الكمالية: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. يتوجه البرنامج إلى بالغ تتوقف قيمته الشخصية بالكامل تقريبا على السعي وراء متطلبات مرتفعة يفرضها على نفسه، في مجال واحد على الأقل من حياته له أهمية عنده، ويتمسك بهذه المتطلبات رغم ما تكلفه إياه. وهذا ما تسميه الأدبيات الكمالية السريرية (القسم 4). وقد تكون هي الدافع الرئيسي إلى الطلب، أو عملية تديم قلقا أو مزاجا منخفضا أو إنهاكا. ويفترض البرنامج أن الفرز الوارد في القسم 3 قد أجري: فاضطراب الأكل النشط، واضطراب الوسواس القهري، والنوبة الاكتئابية المتوسطة أو الشديدة، والخطر الانتحاري الحاد، كلها تتقدم عليه.

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي للكمالية، منبثق من تحليل Shafran وCooper وFairburn (2002) للكمالية السريرية ومن البروتوكول الذي استخلصه منه Egan وWade وآخرون (2014). وهو يقوم على صياغة شخصية للحالة، وعلى تجارب سلوكية تضع القواعد على المحك، وعلى تقليل التحقق والتجنب والتأجيل، وعلى العمل على تحيزات التقييم وعلى النقد الذاتي، وعلى توسيع ما يبني عليه الشخص قيمته. ويصفه الدليل بمبادئه المنشورة، دون أن يستنسخ مواد مؤلفيه.

الصيغة. عشر جلسات فردية مدة كل منها 50 دقيقة، والأولى 75 دقيقة، مرة في الأسبوع، ثم ثلاث جلسات تذكير، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر. وتستلهم هذه الصيغة أول تجربة مضبوطة، وقد ضمت عشر جلسات في ثمانية أسابيع (Riley وآخرون، 2007)، والبروتوكول المرجعي، المقسم إلى عشر وحدات تقدم عادة في ثمانية أسابيع (Kothari وآخرون، 2016). أما مدة الجلسات، ومدة الأولى منها، فاختياران من هذا البرنامج. والمهام بين الجلسات قصيرة، ويمكن إنجازها بشكل غير كامل: فهذا جزء من العلاج.

الآلية المستهدفة. لا يطلب البرنامج من الشخص أن يخفض متطلباته في كل مكان. بل يهدف إلى فصل قيمته عن نتائجه، وإلى جعله يتحقق بالتجربة مما يحدث فعلا حين يفعل أقل قليلا، وإلى إزالة السلوكيات التي تمنع هذا التحقق، وإلى تصحيح الطريقة المنحازة التي يحكم بها على ما أنجزه.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم، والفرز، ووضع الإطار	فرز منجز، خطر مقيم، قياسات البداية، سجل مسلم
2	حلقة الكمالية	حلقة شخصية مرسومة بأمثلة من الأسبوع
3	ما تجلبه، وما تكلفه	حصيلة في أربعة مربعات، ثلاثة أهداف، استطلاع مطلق
4	أولى تجارب «الجيد بما يكفي»	تجربتان مكتوبتان، إحداهما منجزة في الجلسة
5	تحقق أقل، وتجنب أقل، وتأجيل أقل	حدود محددة بالأرقام، أول خطوة مؤرخة من مهمة مؤجلة، قياسات مرحلية
6	نظارات الكمالية	ثلاثة تحيزات محددة على أمثلة حقيقية، دفتر ما نجح
7	ما يصنع قيمته	الدائرة الحالية والدائرة المرغوبة، إجراءان مؤرخان
8	النقد الذاتي	رد مكتوب على الصوت الناقد، طريقة التصرف بعد الخطأ
9	الآخرون، والراحة، والمتعة	نقص واحد أظهر أو حدد له موعد، لحظتان بلا رهان مبرمجتان
10	الحصيلة والوقاية من الانتكاس	قياسات معادة، خطة مكتوبة لما بعد

