الشخصية الوسواسية القهرية: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. يتوجه البرنامج إلى البالغ الذي لديه شخصية وسواسية قهرية، ويتابع في العيادة الخارجية، حين يسبب الاضطراب معاناة أو تأثيرا على الأداء، له أو للمحيطين به، وحين يطلب المساعدة، ولو كان طلبه يتعلق بعرض مصاحب.

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي لاضطرابات الشخصية، متمركز حول دائرة السيطرة وحول الكمالية السريرية (القسم 4). وهو يدمج التجارب السلوكية، التي تسمى هنا تجارب النقص: يقوم المريض عمدا بشيء ما على نحو «جيد بما يكفي» ويلاحظ ما يحدث (القسم 32). ويدمج أيضا حل المشكلات والعمل على الانفعالات وعناصر مستعارة من العلاج بالمخططات، الذي يربط المعتقدات بتاريخ المريض (الجلسة 14). ويذكر الدليل، مع نسبته إلى صاحبه، العلاج الجدلي السلوكي المنفتح جذريا، الذي صممه لينش لاضطرابات فرط السيطرة (القسم 4)، دون أن ينقل مواده.

الصيغة. علاج يمتد نحو سنة، أي قرابة أربعين جلسة أسبوعية مدة كل منها 50 دقيقة. يصف هذا الدليل ست عشرة جلسة أساسية موزعة على خمس مراحل؛ وقد تستغرق كل منها جلستين أو ثلاثا (القسم 2). والمهام بين الجلسات قصيرة وناقصة عن قصد. وبعد انتهاء البرنامج، تضاف إلى سنة المتابعة هذه ثلاث جلسات تذكيرية، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر (الجلسة 16).

الآلية المستهدفة. جعل الدائرة التي تربط المعتقدات حول الخطأ والسيطرة، والقلق، وسلوكيات السيطرة، وغياب تجربة النقص مرئية؛ وتجربة «الجيد بما يكفي»؛ واتخاذ القرار والإنجاز؛ والتفويض؛ وتقبل الانفعالات والتعبير عنها؛ وتليين القواعد المفروضة على المقربين؛ واستعادة الراحة والمتعة؛ واستبدال القواعد بالقيم.

المرحلة	الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
I. التحالف	1	اللقاء دون صراع على السلطة	سبب الحضور مصاغ، والدقة محترمة
	2	أهداف مصاغة بلغة الأثمان	أهداف مكتوبة، وإطار محدد
	3	التقييم	الإنهاك والمزاج والخطر مقيمة
II. الفهم	4	دائرة السيطرة	دائرة مرسومة بموقف حقيقي
	5	ما تحميه الكمالية وما تكلفه	ميزان مكتوب
	6	القواعد و«يجب»	القواعد مدونة، وقاعدتان مفحوصتان
III. التغيير	7	جيد بما يكفي	تجربتان للنقص منجزتان
	8	القرار والإنجاز	مهمة مؤجلة منجزة
	9	التفويض وترك الآخرين يعملون	مهمة مفوضة دون استرجاعها
	10	حصيلة منتصف الطريق	القياسات معادة، والخطة منقحة
IV. العلاقات	11	الانفعالات	انفعال مرصود ومعبر عنه
	12	المرونة في الحياة الزوجية والأسرة	تسوية متفاوض عليها
	13	وقت الفراغ والمتعة	لحظات بلا غاية مخططة ومعيشة
V. التثبيت	14	المعتقدات والتاريخ الشخصي	معتقدات مربوطة بالتاريخ ومراجعة
	15	القيم بدل القواعد	قيم مكتوبة، ولطف بالذات ممارس
	16	الحصيلة، الانتكاس، المتابعة	خطة مكتوبة، والقياسات معادة

ما يميز هذا البرنامج عن الأدلة الأخرى في هذا الموقع. ثلاثة أمور. مريض كثيرا ما يرى سماته فضائل، وهو محق في ذلك جزئيا. علاج يجب أن تنجز مهامه نفسها على نحو ناقص. وجلسة يمكن أن تتحول، دون أن ينتبه أحد، إلى جدال حول أفضل طريقة لإجراء العلاج.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

1. هل هي شخصية وسواسية قهرية، أم اضطراب الوسواس القهري (OCD)، أم الاثنان معا؟ العلاج ليس واحدا. القسم 7.

2. هل هناك إنهاك أو اكتئاب أو خطر انتحار؟ القسم 9.

