السلوك الانتحاري عند البالغين: دليل المعالج

هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في تقييم الأشخاص الذين يمرون بأزمة انتحارية ومرافقتهم، وإطار إشراف. ولا يحل محل حكمك السريري، ولا محل إجراءات مؤسستك، ولا محل مسؤوليتك الأخلاقية المهنية. أما المعايير التشخيصية فمعاد صياغتها هنا بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: ارجع إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير. وهو غير موجه إلى الأشخاص المعنيين: إن حدث أن فكرت في إنهاء حياتك، فاتصل اليوم بخدمات الطوارئ في بلدك أو بخط للوقاية من الانتحار — في فرنسا، الرقم 3114، مجاني ومتاح ليلا ونهارا.

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. بالغ لديه أفكار انتحارية نشطة، أو أقدم مؤخرا على محاولة انتحار، أو لديه سلوك انتحاري متكرر، يتابع في العيادة الخارجية بعد أن تثبت السلامة الفورية. ويطبق البرنامج أيا كان الاضطراب المصاحب — اكتئاب، أو اضطراب ثنائي القطب، أو اضطراب في الشخصية، أو اضطراب تعاطي الكحول، أو اضطراب ما بعد الصدمة — ويطبق كذلك في غياب اضطراب قائم.

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي متمركز حول السلوك الانتحاري نفسه، مبني على العلاج المعرفي للوقاية من الانتحار الذي وصفه Brown وWenzel وBeck، وعلى تدخل خطة الأمان لدى Stanley وBrown، وعلى موقف الالتزام في المقاربة التعاونية لدى Jobes. ويستعير من العلاج الجدلي السلوكي تحليل التسلسل ومهارات التنظيم، ويدمج رسائل التواصل النشطة بعد المحاولة.

الصيغة. اثنتا عشرة جلسة فردية من 50 دقيقة؛ ويحسن أن تمتد الجلسات 1 و2 و11 إلى 75 دقيقة. جلستان في الأسبوع الأول، ثم جلسة كل أسبوع. وتجرى جلسة واحدة مع شخص مقرب يختاره الشخص. وجلستا تذكير، بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر، وتواصل مكتوب قصير بينهما.

الآلية المستهدفة. ليس محو كل فكرة عن الموت، بل ثلاثة تغييرات: جعل الأزمة القادمة قابلة للعبور دون إقدام على الفعل، بالتحضير لها في وقت الهدوء؛ وتقليص ما يجعل الحياة لا تطاق — اليأس، والمشكلات التي لا يبدو لها مخرج، والعزلة، والانفعالات التي تفيض؛ وتمكين الشخص من التعرف إلى الأزمة مبكرا وطلب المساعدة قبل أن تنغلق عليه.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	الاستقبال والتقييم والتأمين	صياغة أولية، خطة دنيا، متابعة مؤرخة
2	رواية الأزمة	تسلسل الأزمة مكتوبا
3	خطة الأمان	خطة مكتوبة بخط يد الشخص
4	فهم الأزمة	صياغة مشتركة، هدفان أو ثلاثة
5	أسباب العيش	قائمة مكتوبة، بطاقة الأزمة
6	اليأس، والحصيلة المرحلية	فكرة وضعت على المحك، حصيلة بالأرقام
7	مشكلة واحدة في كل مرة	مشكلة مجزأة، فعل مؤرخ
8	عبور الموجة	مهارتان جربتا في الجلسة
9	الصلة والعبء	جملة معدة، تواصل مبرمج
10	جلسة مع شخص مقرب	خطة مشتركة، دور المقرب مكتوبا
11	العودة الموجهة إلى الأزمة	تمرين أنجز، خطة صححت
12	الحصيلة والانتكاس والتسليم	خطة لما بعد، جلسات تذكير مؤرخة

