1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Le programme s'adresse à un adulte dont la douleur dure ou revient depuis plus de trois mois, a été évaluée par un médecin, et dont le retentissement — sur l'activité, le travail, le sommeil, l'humeur, les relations — est au premier plan de la demande. Les tableaux les plus fréquents sont la lombalgie chronique, la fibromyalgie, les douleurs musculo-squelettiques diffuses ou régionales, les céphalées chroniques et la douleur qui persiste après une chirurgie. Le programme convient aussi quand une maladie identifiée explique en partie la douleur, comme l'arthrose ou une atteinte nerveuse, à condition que le traitement de cette maladie soit conduit par ailleurs.
Modèle de référence. Le programme repose sur la thérapie cognitive et comportementale de la douleur chronique, qui reste l'approche psychologique la plus étudiée (Williams et coll., 2020), et il l'enrichit de la thérapie d'acceptation et d'engagement, qui vise la flexibilité psychologique (McCracken et Morley, 2014). Le programme s'appuie sur trois modèles, présentés à la section 6 : le modèle biopsychosocial, qui décrit la douleur comme le produit de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux ; le modèle de la peur et de l'évitement, qui explique comment une douleur interprétée comme dangereuse conduit à éviter, puis à s'invalider (Vlaeyen et Linton, 2000, 2012) ; et le modèle de la flexibilité psychologique, qui décrit ce qui permet de continuer à vivre selon ses valeurs avec une douleur qui ne cède pas (McCracken et Morley, 2014).
Format. Le programme compte douze séances hebdomadaires, individuelles ou en groupe. En individuel, elles durent 50 à 60 minutes ; la première dure 75 minutes. En groupe de six à dix personnes, elles durent 90 à 120 minutes, et la séance 1 se fait en entretien individuel avec chaque participant avant la première réunion. Trois séances de rappel suivent, à un, trois et six mois. La section 14 justifie ce format.
Mécanisme visé. Le programme ne cherche pas à faire disparaître la douleur, ce que le manuel ne promet pas, mais à obtenir quatre changements : que la personne comprenne sa douleur sans la croire dangereuse à chaque sensation ; qu'elle règle son activité sur un plan plutôt que sur la douleur du moment, et l'augmente par paliers ; qu'elle reprenne les mouvements et les activités qu'elle évite par peur ; et qu'elle cesse de faire de la lutte contre la douleur le seul projet de sa vie, pour revenir à ce qui compte pour elle.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer, trier, relier au médecin |
Signaux d'alerte vérifiés, risque évalué, mesures de départ, carnet remis |
| 2 |
Comprendre sa douleur |
Explication de la douleur reformulée par la personne |
| 3 |
Le cercle, et ce qui compte |
Cercle dessiné, valeurs et objectifs écrits |
| 4 |
Doser l'activité |
Lignes de base calculées, premiers quotas fixés |
| 5 |
Bouger à nouveau |
Programme d'activité graduée écrit |
| 6 |
Les mouvements redoutés |
Hiérarchie construite, première exposition faite, mesures intermédiaires |
| 7 |
Affronter, et penser plus juste |
Expositions poursuivies, pensées catastrophiques examinées |
| 8 |
Faire de la place |
Un exercice d'acceptation fait en séance, phrase de recul écrite |
| 9 |
Dormir malgré la douleur |
Plan de sommeil écrit |
| 10 |
L'humeur, les autres, le travail |
Une demande préparée, un aménagement envisagé |
| 11 |
Les poussées et les soins |
Plan de poussée écrit, consultation préparée |
| 12 |
Bilan, plan, rechute |
Mesures refaites, plan pour la suite écrit |
Ce que la personne emporte. Elle repart avec dix fiches imprimables, listées à la section 39 : mon carnet de douleur et d'activité, comprendre ma douleur, ce qui compte pour moi, doser mes activités, les mouvements que je redoute, mes pensées et faire de la place, mes nuits, mon plan de poussée et ma consultation, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme d'un soutien psychologique général. Trois choses l'en distinguent. Il commence par vérifier que le médecin a fait son travail et reste dans la boucle, parce qu'une douleur chronique peut changer de nature. Il juge le résultat sur ce que la personne fait de sa vie, et non sur le chiffre de douleur, qui bouge souvent le dernier. Et il travaille le corps en mouvement : les séances comportent des exercices faits, pas seulement des conversations sur la douleur.