3. هل هناك اضطراب طيف التوحد يفسر الجمود؟ القسم 7.

4. ما الذي يعترف به المريض على أنه ثمن؟ هذه هي نقطة الانطلاق الوحيدة الممكنة. القسم 16.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

اضطراب الوسواس القهري، الذي يتطلب علاجا بالتعرض ومنع الاستجابة، ويمكن أن يقترن بهذا البرنامج حين يجتمع الاضطرابان: القسم 36.

الاكتئاب الشديد وحالات الإنهاك مع توقف كامل عن النشاط، وهي تعالج أولا.

فقدان الشهية العصبي، حتى حين تؤدي فيه الكمالية دورا كبيرا.

اضطراب الاكتناز، الذي له علاجه الخاص.

كيف يستخدم

اقرؤوا أولا الأقسام 3 إلى 14: فهي تؤسس لخيارات الجلسات. اقرؤوا القسم 31 قبل الجلسة الأولى: فالصراع على السلطة والعقلنة كثيرا ما يبدآن منذ الساعة الأولى. الجلسات الموصوفة جلسات أساسية؛ وقد تستغرق كل منها جلستين أو ثلاثا. ويبين القسم 39 ما لا ينبغي التخلي عنه. ويضم ملف المريض سبع بطاقات: 1، «ما يكلفني ذلك» (الجلستان 2 و5)؛ 2، «دائرتي» (الجلستان 4 و5)؛ 3، «قواعدي» (الجلستان 6 و12)؛ 4، «جيد بما يكفي» (الجلسات 7 و8 و9 و15)؛ 5، «ما أشعر به، وما أقوله» (الجلستان 11 و12، القسم 33)؛ 6، «ركن المقربين»، التي يسلمها المريض إن أراد (الجلسة 12)؛ 7، «خطتي لما بعد» (الجلسات 13 إلى 16).

3. الصورة السريرية

ما يعرف الاضطراب

يعرف الاضطراب بـنمط دائم وواسع من الانشغال بالنظام والكمالية والسيطرة الذهنية والعلائقية، على حساب المرونة والانفتاح والفعالية، قائم منذ بداية سن الرشد وحاضر في سياقات متنوعة.

الأشكال التي يتخذها

انشغال بالتفاصيل أو القواعد أو القوائم أو التنظيم أو الجداول، إلى حد إضاعة الغاية من النشاط.

كمالية تمنع الإنجاز: مشروع لا ينتهي أبدا لأنه لا يستوفي متطلبات صارمة أكثر من اللازم.

تفان مفرط في العمل والإنتاجية، على حساب الترفيه والصداقات، دون أن يفرض الوضع المالي ذلك.

ضمير أخلاقي مفرط الدقة وغير مرن في مسائل الأخلاق أو القيم، بما يتجاوز ما تفسره الثقافة أو الدين.

عجز عن التخلص من أشياء بالية أو عديمة النفع، حتى إن لم تكن لها قيمة عاطفية.

تردد في التفويض أو في العمل مع الآخرين، ما لم يخضعوا تماما لطريقته في العمل.

بخل تجاه النفس والآخرين؛ فالمال يدخر تحسبا لكوارث مقبلة.

جمود وعناد.

ما يصفه المرضى

نادرا ما يتحدثون عن الكمالية. يصفون عملا لا ينتهي، وزملاء مهملين، وشريكا لا يرتب، وأطفالا لا يفعلون ما هو متوقع، وتعبا، وتوترا دائما، وأرقا، وشعورا بعدم القدرة على الراحة أبدا، وانزعاجا متكررا مكبوتا. ويصفون أيضا، حين يسمح التحالف بذلك، خوفا من الخطأ، وشعورا بالذنب سريعا، وصعوبة في الإحساس بالمتعة، ووحدة وسط التزاماتهم.

ما يلاحظ في الجلسة

كثيرا ما نرى مريضا دقيقا في مواعيده، دقيقا في كلامه، يصحح الصياغات، ويحضر ملاحظات، ويدخل في تفاصيل كثيرة، ويبحث عن الكلمة الدقيقة، ويجد صعوبة في الإجابة عن سؤال حول ما يشعر به، وقد يعترض على طريقة أو على استبيان سيئ التصميم، ويحرص على إجراء العلاج على نحو صحيح. انفعالاته مكبوتة، ودفؤه متحفظ، ويظهر عليه أحيانا انزعاج أمام عدم الدقة.