ما يأخذه الشخص معه. عشر بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 51: سجلي، وقصة أزمتي، وخطة الأمان الخاصة بي، وأسبابي للعيش، وبطاقة أزمتي، وحين ينغلق كل شيء، ومشكلة واحدة في كل مرة، وعبور الموجة، وركن المقربين، وخطتي لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن الأدلة الأخرى في هذا الموقع. ثلاثة أمور. السلوك الانتحاري هو الهدف، لا عرض ينتظر أن يختفي مع الاضطراب المصاحب. والتقييم صياغة، والدليل يقول بصراحة ما لا تستطيع المقاييس فعله. والصلة جزء من العلاج: الموعد القريب، والاتصال بعد موعد فائت، ورسائل التواصل بعد المحاولة، والتحضير للانتقالات، كلها موصوفة بالدقة نفسها التي توصف بها الجلسات.

2. قبل البدء

لمن هذا البرنامج

هذا النص موجه إلى علماء النفس والأطباء النفسيين والمعالجين النفسيين والأطباء المدربين على العلاج المعرفي السلوكي للبالغ، الذين يعملون في إطار يسمح بإدارة حالة طارئة: إجراء معروف، ورأي طبيب نفسي متاح في اليوم نفسه، وإشراف.

وهو غير موجه إلى الأشخاص المعنيين ولا إلى أقاربهم. وسيجد المقربون دليلا ملائما لهم في برنامج حين يتحدث شخص عزيز عن الموت: أن تسأل وأن تحمي وأن ترافق.

القرارات الأربعة المسبقة

هل هناك حالة طارئة اليوم؟ نية نشطة، أو خطة، أو إمكانية الوصول إلى وسيلة، أو تحضيرات مكتملة، أو محاولة في الساعات السابقة، أو تعاط جار للكحول أو لمواد أخرى. القسم 15 يعطي المعايير. فإن وجد أحدها، تغير موضوع الجلسة ونظم التوجيه الآن.

هل يمكن متابعة الشخص في العيادة الخارجية؟ الجواب يتوقف على خطورة الفعل الأخير أقل مما يتوقف على ثلاثة أمور: قدرته على الالتزام بخطة أمان، وإمكانية تقليص الوصول إلى الوسائل، وإمكانية الحفاظ على صلة بين الجلسات.

ما الذي يجري تحت ذلك؟ اكتئاب، أو اضطراب ثنائي القطب، أو اضطراب ذهاني، أو كحول، أو اضطراب في الشخصية، أو صدمة، أو ألم أو مرض جسدي. القسمان 8 و9 يعطيان التشخيص التفريقي والأمراض المرافقة. والبرنامج لا يعفي من علاجها؛ بل يضاف إليه.

من غيرك داخل المنظومة؟ الطبيب المعالج، وطبيب نفسي، والفريق الذي استقبل الشخص في الطوارئ، وجهاز لرسائل التواصل بعد المحاولة، وشخص مقرب. متابعة السلوك الانتحاري لا تجرى في عيادة مغلقة، والمسألة تحسم في الجلسة الأولى.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج أزمة جارية. الشخص الذي لديه نية نشطة ووسيلة في متناوله يحتاج إلى توجيه فوري، لا إلى موعد أول بعد خمسة عشر يوما.

لا يعالج وحده نوبة ذهانية حادة، أو نوبة هوسية أو مختلطة، أو حالة انسحاب، أو سوء تغذية شديدا. رأي المختص يأتي أولا؛ ويمكن أن يضاف البرنامج بعد ذلك.

لا يطبق كما هو على المراهق. الإطار القانوني ومكان الوالدين والصور السريرية تختلف: انظر السلوك الانتحاري وإيذاء النفس عند المراهق: دليل المعالج.

لا يعالج وضعية عنف جارية. حين يعيش الشخص مع من يعرضه للخطر، تأتي الحماية أولا، وهي من اختصاص توجيه متخصص.

لا يحل محل التكفل المؤسسي حين يكون مستطبا: وحدة الأزمات، أو مستشفى النهار، أو الاستشفاء. القسم 15 يقول متى يفكر فيه.

