الشخصية التجنبية: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. يتوجه البرنامج إلى البالغ الذي لديه شخصية تجنبية، ويتابع في العيادة الخارجية، مع معاناة أو تأثير على الأداء، ورغبة في علاقات أو أنشطة يمنعها التجنب.

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي لاضطرابات الشخصية (Beck وآخرون، 2015)، متمركز حول دائرة التجنب وحول معتقد عدم الكفاءة (القسم 4). وهو يدمج التعرض المتدرج والتجارب السلوكية المستمدة من علاجات القلق الاجتماعي (القسمان 21 و22)، والعمل على سلوكيات الأمان وعلى الانتباه الموجه نحو الذات (القسم 4). وفي ما يخص الخزي والنقد الذاتي، يستعير من العلاج بالمخططات (Young وآخرون، 2003)، الذي يعمل على المعتقدات العميقة المتكونة في الطفولة، ومن المقاربات المتمركزة حول التعاطف (القسم 33).

الصيغة. علاج يمتد نحو سنة، أي قرابة أربعين جلسة؛ يصف هذا الدليل ست عشرة جلسة أساسية موزعة على خمس مراحل. وتستعمل الجلسات الإضافية أساسا لتكرار التعرضات والتجارب (الجلستان 7 و8، ثم الجلسات 11 إلى 13)؛ ويتقرر عددها مع المريض ويعاد النظر فيه عند حصيلة الجلسة 10، لأن المدة المثلى لم تثبت (القسم 11). مدة الجلسة 50 دقيقة، بمعدل جلسة واحدة في الأسبوع. وتنتهي كل جلسة بمهمة ينجزها المريض قبل الجلسة التالية، وتلي نهاية البرنامج ثلاث جلسات تذكيرية، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر من الجلسة الأخيرة (الجلسة 16).

الآلية المستهدفة. جعل الدائرة التي تربط معتقد عدم الكفاءة، وتوقع الحكم، والتجنب، وغياب التجربة المخالفة مرئية؛ وتقليل التجنب وسلوكيات الأمان؛ واختبار تنبؤات الرفض؛ واحتمال الانفعالات بدل الهروب منها؛ وتوكيد الذات؛ والاقتراب من الحميمية؛ واجتياز الرفض الحقيقي؛ وبناء حياة مختارة مع نقد ذاتي ملطف.

المرحلة	الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
I. التحالف	1	جعل المجيء ممكنا	سبب الحضور مصاغ، وتجنب العلاج متوقع
	2	أهداف لحياة مختارة	أهداف مكتوبة، وإطار محدد
	3	التقييم	المزاج والكحول والخطر والعزلة مقيمة
II. الفهم	4	دائرة التجنب	دائرة مرسومة بموقف حقيقي
	5	ما يحميه التجنب وما يكلفه	ميزان مكتوب
	6	سلوكيات الأمان والانتباه إلى الذات	سلوكيات مرصودة، وتجربة في الجلسة
III. التغيير	7	التعرض	سلم مبني، ودرجة أولى منجزة
	8	اختبار التنبؤ	تجربة منجزة ومراجعة
	9	الكف عن الهروب من الانفعالات	تجنب انفعالي مرصود، وانفعال محتضن
	10	حصيلة منتصف الطريق	القياسات معادة، والخطة منقحة
IV. العلاقات	11	توكيد الذات	طلب أو رفض معبر عنه
	12	الحميمية	إفصاح تدريجي عن الذات منجز
	13	الرفض الحقيقي	رفض مجتاز دون استنتاج شامل
V. التثبيت	14	معتقد عدم الكفاءة	معتقد معاد النظر فيه بالتاريخ والأدلة
	15	النقد الذاتي والحياة المختارة	صوت لطيف ممارس، ومشاريع بدأت
	16	الحصيلة، الانتكاس، المتابعة	خطة مكتوبة، والقياسات معادة

يبين العمود الأخير ما يجب أن يكون قد تحقق في نهاية الجلسة. و«الدرجة» موقف من سلم التعرض، المرتب من الأسهل إلى الأصعب (القسم 21)؛ أما «الميزان» فيجرد ما يجلبه التجنب وما يكلفه (القسم 19).