2. Avant de commencer
Les cinq décisions préalables
La douleur a-t-elle été évaluée par un médecin ? C'est la première question. Le programme ne commence pas sans évaluation médicale, et il ne se substitue jamais à elle. Si la personne n'a pas vu de médecin pour sa douleur depuis longtemps, ou si la douleur a changé depuis, elle y retourne avant la séance 2 (section 3).
Y a-t-il un signal d'alerte somatique ? Ils sont listés à la section 3, et vous les passez en revue à la séance 1, même quand la douleur dure depuis dix ans : une douleur ancienne n'empêche pas une maladie nouvelle.
Y a-t-il un risque suicidaire ? Il est plus élevé dans la douleur chronique (section 9), et il se cherche explicitement.
Un autre trouble est-il au premier plan ? Une dépression sévère, un trouble de l'usage des opioïdes ou de l'alcool, un trouble de stress post-traumatique, une anxiété de santé envahissante peuvent passer avant ou à côté du programme (section 8).
Qui est le médecin référent ? Vous notez son nom et convenez avec la personne de ce que vous lui écrirez, et quand. Le programme se mène en lien avec lui, ou avec la structure douleur qui suit la personne (section 14).
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas la cause médicale de la douleur. L'arthrose, une polyarthrite, une endométriose, une atteinte nerveuse, une migraine ont leurs traitements médicaux, qui se poursuivent. Le programme les complète, il ne les remplace pas.
Il ne traite pas la douleur aiguë, ni la douleur liée à un cancer évolutif, qui relèvent d'autres équipes et d'autres règles, en particulier pour les antalgiques. Lorsque, chez une personne atteinte d'un cancer, c'est la détresse qui devient excessive, dure ou empêche de vivre, le manuel Accompagner une personne atteinte d'un cancer : manuel du thérapeute propose un programme qui lui est destiné, de l'annonce du diagnostic à la fin de vie ; la douleur, elle, reste confiée à l'équipe qui la soigne.
Il ne traite pas seul un trouble de l'usage des opioïdes. Quand la personne a perdu le contrôle de sa consommation d'antalgiques, qu'elle en obtient par plusieurs prescripteurs ou hors prescription, ou qu'elle les prend pour leur effet sur l'humeur, le trouble se traite avec un médecin addictologue, et ce programme peut l'accompagner ensuite (section 32).
Il ne traite pas seul une dépression sévère ou un risque suicidaire aigu. Ils relèvent de Traiter la dépression de l'adulte : manuel du thérapeute et de Conduites suicidaires de l'adulte : manuel du thérapeute, et d'un avis psychiatrique ; le programme reprend quand l'état le permet.
Il ne s'adresse pas à l'enfant ni à l'adolescent, chez qui la douleur chronique relève de programmes centrés sur la famille et l'école.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 3, 6 et 14 — le tri, le modèle et le cadre —, puis les sections 28 à 32 avant les séances qui les mobilisent. Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites et ce que vous ne dites pas, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements sont propres à cette indication.
Le piège le plus fréquent est de laisser entendre que la douleur est psychologique. La plupart des personnes qui arrivent chez un psychologue pour une douleur ont entendu, à un moment, que « c'est dans la tête », que « c'est le stress », ou que « les examens sont normaux, donc vous n'avez rien ». Elles viennent souvent à contrecœur, parce qu'on les a adressées, et elles guettent la phrase qui confirmera qu'on ne les croit pas. Toute la première séance doit leur montrer l'inverse : leur douleur est réelle, et le travail porte sur ce qu'elle leur fait, pas sur son existence.
Le piège symétrique est de promettre. Une personne qui a mal depuis des années a souvent entendu beaucoup de promesses, et chacune s'est terminée en déception. Le manuel dit honnêtement ce que la recherche établit : des effets réels et modestes, qui portent davantage sur la vie avec la douleur que sur son intensité (section 11). Dire cela dès la séance 2 protège la relation.
Et le corps est dans la séance. Ce programme demande de faire bouger, de mesurer, de s'exposer à des mouvements redoutés. Si vous n'êtes pas à l'aise avec cette part corporelle, travaillez-la en supervision, et en lien avec un kinésithérapeute quand c'est possible : le programme gagne beaucoup à ce que le mouvement soit aussi travaillé par lui (section 14).
