1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Adulte présentant des idées suicidaires actives, ayant fait une tentative de suicide récente, ou ayant des conduites suicidaires répétées, suivi en ambulatoire une fois la sécurité immédiate établie. Le programme s'applique quel que soit le trouble associé — dépression, trouble bipolaire, trouble de la personnalité, trouble de l'usage de l'alcool, état de stress post-traumatique — et aussi en l'absence de trouble constitué.
Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale centrée sur la conduite suicidaire elle-même, construite sur la thérapie cognitive de la prévention du suicide décrite par Wenzel, Brown et Beck, sur l'intervention de plan de sécurité de Stanley et Brown, et sur la position collaborative que propose Jobes pour engager la personne dans les soins ; ces approches sont présentées à la section 18. Elle emprunte à la thérapie dialectique comportementale (section 40) l'analyse de séquence (section 36) et les compétences de régulation, et elle intègre le recontact actif après une tentative (section 41).
Format. Douze séances individuelles de 50 minutes ; les séances 1, 2 et 11 gagnent à durer 75 minutes. Deux séances la première semaine, puis une par semaine. Une séance est partagée avec un proche choisi par la personne. Deux séances de rappel, à un mois et à trois mois, et un contact écrit bref entre les deux.
Mécanisme visé. Non pas supprimer toute pensée de mort, mais trois changements : rendre la prochaine crise traversable sans passage à l'acte, en la préparant à froid ; réduire ce qui rend la vie insupportable — le désespoir, les problèmes sans issue apparente, l'isolement, les émotions qui débordent ; et rendre la personne capable de reconnaître la crise tôt et de demander de l'aide avant qu'elle ne se referme sur elle.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Accueillir, évaluer, sécuriser |
Formulation initiale, plan minimal, suite datée |
| 2 |
Le récit de la crise |
Séquence de la crise écrite |
| 3 |
Le plan de sécurité |
Plan écrit de la main de la personne |
| 4 |
Comprendre la crise |
Formulation partagée, deux ou trois cibles |
| 5 |
Les raisons de vivre |
Liste écrite, carte de crise |
| 6 |
Le désespoir, et le bilan intermédiaire |
Une pensée mise à l'épreuve, bilan chiffré |
| 7 |
Un problème à la fois |
Un problème découpé, une action datée |
| 8 |
Traverser la vague |
Deux compétences essayées en séance |
| 9 |
Le lien et le poids |
Une phrase préparée, un contact programmé |
| 10 |
Séance avec un proche |
Plan partagé, rôle du proche écrit |
| 11 |
Le retour guidé sur la crise |
Exercice fait, plan corrigé |
| 12 |
Bilan, rechute, relais |
Plan pour la suite, rappels datés |
Ce que la personne emporte. Dix fiches imprimables, listées à la section 51 : mon relevé, l'histoire de ma crise, mon plan de sécurité, mes raisons de vivre, ma carte de crise, quand tout se referme, un problème à la fois, traverser la vague, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. La conduite suicidaire est la cible, et non un symptôme qu'on attend de voir disparaître avec le trouble associé. L'évaluation est une formulation, et le manuel dit franchement ce que les échelles ne peuvent pas faire. Et le lien fait partie du traitement : le rendez-vous rapproché, l'appel après un rendez-vous manqué, le recontact et la préparation des transitions sont décrits avec la même précision que les séances.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
Y a-t-il une urgence aujourd'hui ? Intention active, plan, accès à un moyen, préparatifs achevés, tentative dans les heures précédentes, consommation d'alcool ou de substances en cours. La section 15 donne les critères, qui se pèsent ensemble. Si l'urgence s'impose, la séance change d'objet et l'orientation s'organise maintenant.
La personne peut-elle être suivie en ambulatoire ? La réponse dépend moins de la gravité du dernier geste que de trois choses : sa capacité à s'engager dans un plan de sécurité, la possibilité de réduire l'accès aux moyens, et la possibilité de maintenir un lien entre les séances.
Qu'est-ce qui se passe en dessous ? Dépression, trouble bipolaire, trouble psychotique, alcool, trouble de la personnalité, traumatisme, douleur ou maladie somatique. Les sections 8 et 9 donnent le différentiel et les comorbidités. Le programme ne dispense pas de les traiter ; il s'y ajoute.
Qui d'autre est dans le dispositif ? Le médecin traitant, un psychiatre, l'équipe qui a reçu la personne aux urgences, un dispositif de recontact, un proche. Un suivi de conduites suicidaires ne se mène pas en cabinet fermé, et la question se règle à la première séance.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas une crise en cours. Une personne qui a une intention active et un moyen à disposition relève d'une orientation immédiate, pas d'un premier rendez-vous dans quinze jours.
