1. البرنامج في لمحة
الاستطباب. يتوجه البرنامج إلى شخص بالغ يدوم ألمه أو يعود منذ أكثر من ثلاثة أشهر، وقد قيمه طبيب، ويكون أثره — على النشاط، والعمل، والنوم، والمزاج، والعلاقات — في مقدمة الطلب. والصور الأكثر شيوعا هي ألم أسفل الظهر المزمن، والألم العضلي الليفي، والآلام العضلية الهيكلية المنتشرة أو الموضعية، والصداع المزمن، والألم الذي يستمر بعد جراحة. ويناسب البرنامج أيضا الحالات التي يفسر فيها مرض محدد الألم جزئيا، مثل الفصال العظمي أو إصابة عصبية، بشرط أن يجرى علاج هذا المرض في مكان آخر.
النموذج المرجعي. يقوم البرنامج على العلاج المعرفي السلوكي للألم المزمن، الذي يبقى المقاربة النفسية الأكثر دراسة (Williams وآخرون، 2020)، ويعززه بعلاج القبول والالتزام، الذي يستهدف المرونة النفسية (McCracken وMorley، 2014). ويستند البرنامج إلى ثلاثة نماذج، معروضة في القسم 6: النموذج الحيوي النفسي الاجتماعي، الذي يصف الألم بوصفه نتاج عوامل بيولوجية ونفسية واجتماعية؛ ونموذج الخوف والتجنب، الذي يشرح كيف يقود ألم يفسر على أنه خطر إلى التجنب، ثم إلى العجز (Vlaeyen وLinton، 2000، 2012)؛ ونموذج المرونة النفسية، الذي يصف ما يسمح بمواصلة العيش وفق القيم مع ألم لا يزول (McCracken وMorley، 2014).
الصيغة. يتكون البرنامج من اثنتي عشرة جلسة أسبوعية، فردية أو جماعية. في الصيغة الفردية، تدوم الجلسة من 50 إلى 60 دقيقة؛ وتدوم الأولى 75 دقيقة. وفي مجموعة من ستة إلى عشرة أشخاص، تدوم من 90 إلى 120 دقيقة، وتجرى الجلسة 1 في مقابلة فردية مع كل مشارك قبل اللقاء الأول. وتليها ثلاث جلسات تذكير، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر. ويبرر القسم 14 هذه الصيغة.
الآلية المستهدفة. لا يسعى البرنامج إلى إزالة الألم، وهو ما لا يعد به الدليل، بل إلى تحقيق أربعة تغييرات: أن يفهم الشخص ألمه دون أن يعتقده خطرا مع كل إحساس؛ وأن يضبط نشاطه على خطة بدلا من ألم اللحظة، وأن يزيده درجة درجة؛ وأن يستعيد الحركات والأنشطة التي يتجنبها خوفا؛ وأن يكف عن جعل مكافحة الألم المشروع الوحيد في حياته، ليعود إلى ما يهمه.
| الجلسة |
الموضوع |
حصيلة الجلسة |
| 1 |
التقييم، والفرز، والربط بالطبيب |
علامات الإنذار متحقق منها، والخطر مقيم، وقياسات البداية، والدفتر مسلم |
| 2 |
فهم الألم |
شرح الألم معاد صياغته من قبل الشخص |
| 3 |
الدائرة، وما يهم |
الدائرة مرسومة، والقيم والأهداف مكتوبة |
| 4 |
ضبط جرعة النشاط |
خطوط الأساس محسوبة، والحصص الأولى محددة |
| 5 |
التحرك من جديد |
برنامج النشاط المتدرج مكتوب |
| 6 |
الحركات المخيفة |
التسلسل الهرمي مبني، والتعرض الأول منجز، والقياسات الوسيطة |
| 7 |
المواجهة، والتفكير بدقة أكبر |
التعرضات مستمرة، والأفكار الكارثية مفحوصة |
| 8 |
إفساح المجال |
تمرين قبول منجز في الجلسة، وعبارة لأخذ المسافة مكتوبة |
| 9 |
النوم رغم الألم |
خطة النوم مكتوبة |
| 10 |
المزاج، والآخرون، والعمل |
طلب محضر، وتعديل متصور |
| 11 |
نوبات الاشتداد والرعاية |
خطة نوبة الاشتداد مكتوبة، والاستشارة الطبية محضرة |
| 12 |
الحصيلة، والخطة، والانتكاس |
القياسات معادة، وخطة ما بعد مكتوبة |
ما يأخذه الشخص معه. يغادر الشخص ومعه عشر بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 39: دفتري للألم والنشاط، وفهم ألمي، وما يهمني، وضبط جرعة أنشطتي، والحركات التي أخشاها، وأفكاري وإفساح المجال، وليالي، وخطتي لنوبات الاشتداد واستشارتي الطبية، وركن المقربين، وخطتي لما بعد.
