1. El programa de un vistazo
Indicación. Un adulto que fuma, que es dependiente del tabaco y que se plantea dejarlo, tanto si ya está decidido como si aún duda. El programa se adapta al adolescente a partir de los quince años, en las condiciones de la sección 29. Se dirige también a los fumadores que tienen un trastorno de ansiedad, depresivo u otro trastorno psiquiátrico estabilizado, en quienes el abandono se aplaza a menudo sin razón (secciones 8 y 29). Una persona que no desea dejarlo no entra en el programa: recibe la intervención breve de la sección 3, y la puerta queda abierta.
Modelo de referencia. El tratamiento de la dependencia del tabaco tiene una de las bases de evidencia más sólidas de toda la medicina preventiva. Tres resultados estructuran este manual. El apoyo conductual, individual o en grupo, aumenta las probabilidades de abandono respecto a un apoyo mínimo (Lancaster y Stead, 2017; Stead, Carroll y Lancaster, 2017). Las ayudas farmacológicas — sustitutos nicotínicos, vareniclina, citisina, bupropión — y el cigarrillo electrónico con nicotina aumentan también esas probabilidades (secciones 11 y 12). Y ambos se suman: añadir apoyo conductual a un tratamiento farmacológico mejora aún más el resultado (Hartmann-Boyce y cols., 2019). El psicólogo aporta el apoyo; se asegura de que la ayuda farmacológica se discuta con un prescriptor, la elija la persona y se utilice correctamente.
Formato. Nueve sesiones. Las dos primeras, de evaluación y de decisión, tienen lugar con una semana de intervalo; la tercera prepara el abandono y fija la fecha, en la semana o las dos semanas siguientes. Las sesiones 4 a 8 tienen lugar cada semana a partir de la fecha de abandono, la sesión 4 en los primerísimos días. La sesión 9 hace el balance, unos dos meses después de la fecha. Siguen tres sesiones de recuerdo, a uno, tres y seis meses de la fecha de abandono, es decir, unos tres meses y medio después de la sesión 9 para la última. En formato individual, las sesiones duran de 45 a 60 minutos; en grupo de seis a doce personas, de 60 a 90 minutos (sección 28). Se prevé una llamada breve, de cinco a diez minutos, al día siguiente de la fecha de abandono. La sección 14 justifica este calendario.
Mecanismo buscado. Tres cambios, en este orden: que la persona decida dejarlo en una fecha determinada, con una ayuda farmacológica adecuada; que atraviese la abstinencia y las ganas de las primeras semanas sin fumar, sabiendo lo que le espera; y que aprenda a hacer frente, sin cigarrillo, a las situaciones y emociones que la hacían fumar, incluso después de un desliz.
| Sesión |
Momento |
Objeto |
Entregable de la sesión |
| 1 |
Semana 1 |
Evaluar y situar |
Dependencia medida, riesgos identificados, registro entregado |
| 2 |
Semana 2 |
Decidir |
Balanza escrita, importancia y confianza puntuadas |
| 3 |
Semana 2 o 3 |
Preparar el abandono |
Fecha fijada, ayuda elegida con el prescriptor, plan escrito |
| 4 |
Días 2 a 5 después de la fecha |
Los primeros días |
Abstinencia verificada, ayuda ajustada si es necesario |
| 5 |
Semana 1 después de la fecha |
La abstinencia y las ganas |
Método de las ganas practicado en sesión |
| 6 |
Semana 2 después de la fecha |
Situaciones y emociones |
Plan por situación, emociones sin cigarrillo |
| 7 |
Semana 3 después de la fecha |
Desliz y recaída |
Pauta en caso de desliz por escrito |
| 8 |
Semana 4 o 5 después de la fecha |
El cuerpo: peso, sueño, movimiento |
Plan para el cuerpo, alcohol revisado |
| 9 |
Unas 8 semanas después de la fecha |
Mantener |
Medidas repetidas, plan para después por escrito |
Lo que la persona se lleva. Nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 34: mi registro de cigarrillos, mi balanza y mis razones, mi plan de abandono, mis ganas, mis situaciones de riesgo, si fumo un cigarrillo, mi cuerpo durante el abandono, el rincón de los allegados, mi plan para después. La guía para el público general del sitio, Dejar de fumar, puede recomendársele como complemento: recoge, en un lenguaje sencillo, la mayor parte de la información de las sesiones, y no nombra ningún medicamento ni ninguna dosis.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Su resultado principal es binario y verificable: la persona fuma o no fuma, y el monóxido de carbono espirado lo confirma. Y el medicamento no es aquí una opción entre otras, sino un compañero esperado del apoyo psicológico.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
¿Quiere la persona dejarlo? Es la primera pregunta, y se plantea en la sesión 1. Muchos fumadores están divididos: quieren dejarlo y no quieren. La ambivalencia no es un obstáculo para el programa, es su punto de partida (sesión 2). Pero una persona que no quiere dejarlo, o que viene solo porque la han empujado, no empieza un programa de abandono: recibe una intervención breve, y la propuesta sigue abierta (sección 3).
