الإقلاع عن التدخين: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. بالغ يدخن، ومعتمد على التبغ، ويفكر في الإقلاع، سواء أكان قد حسم أمره أم ما زال مترددا. ويتكيف البرنامج مع المراهق ابتداء من الخامسة عشرة، بشروط القسم 29. ويتوجه أيضا إلى المدخنين الذين لديهم اضطراب قلقي أو اكتئابي أو اضطراب نفسي آخر مستقر، ممن يؤجل إقلاعهم في الغالب خطأ (القسمان 8 و29). أما الشخص الذي لا يرغب في الإقلاع فلا يدخل البرنامج: بل يتلقى التدخل القصير في القسم 3، ويبقى الباب مفتوحا.

النموذج المرجعي. لعلاج الاعتماد على التبغ واحدة من أمتن قواعد الأدلة في الطب الوقائي كله. وثلاث نتائج تبني هذا الدليل. الدعم السلوكي، الفردي أو الجماعي، يزيد فرص الإقلاع مقارنة بدعم أدنى (Lancaster وStead، 2017؛ Stead وCarroll وLancaster، 2017). والمساعدات الدوائية — بدائل النيكوتين، والفارينيكلين، والسيتيسين، والبوبروبيون — والسيجارة الإلكترونية بالنيكوتين تزيد هي الأخرى هذه الفرص (القسمان 11 و12). والاثنان يتراكمان: فإضافة دعم سلوكي إلى علاج دوائي تحسن النتيجة أكثر (Hartmann-Boyce وزملاؤه، 2019). والأخصائي النفسي يقدم الدعم؛ ويحرص على أن تناقش المساعدة الدوائية مع مختص واصف، وأن يختارها الشخص، وأن تستعمل استعمالا صحيحا.

الصيغة. تسع جلسات. الأوليان، للتقييم والقرار، تجريان بفاصل أسبوع؛ والثالثة تحضر للإقلاع وتحدد التاريخ، خلال الأسبوع أو الأسبوعين التاليين. والجلسات من 4 إلى 8 تجرى كل أسبوع ابتداء من تاريخ الإقلاع، والجلسة 4 في الأيام الأولى جدا. والجلسة 9 تجري الحصيلة، بعد نحو شهرين من التاريخ. وتليها ثلاث جلسات تذكير، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر من تاريخ الإقلاع، أي بعد نحو ثلاثة أشهر ونصف من الجلسة 9 بالنسبة إلى الأخيرة. في الصيغة الفردية، تدوم الجلسات من 45 إلى 60 دقيقة؛ وفي مجموعة من ستة إلى اثني عشر شخصا، من 60 إلى 90 دقيقة (القسم 28). وتقرر مكالمة قصيرة، من خمس إلى عشر دقائق، في اليوم التالي لتاريخ الإقلاع. ويبرر القسم 14 هذا الجدول الزمني.

الآلية المستهدفة. ثلاثة تغييرات، بهذا الترتيب: أن يقرر الشخص الإقلاع في تاريخ محدد، مع مساعدة دوائية ملائمة؛ وأن يعبر الانسحاب ورغبات الأسابيع الأولى دون أن يدخن، وهو يعرف ما ينتظره؛ وأن يتعلم مواجهة المواقف والانفعالات التي كانت تدفعه إلى التدخين، دون سيجارة، بما في ذلك بعد زلة.

الجلسة	التوقيت	الموضوع	ناتج الجلسة
1	الأسبوع 1	التقييم وتحديد الوضعية	اعتماد مقيس، ومخاطر مرصودة، وسجل مسلم
2	الأسبوع 2	القرار	ميزان مكتوب، وأهمية وثقة مقدرتان
3	الأسبوع 2 أو 3	التحضير للإقلاع	تاريخ محدد، ومساعدة مختارة مع الواصف، وخطة مكتوبة
4	من اليوم 2 إلى اليوم 5 بعد التاريخ	الأيام الأولى	امتناع متحقق منه، ومساعدة معدلة عند الحاجة
5	الأسبوع 1 بعد التاريخ	الانسحاب والرغبات	طريقة الرغبات ممارسة في الجلسة
6	الأسبوع 2 بعد التاريخ	المواقف والانفعالات	خطة لكل موقف، وانفعالات دون سيجارة
7	الأسبوع 3 بعد التاريخ	الزلة والانتكاس	السلوك عند الزلة مكتوب
8	الأسبوع 4 أو 5 بعد التاريخ	الجسد: الوزن والنوم والحركة	خطة للجسد، والكحول معاد النظر فيه
9	نحو 8 أسابيع بعد التاريخ	المحافظة	قياسات معادة، وخطة مكتوبة لما بعد

ما يأخذه الشخص معه. تسع بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 34: سجل سجائري، ميزاني وأسبابي، خطة إقلاعي، رغباتي، مواقفي الخطرة، إذا دخنت سيجارة، جسدي أثناء الإقلاع، ركن المقربين، خطتي لما بعد. ويمكن أن ينصح له، إلى جانب ذلك، بالدليل الموجه إلى عموم الناس على الموقع، الإقلاع عن التدخين: فهو يتناول، بلغة بسيطة، معظم معلومات الجلسات، ولا يسمي أي دواء ولا أي جرعة.