ما يميز هذا البرنامج عن الدعم النفسي العام. تميزه ثلاثة أمور. يبدأ بالتحقق من أن الطبيب قام بعمله ويبقى على تواصل معه، لأن الألم المزمن قد تتغير طبيعته. ويحكم على النتيجة بما يفعله الشخص في حياته، لا برقم الألم، الذي غالبا ما يكون آخر ما يتحرك. ويعمل على الجسم في حركته: تتضمن الجلسات تمارين تنجز، لا مجرد أحاديث عن الألم.
2. قبل أن تبدأ
القرارات الخمسة المسبقة
هل قيم طبيب الألم؟ هذا هو السؤال الأول. لا يبدأ البرنامج دون تقييم طبي، ولا يحل محله أبدا. وإذا لم ير الشخص طبيبا بشأن ألمه منذ مدة طويلة، أو إذا تغير الألم منذ ذلك الحين، فإنه يعود إليه قبل الجلسة 2 (القسم 3).
هل توجد علامة إنذار جسدية؟ هي مدرجة في القسم 3، وتستعرضها في الجلسة 1، حتى حين يدوم الألم منذ عشر سنوات: الألم القديم لا يمنع مرضا جديدا.
هل يوجد خطر انتحاري؟ هو أعلى في الألم المزمن (القسم 9)، ويبحث عنه صراحة.
هل يوجد اضطراب آخر في المقدمة؟ قد يأتي اكتئاب شديد، أو اضطراب تعاطي الأفيونات أو الكحول، أو اضطراب ما بعد الصدمة، أو قلق صحي مجتاح، قبل البرنامج أو بموازاته (القسم 8).
من الطبيب المرجعي؟ تدون اسمه وتتفق مع الشخص على ما ستكتبه له، ومتى. يجرى البرنامج بالتنسيق معه، أو مع مركز الألم الذي يتابع الشخص (القسم 14).
ما لا يعالجه هذا البرنامج
لا يعالج السبب الطبي للألم. للفصال العظمي، والتهاب المفاصل المتعدد، والانتباذ البطاني الرحمي، والإصابة العصبية، والشقيقة علاجاتها الطبية، التي تستمر. والبرنامج يكملها، ولا يحل محلها.
لا يعالج الألم الحاد، ولا الألم المرتبط بسرطان متطور، اللذين تتكفل بهما فرق أخرى وقواعد أخرى، لا سيما فيما يخص المسكنات. وحين يكون الضيق النفسي، لدى شخص مصاب بالسرطان، هو ما يصير مفرطا أو يدوم أو يمنعه من العيش، يقترح دليل مرافقة شخص مصاب بالسرطان: دليل المعالج برنامجا موجها إليه، من إعلان التشخيص إلى نهاية الحياة؛ أما الألم نفسه فيبقى من اختصاص الفريق الذي يعالجه.
لا يعالج وحده اضطراب تعاطي الأفيونات. حين يفقد الشخص السيطرة على استهلاكه للمسكنات، أو يحصل عليها من عدة واصفين أو خارج الوصفة، أو يتناولها لأثرها على المزاج، يعالج الاضطراب مع طبيب مختص في الإدمان، ويمكن لهذا البرنامج أن يرافقه بعد ذلك (القسم 32).
لا يعالج وحده اكتئابا شديدا أو خطرا انتحاريا حادا. فهذان من اختصاص علاج الاكتئاب لدى البالغين: دليل المعالج والسلوك الانتحاري عند البالغين: دليل المعالج، ومن اختصاص رأي طبي نفسي؛ ويستأنف البرنامج حين تسمح الحالة بذلك.
ليس موجها إلى الطفل ولا إلى المراهق، اللذين يتكفل بالألم المزمن لديهما برامج تتمحور حول الأسرة والمدرسة.
كيف تستخدمه
اقرأ الدليل كاملا قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 3 و6 و14 — الفرز، والنموذج، والإطار —، ثم الأقسام من 28 إلى 32 قبل الجلسات التي تستدعيها. وكل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير على مراحل، وما تقوله وما لا تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.
