ضمن الحالات التي تحتاج إلى دراسات إضافية. هذا الدليل لا يعالجه. وعند البالغين، يصف دليل علاج إدمان الشاشات عند البالغين: دليل المعالج تقييمه وعلاجه، في أربع عشرة جلسة تبدأ بالفرز التشخيصي.

صناديق الغنائم في ألعاب الفيديو. هي صناديق، وحزم بطاقات، وسحوبات شخصيات أو أغراض، تدفع بمال حقيقي أو بعملة افتراضية مشتراة، ويحدد محتواها عشوائيا. بنيتها هي بنية القمار: رهان، ونتيجة عشوائية، ومكافآت متغيرة القيمة، وفوز وشيك مسرحي (القسم 6). وقد أشير إلى قرابتها النفسية من القمار (Drummond وSauer، 2018)، وأظهر مسح كبير شمل أكثر من سبعة آلاف لاعب لألعاب الفيديو ارتباطا بين الإنفاق عليها وشدة مشكلات القمار، أوضح منه بالنسبة إلى المشتريات الأخرى داخل اللعبة (Zendle وCairns، 2018).

ما ليس مثبتا. اتجاه العلاقة: هل تقود هذه المشتريات إلى القمار، أم أن الأشخاص الهشين ينجذبون إليها ببساطة؟ البيانات المتاحة لا تسمح بالحسم. بعض البلدان عدتها من القمار، وبعضها لا.

ما يترتب على ذلك عمليا. اسأل بشكل منهجي، لدى المقامر الشاب، عما ينفقه في ألعاب الفيديو ومنذ متى. وحين يستشير شخص بسبب إنفاق كبير على صناديق الغنائم، مع مطاردة للخسائر وسر، ينطبق تحليل النوبات والحواجز في هذا البرنامج. أما المواقع التي تسمح بالمراهنة بأغراض افتراضية، والموجودة حول بعض الألعاب، فهي من القمار بلا أي لبس.

5. خطر الانتحار: ما يسبق كل شيء

لماذا وضع هذا القسم هنا

لأن اضطراب القمار مرتبط بخطر انتحار أعلى بوضوح منه في عموم السكان. فقد وجدت دراسة سويدية شملت جميع الأشخاص الذين تلقوا هذا التشخيص في الرعاية المتخصصة بين 2005 و2016 وفيات بالانتحار تفوق نحو خمس عشرة مرة وفيات عموم السكان؛ وتلقى قرابة شخص من كل خمسة، خلال الفترة، تشخيص محاولة انتحار، وكان الاكتئاب المصاحب منبئا بالوفاة بالانتحار (Karlsson وHåkansson، 2018). ولأن لهذا الخطر بنية خاصة: فهو لا يتبع المزاج فحسب، بل يتبع المال. يرتفع عند خسارة كبيرة، وحين يصبح إخفاء دين مستحيلا، وحين ينكشف السر، وحين تبدأ إجراءات.

لحظات الخطر

الخسارة الكبيرة، ولا سيما تلك التي تمس مالا لم يكن ملكا للشخص.

الانكشاف، من قبل الشريك، أو العائلة، أو صاحب العمل، أو البنك.

الاعتراف، بما في ذلك الاعتراف الذي يحدث في الجلسة. الارتياح الذي يعقب الاعتراف حقيقي؛ والخزي الذي يليه حقيقي أيضا.

الاستحقاق المستحيل. إيجار، أو قرض، أو سداد موعود، أو مبلغ مأخوذ يجب رده.

الإجراءات. رسالة من محضر قضائي أو من هيئة تحصيل ديون، أو استدعاء، أو شكوى، أو فصل من العمل.

والانفصال، أو التهديد به، وكثيرا ما يتزامن مع ما سبق.

ما يسأل عنه، ومتى

في الجلسة الأولى، بشكل منهجي، وبالصراحة نفسها التي تعامل بها أي مريض. «هل يحدث أن تفكر أنك تفضل ألا تكون موجودا؟» ثم، إن كان الجواب نعم، «هل يحدث أن تفكر في أن تنهي حياتك؟»

في كل جلسة، ما دام الخطر لم يستبعد، ومن جديد في كل لحظة من اللحظات السابقة — بما في ذلك حين تقع بين جلستين وتعلم بها بعد حدوثها.