Il ne traite pas seul un épisode psychotique aigu, un épisode maniaque ou mixte, un sevrage, ou une dénutrition sévère. L'avis spécialisé est premier ; le programme peut s'y ajouter ensuite.
Il ne s'applique pas tel quel à l'adolescent. Le cadre légal, la place des parents et les formes cliniques diffèrent : voir Conduites suicidaires et automutilations de l'adolescent : manuel du thérapeute.
Il ne traite pas une situation de violence en cours. Quand la personne vit avec quelqu'un qui la met en danger, la protection passe avant, et elle relève d'une orientation spécialisée, vers les services d'aide aux victimes.
Il ne remplace pas une prise en charge institutionnelle quand elle est indiquée : unité de crise, hôpital de jour, hospitalisation. La section 15 dit quand y penser.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 11, 12, 14, 15, 16 et 35 : l'évaluation comme formulation, l'entretien sur les idées suicidaires, la restriction de l'accès aux moyens, la crise aiguë, le secret professionnel, et le plan de sécurité. Ce sont les six endroits où l'on se trompe, et cinq d'entre eux peuvent avoir des conséquences dans la journée.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
Vous aurez peur. C'est normal, et ce n'est pas un défaut de formation. Ce qui compte est que la peur ne prenne pas les décisions à votre place : ni l'hospitalisation réflexe, ni l'évitement du sujet après la troisième séance, ni la promesse arrachée.
Le risque zéro n'existe pas, et ce manuel ne le promet pas. Une part des personnes suivies refera une tentative, et certaines mourront, y compris quand tout a été fait correctement. Ce qui est proposé ici réduit la répétition et rend le travail tenable. La section 50 est pour vous.
Et vous ne travaillez pas seul. Avant la première séance, sachez qui vous appelez pour un avis, à quelle heure, et où vous orientez un soir de semaine à 18 h 50.
3. Cinq situations à ne pas confondre
Sous le mot « suicidaire » se présentent cinq situations qui n'appellent ni la même urgence, ni le même rythme, ni la même conduite. Elles se superposent souvent, et c'est précisément pour cela qu'il faut les distinguer.
1. Les pensées de mort passives
Ce que vous observez. « Je voudrais ne plus me réveiller. » « Si je disparaissais, ce ne serait pas grave. » Un souhait de ne plus être là, sans intention d'agir ni plan. C'est fréquent dans la dépression, le deuil, la maladie grave et l'épuisement.
Ce qui oriente. L'absence d'intention, l'absence de plan, et une relative stabilité dans le temps.
Ce que cela implique. On demande, on documente, on traite ce qui est en dessous, et on redemande. Un plan de sécurité simple est souvent utile. Mais la frontière avec les idées actives est moins nette qu'on ne le croit, et elle se franchit parfois en quelques jours : la question se repose.
2. La crise suicidaire aiguë
Ce que vous observez. Des idées actives, envahissantes, souvent récentes, une intention qui monte, un sentiment d'impasse, une agitation, une insomnie, et parfois des préparatifs.
Ce qui oriente. La trajectoire rapide, l'intention, le sentiment d'être piégé, et la disparition de ce qui retenait.
Ce que cela implique. Voir la section 15. La sécurité passe avant tout le reste, et le programme commence quand la sécurité immédiate est établie.
3. L'après-tentative
Ce que vous observez. Une tentative récente, prise en charge aux urgences ou non. Une intention souvent ambivalente, parfois reconstruite après coup ; un soulagement d'avoir survécu, ou au contraire un regret.
Ce qui oriente. Un antécédent de tentative est l'un des facteurs les plus constamment associés à une nouvelle tentative et au décès par suicide, et les semaines et les mois qui suivent sont une période de risque élevé.
Ce que cela implique. Un premier rendez-vous dans les jours qui suivent, un recontact organisé, et le programme en entier. Le récit de la séance 2 y est central.
4. Les idées suicidaires chroniques
Ce que vous observez. Des idées présentes depuis des années, parfois presque quotidiennes, souvent dans un contexte de trouble de la personnalité limite, de traumatismes précoces ou de dépression chronique. Elles ont parfois une fonction d'apaisement : « savoir que je pourrais, c'est ce qui me permet de tenir ».