ثمة ثلاثة تحذيرات خاصة بهذا الاستطباب.
الفخ الأكثر شيوعا هو الإيحاء بأن الألم نفسي. معظم الأشخاص الذين يأتون إلى أخصائي نفسي بسبب ألم سمعوا، في وقت ما، أن «هذا في رأسك»، أو أن «هذا من الضغط»، أو أن «الفحوص سليمة، إذن ليس بك شيء». وكثيرا ما يأتون على مضض، لأنهم أحيلوا، ويترقبون العبارة التي ستؤكد أنهم غير مصدقين. ويجب أن تبين لهم الجلسة الأولى كلها العكس: ألمهم حقيقي، والعمل يتناول ما يفعله بهم، لا وجوده.
والفخ المقابل هو الوعد. الشخص الذي يتألم منذ سنوات سمع في الغالب وعودا كثيرة، وانتهى كل منها بخيبة. والدليل يقول بأمانة ما يثبته البحث: آثار حقيقية ومتواضعة، تتعلق بالحياة مع الألم أكثر مما تتعلق بشدته (القسم 11). وقول ذلك منذ الجلسة 2 يحمي العلاقة.
والجسم حاضر في الجلسة. يتطلب هذا البرنامج جعل الشخص يتحرك، والقياس، والتعرض لحركات مخيفة. وإذا لم تكن مرتاحا لهذا الجانب الجسدي، فاعمل عليه في الإشراف، وبالتنسيق مع معالج فيزيائي حين يكون ذلك ممكنا: يكسب البرنامج كثيرا حين يعمل هذا الأخير أيضا على الحركة (القسم 14).
3. ما يعود إلى الطبيب أولا: علامات الإنذار
لماذا يأتي هذا القسم قبل كل شيء
قد يتعايش الألم المزمن مع مرض جديد، وقد يتغير سبب ألم قديم. ليس على الأخصائي النفسي أن يضع تشخيصا طبيا، لكنه غالبا الشخص الذي يرى المريض بانتظام أكبر، وهو لذلك في موقع جيد لرصد التغير. والعلامات أدناه لا تعني أن أمرا خطيرا يحدث: بل تعني أن على طبيب أن ينظر، وأحيانا بسرعة. وهي ليست قائمة شاملة؛ إنها قائمة رصد، تستعرضها في الجلسة 1 وكلما وصف الشخص تغيرا. وهي تستعيد علامات الإنذار التي اعتمدتها الهيئة العليا للصحة الفرنسية لألم أسفل الظهر (Haute Autorité de santé، 2019) وتلك الواردة في قائمة SNNOOP10 للصداع (Do وآخرون، 2019)؛ أما توزيعها بين ما يعود إلى الطوارئ وما يعود إلى رأي سريع فمرجع سريري، تعدله مع الطبيب.
ما يفرض الاتصال بالطوارئ، دون انتظار
اضطرابات جديدة في المصرات أو العجان. قد يتعلق الأمر بصعوبة في التبول، أو بفقدان للتحكم في البول أو البراز، أو بفقدان للإحساس في الجلد حول الأعضاء التناسلية أو فتحة الشرج، ولا سيما حين تترافق مع ألم في الظهر أو ألم ينزل في الساقين.
ضعف يستقر بسرعة يستدعي هو أيضا هذا الاتصال، سواء أصاب الساقين كلتيهما أو طرفا واحدا، أو كان يتقدم من يوم إلى آخر.
صداع مفاجئ وشديد جدا يستدعيه كذلك، سواء كان الأسوأ الذي عرفه الشخص في حياته أو كان مصحوبا باضطرابات في الرؤية أو الكلام، أو بضعف في جانب واحد من الجسم، أو بتشوش ذهني، أو بحمى مع تيبس في الرقبة.
ألم نشأ بعد رضح كبير، كسقوط أو حادث، يستدعيه أيضا.
ما يفرض رأيا طبيا سريعا، في الأيام القادمة
ألم تتغير طبيعته أو مكانه أو شدته تغيرا واضحا دون سبب ظاهر يستدعي هذا الرأي، شأنه شأن ألم جديد لا يشبه الألم المعتاد.
حمى، أو نقص وزن غير مفسر، أو تدهور في الحالة العامة تستدعيه كذلك.