كيف تستعمله

اقرأ النص كله قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 11 و12 و14 و15 و16 و35: التقييم بوصفه صياغة، والمقابلة حول الأفكار الانتحارية، وتقييد الوصول إلى الوسائل القاتلة، والأزمة الحادة، والسر المهني، وخطة الأمان. هذه هي المواضع الستة التي يخطئ فيها المرء، وخمسة منها قد تكون لها عواقب في اليوم نفسه.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير على مراحل، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

ثلاثة تحذيرات خاصة بهذا السبب من أسباب الاستشارة.

ستخاف. هذا طبيعي، وليس نقصا في التكوين. المهم ألا يتخذ الخوف القرارات مكانك: لا الاستشفاء الانعكاسي، ولا تجنب الموضوع بعد الجلسة الثالثة، ولا الوعد المنتزع.

الخطر الصفري غير موجود، وهذا الدليل لا يعد به. جزء من الأشخاص المتابعين سيعيد المحاولة، وبعضهم سيموت، حتى حين يكون كل شيء قد أنجز على الوجه الصحيح. ما يقترح هنا يقلل التكرار ويجعل العمل قابلا للاحتمال. القسم 50 مكتوب لك.

ولست تعمل وحدك. قبل الجلسة الأولى، اعرف بمن تتصل لطلب رأي، وفي أي ساعة، وإلى أين توجه الشخص مساء يوم من أيام الأسبوع في الساعة 18:50.

3. خمس وضعيات لا ينبغي الخلط بينها

تحت كلمة «انتحاري» تظهر خمس وضعيات لا تستدعي الدرجة نفسها من الاستعجال، ولا الإيقاع نفسه، ولا التصرف نفسه. وهي كثيرا ما تتراكب، ولهذا بالضبط يجب التمييز بينها.

1. أفكار الموت السلبية

ما تلاحظه. «أتمنى ألا أستيقظ بعد الآن.» «لو اختفيت، لما كان الأمر خطيرا.» رغبة في عدم البقاء، بلا نية للفعل ولا خطة. وهذا شائع في الاكتئاب والحداد والمرض الخطير والإنهاك.

ما يوجه. غياب النية، وغياب الخطة، واستقرار نسبي عبر الزمن.

ما يترتب على ذلك. تسأل، وتوثق، وتعالج ما تحت ذلك، ثم تعيد السؤال. خطة أمان بسيطة تكون مفيدة في الغالب. لكن الحد الفاصل بينها وبين الأفكار النشطة أقل وضوحا مما يظن، وقد يعبر أحيانا في بضعة أيام: فالسؤال يطرح من جديد.

2. الأزمة الانتحارية الحادة

ما تلاحظه. أفكار نشطة، مجتاحة، حديثة في الغالب، ونية تتصاعد، وشعور بالانسداد، وتهيج، وأرق، وأحيانا تحضيرات.

ما يوجه. المسار السريع، والنية، والشعور بالوقوع في فخ، واختفاء ما كان يمسك الشخص.

ما يترتب على ذلك. القسم 15. السلامة قبل كل شيء آخر، والبرنامج يبدأ حين تثبت السلامة الفورية.

3. ما بعد المحاولة

ما تلاحظه. محاولة حديثة، تكفلت بها الطوارئ أو لم تتكفل. نية كثيرا ما تكون متناقضة، وأحيانا يعاد بناؤها بعد وقوعها؛ وارتياح للنجاة، أو على العكس ندم.

ما يوجه. سابقة المحاولة من أكثر العوامل ارتباطا بثبات بمحاولة جديدة وبالوفاة بالانتحار، والأسابيع والأشهر التي تليها فترة خطر مرتفع.

ما يترتب على ذلك. موعد أول في الأيام التالية، ورسائل تواصل بعد المحاولة منظمة، والبرنامج كاملا. رواية الجلسة 2 مركزية هنا.