ما يميز هذا البرنامج عن الأدلة الأخرى في هذا الموقع. نتيجته الرئيسية ثنائية وقابلة للتحقق: الشخص يدخن أو لا يدخن، وأول أكسيد الكربون في هواء الزفير يؤكد ذلك. والدواء فيه ليس خيارا بين خيارات أخرى، بل شريك منتظر للدعم النفسي.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

هل يريد الشخص الإقلاع؟ هذا هو السؤال الأول، ويطرح في الجلسة 1. كثير من المدخنين مترددون: يريدون الإقلاع ولا يريدونه. والتناقض الوجداني ليس عائقا أمام البرنامج، بل هو نقطة انطلاقه (الجلسة 2). لكن الشخص الذي لا يريد الإقلاع، أو الذي يأتي فقط لأن أحدا دفعه إلى ذلك، لا يبدأ برنامج إقلاع: بل يتلقى تدخلا قصيرا، ويبقى الاقتراح مفتوحا (القسم 3).

هل المساعدة الدوائية ممكنة؟ في كل الحالات تقريبا، نعم. ويطلب البرنامج أن يكون كل شخص قد تحدث في الأمر مع مختص واصف قبل تاريخ إقلاعه، وأن يكون قد اختار عن بينة، بما في ذلك الاستغناء عنها (القسم 12).

هل هناك وضعية تغير السلوك العلاجي؟ هناك عدة وضعيات تغيره: حمل، أو اضطراب نفسي، أو علاج بالكلوزابين أو الأولانزابين، أو إدمان آخر، أو استشفاء مقرر، أو سن دون الثامنة عشرة. لا شيء منها يمنع الإقلاع؛ وكلها تعدل البرنامج (القسمان 9 و29).

هل هناك خطر؟ خطر انتحاري، أو اضطراب مزاجي غير مستقر، أو استهلاك للكحول يعرض لانسحاب خطير: يبحث عنها صراحة في الجلسة 1 (القسم 9).

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج وحده إدمانا آخر نشطا وشديدا. فاضطراب تعاطي الكحول أو القنب يعالج ببروتوكوله الخاص، اضطراب تعاطي الكحول: دليل المعالج أو اضطراب تعاطي القنب: دليل المعالج؛ ويمكن أن يتم الإقلاع عن التبغ في الوقت نفسه أو بعد ذلك، بحسب الشخص (القسم 29). ولا ينبغي أن يؤجل إلى ما لا نهاية بحجة أنه يجب «تسوية الباقي أولا».

لا يعالج اضطرابا نفسيا غير مستقر. فالنوبة الاكتئابية الشديدة، والنوبة الهوسية، والانتكاس الذهاني تعالج أولا؛ ويستأنف الإقلاع عن التبغ حين تستقر الحالة، مع احتياطات القسم 29.

كيف يستعمل

اقرأ المجموع قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 6 و10 و12 و14 — النموذج، والقياسات، ومكان الدواء، والإطار —، ثم الأقسام من 25 إلى 27 قبل الجلسات التي تستدعيها. وكل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير في خطوات، وما تقوله، وما لا تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

ثلاثة تحذيرات خاصة بسبب الاستشارة هذا.

الانحراف الأكثر تهديدا هو الإقلاع دون مساعدة. كثير من المدخنين يريدون الإقلاع «بالإرادة»، وكثير من المعالجين يتقبلون ذلك دون أن يكونوا قد قرروه. وهذه هي الاستراتيجية الأقل فعالية: فبلا مساعدة، لا يبقى ممتنعا بعد ستة إلى اثني عشر شهرا من المحاولة سوى 3 إلى 5 % من المدخنين (Hughes وKeely وNaud، 2004). ودورك ليس فرض علاج، بل ضمان أن يكون الاختيار عن بينة (القسم 12).

والفخ المقابل هو الوعظ. المدخن يعرف أضرار التبغ أكثر من أي أحد؛ وتكرارها عليه يزيد المقاومة بدل الدافعية. وللمعلومة الطبية مكانها، موجزة ومطلوبة؛ أما الموعظة فلا مكان لها (القسم 25).