ألم يوقظ كل ليلة ولا يهدأ بالراحة، أو يظل دائما مهما كانت الوضعية، يستدعيه أيضا.
خدر، أو تنميل، أو ضعف يتسع يبرر هو أيضا رأيا طبيا سريعا.
بعض السوابق تغير القراءة: سرطان، ولو قديم، أو كبت مناعي، أو علاج مطول بالكورتيكويدات، أو تعاط للمخدرات عن طريق الوريد.
لدى شخص يعاني من صداع مزمن، يستدعي صداع من نوع جديد هو أيضا رأيا طبيا سريعا، وكذلك تناول لمسكنات النوبات صار شبه يومي، وهو قد يديم الصداع نفسه ويعود إلى الطبيب.
ما تفعله
تطرح الأسئلة في الجلسة 1، مع ذكر السبب: «سأطرح عليك بعض الأسئلة الطبية. ليس من مهنتي وضع تشخيص، لكنني أريد أن أتأكد من أننا لا نغفل عن شيء يحتاج إلى طبيب.»
تتصرف حسب الخطورة. بالنسبة إلى علامات المجموعة الأولى، يتصل الشخص بالطوارئ، وتساعده في ذلك إن لزم الأمر. وبالنسبة إلى علامات المجموعة الثانية، يأخذ موعدا مع طبيبه في الأيام القادمة، وتكتب له ما لاحظته، بموافقة الشخص.
لا تطمئن مكان الطبيب. «هذا على الأرجح لا شيء» عبارة لا تملك الوسائل لقولها.
ولا توقف البرنامج دون سبب. نوبة اشتداد تشبه الألم المعتاد، لكن أقوى، ليست علامة إنذار: إنها موضوع خطة نوبة الاشتداد في الجلسة 11. والتمييز يقوم على الجدة، لا على الشدة.
الخطأ المعاكس
قد تصبح اليقظة الطبية فخا للبرنامج نفسه. الشخص الذي يطلب فحصا جديدا مع كل نوبة اشتداد، أو يستشير عدة أطباء ليجد السبب أخيرا، أو يفسر كل إحساس على أنه علامة مرض خطير، لا يعود إلى هذا القسم، بل إلى العمل على طلب الطمأنة (القسمان 5 و8). والقاعدة بسيطة: تغير الطبيعة يبلغ به الطبيب؛ وتغير الألم المعتاد يعمل عليه في البرنامج.
4. ما الألم المزمن
تعريف الألم
راجعت الرابطة الدولية لدراسة الألم (IASP، International Association for the Study of Pain) تعريفها للألم سنة 2020. وهو، معاد الصياغة، يصف تجربة حسية وعاطفية مزعجة، مرتبطة بإصابة حقيقية أو محتملة في الأنسجة، أو تشبه تلك التي يمكن الشعور بها في حال الإصابة (Raja وآخرون، 2020). وتوضح الملاحظات المرافقة للتعريف ثلاث نقاط يقوم عليها هذا الدليل: الألم دائما تجربة شخصية، تتأثر بدرجات متفاوتة بعوامل بيولوجية ونفسية واجتماعية؛ والألم والإشارة العصبية التي تنتجها الإصابة، والتي تسمى استقبال الأذى، ظاهرتان متمايزتان، ولا يمكن استنتاج الألم من نشاط الأعصاب الحسية وحده؛ وما يصفه الشخص على أنه ألم يجب احترامه (Raja وآخرون، 2020).
والفكرة الثانية هي الأكثر فائدة عمليا: يمكن أن نتألم دون إصابة ظاهرة، وأن تكون لدينا إصابة ظاهرة دون أن نتألم. والثالثة تحدد موقفك: لا تناقش أبدا حقيقة الألم.
الألم المزمن حسب ICD-11
تتضمن المراجعة الحادية عشرة للتصنيف الدولي للأمراض الصادر عن منظمة الصحة العالمية (ICD-11)، لأول مرة، تصنيفا منهجيا للآلام المزمنة، وضعه فريق عمل تابع للرابطة الدولية لدراسة الألم. وهو يعرف الألم المزمن بأنه ألم يستمر أو يعود لأكثر من ثلاثة أشهر، ويقسمه إلى عائلتين (Treede وآخرون، 2019).