ما يأخذه الشخص معه. ثماني بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 32: سجل، وحلقته، وتجاربه، وحدوده، وتحيزاته، وما يصنع قيمته، ورده على النقد الذاتي، وخطته لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. إنه يعالج عملية لا اضطرابا، وهذا ما يلزمه بأن يبدأ بفرز أوسع وبأن يقول متى ينبغي أن يتسلم دليل آخر المهمة. وهو يتوجه في الغالب إلى أشخاص يبدو أداؤهم جيدا في الظاهر، ويتمسكون بما يجعلهم يتألمون. وعليه أن يمنع الكمالية باستمرار من الاستيلاء على العلاج نفسه.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

هل الكمالية هي نقطة الدخول الصحيحة؟ هذا أهم سؤال في الدليل. فالكمالية أعلى لدى الأشخاص المصابين باضطرابات الأكل، أو باضطرابات القلق، ومنها اضطراب الوسواس القهري والقلق الاجتماعي، أو بالاكتئاب، منها لدى الأشخاص الذين لا يعانون منها (Egan وآخرون، 2011). وحين يكون أحد هذه الاضطرابات في الواجهة، فإنه يعالج أولا بدليله الخاص، ويضاف إليه العمل على الكمالية بوصفه وحدة، في الوقت الذي ينص عليه ذلك الدليل. وهذا الترتيب اختيار حذر من هذا البرنامج: فلهذه الاضطرابات علاجات ثبتت فعاليتها، وتجارب علاج الكمالية أجريت أساسا لدى أشخاص لا يعانون من اضطراب قائم (القسم 11). ويبين القسمان 3 و8 كيف يحسم الأمر.

هل هناك خطر انتحاري؟ ترتبط الكمالية بالأفكار الانتحارية، وكثيرا ما يختبئ هذا الخطر وراء واجهة من التحكم (القسم 9). ويبحث عنه في الجلسة 1، ثم عند كل نقطة قياس، وبعد كل فشل أو كل إذلال.

هل هناك خطر على الجسد؟ المتطلبات التي تنصب على الطعام أو الوزن أو هيئة الجسم أو الرياضة، مع فقدان للوزن أو تقييد للأكل أو تقيؤ، تفرض رأيا طبيا قبل أي شيء آخر (القسم 9).

هل الشخص منهك؟ الاحتراق المهني المستقر يغير ترتيب العمل: يأتي أولا التعافي ووضع العمل، وفق الاحتراق المهني: دليل المعالج، ثم تعالج الكمالية بعد ذلك، أو في الجلسة 5 من هذا الدليل، المخصصة للقواعد التي تنهك.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج اضطراب أكل قائما ولا اضطراب وسواس قهري، فلكل منهما دليله وعلاجه الخاص (القسم 8).

لا يعالج وحده الشخصية الوسواسية القهرية. فعشر جلسات أقصر من أن تكفي لنمط أداء قديم ومجتاح؛ ويمكن أن يشكل هذا البرنامج جزءا من المتابعة الأطول التي يصفها دليلها (القسم 3).

لا يغير بيئة تتطلب الكمال فعلا. منصب يعاقب فيه الخطأ دون أي تمييز، وأسرة تذل عند كل فشل، ومنافسة رياضية رفيعة المستوى: يساعد العلاج الشخص على تمييز ما يتوقف عليه، لكنه لا يحول هذه السياقات (القسم 27).

كيف يستعمل

اقرأ الدليل كله قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 3 و5 و9 و26: الفرز، والحلقة التي تديم الكمالية، والسلامة، والتجارب السلوكية. فهذه هي المواضع الأربعة التي يكلف فيها الخطأ أكثر من غيرها. وثمة ثلاثة تنبيهات خاصة بهذا الطلب.

