对立的孩子、多动的孩子：PSYCHOTIP® 家长课程

1. 开始之前

您的孩子对每一条指令都要争辩。要重复五遍、提高嗓门、威胁——有时还得让步。吃饭、作业、穿衣、睡觉、外出，都变成令人筋疲力尽的谈判。您觉得自己变成了一个自己不喜欢的家长：那个会喊、会数到三、会拿自己不会兑现的事去威胁的家长。

本课程正是为这种精确的情形而写。它涉及大约 2到12岁、表现出对立行为的孩子：拒绝、挑衅、不成比例的发脾气、难以接受一个“不”。无论这些行为是否伴随注意缺陷多动障碍（多动症），它都适用。

它是写给父母的。不是写给专家的，不是写给教师的——是写给您，那个每晚都在经历那个场面、而且没有三个小时去啃一本手册的人。

2. 理解多动症

多动症不是什么

它不是教育的缺失。它不是意志力的缺乏。它不是一项近期的发明：关于注意力涣散、好动儿童的临床描述可以追溯到二十世纪初，而这一障碍是整个儿童精神病理学中被研究得最多的障碍之一。

它也不是单纯的精力过剩。很多多动症孩子一点也不好动：他们发呆、丢东西、在指令进行到一半时忘掉它。他们往往是最少被发现的，因为他们不打扰任何人。

最后，它不是智力问题。多动症见于各种智力水平，而一个孩子所能理解的与他所能做到的之间的落差，恰恰是这一障碍令周围人如此费解的地方。

真正的机制：一个执行问题，而不是知识问题

一个多动症孩子一般非常清楚该做什么。他能给您讲明白。他就是不做。

这个落差叫作执行功能的缺陷：那一整套让人能够保持住一个意图、抵抗分心、开始一项无聊任务、及时停下、预见一个遥远后果的机制。由此产生三个实践后果，而它们支配着整个课程。

未来几乎不产生动力。 一个宣布在周六兑现的奖励，几乎不影响周二的行为。一个预定在“这个周末”的惩罚，对眼下正在进行的动作没有任何作用。这不是无忧无虑：这是这个大脑评估延迟后果的方式上的真实差异。

抑制的代价很高。 别的孩子不假思索就能压住一个冲动反应，而这个孩子必须做出有意识的努力——而这份努力会耗尽。于是有了灾难性的傍晚，尽管上午过得还不错。

工作记忆很短。 “上楼、穿睡衣、刷牙，然后带着书包下来”包含四条指令。走到楼梯第三级时只剩一条，而且往往是最不重要的那条。

诊断如何做出

临床工作者所使用的参考手册，美国精神医学学会的 DSM-5-TR，围绕两组症状描述多动症。下面是用日常语言的重述，不是官方清单——后者要在诊室里被评估，配以具体的例子，并回顾孩子从幼年起的发育过程。

第一组：注意力不集中。 其中包括难以在一项任务或一个游戏上维持注意、粗心的错误、跟他说话时像是没在听、指令开了头却没完成、在物品和时间上缺乏条理、回避需要持续心力的活动、成串丢东西、被周围经过的东西分心，以及日常流程中的遗忘。

第二组：多动与冲动。 其中包括扭来扭去或坐不住、该待着的时候站起来、在不合适的时候跑或爬、无法安静地玩、像“装了马达”一样、话如洪流、问题没说完就抢答、难以等待轮到自己，以及打断别人的对话或游戏。

要确立诊断，临床工作者会核查若干条件，而正是在这里，它与一个单纯活泼的气质拉开了全部差距：

• 足够数量的症状，至少在两组之一中：儿童至少六条，十七岁起至少五条。
• 至少六个月的病程，其强度与发育年龄不相称。
• 在十二岁之前起病——若干症状在童年就已存在，即使当时没有被命名。
• 至少在两种不同情境中出现：家里和学校，或者家里和课外活动。一个只在家里难带的孩子不属于这个诊断；那更多指向家庭动力。
• 对学业、人际关系或日常生活有真实的影响。
• 不存在另一种解释：焦虑、睡眠障碍、学习障碍、艰难的生活处境，或心境障碍，都可能产生非常相似的表现。

按症状分布，DSM-5-TR 区分三种表现型：混合型（两组都有）、以注意力不集中为主、以多动冲动为主。表现型会随年龄演变：运动性的好动在青春期常常减弱，而注意力不集中和缺乏条理则持续。

关于“两种情境”这一点需要记住的。 如果您的孩子在家里无法管束、在课堂上却完全适应，本课程对您仍然有用——但多动症不太可能，而值得去找一找家庭生活中是什么在维持这个困难。反过来，如果学校反映的情况正是您所经历的，那么这个假设值得一次评估。

同一个障碍在不同年龄看起来不一样

多动症之所以能多年不被发现，其中一个原因就是：它在三岁、八岁和十二岁看起来并不像同一件事。

入学之前，一切都在运动和强度里：孩子到处爬、听故事时坐不住、几秒钟就从一项活动跳到另一项、比别人更常受伤。在这个年龄，困难在于区分活泼的气质与一个障碍——很多三岁孩子几乎每一条都符合，而其实没有什么可诊断的。造成差别的是强度、持久性和功能影响，从来不是这些行为的单纯存在。

在小学，要求变了。要求坐着、长时间听、有条理、把事情做完。困难变得可见：作业没做完、东西丢了、记事本空着、联络本上的批语、写不完的作业。这是大多数诊断被做出的时期——往往是因为学校发出了警报。

在小学末期和青春期初期，运动性的好动常常减弱：孩子不再在教室里跑，而是在椅子上或在脑子里躁动。留下来、有时还加重的，是缺乏条理、拖延、忘记期限、言语上的冲动。由于最显眼的症状消失了，周围的人便乐意得出“他长大就好了”的结论，并把其余的归为懒惰。这往往正是自尊受损最严重的时刻。

这些孩子从内部经历着什么

从孩子的角度去设想这一天是有用的，因为它会改变跟他说话的方式。

平均而言，他听到的负面评论比其他孩子多得多：关于他的书桌、他的慢、他的吵、他的遗忘、他的书包。每一条单独拿出来都是有道理的。累加在数年之上，它们建立起一个确信：我是一个把事情做坏的人。

他也反复经历着自己的意图与自己的结果之间的落差。他本来想收拾。他开始了。他中途停下了，却不知道为什么。当别人责备他“你就是不想做”时，他知道那是假的——但他说不清发生了什么，于是他闭嘴，或者顶回去。

对立中有很大一部分正是从这里来的。不是来自一个想要权力的孩子，而是来自一个在保护自己、免于一个自己总是输的处境的孩子。这并不让那些行为变得可以接受；它指出了该从哪里入手。

常常伴随多动症的东西

多动症很少单独出行。在被诊断的孩子中，大多数还能找到至少一个别的困难：对立违抗障碍、焦虑障碍、学习障碍——阅读障碍、计算障碍——睡眠障碍、抽动，或者因多年责备而来的低自尊。这一点重要有两个理由。首先，因为治疗多动症而看不到背后的阅读障碍，是解决不了作业问题的。其次，因为低自尊往往是最持久、也最可以避免的后果。

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