¿Es posible una ayuda farmacológica? Casi siempre, sí. El programa pide que cada persona lo haya hablado con un prescriptor antes de su fecha de abandono, y que haya elegido con conocimiento de causa, incluso prescindir de ella (sección 12).
¿Hay alguna situación que cambie la pauta? Varias situaciones la cambian: un embarazo, un trastorno psiquiátrico, un tratamiento con clozapina u olanzapina, otra adicción, una hospitalización prevista, una edad inferior a dieciocho años. Ninguna contraindica el abandono; todas modifican el programa (secciones 9 y 29).
¿Hay algún riesgo? Un riesgo suicida, un trastorno del estado de ánimo inestable, un consumo de alcohol que expone a una abstinencia peligrosa: se buscan explícitamente en la sesión 1 (sección 9).
Lo que este programa no trata
No trata por sí solo otra adicción activa y grave. Un trastorno por consumo de alcohol o de cannabis se trata con su propio protocolo, Trastorno por consumo de alcohol: manual del terapeuta o Trastorno por consumo de cannabis: manual del terapeuta; el abandono del tabaco puede hacerse al mismo tiempo o después, según la persona (sección 29). No debe aplazarse indefinidamente con el pretexto de que habría que «arreglar primero lo demás».
No trata un trastorno psiquiátrico inestable. Un episodio depresivo grave, un episodio maníaco, una descompensación psicótica se tratan primero; el abandono del tabaco se retoma una vez estabilizada la situación, con las precauciones de la sección 29.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 6, 10, 12 y 14 — el modelo, las medidas, el lugar del medicamento y el marco —, y después las secciones 25 a 27 antes de las sesiones que las movilizan. Cada sesión se describe con la misma estructura: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, lo que no dice, los errores frecuentes y el criterio para pasar a la siguiente.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
La deriva que más acecha es el abandono sin ayuda. Muchos fumadores quieren dejarlo «a fuerza de voluntad», y muchos terapeutas, sin haberlo decidido, se conforman con ello. Es la estrategia menos eficaz: sin ayuda, solo del 3 al 5 % de los fumadores siguen abstinentes de seis a doce meses después de un intento (Hughes, Keely y Naud, 2004). Su papel no es imponer un tratamiento, sino hacer que la elección sea informada (sección 12).
La trampa simétrica es el sermón moral. El fumador conoce los daños del tabaco mejor que nadie; repetírselos aumenta la resistencia en lugar de la motivación. La información médica tiene su lugar, breve y solicitada; el sermón no tiene ninguno (sección 25).
Y el calendario cuenta. Las recaídas son precoces (sección 14): la llamada del día siguiente y la sesión 4 no son opcionales.
3. A quién proponer el programa, y cuándo
Tres situaciones
Los fumadores que consultan, o cuyo tabaquismo se aborda de paso en otra atención, se encuentran en una de tres situaciones. No requieren la misma pauta.
1. La persona no desea dejarlo ahora. Fuma, lo sabe, no ha venido por eso, o dice claramente que no es el momento. Lo que conviene entonces es una intervención breve, de unos minutos: preguntar si fuma y cuánto, decirle en una frase que dejarlo es el cambio más útil que puede hacer por su salud y que existen ayudas eficaces, preguntarle qué opina, y decirle que la puerta está abierta. No se le proponen las nueve sesiones; no se la sermonea; se volverá sobre la cuestión más adelante. Si sigue otra terapia con usted, la cuestión del tabaco sigue siendo una pregunta que volverá a plantear, sin insistir.
2. La persona está dividida, o decidida. Quiere dejarlo, o duda y acepta hablar de ello. Es la indicación del programa. La duda no es una contraindicación: la sesión 2 está hecha para ella.