الشخص متمسك بما يجعله يتألم. كثيرا ما جلبت له متطلباته نجاحات وتقديرا ومكانة. وأن تقول له منذ البداية إنها مشكلة يستثير دفاعا، وهذا أمر مشروع. لذلك يبدأ البرنامج بأن ينظر معه فيما تجلبه له وما تكلفه إياه، وهو من يقرر ما يريد تغييره (الجلسة 3).

الكمالية تدخل العلاج. يمسك السجل بعناية مفرطة، وتعاد كتابة البطاقة بخط نظيف، وتحضر تجربة «الجيد بما يكفي» طوال ثلاث ساعات. فتتعرف على ذلك، وتسميه بروح الدعابة ودون لوم، وتجعل منه موضوعا للعمل (القسم 14).

كماليتك أنت أيضا مهمة. أن تريد تطبيق هذا البرنامج حرفيا، وأن تصحح كل بطاقة، وألا تدع أي جلسة تتجاوز وقتها: ستكون بذلك تجسد بالضبط ما تطلب من الشخص أن يتخلى عنه. والمعالج الذي يعترف بخطأ دون أن يجعل منه قضية يعلم أكثر مما تعلم أي حجة.

3. أربع صور لا ينبغي الخلط بينها

أربع حالات تقدم تحت كلمة «الكمالية»، وهي لا تستدعي التصرف نفسه.

1. التطلب الذي يساعد

ما تلاحظه. شخص يضع لنفسه أهدافا عالية، ويحب العمل المتقن، ويلتزم بقوة، ويستمد من ذلك رضا. يزعجه الخطأ، ثم ينتقل إلى أمر آخر. ولا تعود قيمته موضع رهان عند كل نتيجة.

ما يوجه. غياب الخوف من الخطأ، والقدرة على التوقف حين يكون ما أنجز كافيا، وكلفة ضعيفة على النوم والعلاقات والمتعة. ويتحدث البحث هنا عن التطلعات الكمالية، وهي أقل ارتباطا بالمعاناة من المخاوف الكمالية، المكونة من الخوف من الخطأ ومن الشك (القسمان 4 و8).

ما يترتب على ذلك. لا علاج. وإن استشار الشخص لأمر آخر، فمتطلباته ليست موضوعا للعمل.

2. الكمالية السريرية، دون اضطراب قائم

ما تلاحظه. تتوقف قيمة الشخص بالكامل تقريبا على نتائجه في مجال واحد أو أكثر. والفشل يطلق نقدا ذاتيا قاسيا؛ والنجاح لا يطمئن، لأنه يحكم عليه فورا بأنه كان أسهل مما ينبغي ويرتفع السقف. ويتحقق الشخص، ويعيد، ويؤجل، ويتجنب، ويدفع ثمن ذلك من وقته ونومه وعلاقاته.

ما يوجه. الكلفة، وجمود القواعد، وتلك الحركة ذات المخرجين التي يديم فيها الفشل والنجاح كلاهما النظام (Shafran وآخرون، 2002). وقد يصاحبها قلق أو مزاج منخفض أو تعب دون أن يشكل ذلك اضطرابا في الواجهة.

ما يترتب على ذلك. هذا هو البرنامج الموصوف هنا.

3. الكمالية في خدمة اضطراب

ما تلاحظه. الآليات نفسها، لكن في قلب اضطراب له منطقه الخاص: تقييد الأكل في فقدان الشهية العصبي، والتحقق في الوسواس القهري، والقلق الدائم في القلق المعمم، والخوف من حكم الآخرين في القلق الاجتماعي، والنقد الذاتي في النوبة الاكتئابية.

ما يوجه. ما ينظم حياة الشخص. فإن كان الاضطراب هو ما ينظمها، فهو الذي يعالج أولا. وتكون الكمالية حينئذ عاملا يديم الاضطراب، وينبئ باستجابة أضعف لعلاج الوسواس القهري والقلق الاجتماعي والاكتئاب (Egan وآخرون، 2011).