Ce qui oriente. L'ancienneté, la stabilité, et cette fonction. Mais une crise aiguë peut se superposer à ce fond, et c'est elle qu'il faut repérer.
Ce que cela implique. On ne traite pas chaque journée comme une urgence : cela épuise tout le monde et rend l'alerte inutilisable le jour où elle compte. On cherche ce qui change par rapport au fond habituel. Voir la section 43, et la section 40 pour la thérapie dialectique comportementale, souvent le cadre le plus adapté.
5. L'automutilation non suicidaire
Ce que vous observez. Des gestes auto-infligés réalisés sans intention de mourir, qui servent le plus souvent à faire baisser une tension, à sortir d'un état de vide ou à se punir.
Ce qui oriente. L'intention, la fonction, et le soulagement rapide qui suit.
Ce que cela implique. Voir la section 42. Et deux phrases qui vont ensemble : ce n'est pas une tentative de suicide, et c'est pourtant associé à un risque suicidaire ultérieur accru. Les deux conduites coexistent souvent chez la même personne.
Les quatre questions du tri
« Qu'est-ce que vous espériez qu'il se passe ? » Elle vaut mieux que « est-ce que vous vouliez mourir ? », qui appelle une réponse défensive. Les réponses sont souvent nettes : que ça s'arrête, dormir, disparaître, que la tension baisse, mourir.
« Depuis quand est-ce que vous y pensez de cette façon-là ? » Elle donne la trajectoire, qui compte plus que l'intensité du jour.
« Qu'est-ce qui a changé ces derniers jours ? » Chez une personne qui y pense depuis longtemps, c'est la question qui repère la crise aiguë.
« Qu'est-ce que vous avez fait juste après ? » Appeler quelqu'un, se cacher, attendre, rien. Le comportement d'après renseigne sur l'intention mieux que le récit de l'intention.
Ce que la gravité médicale du geste ne vous dit pas
Elle ne dit pas l'intention. Un geste de faible gravité médicale peut accompagner une intention de mourir forte, et l'inverse existe. L'intention et la gravité médicale sont deux dimensions distinctes : on les évalue séparément.
Elle ne dit pas le pronostic. La répétition et le contexte comptent davantage.
Et elle ne dit pas la souffrance. C'est l'erreur la plus blessante, et elle est encore commise dans les services d'urgence.
4. Les dimensions à distinguer
Le vocabulaire compte, parce qu'un dossier qui écrit « idées suicidaires » sans préciser ne dit presque rien. Voici les distinctions qui servent, et que les outils d'entretien structurés (section 13) reprennent sous des formes voisines.
Les pensées de mort. Penser à la mort, souhaiter ne plus être là, sans pensée de se la donner.
Les idées suicidaires. Penser à se donner la mort. Elles se décrivent par leur fréquence, leur durée, leur intensité, la possibilité de les chasser, et ce qui les retient.
L'intention. La mesure dans laquelle la personne compte agir. Elle peut être absente, ambivalente, fluctuante ou ferme, et elle se demande en propre, parce que les idées ne la disent pas.
Le plan. Le degré d'élaboration : un moment, un lieu, un moyen envisagé. Vous avez besoin de savoir si un moyen est envisagé et s'il est accessible, parce que c'est ce qui commande la restriction de l'accès. Vous n'avez besoin de rien de plus.
Les préparatifs. Des actes qui préparent un passage à l'acte sans en être un : démarches, messages d'adieu, mise en ordre des affaires, dons d'objets, recherches en lien avec un projet.
La tentative interrompue et la tentative avortée. Un passage à l'acte commencé puis arrêté, par quelqu'un ou quelque chose d'extérieur dans le premier cas, par la personne elle-même dans le second. Elles sont rarement mentionnées spontanément, et elles comptent comme des antécédents.
La tentative de suicide. Un acte auto-infligé réalisé avec au moins une intention partielle de mourir.
L'automutilation non suicidaire. Un acte auto-infligé sans intention de mourir.
Une précision de lecture. Dans l'usage britannique, et donc dans les textes du NICE, l'institut britannique qui publie les recommandations de bonne pratique (section 11), le mot « self-harm » désigne tout geste auto-infligé, quelle que soit l'intention. Les deux catégories ci-dessus y sont réunies, et il faut le savoir pour lire ces textes.
La dimension qu'on oublie : le temps
Les idées fluctuent en quelques heures. Les études qui les mesurent plusieurs fois par jour montrent, chez presque toutes les personnes suivies, des variations importantes d'une mesure à la suivante, à quelques heures d'intervalle (Kleiman et coll., 2017). Une évaluation faite à 10 heures dit peu de chose de 23 heures. C'est la raison principale pour laquelle le plan de sécurité compte davantage que la note du dossier.