3. La persona lo ha dejado recientemente, sola, y teme volver a fumar. Lo dejó hace unos días o unas semanas, aguanta, pero las ganas son fuertes o la amenaza una recaída. El programa empieza entonces en la sesión 1, para medir, y pasa directamente a la sesión 4 o 5 según el tiempo transcurrido: las sesiones 2 y 3 se reducen a una verificación rápida de lo que se ha decidido y a la discusión de una ayuda farmacológica, que todavía puede ser útil.
Lo que dice la investigación sobre el momento
El abandono se decide más a menudo de lo que se cree. Muchos fumadores dicen tener ganas de dejarlo, y una parte de ellos hace cada año al menos un intento. Esto significa que una gran parte de los fumadores que usted encuentra están, al menos por momentos, en la segunda situación.
La pregunta de entrada
«¿Cómo está hoy con el tabaco?» Abre la conversación sin presuponer la respuesta, y permite a la persona decir tanto «quiero dejarlo» como «no estoy aquí para eso». Es la respuesta, y no su deseo, lo que decide lo que sigue.
4. La dependencia del tabaco: descripción clínica
Lo que hace la nicotina
Inhalada con el humo, la nicotina llega al cerebro en unos segundos. Produce una ligera mejora de la vigilancia, de la concentración y del estado de ánimo, y una sensación de calma. La rapidez de este vínculo entre el gesto y el efecto, repetido miles de veces al año, es lo que hace que el cigarrillo sea particularmente propicio a la dependencia. La nicotina mantiene la dependencia; no es ella, sino los productos de la combustión — alquitranes, monóxido de carbono, partículas, sustancias cancerígenas —, lo que causa la mayor parte de las enfermedades. Esta distinción fundamenta el lugar de los sustitutos nicotínicos y del cigarrillo electrónico (sección 12).
Los tres componentes de la dependencia
La dependencia farmacológica. Entre dos cigarrillos, el fumador habitual no está en un estado neutro: el síndrome de abstinencia se instala a medida que pasa el tiempo. El cigarrillo siguiente no lo eleva por encima de lo normal; lo devuelve a ello. Es el origen de la impresión de que «el cigarrillo relaja»: alivia un malestar que él mismo ha creado.
La dependencia conductual. El gesto está asociado a cientos de situaciones: el café, el coche, el final de la comida, el teléfono, la pausa, la espera, el alcohol, los amigos. Cada una se convierte en un desencadenante. Es este componente el que explica las ganas que surgen meses después del abandono, cuando la abstinencia farmacológica ha desaparecido.
El componente emocional. Muchos fumadores utilizan el cigarrillo para hacer frente a la ira, al aburrimiento, a la ansiedad, a la tristeza, o para concederse una pausa. El cigarrillo cumple una función; dejarlo sin encontrar otra manera de cumplir esa función expone a volver a fumar (sesión 6).
La abstinencia
El abandono del tabaco provoca un síndrome de abstinencia previsible. En una revisión de los síntomas cuya validez está establecida, la ira o la irritabilidad, la ansiedad, el estado de ánimo depresivo, las dificultades de concentración, la impaciencia, el insomnio y la agitación alcanzan su máximo en la primera semana y duran de dos a cuatro semanas; el estreñimiento, la tos, los mareos, sueños más presentes y las aftas pueden formar parte también (Hughes, 2007). El apetito aumenta, y este aumento dura más tiempo. Saber que estos síntomas son esperables, que tienen un pico y un final, cambia la manera en que la persona los vive: el tercer día no es una prueba de fracaso, es el momento previsto del pico.
El craving
El craving — la palabra inglesa para el deseo imperioso de fumar, que aquí llamaremos simplemente las ganas — no es un estado continuo. Surge en oleadas, desencadenado por una situación, una emoción, un olor o la abstinencia; sube, alcanza su máximo y vuelve a bajar en unos minutos si la persona no fuma. Coexisten dos formas: las ganas de fondo, ligadas a la abstinencia, que la ayuda farmacológica reduce mucho, y las ganas desencadenadas, ligadas a las situaciones, que persisten más tiempo y se trabajan mediante la conducta (sección 26).
Los marcadores de una dependencia fuerte
Dos indicadores sencillos predicen la dificultad del abandono y orientan la elección de la ayuda farmacológica: el tiempo entre el despertar y el primer cigarrillo, y el número de cigarrillos al día. Forman el índice Heaviness of Smoking, presentado en la sección 10 (Heatherton y cols., 1989). Se añaden el hecho de fumar por la noche, de fumar estando enfermo y en cama, y una abstinencia difícil en los intentos anteriores.