ما يترتب على ذلك. دليل الاضطراب أولا (القسم 8)، مع هذا البرنامج بوصفه وحدة، أو بعده، حين تبقى الكمالية مرتفعة بعد تحسن الاضطراب.

4. الشخصية الوسواسية القهرية

ما تلاحظه. كمالية تندرج في مجموع قديم ومجتاح: انشغال بالنظام والقواعد والقوائم، وصعوبة في التفويض وفي الرمي وفي الإنفاق، وجمود أخلاقي، وانفعالات تبقى على مسافة، ومتطلبات تفرض على المقربين.

ما يوجه. القدم، والامتداد إلى كل المجالات، وكون الشخص كثيرا ما يعيش سماته على أنها فضائل وينسب الصعوبات إلى الآخرين.

ما يترتب على ذلك. الشخصية الوسواسية القهرية: دليل المعالج، في متابعة أطول.

الأمور الثلاثة الأخرى التي يجب استبعادها

اضطراب طيف التوحد. قد تكون الحاجة إلى القواعد، والبحث عن الدقة، وصعوبة تغيير طريقة العمل من مظاهره. وما يوجه: صعوبات في التواصل الاجتماعي واهتمامات محصورة موجودة منذ الطفولة. ويصف التوحد عند البالغين: دليل المعالج التقييم.

الاحتراق المهني. قد يكون ثمن متطلبات لا يمكن الوفاء بها، مفروضة كانت أو مختارة (القسم 8).

وبيئة متطلبة فعلا. فالشخص الذي يتحقق ثلاث مرات من جرعة دواء في قسم علاجي أو من حساب إنشائي لا يظهر كمالية سريرية: السؤال هو هل يقلل التحقق خطرا حقيقيا، وبأي ثمن (القسم 27).

أسئلة الفرز الثلاثة

«ماذا يحدث في داخلك حين لا تبلغ ما حددته لنفسك؟» يعزل هذا السؤال تبعية قيمة الذات للنتائج، والنقد الذاتي.

«وحين تبلغه؟» يعزل الحركة الثانية في الحلقة: النجاح الممحو، والسقف المرفوع.

«هل تنصب متطلباتك على الطعام أو الوزن أو الجسد أو الرياضة؟ هل يحدث أن تضطر إلى التحقق من شيء أو إلى إعادته حتى يصبح صحيحا تماما، حتى وأنت تعلم أن ذلك لا فائدة منه؟» يبحث هذا السؤال عن الاضطرابين اللذين يغيران التصرف أكثر من غيرهما.

4. أبعاد الكمالية

وصفت الكمالية بعدة طرق، وهذه الأوصاف لا يطابق بعضها بعضا. ومعرفتها تساعدك على قراءة الدراسات، واختيار مقياس، والتعرف على ما يعيشه الشخص.

ثلاثة اتجاهات: نحو الذات، ونحو الآخرين، وآتية من الآخرين

ميز Hewitt وFlett (1991) ثلاثة أبعاد. فالكمالية الموجهة نحو الذات تعني أن يفرض المرء على نفسه معايير مرتفعة وأن يحكم على نفسه بقسوة. والكمالية الموجهة نحو الآخرين تعني أن يطلب الكمال من محيطه. والكمالية المفروضة اجتماعيا هي الاقتناع بأن الآخرين ينتظرون منك الكمال ولن يقبلوك إلا بهذا الشرط. وهذا البعد الثالث جزء من المخاوف الكمالية، وهي الأكثر ارتباطا بالضيق (القسم 8)، وهو الذي ينبئ بازدياد الأفكار الانتحارية مع الوقت (Smith وآخرون، 2018).