ما يميز هذا البرنامج عن الأدلة الأخرى في هذا الموقع. ثلاثة أمور. يحتل التعرض فيه مكانة مركزية، أكبر منها في أي دليل آخر من السلسلة المخصصة لاضطرابات الشخصية. والمريض شديد الانقياد في الظاهر: يقول نعم لكل شيء ويفعل القليل. وخزي خافت ودائم يلون حياته كلها.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

1. هل هي شخصية تجنبية، أم قلق اجتماعي، أم الاثنان معا؟ التداخل كبير، والتمييز يغير أساسا مدة العلاج ومكانة العمل على المعتقد. القسمين 7 و11.

2. هل هناك اكتئاب أو تعاطي كحول أو خطر انتحار؟ القسم 9.

3. هل هناك اضطراب آخر يجب علاجه أولا أو بالتوازي؟ مثلا اكتئاب شديد، أو إدمان، أو اضطراب طيف توحد غير مشخص. القسمان 7 و8.

4. هل يرغب المريض في العلاقات؟ هذا ما يميز التجنب عن الانفصال الفصاماني، الذي لا يقترن فيه الانسحاب بهذه الرغبة (القسم 7)، وهذا ما يعطي العلاج اتجاهه.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

الاكتئاب الشديد، الذي يعالج أولا.

المرضى الذين يعود انسحابهم إلى غياب الرغبة في العلاقة، ويندرجون ضمن الدليل الشخصية الفصامانية: دليل المعالج.

اضطرابات طيف التوحد، التي تتطلب فهما آخر للصعوبات الاجتماعية، حتى لو كانت بعض عناصر البرنامج مفيدة.

الانسحاب الاجتماعي الشديد الطويل لدى الشاب البالغ، الذي يتطلب في الغالب عملا مع الأسرة وإطارا أكثر كثافة؛ ويبين القسم 36 كيف يكيف البرنامج إذا اقترح رغم ذلك.

كيف يستخدم

اقرؤوا أولا الأقسام 3 إلى 14، ثم القسم 32 عن التعرض قبل الجلسة 7. اقرؤوا القسم 31 قبل الجلسة الأولى: تجنب العلاج يبدأ أحيانا منذ أخذ الموعد. الجلسات الموصوفة جلسات أساسية؛ وجلسات التعرض والتجارب (7 و8، ثم 11 إلى 13) خصوصا تستغرق في الغالب عدة جلسات. ويبين القسم 39 ما لا ينبغي التخلي عنه. ويضم الملف الذي يتسلمه المريض سبع استمارات: 1 «ما يهمني» (الجلسة 2)، 2 «دائرتي» (الجلستان 4 و5)، 3 «وسائل حمايتي» (الجلستان 6 و9)، 4 «سلمي»، مع استمارة التجربة (الجلستان 7 و8، ثم 11 و12)، 5 «أن أؤكد ذاتي، أن أظهر نفسي» (الجلسات 11 إلى 13)، 6 «ركن المقربين» (القسم 35)، 7 «خطتي لما بعد» (الجلسات 14 إلى 16).

3. الصورة السريرية

ما يعرف الاضطراب

يعرف الاضطراب بأنه نمط دائم وواسع من الكف الاجتماعي، والشعور بعدم الكفاءة، والحساسية المفرطة للتقييم السلبي، قائم منذ بداية سن الرشد وحاضر في سياقات متنوعة.

الأشكال التي يتخذها

تجنب الأنشطة المهنية التي تتضمن احتكاكا مهما بالآخرين، خوفا من النقد أو الرفض: رفض ترقية، أو عمل ضمن فريق، أو تقديم عرض.

عدم الانخراط مع الآخرين إلا مع اليقين بأنه سيحظى بالقبول.

التحفظ في العلاقات الحميمة خوفا من السخرية أو الإذلال.

الانشغال بالخوف من الانتقاد أو الرفض في المواقف الاجتماعية.

الكف في المواقف الجديدة، بسبب شعور بعدم الارتقاء إلى المستوى.

رؤية النفس على أنها غير كفؤة اجتماعيا، أو غير جذابة، أو أدنى من الآخرين.

التردد في المجازفة أو في خوض أنشطة جديدة، خوفا من الإحراج.