Le délai entre la décision et le geste peut être très court. Dans une étude menée auprès de personnes interrogées dans les trois jours suivant une tentative, près de la moitié ont situé à dix minutes ou moins l'intervalle entre la première pensée suicidaire de l'épisode et le passage à l'acte (Deisenhammer et coll., 2009). C'est ce qui fonde la restriction de l'accès aux moyens : mettre du temps et de la distance entre l'impulsion et l'acte.
Ce qu'on demande pour chaque dimension
La fréquence, la durée, l'intensité, la contrôlabilité, ce qui retient, et la trajectoire sur les dernières semaines. Et trois points dans le temps : les dernières quarante-huit heures, les deux dernières semaines, et le moment le plus grave de la vie de la personne.
5. Ce qui rend la crise possible, et ce qui la fait passer
Trois modèles utiles
La théorie interpersonnelle (Van Orden et coll., 2010). Le désir de mourir naîtrait de la combinaison de deux états : le sentiment d'être un fardeau pour les autres, et le sentiment de ne plus appartenir à rien ni à personne. Le passage à l'acte supposerait en plus une capacité acquise, par habituation progressive à la douleur et à la peur de la mort. Ce que cela change en pratique. Le sentiment d'être un fardeau se cherche explicitement : il se dit rarement spontanément, et il est souvent au cœur de la crise.
Le modèle motivationnel-volitionnel intégré (O'Connor et Kirtley, 2018). Une expérience de défaite ou d'humiliation produit un sentiment d'être piégé ; quand aucune issue n'apparaît, les idées suicidaires émergent. Le passage de l'idée à l'acte dépend ensuite de facteurs dits volitionnels : l'accès aux moyens, l'exposition au comportement suicidaire d'autrui, la capacité (absence de peur de la mort, tolérance accrue à la douleur physique), la planification, l'impulsivité, l'imagerie mentale, et les antécédents. Ce que cela change en pratique. Le sentiment d'être piégé est une cible. Et le modèle range l'imagerie mentale, dont celle de sa propre mort, parmi les facteurs de passage à l'acte : c'est la raison pour laquelle, dans ce programme, aucun exercice en imagination ne porte sur le geste lui-même.
La théorie en trois étapes (Klonsky et May, 2015). Les idées naissent de la douleur associée au désespoir ; elles deviennent fortes quand la douleur dépasse le lien avec les autres et avec ce qui compte ; le passage à l'acte dépend d'une capacité, dont une part est pratique — l'accès, la connaissance. Ce que cela change en pratique. Le lien est un levier thérapeutique, pas un décor. Et la capacité pratique est la partie la plus modifiable du tableau.
Ce qu'ils ont en commun
Les trois distinguent ce qui fait naître les idées de ce qui fait passer de l'idée à l'acte. C'est la distinction la plus utile de cette section, parce que la grande majorité des personnes qui ont des idées suicidaires ne passent jamais à l'acte, et que les deux ne se travaillent pas avec les mêmes outils.
Du côté des idées : la douleur psychique, le désespoir, le sentiment d'être piégé, le sentiment d'être un fardeau, l'isolement. Cibles des séances 5 à 9.
Du côté du passage à l'acte : l'accès aux moyens, l'alcool, l'impulsivité, l'agitation, l'insomnie, l'exposition au comportement suicidaire d'autrui. Cibles des séances 1 à 3 et 8, et de la section 14.
La crise est brève, et c'est une bonne nouvelle
La phase la plus aiguë d'une crise suicidaire dure le plus souvent des heures ou des jours, pas des mois. L'ambivalence est la règle : une part de la personne veut mourir, une autre veut que la douleur s'arrête, et ce n'est pas la même chose. Et la grande majorité des personnes qui ont fait un geste auto-infligé, tentative comprise, ne meurent pas par suicide par la suite — même si leur risque reste très supérieur à celui de la population générale, pendant des années (Owens et coll., 2002).
Tout le programme repose sur cette donnée : si l'on traverse la crise, il y a une suite, et elle se prépare.
Ce qui entretient la crise
Le désespoir. Il est plus étroitement lié au passage à l'acte que la tristesse. La conviction que rien ne changera est la cible cognitive la plus importante du programme.