ستة جوانب، منها الخوف من الخطأ

وصف Frost وزملاؤه (1990) الكمالية من خلال عدة جوانب: الانشغال بالأخطاء، والمعايير الشخصية، وتوقعات الوالدين وانتقاداتهما كما يدركها الشخص، والشك في أفعاله، والتنظيم. والانشغال بالأخطاء، أي الخوف من الوقوع في الخطأ وما يطلقه الخطأ، هو مقياس النتيجة الرئيسي في عدة تجارب علاجية (القسم 10).

عائلتان كبيرتان: التطلعات والمخاوف

بتجميع هذه الجوانب، استخلص الباحثون عائلتين كبيرتين (Stoeber وOtto، 2006). فالتطلعات الكمالية تجمع المعايير الشخصية المرتفعة والكمالية الموجهة نحو الذات. والمخاوف الكمالية تجمع الخوف من الخطأ، والشك، والكمالية المفروضة اجتماعيا، والفجوة التي يشعر بها الشخص بين توقعاته ونتائجه (Smith وآخرون، 2018). وهذا التمييز يبني أكثر التحليلات التلوية المذكورة في هذا الدليل.

تقديم الذات الكمالي

أضاف Hewitt وFlett وSherry وزملاؤهم (2003) بعدا بينشخصيا: الحاجة إلى الظهور بمظهر الكامل. وله ثلاثة جوانب: إبراز الذات على أنها كاملة، وعدم السماح أبدا برؤية أي نقص، وعدم الحديث عنه أبدا. وفي الجلسة، قد يفسر هذا البعد أن يقلل شخص من صعوباته، وألا يقول إنه ليس على ما يرام، وأن يخفي أفكاره الانتحارية (القسم 9).

الكمالية السريرية

اقترح Shafran وCooper وFairburn (2002) تعريفا وضع للممارسة السريرية: الاعتماد المفرط لتقييم الذات على السعي الحثيث إلى متطلبات شخصية مرتفعة، وعلى بلوغها، في مجال واحد على الأقل له أهمية، رغم العواقب السلبية. وهو لا يصف سمة من سمات الشخصية، بل آلية يمكن التعرف عليها ومعالجتها. وهذا هو التعريف الذي يعتمده هذا الدليل.

ما يصفه الشخص

نادرا ما يتحدث عن الكمالية. بل يصف عملا لا ينتهي أبدا، ورسائل إلكترونية يعيد قراءتها مرات عدة، وملفات يبدأ بها في اللحظة الأخيرة لعجزه عن إنجازها «كما ينبغي»، وهوايات صارت أداء، وعجزا عن الفرح بنجاح، وصوتا داخليا لا يأخذ إجازة أبدا. وتتنوع المجالات المعنية: العمل أو الدراسة، والجسد، والرياضة، والبيت، والوالدية، والعلاقات.

5. ما يديم الكمالية السريرية

يصف النموذج المعرفي السلوكي حلقة تنغلق مهما كانت النتيجة (Shafran وآخرون، 2002؛ Egan وWade وآخرون، 2014). ويستهدف العلاج كل عنصر من عناصرها.

القيمة المعلقة على النتائج

في مركز الحلقة تقييم للذات يقوم بالكامل تقريبا على النجاح في مجال واحد أو في بضعة مجالات. فما يكون على المحك في كل مهمة ليس المهمة، بل قيمة الشخص. وقد وجد تحليل تلوي لـ83 مقالا ارتباطا سلبيا متوسطا بين المخاوف الكمالية وتقدير الذات، وارتباطا شبه منعدم مع التطلعات، وهذا ما يدعم هذا النموذج بشكل غير مباشر (Khossousi وآخرون، 2024).

قواعد جامدة

تتخذ المتطلبات شكل قواعد لا تلين، كثيرا ما تصاغ بعبارات «يجب علي» و«لا بد»: «يجب علي أن أعيد قراءة كل ما أرسله»، «العلامة التي تقل عن 16 فشل»، «لا يمكنني أن أعرض عملا غير مكتمل». وجمودها يجعل الالتزام بها مستحيلا في الغالب، ويجعل أدنى انحراف يعادل فشلا كاملا.