والجدول الزمني مهم. الانتكاسات مبكرة (القسم 14): فمكالمة اليوم التالي والجلسة 4 ليستا اختياريتين.

3. لمن يقترح البرنامج، ومتى

ثلاث وضعيات

المدخنون الذين يستشيرون، أو الذين يثار تدخينهم عرضا خلال تكفل آخر، يوجدون في واحدة من ثلاث وضعيات. ولا تستدعي كل منها السلوك نفسه.

1. الشخص لا يرغب في الإقلاع الآن. إنه يدخن، ويعرف ذلك، ولم يأت من أجله، أو يقول بوضوح إن الوقت غير مناسب. وما يناسب حينئذ تدخل قصير، من بضع دقائق: أن تسأله هل يدخن وكم، وأن تقول له في جملة واحدة إن الإقلاع هو أنفع تغيير يمكن أن يقوم به من أجل صحته وإن هناك مساعدات فعالة، وأن تسأله رأيه، وأن تقول له إن الباب مفتوح. لا تقترح عليه الجلسات التسع؛ ولا تعظه؛ وستعود إلى المسألة لاحقا. وإن كان يتابع معك علاجا آخر، تبقى مسألة التبغ سؤالا ستطرحه من جديد، دون إلحاح.

2. الشخص متردد، أو حاسم. يريد الإقلاع، أو يتردد ويقبل الحديث عنه. هذا هو استطباب البرنامج. والتردد ليس مانعا: فالجلسة 2 معدة له.

3. الشخص أقلع حديثا، وحده، ويخشى العودة. أقلع منذ بضعة أيام أو بضعة أسابيع، وهو صامد، لكن الرغبات قوية أو أن العودة تهدده. يبدأ البرنامج حينئذ بالجلسة 1، للقياس، ثم ينتقل مباشرة إلى الجلسة 4 أو 5 بحسب الوقت المنقضي: وتختزل الجلستان 2 و3 في تحقق سريع مما تقرر وفي مناقشة مساعدة دوائية، قد تظل مفيدة.

ما يقوله البحث عن التوقيت

يتقرر الإقلاع أكثر مما يظن. فكثير من المدخنين يقولون إنهم يرغبون في الإقلاع، ويقوم جزء منهم كل سنة بمحاولة واحدة على الأقل. وهذا يعني أن جزءا كبيرا من المدخنين الذين تلقاهم يوجدون، على الأقل في بعض اللحظات، في الوضعية الثانية.

سؤال الدخول

«أين أنت من التبغ، اليوم؟» يفتح الحديث دون افتراض الإجابة، ويتيح للشخص أن يقول «أريد الإقلاع» كما يتيح له أن يقول «لست هنا من أجل ذلك». والإجابة، لا رغبتك، هي التي تقرر ما يلي.

4. الاعتماد على التبغ: الوصف السريري

ما يفعله النيكوتين

حين يستنشق النيكوتين مع الدخان، يبلغ الدماغ في بضع ثوان. وهو يحدث تحسنا طفيفا في اليقظة والتركيز والمزاج، وإحساسا بالتهدئة. وسرعة هذا الرابط بين الحركة والأثر، المتكرر آلاف المرات في السنة، هي ما يجعل السيجارة مواتية للاعتماد على نحو خاص. والنيكوتين يديم الاعتماد؛ لكن ليس هو، بل نواتج الاحتراق — القطران، وأول أكسيد الكربون، والجسيمات، والمواد المسرطنة — ما يسبب معظم الأمراض. وعلى هذا التمييز يقوم مكان بدائل النيكوتين والسيجارة الإلكترونية (القسم 12).

المكونات الثلاثة للاعتماد

الاعتماد الدوائي. بين سيجارتين، لا يكون المدخن المنتظم في حالة محايدة: فالنقص يستقر كلما مر الوقت. والسيجارة التالية لا ترفعه فوق المستوى الطبيعي؛ بل تعيده إليه. هذا هو أصل الانطباع بأن «السيجارة ترخي»: فهي تخفف ضيقا أحدثته هي نفسها.

الاعتماد السلوكي. الحركة مقترنة بمئات المواقف: القهوة، والسيارة، ونهاية الوجبة، والهاتف، والاستراحة، والانتظار، والكحول، والأصدقاء. وكل منها يصير مثيرا. وهذا المكون هو ما يفسر الرغبات التي تظهر بعد أشهر من الإقلاع، حين يكون النقص الدوائي قد زال.