4. الأفكار الانتحارية المزمنة

ما تلاحظه. أفكار حاضرة منذ سنوات، وأحيانا شبه يومية، كثيرا ما تظهر في سياق اضطراب الشخصية الحدية، أو صدمات مبكرة، أو اكتئاب مزمن. ولها أحيانا وظيفة تهدئة: «أن أعرف أنني أستطيع، هذا ما يسمح لي بالصمود».

ما يوجه. القدم، والاستقرار، وهذه الوظيفة. لكن أزمة حادة قد تتراكب على هذه الخلفية، وهي التي يجب رصدها.

ما يترتب على ذلك. لا يعامل كل يوم كأنه حالة طارئة: فهذا ينهك الجميع ويجعل الإنذار غير قابل للاستعمال في اليوم الذي يهم فيه. يبحث عما يتغير قياسا بالخلفية المعتادة. القسم 43، والقسم 40 للعلاج الجدلي السلوكي، الذي كثيرا ما يكون الإطار الأنسب.

5. إيذاء النفس غير الانتحاري

ما تلاحظه. أفعال يلحقها الشخص بنفسه دون نية الموت، تخدم في أغلب الأحيان خفض توتر، أو الخروج من حالة فراغ، أو معاقبة الذات.

ما يوجه. النية، والوظيفة، والارتياح السريع الذي يليها.

ما يترتب على ذلك. القسم 42. وجملتان تسيران معا: هذا ليس محاولة انتحار، ومع ذلك فهو مرتبط بخطر انتحاري لاحق أعلى. والسلوكان كثيرا ما يتعايشان لدى الشخص نفسه.

أسئلة الفرز الأربعة

«ماذا كنت تأمل أن يحدث؟» هذا السؤال أفضل من «هل كنت تريد أن تموت؟»، الذي يستدعي جوابا دفاعيا. والأجوبة كثيرا ما تكون واضحة: أن يتوقف الأمر، أن أنام، أن أختفي، أن ينخفض التوتر، أن أموت.

«منذ متى تفكر في الأمر بهذه الطريقة؟» يعطي المسار، وهو أهم من شدة اليوم.

«ما الذي تغير في الأيام الأخيرة؟» لدى شخص يفكر في الأمر منذ زمن طويل، هذا هو السؤال الذي يرصد الأزمة الحادة.

«ماذا فعلت بعدها مباشرة؟» الاتصال بأحد، أو الاختباء، أو الانتظار، أو لا شيء. السلوك اللاحق يخبر عن النية أفضل من رواية النية.

ما لا تقوله لك الخطورة الطبية للفعل

لا تقول النية. فعل ضعيف الخطورة الطبية قد يرافق نية موت قوية، والعكس موجود. النية والخطورة الطبية بعدان متمايزان: يقيم كل منهما على حدة.

لا تقول المآل. التكرار والسياق أهم.

ولا تقول المعاناة. هذا هو الخطأ الأكثر إيلاما، ولا يزال يرتكب في أقسام الطوارئ.

4. الأبعاد التي يجب التمييز بينها

للمفردات أهمية، لأن ملفا يكتب «أفكار انتحارية» دون تحديد لا يقول شيئا تقريبا. هذه هي التمييزات النافعة، التي تعيد أدوات المقابلة المنظمة استعمالها في صيغ قريبة.

أفكار الموت. التفكير في الموت، وتمني عدم البقاء، دون التفكير في إنهاء الحياة.

الأفكار الانتحارية. التفكير في إنهاء الحياة. وتوصف بتواترها، ومدتها، وشدتها، وإمكانية طردها، وما يمسك الشخص عنها.

النية. المدى الذي ينوي فيه الشخص أن يفعل. قد تكون غائبة، أو متناقضة، أو متقلبة، أو حازمة، ويسأل عنها بذاتها، لأن الأفكار لا تقولها.