ما يصفه المرضى

حياة على مسافة. رغبة في العلاقات، وخوف تثيره هذه العلاقات. إحساس بأنهم غير مرئيين، أو على العكس بأنهم مراقبون ومحكوم عليهم. يقين بأنهم مملون، أخرقون، بلا أهمية، غير جذابين. أمسيات يجتر التفكير فيها أياما. دعوات مرفوضة ثم متحسر عليها. شعور بالخزي قديم وخافت لا يفارقهم. وكثيرا ما يكون لديهم اقتناع بأنهم «كانوا دائما هكذا».

ما يلاحظ في الجلسة

مريض مهذب، متحفظ، قليل الحديث عن نفسه، يبحث بعينيه عما يجب أن يجيب به، يعتذر، يهون من صعوباته ومن نجاحاته، يقول نعم بسهولة، ويحمر وجهه أو يصمت حين يهتم به. وأحيانا مريض يأتي مبكرا جدا، أو لا يأتي أبدا.

الثمن غير المرئي

الشخصية التجنبية تنتج قليلا من الخلافات وقليلا من الأزمات. ويقاس ثمنها بـما لم يحدث: الدراسات التي لم تستكمل، والوظائف المرفوضة، والعلاقات التي لم تبدأ قط، والأطفال الذين لم يولدوا، والصداقات التي تركت تذبل. وهذا الثمن كثيرا ما لا يرى ولا يقال.

الوبائيات

الشخصية التجنبية من أكثر اضطرابات الشخصية شيوعا في عموم السكان وفي العيادات. وكثيرا ما تأتي امتدادا لخجل وكف حاضرين منذ الطفولة، لكن معظم الأطفال الخجولين لا يصابون بهذا الاضطراب. وترتبط بتأثير مهني واجتماعي دائم، وبجودة حياة منخفضة.

4. دائرة التجنب

النموذج الذي يوجه هذا البرنامج معرفي سلوكي. ويعرض على المريض دون مصطلحات تقنية.

القطعة المركزية

معتقد عدم الكفاءة: أنا بلا أهمية، أنا أدنى، هناك شيء لا يسير على ما يرام في، لو عرفني الناس حقا لرفضوني. وترافقه معتقدات حول الآخرين — الناس يحكمون، سيرون عيوبي — وقاعدة: كي لا أرفض، لا أظهر نفسي.

وكثيرا ما يتكون من التقاء مزاج مكفوف بتاريخ من الانتقادات والسخرية والرفض والإذلال في المدرسة أو في الأسرة، أو ببيئة لم يكن الناس يظهرون فيها أنفسهم. ويقترح هذا الأصل على المريض بوصفه فرضية، ولا يفرض عليه (الجلسة 14، القسم 28).

الحلقات

1. الموقف. دعوة، أو اجتماع، أو مكالمة، أو موعد، أو مجاملة، أو طلب يجب تقديمه.

2. التوقع. تنبؤات بالحكم والرفض: لن أعرف ماذا أقول، سيرون أنني ممل، سيحمر وجهي.

3. الانفعال. قلق، وخزي، وأحيانا حزن.

4. التجنب، في أشكال عدة:

تجنب الموقف — عدم الذهاب، والرفض، والإلغاء؛

التجنب داخل الموقف، عبر سلوكيات الأمان، أي السلوكيات التي يلجأ إليها المريض ليمنع ما يخشاه أو ليمر دون أن يلاحظه أحد — الصمت، والبقاء في الخلف، وعدم النظر، وتحضير ما سيقال، والشرب، والمغادرة مبكرا؛

التجنب الانفعالي والمعرفي — عدم التفكير فيما يرغب فيه، وعدم الشعور، وتخدير النفس، والتشتيت.

5. الارتياح الفوري. ينخفض القلق. فيتعزز التجنب: فهذا الارتياح يجعله أكثر احتمالا في المرة التالية.

6. غياب التجربة المخالفة. لا يكتشف المريض أبدا أن الموقف كان يمكن أن يسير جيدا، أو أن لحظة ارتباك لم تكن لتترك أثرا. وسلوكيات الأمان، حين يذهب رغم كل شيء، تجعله يعتقد أن الأسوأ قد تجنب بفضلها.