5. Lo que mantiene el consumo
El refuerzo de la abstinencia aliviada
Cada cigarrillo alivia la abstinencia que se ha instalado desde el anterior. Este alivio es un refuerzo potente, inmediato, repetido veinte veces al día. Da al cigarrillo un valor que la persona atribuye al propio cigarrillo — «me relaja» — cuando se debe sobre todo al fin de la abstinencia.
Las asociaciones
El café, el coche, el final de la comida, la pausa, el teléfono, el alcohol se convierten, a fuerza de miles de repeticiones, en señales que desencadenan las ganas. Estas asociaciones sobreviven mucho tiempo a la dependencia farmacológica. Por eso el abandono se prepara situación por situación (sesiones 3 y 6).
La función emocional
Cuando el cigarrillo es la principal manera de hacer frente a la ira, al aburrimiento o a la ansiedad, dejarlo deja un vacío, y cada emoción fuerte se convierte en una ocasión de volver a fumar. El trabajo consiste en sustituir la función, no solo el gesto (sesión 6).
El efecto de violación de la abstinencia
Después de un desliz, una persona que lo atribuye a su debilidad personal, que se siente culpable y que pierde confianza en su capacidad de aguantar corre más riesgo de pasar a una recaída completa. Marlatt y Gordon llamaron a este fenómeno el efecto de violación de la abstinencia; en fumadores que lo habían dejado, las reacciones de este tipo después de un primer desliz predecían la progresión hacia la recaída (Shiffman y cols., 1996). Por eso el desliz se prepara antes de que ocurra (sesión 7).
El círculo completo
La abstinencia o una situación desencadena las ganas. Un pensamiento autoriza el cigarrillo. El cigarrillo alivia, y este alivio refuerza el vínculo. Después de un abandono, un desliz seguido de culpa y desánimo lleva de nuevo al consumo, y la persona concluye que no lo conseguirá. Es el esquema que usted dibuja con ella en la sesión 2.
Preguntas frecuentes
¿Puede el psicólogo aconsejar un sustituto nicotínico?
Puede decir que los sustitutos existen, que son eficaces, que la asociación de un parche y una forma rápida lo hace mejor que una forma sola, y animar a la persona a hablarlo con un prescriptor. No elige ni la forma ni la dosis y, en la mayoría de los países, no prescribe. Quién puede prescribir los sustitutos, y si se reembolsan, varía según los países. Sección 12.
La persona quiere dejarlo sin ninguna ayuda. ¿Qué hacer?
Respete su elección, después de haberle dicho una vez, con claridad, lo que muestran los datos: sin ayuda, pocos intentos se mantienen, y las ayudas multiplican las probabilidades. El apoyo conductual sigue siendo útil, y la cuestión de la ayuda farmacológica puede volver a plantearse después de los primeros días si la abstinencia es fuerte. Secciones 11 y 12.
El cigarrillo electrónico, ¿hay que proponerlo?
Los datos muestran que ayuda a dejar de fumar, mejor que los sustitutos nicotínicos en los ensayos, pero sus efectos a muy largo plazo no se conocen, y las recomendaciones difieren según los países. Usted habla de él honestamente como de una opción, sin recomendarlo ni desaconsejarlo, y la persona lo discute con un prescriptor. Sección 12.
La persona tiene un trastorno de ansiedad o depresivo. ¿Hay que esperar?
No, salvo si el estado es inestable o grave. Por término medio, el abandono disminuye la ansiedad y la depresión, incluso en las personas que tienen un trastorno psiquiátrico. El estado de ánimo se vigila, y el prescriptor conoce los antecedentes. Secciones 9 y 11.
¿Es peligrosa la vareniclina para la salud mental?
El gran ensayo EAGLES no mostró un aumento significativo de los eventos neuropsiquiátricos respecto al placebo, incluso en personas que tenían un trastorno psiquiátrico. La decisión corresponde al médico; su papel es vigilar el estado de ánimo y comunicar cualquier cambio. Sección 9.
La persona toma clozapina. ¿Qué hacer?
Avise al médico que la prescribe antes de la fecha de abandono: dejar el tabaco puede aumentar las concentraciones de este medicamento, aunque la persona utilice sustitutos o un cigarrillo electrónico. El eventual ajuste le corresponde a él. Sección 9.