La fixation attentionnelle. Dans la crise, l'attention se rétrécit sur la mort comme seule issue, et les autres possibilités deviennent littéralement invisibles (Wenzel et coll., 2009). C'est pour cela qu'elles doivent être écrites à l'avance.
Le sentiment d'insupportable. « Je ne peux plus. » Il ne dit pas qu'une situation est impossible ; il dit qu'elle dépasse ce que la personne pense pouvoir supporter, maintenant.
Le retrait. Il protège de la honte et prive de ce qui aiderait.
L'alcool et l'insomnie. Ils abaissent le seuil, raccourcissent le délai, et rendent tout le reste inopérant.
Et, chez certains, l'idée elle-même. Quand penser au suicide apaise — « c'est une porte de sortie » —, la pensée se renforce par le soulagement qu'elle procure. C'est fréquent dans les idées chroniques, et cela se traite comme un comportement, pas comme une opinion.
Questions fréquentes
Est-ce que parler du suicide peut donner l'idée ?
Non. Ce point a été étudié et la réponse est constante : poser la question n'induit pas d'idées suicidaires, et pourrait même les atténuer. Ce qui est dangereux, c'est de ne pas demander.
Faut-il utiliser une échelle de risque ?
Pour décrire et suivre, oui, si elle vous aide à documenter de façon comparable. Pour prédire ou pour décider d'un accès aux soins, non : aucune n'en est capable, et les recommandations britanniques de 2022 le déconseillent explicitement. Voir la section 11.
La personne nie toute idée suicidaire, mais je reste inquiet.
Notez ce qui vous inquiète — le désespoir, le retrait, les adieux, l'alcool —, dites-le, et agissez sur ce que vous observez : plan de sécurité, accès aux moyens, rendez-vous rapproché, avec son accord un proche. Le déni n'est pas une réponse rassurante.
Faut-il faire signer un engagement à ne pas passer à l'acte ?
Non. Le contrat de non-suicide n'a pas fait ses preuves, et il peut empêcher de dire que ça va mal. On écrit un plan de sécurité à la place.
Faut-il hospitaliser après chaque tentative ?
Non. La décision repose sur les critères de la section 15 et sur ce qui peut être organisé en ambulatoire. Ce qui est non négociable, c'est un rendez-vous dans les jours qui suivent, un plan écrit, et un accès aux moyens réduit.
Jusqu'où faut-il demander le détail du moyen ?
Jusqu'à savoir ce qui a été envisagé ou utilisé et si c'est accessible, pour organiser la restriction de l'accès et l'évaluation médicale. Pas davantage : le détail n'apporte rien cliniquement et peut renforcer l'imagerie qui facilite le passage à l'acte.
La personne a des idées suicidaires depuis des années. Faut-il réagir chaque fois ?
Non. On cherche ce qui change par rapport au fond habituel — intention, plan, préparatifs, perte, alcool — et on réagit à ce changement. Traiter chaque jour comme une urgence épuise tout le monde et rend l'alerte inutilisable. Voir la section 43.
Elle a refait une tentative pendant le suivi. Le traitement a-t-il échoué ?
Ce n'est pas un verdict : c'est une information, et c'est le matériau de la séance suivante. On reprend la séquence, on corrige le plan, on vérifie l'accès aux moyens, on revoit la formulation — et l'on se demande, avec la section 46, si le format suffit.
Dois-je prévenir la famille contre l'avis de la personne ?
En cas de danger grave et immédiat, oui, selon la règle annoncée à la première séance et selon le cadre légal de votre pays. En dehors de ce cas, on cherche l'accord, et on peut toujours écouter un proche sans rien lui transmettre. Voir la section 16.
Le médicament suffit-il ?
Non. Aucun médicament ne traite la conduite suicidaire en tant que telle. Le médicament traite le trouble associé, et certains ont des données propres sur le risque dans des indications précises. Voir la section 19.
Que faire si la personne ne revient pas ?
Appeler le jour même, puis la personne désignée si vous êtes inquiet, et écrire. Le rendez-vous manqué est, dans cette indication, un signal qui appelle une action.
Combien de temps avant que ça aille mieux ?
L'usage du plan et la capacité à traverser une crise bougent souvent en quelques semaines. Le désespoir bouge plus lentement, et les idées plus lentement encore ; des idées résiduelles en fin de suivi sont fréquentes. Le dire d'avance évite de conclure à l'échec alors que l'essentiel a changé.
Et si un patient se suicide ?
Ne restez pas seul, ne touchez pas au dossier, suivez les procédures de votre structure, et prenez soin de vous. La section 50 est écrite pour ce jour-là.