7. العواقب. عزلة، وقدرات غير ممارسة، وفرص ضائعة، وأحيانا سلوك بعيد فعلا يبعد الآخرين.

8. التأكيد. ليس لدي أصدقاء، إذن لا بد أنني بلا أهمية.

الانتباه الموجه نحو الذات

في الموقف الاجتماعي، يتجه انتباه المريض إلى أحاسيسه وحركاته والصورة التي يظن أنه يعطيها. فيبني انطباعا عن نفسه كما يرى من الخارج، أكثر سلبية بكثير مما يدركه الآخرون، ويعده معلومة. وهذا الانتباه يمنعه أيضا من إدراك علامات الاهتمام أو اللطف لدى الآخرين. وهذه الآلية، التي وصفها كلارك وويلز (1995) في نموذجهما المعرفي للقلق الاجتماعي (القسم 11)، تنطبق هنا إلى حد كبير.

الاجترار

قبل الموقف، ينشغل المريض بالتوقع. وبعده، ينخرط في مراجعة تبحث عن الأخطاء وعلامات الرفض، وتحول لحظة عادية إلى دليل على الفشل. ويعمل على هذه المراجعة في القسم 33.

ما يفعله العلاج

يجعل الدائرة مرئية، ويقلل التجنب وسلوكيات الأمان بتعرض مختار، ويختبر التنبؤات، ويوجه الانتباه نحو الخارج، ويعلم احتمال الانفعالات، وينمي قدرات توكيد الذات والحميمية، ويعيد النظر في معتقد عدم الكفاءة بالتجربة المتراكمة.

ما يشرحه النموذج للمريض

أن التجنب يحميه فعلا، في اللحظة. وأنه على المدى الطويل يمنعه من اكتشاف أن الأمور يمكن أن تسير بشكل مختلف. وأن ما يعتقده عن نفسه لم يختبر قط، لأنه لم يكن ممكنا اختباره. وأننا سنختبره معا، بإيقاعه.

5. الخجل، والانطواء، والاضطراب

لماذا يوجد هذا القسم

لأن الخجل والانطواء سمتان شائعتان، وقيمتان أحيانا، ولا ينبغي أن يتحول العلاج إلى تقويم نحو الانبساط. ولأن بعض الثقافات تقدر التحفظ والتواضع والرصانة.

ما ينبغي التمييز بينه

الانطواء: تفضيل للعزلة وللمجموعات الصغيرة وللهدوء. لا يرافقه خوف ولا معاناة، ولا يمنع العلاقات المرغوبة.

الخجل: حرج في المواقف الجديدة أو مع الغرباء، يخف مع الألفة ولا يمنع حياة مختارة.

القلق الاجتماعي: خوف واضح من الحكم في المواقف الاجتماعية أو مواقف الأداء، مع تجنب وتأثير على الأداء.

الشخصية التجنبية: كف واسع يمتد إلى معظم العلاقات، بما فيها الحميمة، وصورة عن الذات سلبية على نحو دائم.

المعايير الثقافية

في سياقات كثيرة، ينتظر التحفظ والتواضع والرصانة أمام الكبار أو الرؤساء، أو صعوبة الحديث عن النفس. ويمكن أيضا للتثاقف واللغة والهجرة الحديثة أن تنتج كفا اجتماعيا دون اضطراب. ويوضع التشخيص بناء على المعاناة والتأثير في سياق المريض، لا على الابتعاد عن معيار للسلاسة الاجتماعية.

ما تسعون إليه

حياة مختارة، لا شخصية مختلفة. المريض المنطوي والمتحفظ الذي لديه صديقان مقربان، وعمل يناسب قدراته، وعلاقة كان يرغب فيها، قد بلغ الهدف.

ثقل التسمية

قد تسمع كلمة «تجنبي» على أنها لوم أو على أنها تأكيد لعيب عميق. نتحدث بالأحرى عن الخوف من الحكم، وعن طريقة في حماية النفس غالية الثمن، وعن صورة عن الذات قاسية جدا. وإن سأل المريض، نجيب بصدق، ونقول إن هذا الاضطراب يستجيب للعلاج أفضل من كثير غيره.

---