سمات تعاش على أنها فضائل

السمات الوسواسية متوافقة مع الأنا إلى حد كبير: يعدها المريض دقة وجدية وأمانة وموثوقية. وكثيرا ما تكون فضائل جزئيا، معترفا بها ومكافأة. المشكلة ليست في الدقة؛ بل في أنها لا تستطيع أن تلين حين يستدعي الموقف ذلك.

الوبائيات

الشخصية الوسواسية القهرية، في عدة دراسات على عموم السكان، من أكثر اضطرابات الشخصية شيوعا. وهي حاضرة لدى أقلية معتبرة من مرضى اضطراب الوسواس القهري، وشائعة في فقدان الشهية العصبي. وترتبط بالاكتئاب والقلق والإنهاك المهني وصعوبات العلاقات، وتحمل المحيطين بالمريض ثمنا كثيرا ما يستهان به.

4. دائرة السيطرة

النموذج الذي يوجه هذا البرنامج معرفي سلوكي. ويعرض على المريض دون مصطلحات تقنية.

القطعة المركزية

في مركز الدائرة توجد معتقدات حول الخطأ والسيطرة: الخطأ غير مقبول، إن لم يكن كاملا فهو فشل، إن لم أسيطر على كل شيء فسينهار كل شيء، أنا مسؤول عن كل ما قد يسوء. وترافقها معتقدات حول الآخرين — الآخرون مهملون، لا يعتمد عليهم —، وحول الانفعالات — إظهار الانفعالات فقدان للسيطرة — وحول القيمة — قيمتي بقدر ما أنتج، وبقدر ما أنجزه على نحو صحيح.

وتتكون هذه المعتقدات في تواريخ متنوعة: بيئة متطلبة كان الخطأ فيها ينتقد أو يعاقب، وقيمة تمنح للأداء والواجب، وانفعالات قليلة التقبل، ومزاج قلق أو شديد الضمير، وأحيانا فوضى أسرية جعلت النظام حماية. ولا نفرض على المريض هذا الربط بين معتقداته وتاريخه.

الحلقات

1. الموقف. مهمة، أو قرار، أو طارئ، أو مهمة موكلة إلى غيره، أو نفقة، أو فوضى، أو انفعال، أو لحظة بلا شيء يفعل.

2. الأفكار. ليس جيدا بما يكفي، وماذا لو أخطأت، سيفسدها، أنا أضيع وقتي.

3. الانفعال. قلق، ضيق، انزعاج، شعور بالذنب.

4. سلوكيات السيطرة:

التحقق، وإعادة العمل، والتصحيح؛

التخطيط، وكتابة القوائم، والتنظيم بما يتجاوز النافع؛

تأجيل ما لا يمكن إنجازه على نحو كامل، أو عدم اتخاذ القرار ما دام اليقين غائبا؛

القيام بالأمر بنفسه بدل التفويض، أو استرجاع ما تم تفويضه؛

فرض قواعده على الآخرين؛

العمل أكثر؛

كبت الانفعالات، والاحتفاظ بالأشياء، والادخار.

5. الارتياح الفوري. يعود الإحساس بالسيطرة وينخفض القلق. فتصبح هذه السلوكيات معززة: ولأنها تريح، فإنها تعود في الموقف التالي.

6. غياب تجربة النقص. لا يكتشف المريض أبدا أن عملا «جيدا بما يكفي» كان سيكفي، وأن الخطأ كان قابلا للإصلاح، وأن زميلا كان يستطيع أن يعمل بطريقة أخرى دون كارثة.

7. العواقب. إنهاك، وتأخير، وخلافات، وعلاقات متوترة، ومقربون خاضعون للسيطرة أو مبتعدون، وغياب الراحة والمتعة، وأحيانا أخطاء حقيقية سببها التعب.

8. التأكيد. مهما كانت العاقبة، يستخلص منها المريض خلاصة تعزز المعتقدات الأولية وتغلق الدائرة: من حسن الحظ أنني تحققت؛ أو ليتني كنت أكثر دقة.