3. Ce qui relève du médecin d'abord : les signaux d'alerte
Pourquoi cette section vient avant tout le reste
Une douleur chronique peut coexister avec une maladie nouvelle, et une douleur ancienne peut changer de cause. Le psychologue n'a pas à poser de diagnostic médical, mais il est souvent la personne qui voit le patient le plus régulièrement, et il est donc bien placé pour repérer un changement. Les signaux ci-dessous ne veulent pas dire qu'il se passe quelque chose de grave : ils veulent dire qu'un médecin doit regarder, et parfois vite. Ils ne sont pas une liste exhaustive ; c'est une liste de repérage, que vous parcourez à la séance 1 et chaque fois que la personne décrit un changement. Elle reprend les signaux d'alerte retenus par la Haute Autorité de santé pour la lombalgie (Haute Autorité de santé, 2019) et ceux de la liste SNNOOP10 pour les céphalées (Do et coll., 2019) ; leur répartition entre ce qui relève des urgences et ce qui relève d'un avis rapide est un repère clinique, que vous ajustez avec le médecin.
Ce qui impose un appel aux urgences, sans attendre
Des troubles sphinctériens ou périnéaux nouveaux. Il peut s'agir d'une difficulté à uriner, d'une perte de contrôle des urines ou des selles, ou d'une perte de sensibilité de la peau autour des parties génitales ou de l'anus, surtout quand elles s'accompagnent d'une douleur du dos ou d'une douleur qui descend dans les jambes.
Une faiblesse qui s'installe rapidement impose aussi cet appel, qu'elle touche les deux jambes ou un seul membre, ou qu'elle progresse d'un jour à l'autre.
Un mal de tête brutal et très intense l'impose également, qu'il soit le pire que la personne ait connu ou qu'il s'accompagne de troubles de la vision, de la parole, d'une faiblesse d'un côté du corps, d'une confusion ou d'une fièvre avec raideur de la nuque.
Une douleur apparue après un traumatisme important, comme une chute ou un accident, l'impose enfin.
Ce qui impose un avis médical rapide, dans les jours qui viennent
Une douleur qui change nettement de nature, de place ou d'intensité sans raison apparente demande cet avis, de même qu'une douleur nouvelle qui ne ressemble pas à la douleur habituelle.
Une fièvre, un amaigrissement inexpliqué ou une altération de l'état général le demandent aussi.
Une douleur qui réveille chaque nuit et ne se calme pas au repos, ou qui reste permanente quelle que soit la position, le demande également.
Des engourdissements, des fourmillements ou une faiblesse qui gagnent du terrain justifient eux aussi un avis rapide.
Certains antécédents changent la lecture : un cancer, même ancien, une immunodépression, un traitement corticoïde prolongé, un usage de drogues par voie veineuse.
Chez une personne qui souffre de céphalées chroniques, un mal de tête d'un genre nouveau demande aussi un avis rapide, tout comme une prise d'antalgiques de crise devenue presque quotidienne, qui peut entretenir les céphalées elles-mêmes et relève du médecin.
Ce que vous faites
Vous posez les questions à la séance 1, en disant pourquoi : « Je vais vous poser quelques questions médicales. Ce n'est pas mon métier de poser un diagnostic, mais je veux être sûr qu'on ne passe pas à côté de quelque chose qui demande un médecin. »
Vous agissez selon la gravité. Pour les signaux du premier groupe, la personne appelle les urgences, et vous l'y aidez s'il le faut. Pour les signaux du second, elle prend rendez-vous avec son médecin dans les jours qui viennent, et vous lui écrivez ce que vous avez observé, avec son accord.
Vous ne rassurez pas à la place du médecin. « Ce n'est sûrement rien » est une phrase que vous n'avez pas les moyens de dire.
Et vous ne suspendez pas le programme pour rien. Une poussée qui ressemble à la douleur habituelle, en plus fort, n'est pas un signal d'alerte : c'est l'objet du plan de poussée de la séance 11. La distinction se fait sur la nouveauté, pas sur l'intensité.