الخطة. درجة الإعداد: لحظة، ومكان، ووسيلة متصورة. تحتاج إلى معرفة ما إذا كانت هناك وسيلة متصورة وما إذا كانت في المتناول، لأن ذلك هو ما يحدد تقييد الوصول. ولا تحتاج إلى أي شيء أكثر من ذلك.

التحضيرات. أفعال تهيئ للإقدام على الفعل دون أن تكون إقداما عليه: إجراءات، ورسائل وداع، وترتيب الشؤون، وإهداء أغراض، وبحث متصل بمشروع.

المحاولة المقطوعة والمحاولة المجهضة. إقدام على الفعل بدأ ثم توقف، بفعل أحد أو شيء من الخارج في الحالة الأولى، وبفعل الشخص نفسه في الثانية. نادرا ما تذكر تلقائيا، وتحسب ضمن السوابق.

محاولة الانتحار. فعل يلحقه الشخص بنفسه مع نية موت جزئية على الأقل.

إيذاء النفس غير الانتحاري. فعل يلحقه الشخص بنفسه دون نية الموت.

توضيح للقراءة. في الاستعمال البريطاني، ومن ثم في توصيات NICE، تدل كلمة «self-harm» على كل فعل يلحقه الشخص بنفسه، أيا كانت النية. فالفئتان أعلاه مجموعتان فيها، ويجب معرفة ذلك لقراءة هذه النصوص.

البعد المنسي: الزمن

الأفكار تتقلب في بضع ساعات. الدراسات التي تقيسها عدة مرات في اليوم تظهر، لدى جميع الأشخاص المتابعين تقريبا، تغيرات مهمة من قياس إلى الذي يليه، بفاصل بضع ساعات (Kleiman وآخرون، 2017). تقييم أجري في الساعة 10 صباحا لا يقول الكثير عن الساعة 11 ليلا. وهذا هو السبب الرئيسي لكون خطة الأمان أهم من الملاحظة المدونة في الملف.

المهلة بين القرار والفعل قد تكون قصيرة جدا. في دراسة أجريت على أشخاص قوبلوا في الأيام الثلاثة التي تلت محاولة، حدد ما يقارب النصف الفاصل بين أول فكرة انتحارية في النوبة والإقدام على الفعل بعشر دقائق أو أقل (Deisenhammer وآخرون، 2009). وهذا ما يؤسس تقييد الوصول إلى الوسائل القاتلة: وضع وقت ومسافة بين الاندفاع والفعل.

ما يسأل عنه في كل بعد

التواتر، والمدة، والشدة، وقابلية التحكم، وما يمسك الشخص، والمسار في الأسابيع الأخيرة. وثلاث نقاط في الزمن: الساعات الثماني والأربعون الأخيرة، والأسبوعان الأخيران، وأخطر لحظة في حياة الشخص.

5. ما يجعل الأزمة ممكنة، وما يجعلها تمر

ثلاثة نماذج مفيدة

النظرية البينشخصية (Van Orden وآخرون، 2010). تنشأ الرغبة في الموت، وفق هذه النظرية، من اجتماع حالتين: الشعور بأن المرء عبء على الآخرين، والشعور بأنه لم يعد ينتمي إلى شيء ولا إلى أحد. ويفترض الإقدام على الفعل إضافة إلى ذلك قدرة مكتسبة، بالتعود التدريجي على الألم وعلى الخوف من الموت. ما يغيره ذلك في الممارسة. الشعور بأن المرء عبء يبحث عنه صراحة: نادرا ما يقال وحده، وكثيرا ما يكون في قلب الأزمة.