الكمالية السريرية

ما يميز الكمالية التي صارت مشكلة هو أن قيمة الذات تتوقف على السعي إلى معايير عالية، يحافظ عليها رغم أثمانها، وأن بلوغ الهدف لا يطمئن: إما أن يرفع السقف وإما أن يحكم على النجاح بأنه غير كاف. وهذه الآلية التي وصفها شفران وكوبر وفيربيرن (2002) توجد في اضطرابات كثيرة، وفي صميم هذا الاضطراب. وحين توجد هذه الكمالية السريرية دون نمط الأداء الراسخ منذ زمن طويل، الجامد والممتد إلى كل المجالات، الذي يعرف الاضطراب، ولا سيما دون السيطرة على المقربين وعلى الانفعالات، يقترح دليل الكمالية: دليل المعالج بروتوكولا أقصر، من عشر جلسات، يتمحور حول هذه العملية وحدها.

فرط السيطرة

كبت الانفعالات والجمود واليقظة تجاه التهديد وضعف الانفتاح على التجارب الجديدة تشكل صورة يصفها بعض المؤلفين بـفرط السيطرة، وهي تعزل صاحبها اجتماعيا لأن الآخرين يرونه بعيدا وصعب المعرفة.

ما يفعله العلاج

يجعل الدائرة مرئية، ويختبر المعتقدات بتجارب النقص، ويقلل سلوكيات السيطرة، ويعمل على القرار والتفويض والمرونة العلائقية، ويفسح المجال للانفعالات والراحة والمتعة، ويستبدل القواعد الجامدة بقيم مختارة.

ما يشرحه النموذج للمريض

أن دقته نفعته كثيرا. وأن التحقق والسيطرة يريحانه فعلا في اللحظة. وأنهما يمنعانه من معرفة ما إذا كان ذلك الارتياح ضروريا. وأننا سنتحقق من ذلك بطريقة منهجية، وهو ما يرجح أن يناسبه.

5. الدقة، والضمير المهني، واضطراب الوسواس القهري، والاضطراب

لماذا يوجد هذا القسم

لأن الدقة وحس الواجب والتنظيم أمور مقدرة، بل لا غنى عنها في بعض المهن، ولأن اسم الاضطراب يغذي خلطا دائما مع اضطراب الوسواس القهري.

ما ينبغي التمييز بينه

الضمير المهني: دقة وموثوقية وحس بالتفاصيل تتكيف مع الموقف وتترك مكانا للحياة.

السمات الوسواسية البارزة، دون معاناة أو تأثير كبيرين.

اضطراب الشخصية الوسواسية القهرية: جمود لا يلين حين يستدعي الموقف ذلك، مع تأثير على المريض أو على المحيطين به.

الخلط مع اضطراب الوسواس القهري

رغم تشابه الاسمين، هما اضطرابان مختلفان. اضطراب الوسواس القهري يتميز بـوساوس — أفكار أو صور أو دفعات اقتحامية تعاش على أنها عبثية أو مزعجة — وبـأفعال قهرية تهدف إلى تحييد القلق الذي تثيره. ويعيشها المريض عادة على أنها غريبة عنه. أما الشخصية الوسواسية القهرية فلا تتضمن بالضرورة وساوس ولا أفعالا قهرية؛ إنها تصف طريقة في الوجود تعاش على أنها الطريقة الصحيحة. ويمكن أن يجتمع الاثنان. وفي الفرنسية يزيد المصطلح التحليلي «العصاب الوسواسي» من الالتباس.

المعايير المهنية والثقافية

بعض المهن تتطلب سيطرة صارمة: الجراحة، والطيران، والمحاسبة، ومراقبة الجودة. وبعض الثقافات وبعض التقاليد الدينية تقدر النظام والادخار والبساطة والصرامة الأخلاقية. ويقيم الجمود خارج ما تتطلبه المهنة والثقافة، ويقيم ثمنه.

ما تسعون إليه

دقة مختارة: القدرة على التشدد حين يكون ذلك نافعا، وعلى التخفيف حين لا يكون. المريض الدقيق في عمله، القادر على تسليم تقرير جيد بما يكفي، وعلى ترك شريكه يرتب بطريقة مختلفة، وعلى قضاء يوم أحد دون إنتاج شيء، قد بلغ الهدف.

ثقل التسمية

كثيرا ما تفهم كلمة «وسواسي» على أنها «متزمت في التدقيق» أو «مريض». نتحدث بالأحرى عن متطلبات عالية جدا، وعن حاجة إلى السيطرة غالية الثمن، وعن صعوبة في التخلي. وإن سأل المريض عن اسم التشخيص، نجيب بصدق ونشرح الفرق عن اضطراب الوسواس القهري.

---