L'erreur inverse
La vigilance médicale peut devenir un piège pour le programme lui-même. Une personne qui demande un nouvel examen à chaque poussée, qui consulte plusieurs médecins pour trouver enfin la cause, ou qui interprète chaque sensation comme le signe d'une maladie grave ne relève pas de cette section, mais du travail sur la recherche de réassurance (sections 5 et 8). La règle est simple : un changement de nature se signale au médecin ; une variation de la douleur habituelle se travaille dans le programme.
4. Ce qu'est une douleur chronique
La définition de la douleur
L'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP, International Association for the Study of Pain) a révisé en 2020 sa définition de la douleur. Reformulée, elle décrit une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion réelle ou possible des tissus, ou qui ressemble à celle qu'on éprouverait en cas de lésion (Raja et coll., 2020). Les notes qui accompagnent la définition précisent trois points qui fondent ce manuel : la douleur est toujours une expérience personnelle, influencée à des degrés variables par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux ; la douleur et le signal nerveux produit par une lésion, qu'on appelle la nociception, sont deux phénomènes distincts, et la douleur ne peut pas se déduire de l'activité des nerfs sensitifs seule ; et ce qu'une personne décrit comme une douleur doit être respecté (Raja et coll., 2020).
La seconde idée est la plus utile en pratique : on peut avoir mal sans lésion visible, et avoir une lésion visible sans avoir mal. La troisième fixe votre position : vous ne discutez jamais la réalité de la douleur.
La douleur chronique selon la CIM-11
La onzième révision de la classification internationale des maladies de l'Organisation mondiale de la santé (CIM-11) contient, pour la première fois, une classification systématique des douleurs chroniques, construite par un groupe de travail de l'IASP. Elle définit la douleur chronique comme une douleur qui persiste ou revient pendant plus de trois mois, et elle la divise en deux familles (Treede et coll., 2019).
La douleur chronique primaire. C'est une douleur, dans une ou plusieurs régions du corps, qui dure ou revient depuis plus de trois mois, qui s'accompagne d'une détresse émotionnelle importante — anxiété, colère, frustration, humeur déprimée — ou d'un retentissement fonctionnel important sur la vie quotidienne et les rôles sociaux, et qu'un autre diagnostic n'explique pas mieux (Nicholas et coll., 2019). Elle est considérée comme une affection à part entière, et non comme le simple symptôme d'autre chose. Elle regroupe la douleur chronique diffuse, dont la fibromyalgie ; le syndrome douloureux régional complexe ; les céphalées et les douleurs oro-faciales chroniques primaires ; les douleurs viscérales chroniques primaires, comme le syndrome de l'intestin irritable ; et les douleurs musculo-squelettiques chroniques primaires, dont une grande partie des lombalgies et des cervicalgies dites communes (Nicholas et coll., 2019).
Les douleurs chroniques secondaires. Ce sont les douleurs qu'une autre maladie explique, au moins au départ : la douleur liée à un cancer, la douleur chronique post-chirurgicale ou post-traumatique, la douleur neuropathique, qui vient d'une lésion ou d'une maladie du système nerveux, les céphalées secondaires, les douleurs viscérales et musculo-squelettiques secondaires, comme celles de l'arthrose ou des maladies inflammatoires (Treede et coll., 2019).
Ce que cela change pour vous. Cela change deux choses. Les deux familles peuvent coexister chez la même personne, et une douleur secondaire peut, avec le temps, prendre les caractères d'une douleur primaire, qui déborde ce que la maladie explique. Et le diagnostic de douleur chronique primaire est un diagnostic positif, pas un diagnostic par défaut : il ne veut pas dire « on n'a rien trouvé », mais « la douleur est elle-même le problème à traiter ».
Trois mécanismes : nociceptif, neuropathique, nociplastique
Pour décrire ce qui produit une douleur, l'IASP distingue trois mécanismes.
La douleur nociceptive vient d'une lésion ou d'une menace de lésion des tissus, qui active les récepteurs de la douleur : une entorse, une arthrose, une inflammation.
La douleur neuropathique vient d'une lésion ou d'une maladie du système nerveux qui transmet les sensations : une sciatique par compression d'une racine, un zona, une neuropathie du diabète.