الخوف من الفشل والسلوكيات التي تهدئه

لتجنب الفشل الذي يخشاه، يعتمد الشخص سلوكيات تريحه في اللحظة: يتحقق، ويعيد، ويقارن، ويطلب التأكيد، ويحضر أكثر من اللازم، ويتجنب المهام التي قد يفشل فيها، ويؤجل تلك التي لا يستطيع إنجازها على نحو كامل. والتأجيل هنا تجنب: فقد وجد تحليل تلوي ارتباطا إيجابيا، ضعيفا إلى متوسط، بين المخاوف الكمالية والتسويف، وارتباطا سلبيا بالحجم نفسه مع التطلعات (Sirois وآخرون، 2017).

ما تمنعه هذه السلوكيات. إنها تمنع الشخص من اكتشاف ما كان سيحدث لو فعل أقل. فكل تحقق يسبق نجاحا ينسب إليه هذا النجاح؛ ولا تأتي أي تجربة لتبين أن النتيجة كانت ستكون هي نفسها من دونه. هذه هي الآلية المركزية، وهي ما تأتي التجارب السلوكية لتفكيكه (القسم 26).

نظارات الكمالي

تقييم ما أنجز منحاز بطريقة يمكن التنبؤ بها. فالتفكير بمنطق الكل أو لا شيء يصنف كل نتيجة إما نجاحا تاما وإما فشلا. والانتباه الانتقائي يحتفظ بالخطأ وينسى الباقي. والنجاح يلغى، فينسب إلى سهولة المهمة أو إلى الحظ. والكيل بمكيالين يحكم بقسوة على الذات فيما كان سيعذر لدى غيرها. وهذه التحيزات تجعل الشخص يشعر في كل مرة تقريبا بأنه فشل.

مخرجا الحلقة

إن لم يبلغ الشخص معياره، ينتقد نفسه بقسوة، ويشعر بالقلق أو بالإحباط، ويضاعف جهوده وتحققه.

وإن بلغه، يلغى النجاح، ويرفع المعيار، لأنه كان «أسهل مما ينبغي». وهذه الحركة الثانية هي التي تجعل الكمالية السريرية مكلفة إلى هذا الحد: فليست هناك نتيجة تسمح بالتوقف (Shafran وآخرون، 2002).

النقد الذاتي

بين Dunkley وزملاؤه (2006)، في عينة من الطلاب وعينة من المرضى المصابين باضطراب نهم الطعام، أن النقد الذاتي يفسر الصلة بين الكمالية والأعراض الاكتئابية والقلقية وأعراض الأكل، أكثر مما يفسرها ارتفاع المعايير. ولهذا يخصص له البرنامج جلسة كاملة (الجلسة 8).

انكماش الحياة

لكثرة ما يكرس الشخص وقته للمجالات التي يحكم فيها على نفسه، يهمل تلك التي لا يحكم فيها على نفسه: الأصدقاء، والراحة، والهوايات التي لا رهان فيها. فتقوم قيمته حينئذ على أشياء أقل، وهذا ما يجعل كل فشل أكثر تهديدا. وحين تبقى هواية ما، فإنها تصبح في الغالب أداء إضافيا.

الحلقة الكاملة

قيمة معلقة على النتائج تفرض قواعد جامدة؛ والخوف من عدم الالتزام بها يدفع إلى التحقق والتجنب والتأجيل، وهذا ما يمنع من اكتشاف أن نتيجة «جيدة بما يكفي» كانت ستكفي. والتحيزات تجعل الشخص يرى الفشل في كل مكان تقريبا، والفشل يضاعف النقد الذاتي والجهود، والنجاح يرفع السقف، والحياة تنكمش. هذه هي الحلقة التي ترسمها مع الشخص في الجلسة 2.

---