سؤال خاص بالقمار. فكرة أن موته سيسوي الدين — عبر تأمين، أو إرث، أو ببساطة لأن «من دوني، لن يضطروا إلى الدفع» — فكرة تصادف لدى الأشخاص المثقلين بالديون، ولا تقال تلقائيا. يجب السؤال عنها: «هل حدث أن فكرت أن اختفاءك سيحل مشكلة المال؟»

ما يستكشف حين يكون الجواب نعم. التواتر، والنية، والخطة، والوصول إلى الوسائل التي تتيح الإقدام على الفعل، والأفعال التحضيرية، والسوابق الشخصية والعائلية، واليأس، وما يمسك الشخص بالحياة. يفصل السلوك الانتحاري عند البالغين: دليل المعالج هذا التقييم؛ وهو ينطبق هنا بلا تعديل، والسلوك الواجب اتباعه موصوف فيه كاملا.

ما يفاقم الخطر، ويمكن علاجه

الدين، وأكثر منه طابعه السري. الخزي. الكحول، الشائع في هذه الفئة، والذي يرفع الكوابح. اكتئاب مصاحب. العزلة، التي ينتجها القمار نفسه غالبا. والأرق الناجم عن ليال تمضى في القمار أو في الحساب.

ما يخص القمار ويعالج بسرعة. الوضع المالي لا يكون تقريبا أبدا بلا مخرج، حتى حين يبدو كذلك. معرفة أن هناك مختصين في الميزانية، وأن الدائن قد يقبل جدولة للسداد، وأن معظم البلدان تنص على إجراءات للأشخاص الذين لم يعودوا قادرين على مواجهة ديونهم، تخفض اليأس أسرع من أي حجة. لهذا يشكل القسم 35 جزءا من السلوك الواجب اتباعه أمام خطر الانتحار، لا فصلا اجتماعيا منفصلا.

خطة الأمان

إنها قائمة تكتب مع الشخص، في الجلسة، بمجرد أن يكون الخطر حاضرا، وتستعمل حين تتصاعد الأزمة، في ستة أبواب: علامات الإنذار لديه، وما يمكنه فعله وحده، والأشخاص والأماكن التي تغير الأفكار، والأشخاص الذين يمكنه أن يقول لهم إن حاله ليست على ما يرام، والمختصون وأرقام الطوارئ، وما يجعل بيئته أكثر أمانا، بإبعاد الوسائل الخطرة (Stanley وBrown، 2012). ويفصلها السلوك الانتحاري عند البالغين: دليل المعالج في قسمه 35.

ويضاف إليها هنا باب خاص بالقمار: ما أفعله مساء خسارة كبيرة. ألا أبقى وحدي. ألا أقامر من جديد لمحو الخسارة. أن أتصل بشخص حددته مسبقا. ألا أقرر شيئا مهما قبل الغد. هذا الباب موجود أيضا في البطاقة 10.

خطة الأمان ليست عقدا. لا نطلب وعدا بشيء: بل ننظم.

تقييد الوصول إلى الوسائل

ينطبق هنا كما في غيره: ما هو متاح في المنزل، وما يمكن إيداعه لدى طرف ثالث، ولدى من، ومتى. لا نكتفي بموافقة مبدئية؛ بل نتحقق في الجلسة التالية.

متى نحيل أو ندخل المستشفى

نية فاعلة مع خطة، ووسائل متاحة، وعجز عن الالتزام بخطة أمان، وتسمم مصاحب، وهياج شديد، وغياب تام للمحيط لحظة الأزمة. تنظم الإحالة في الجلسة، لا بعدها: نتصل أمام الشخص، ولا نتركه يغادر وحده حين لا يستطيع ذلك، ونكتب ما فعلناه.

ما يجب أن يكون جاهزا لديك

أرقام الطوارئ وخط الوقاية من الانتحار في بلدك، وبيانات الاتصال بخدمة مساعدة للمقامرين إن وجدت، وبيانات خدمة اجتماعية أو جمعية لمساعدة المثقلين بالديون. وجواب عن هذا السؤال: ماذا تفعل إن أخبرك شخص، مساء يوم جمعة، أنه خسر مال الإيجار وأن شريكه سيعلم بذلك يوم الاثنين؟

---