La douleur nociplastique, décrite en 2016 et adoptée par l'IASP en 2017, désigne une douleur qui provient d'une nociception altérée, sans preuve claire d'une lésion des tissus qui activerait les récepteurs, ni d'une lésion ou d'une maladie du système nerveux qui expliquerait la douleur (Kosek et coll., 2016). Elle rend compte de la fibromyalgie, d'une partie des lombalgies chroniques, du syndrome de l'intestin irritable et d'autres tableaux fréquents. Une revue du Lancet en décrit les caractéristiques : une douleur souvent diffuse ou multifocale, plus intense que ce que les lésions observables expliqueraient, souvent accompagnée de fatigue, de troubles du sommeil, de difficultés de mémoire et de concentration, et d'une sensibilité accrue à d'autres stimulations, comme le bruit ou la lumière ; elle discute des contributions possibles du système nerveux central, mais aussi du système immunitaire et des tissus périphériques (Fitzcharles et coll., 2021).
Ce que cela change pour vous. Ces catégories décrivent des mécanismes, et une même personne peut combiner les trois. Vous n'avez pas à trancher : c'est le travail du médecin. Mais la notion de douleur nociplastique vous donne un langage exact pour expliquer à la personne que sa douleur est réelle, qu'elle vient d'un fonctionnement modifié du système qui fabrique la douleur, et que ce fonctionnement peut changer (séance 2).
La sensibilisation, expliquée simplement
Quand une douleur dure, le système nerveux peut devenir plus sensible : les signaux sont amplifiés, la zone douloureuse s'étend, des gestes qui ne faisaient pas mal finissent par faire mal, et le contact ou la pression deviennent douloureux. Les chercheurs parlent de sensibilisation, et de sensibilisation centrale quand elle concerne la moelle épinière et le cerveau. C'est l'un des mécanismes discutés dans la douleur nociplastique, mais son importance exacte chez une personne donnée ne se mesure pas en routine, et ses mécanismes restent discutés (Fitzcharles et coll., 2021). En séance, on l'explique avec une image, celle d'une alarme devenue trop sensible, sans prétendre en savoir plus que ce que l'on sait (séance 2).
Ce que la personne décrit
La douleur elle-même varie souvent d'un jour à l'autre et au cours de la journée, avec des poussées dont la cause n'est pas toujours identifiable.
La fatigue est presque constante ; elle vient de la douleur, du sommeil morcelé, de certains médicaments, et du déconditionnement.
Le sommeil est difficile à trouver, interrompu par la douleur et peu réparateur.
L'humeur est souvent basse, avec de l'irritabilité, du découragement, parfois de la colère contre la douleur, contre les soignants, contre ceux qui ne comprennent pas.
La vie rétrécit : les loisirs sont abandonnés, le travail est réduit ou arrêté, les sorties s'espacent, des rôles se perdent — celui qui portait les courses, celle qui jouait avec ses petits-enfants.
Et le sentiment de ne pas être cru par les soignants, l'employeur, parfois les proches, revient dans presque tous les récits.
Épidémiologie, en un chiffre utile
Une enquête menée dans quinze pays européens et en Israël, auprès de plus de quarante-six mille personnes, a trouvé qu'environ un adulte sur cinq avait, depuis au moins six mois, une douleur d'intensité modérée à sévère ; une large part de ces personnes disaient que leur douleur réduisait leur capacité à travailler, et peu étaient suivies par un spécialiste de la douleur (Breivik et coll., 2006). La douleur chronique est donc fréquente, et la plupart des personnes qui en souffrent ne verront jamais une structure spécialisée : c'est une raison de plus pour que le psychologue qui les reçoit sache la travailler.
5. Ce qui entretient la douleur et l'incapacité
Les mécanismes ci-dessous ne causent pas la douleur ; ils entretiennent l'incapacité et la détresse, et souvent l'intensité ressentie. Ils sont la cible du programme.
L'interprétation de la douleur comme un danger
Quand une douleur est lue comme le signe que le corps s'abîme — « quelque chose se déchire », « mon disque s'écrase », « je vais finir en fauteuil » —, chaque sensation devient une alerte. Cette lecture est souvent nourrie par ce qu'on a entendu : un mot retenu d'un compte rendu d'imagerie, comme « hernie » ou « usure », un conseil de prudence donné au premier épisode et jamais levé. Elle est au départ du cercle de la peur et de l'évitement (section 6).