المكون الانفعالي. كثير من المدخنين يستعملون السيجارة لمواجهة الغضب، أو الملل، أو القلق، أو الحزن، أو ليمنحوا أنفسهم استراحة. فالسيجارة تؤدي وظيفة؛ والإقلاع عنها دون إيجاد طريقة أخرى لأداء هذه الوظيفة يعرض للعودة (الجلسة 6).

الانسحاب

يحدث الإقلاع عن التبغ متلازمة انسحاب متوقعة. ففي مراجعة للأعراض الثابتة الصلاحية، يبلغ الغضب أو التهيج، والقلق، والمزاج الاكتئابي، وصعوبات التركيز، ونفاد الصبر، والأرق، والتململ ذروتها في الأسبوع الأول وتدوم من أسبوعين إلى أربعة أسابيع؛ وقد يكون الإمساك، والسعال، والدوخة، والأحلام الأكثر حضورا، وتقرحات الفم جزءا منها أيضا (Hughes، 2007). وتزداد الشهية، ويدوم هذا الازدياد أطول. ومعرفة أن هذه الأعراض متوقعة، وأن لها ذروة ونهاية، تغير الطريقة التي يعيشها بها الشخص: فاليوم الثالث ليس دليلا على الفشل، بل هو لحظة الذروة المتوقعة.

الرغبة الملحة

الرغبة الملحة — craving بالإنجليزية، أي الرغبة القاهرة في التدخين، التي سنسميها هنا ببساطة الرغبة — ليست حالة مستمرة. إنها تأتي على شكل موجات، يثيرها موقف، أو انفعال، أو رائحة، أو النقص؛ فترتفع، وتبلغ ذروتها، ثم تنخفض في بضع دقائق إذا لم يدخن الشخص. وشكلان يتعايشان: الرغبة الخلفية، المرتبطة بالنقص، التي تخفضها المساعدة الدوائية بقوة، والرغبة المثارة، المرتبطة بالمواقف، التي تستمر مدة أطول وتعالج بالسلوك (القسم 26).

علامات الاعتماد القوي

مؤشران بسيطان يتنبآن بصعوبة الإقلاع ويوجهان اختيار المساعدة الدوائية: المدة بين الاستيقاظ والسيجارة الأولى، وعدد السجائر في اليوم. وهما يشكلان مؤشر Heaviness of Smoking، المعروض في القسم 10 (Heatherton وزملاؤه، 1989). ويضاف إليهما التدخين ليلا، والتدخين حين يكون الشخص مريضا طريح الفراش، وانسحاب صعب خلال المحاولات السابقة.

5. ما يديم الاستهلاك

تعزيز تخفيف النقص

كل سيجارة تخفف النقص الذي استقر منذ السابقة. وهذا التخفيف تعزيز قوي، فوري، يتكرر عشرين مرة في اليوم. وهو يمنح السيجارة قيمة ينسبها الشخص إلى السيجارة نفسها — «إنها ترخيني» — في حين أنها ترجع أساسا إلى انتهاء النقص.

الاقترانات

القهوة، والسيارة، ونهاية الوجبة، والاستراحة، والهاتف، والكحول تصير، بآلاف التكرارات، إشارات تثير الرغبة. وهذه الاقترانات تعيش طويلا بعد الاعتماد الدوائي. ولهذا يحضر للإقلاع موقفا بموقف (الجلستان 3 و6).

الوظيفة الانفعالية

حين تكون السيجارة الطريقة الرئيسية لمواجهة الغضب أو الملل أو القلق، فإن الإقلاع عنها يترك فراغا، ويصير كل انفعال قوي مناسبة للعودة. والعمل يقوم على تعويض الوظيفة، لا الحركة وحدها (الجلسة 6).

أثر انتهاك الامتناع

بعد زلة، يكون الشخص الذي ينسبها إلى ضعفه الشخصي، ويشعر بالذنب، ويفقد الثقة في قدرته على الصمود، أكثر عرضة للانتقال إلى انتكاس كامل. وقد سمى Marlatt وGordon هذه الظاهرة أثر انتهاك الامتناع؛ وعند مدخنين كانوا قد أقلعوا، كانت ردود الفعل من هذا النوع بعد زلة أولى تتنبأ بالتطور نحو الانتكاس (Shiffman وزملاؤه، 1996). ولهذا تحضر الزلة قبل أن تقع (الجلسة 7).

الدائرة الكاملة

النقص أو موقف ما يثير الرغبة. وفكرة تجيز السيجارة. والسيجارة تخفف، وهذا التخفيف يعزز الرابط. وبعد إقلاع، تعيد زلة يتبعها شعور بالذنب وإحباط إلى الاستهلاك، ويستنتج الشخص أنه لن ينجح. هذا هو المخطط الذي ترسمه معه في الجلسة 2.

---