النموذج التكاملي الدافعي الإرادي (O'Connor وKirtley، 2018). تجربة هزيمة أو إذلال تنتج شعورا بالوقوع في فخ؛ وحين لا يظهر أي مخرج، تنبثق الأفكار الانتحارية. ثم يتوقف الانتقال من الفكرة إلى الفعل على عوامل تسمى إرادية: الوصول إلى الوسائل، والتعرض للسلوك الانتحاري لدى الآخرين، والقدرة (غياب الخوف من الموت، وازدياد تحمل الألم الجسدي)، والتخطيط، والاندفاعية، والتصور الذهني، والسوابق. ما يغيره ذلك في الممارسة. الشعور بالوقوع في فخ هدف علاجي. والنموذج يضع التصور الذهني، ومنه تصور المرء لموته، ضمن عوامل الإقدام على الفعل: ولهذا السبب لا ينصب أي تمرين تخيلي في هذا البرنامج على الفعل نفسه.

نظرية الخطوات الثلاث (Klonsky وMay، 2015). تنشأ الأفكار من الألم المقترن باليأس؛ وتصير قوية حين يتجاوز الألم الصلة بالآخرين وبما له قيمة؛ ويتوقف الإقدام على الفعل على قدرة، جزء منها عملي — الوصول، والمعرفة. ما يغيره ذلك في الممارسة. الصلة رافعة علاجية، لا ديكور. والقدرة العملية هي الجزء الأكثر قابلية للتعديل في الصورة كلها.

ما يجمع بينها

الثلاثة تميز بين ما يولد الأفكار وما ينقل من الفكرة إلى الفعل. هذا هو التمييز الأنفع في هذا القسم، لأن الغالبية الكبرى ممن لديهم أفكار انتحارية لا يقدمون على الفعل أبدا، ولأن الأمرين لا يعالجان بالأدوات نفسها.

من جهة الأفكار: الألم النفسي، واليأس، والشعور بالوقوع في فخ، والشعور بأن المرء عبء، والعزلة. أهداف الجلسات 5 إلى 9.

من جهة الإقدام على الفعل: الوصول إلى الوسائل، والكحول، والاندفاعية، والتهيج، والأرق، والتعرض. أهداف الجلسات 1 إلى 3، والقسم 14.

الأزمة قصيرة، وهذا خبر جيد

المرحلة الأشد حدة من الأزمة الانتحارية تدوم في أغلب الأحيان ساعات أو أياما، لا أشهرا. والتناقض الوجداني هو القاعدة: جزء من الشخص يريد أن يموت، وجزء آخر يريد أن يتوقف الألم، وهذا ليس الشيء نفسه. والغالبية الكبرى ممن ألحقوا بأنفسهم أذى، بما في ذلك المحاولة، لا يموتون بالانتحار بعد ذلك — حتى وإن ظل خطرهم أعلى بكثير من خطر عامة السكان، طوال سنوات (Owens وآخرون، 2002).

البرنامج كله يقوم على هذا المعطى: إذا عبرت الأزمة، فهناك ما بعدها، ويمكن التحضير له.

ما يغذي الأزمة

اليأس. أوثق ارتباطا بالإقدام على الفعل من الحزن. الاقتناع بأن لا شيء سيتغير هو الهدف المعرفي الأهم في البرنامج.

التثبت الانتباهي. في الأزمة، يضيق الانتباه على الموت بوصفه المخرج الوحيد، وتصير الإمكانات الأخرى غير مرئية حرفيا (Wenzel وآخرون، 2009). ولهذا يجب أن تكتب مسبقا.

الشعور بما لا يطاق. «لم أعد أستطيع.» لا يقول إن وضعية ما مستحيلة؛ بل يقول إنها تتجاوز ما يظن الشخص أنه قادر على تحمله، الآن.

الانسحاب. يحمي من الخزي ويحرم مما قد يساعد.

الكحول والأرق. يخفضان العتبة، ويقصران المهلة، ويجعلان كل ما عداهما بلا أثر.

ولدى بعضهم، الفكرة نفسها. حين يهدئ التفكير في الانتحار — «إنه باب للخروج» —، تتعزز الفكرة بالارتياح الذي تمنحه. وهذا شائع في الأفكار المزمنة، ويعالج بوصفه سلوكا، لا بوصفه رأيا.

---