Le catastrophisme
Le terme est mal choisi, parce qu'il sonne comme un reproche ; il désigne une façon de penser la douleur que beaucoup de personnes adoptent quand elle dure et qu'elle fait peur. Sullivan et ses collaborateurs en ont décrit trois dimensions : la rumination, quand on ne peut plus penser à autre chose que la douleur ; l'amplification, quand une sensation devient le signe d'une aggravation ou d'une menace ; et l'impuissance, le sentiment que rien de ce que l'on fait ne changera rien (Sullivan et coll., 1995). Le catastrophisme est l'un des facteurs psychologiques les plus régulièrement associés à une douleur plus intense et à une incapacité plus grande, et il est aussi associé aux idées suicidaires dans la douleur chronique (Racine, 2018).
La peur du mouvement et l'évitement
Quand un mouvement est jugé dangereux, on l'évite. Le soulagement est immédiat, et c'est ce soulagement qui renforce l'évitement. Mais l'évitement empêche d'apprendre que le mouvement n'était pas dangereux, il déconditionne le corps, et il réduit la vie. On parle de kinésiophobie pour désigner une peur excessive du mouvement liée à la crainte de se blesser ou de se blesser à nouveau (Vlaeyen et coll., 1995).
Le va-et-vient entre excès et effondrement
Tout le monde n'évite pas. Beaucoup de personnes, surtout dans la fibromyalgie et les douleurs diffuses, rattrapent tout les jours où elles ont moins mal, puis paient ces excès par un ou plusieurs jours d'effondrement. Ce va-et-vient enseigne une leçon fausse : que l'activité fait toujours mal. Une méta-analyse a trouvé que l'évitement et la persistance dans l'activité malgré la douleur, jusqu'à l'aggravation, étaient tous deux associés à un moins bon fonctionnement (Andrews et coll., 2012). Le dosage de l'activité, qui le traite, est décrit à la section 28.
La surveillance du corps et les comportements de protection
Scanner son corps plusieurs fois par heure, tester le mouvement qui fait mal pour voir s'il fait toujours mal, porter une ceinture lombaire en permanence, marcher raide : ces comportements soulagent sur le moment, mais ils maintiennent l'attention sur la douleur et empêchent le corps de retrouver sa souplesse.
La recherche de la cause unique
Espérer l'examen qui trouvera enfin, le spécialiste qui comprendra, l'intervention qui réglera tout : c'est humain, et un nouvel avis est parfois légitime. Mais quand la recherche de la cause devient le seul projet, la vie reste suspendue, et chaque résultat normal est vécu comme un échec. Cette recherche se nourrit du sentiment de ne pas être cru, souvent fondé.
Le sommeil
Les troubles du sommeil sont fréquents dans la douleur chronique, et la relation va dans les deux sens : la douleur perturbe le sommeil, et les études prospectives suggèrent que le mauvais sommeil prédit la douleur au moins autant que l'inverse (Finan et coll., 2013). Le sommeil est donc une cible de traitement à part entière (séance 9).
L'humeur
La dépression est fréquente chez les personnes qui ont mal, et la douleur est fréquente chez les personnes déprimées ; quand les deux coexistent, chacune pèse sur l'autre et sur le pronostic (Bair et coll., 2003). L'humeur basse réduit l'activité, augmente la rumination et l'attention portée à la douleur.
Le contexte
Un travail perdu ou menacé, une procédure d'indemnisation ou un litige, des difficultés d'argent, un conflit avec l'employeur ou l'assurance, un proche qui fait tout à la place de la personne, ou au contraire qui ne la croit pas : le contexte entretient souvent l'incapacité, et il ne se travaille pas en ignorant la douleur. Les réactions de l'entourage comptent particulièrement : une attention qui ne se manifeste que quand la personne a mal peut, sans que personne ne le veuille, renforcer l'expression de la douleur et le retrait.
Le cercle complet
Une douleur apparaît ou augmente. Elle est lue comme un danger. La peur monte, l'attention se fixe sur le corps, et la personne évite le mouvement ou, un bon jour, en fait trop. Le corps se déconditionne, ou s'épuise dans le va-et-vient ; le sommeil se dégrade ; l'humeur baisse ; la vie rétrécit. La douleur, amplifiée par tout cela, semble confirmer qu'il fallait bien se protéger. C'est le schéma que vous dessinez avec la personne à la séance 3.