الألم المزمن الأولي. هو ألم، في منطقة أو عدة مناطق من الجسم، يدوم أو يعود منذ أكثر من ثلاثة أشهر، يصاحبه ضيق عاطفي كبير — قلق، أو غضب، أو إحباط، أو مزاج مكتئب — أو أثر وظيفي كبير على الحياة اليومية والأدوار الاجتماعية، ولا يفسره تشخيص آخر تفسيرا أفضل (Nicholas وآخرون، 2019). ويعد حالة قائمة بذاتها، لا مجرد عرض لشيء آخر. ويشمل الألم المزمن المنتشر، ومنه الألم العضلي الليفي؛ ومتلازمة الألم الناحي المركب؛ والصداع والآلام الفموية الوجهية المزمنة الأولية؛ والآلام الحشوية المزمنة الأولية، مثل متلازمة القولون العصبي؛ والآلام العضلية الهيكلية المزمنة الأولية، ومنها جزء كبير من آلام أسفل الظهر والرقبة المسماة شائعة (Nicholas وآخرون، 2019).
الآلام المزمنة الثانوية. هي الآلام التي يفسرها مرض آخر، على الأقل في البداية: الألم المرتبط بالسرطان، والألم المزمن بعد الجراحة أو بعد الرضح، والألم العصبي، الذي يأتي من إصابة أو مرض في الجهاز العصبي، والصداع الثانوي، والآلام الحشوية والعضلية الهيكلية الثانوية، مثل آلام الفصال العظمي أو الأمراض الالتهابية (Treede وآخرون، 2019).
ما يغيره ذلك بالنسبة إليك. يغير ذلك أمرين. يمكن أن تتعايش العائلتان لدى الشخص نفسه، ويمكن لألم ثانوي، مع الوقت، أن يكتسب خصائص ألم أولي، يتجاوز ما يفسره المرض. وتشخيص الألم المزمن الأولي تشخيص إيجابي، لا تشخيص بالاستبعاد: لا يعني «لم نجد شيئا»، بل «الألم نفسه هو المشكلة التي يجب علاجها».
ثلاث آليات: مستقبلي الأذى، وعصبي، ونوسيبلاستي
لوصف ما ينتج الألم، تميز الرابطة الدولية لدراسة الألم بين ثلاث آليات.
الألم مستقبلي الأذى (nociceptive) يأتي من إصابة أو تهديد بإصابة في الأنسجة، ينشط مستقبلات الألم: التواء، أو فصال عظمي، أو التهاب.
الألم العصبي (neuropathique) يأتي من إصابة أو مرض في الجهاز العصبي الذي ينقل الأحاسيس: عرق النسا بسبب انضغاط جذر عصبي، أو الحزام الناري، أو اعتلال الأعصاب السكري.
الألم النوسيبلاستي (nociplastic)، الذي وصف سنة 2016 واعتمدته الرابطة الدولية لدراسة الألم سنة 2017، يشير إلى ألم ينشأ عن استقبال أذى متغير، دون دليل واضح على إصابة في الأنسجة تنشط المستقبلات، ولا على إصابة أو مرض في الجهاز العصبي يفسر الألم (Kosek وآخرون، 2016). وهو يفسر الألم العضلي الليفي، وجزءا من آلام أسفل الظهر المزمنة، ومتلازمة القولون العصبي وصورا شائعة أخرى. وتصف مراجعة في مجلة Lancet خصائصه: ألم كثيرا ما يكون منتشرا أو متعدد البؤر، وأشد مما تفسره الإصابات الملاحظة، وكثيرا ما يصاحبه تعب، واضطرابات في النوم، وصعوبات في الذاكرة والتركيز، وحساسية متزايدة لمنبهات أخرى، مثل الضوضاء أو الضوء؛ وتناقش المساهمات الممكنة للجهاز العصبي المركزي، ولكن أيضا للجهاز المناعي والأنسجة المحيطية (Fitzcharles وآخرون، 2021).
ما يغيره ذلك بالنسبة إليك. هذه الفئات تصف آليات، ويمكن للشخص نفسه أن يجمع الثلاث. ليس عليك أن تحسم: هذا عمل الطبيب. لكن مفهوم الألم النوسيبلاستي يعطيك لغة دقيقة لتشرح للشخص أن ألمه حقيقي، وأنه يأتي من اشتغال متغير للجهاز الذي يصنع الألم، وأن هذا الاشتغال يمكن أن يتغير (الجلسة 2).
التحسس، مشروحا ببساطة
حين يدوم الألم، قد يصبح الجهاز العصبي أكثر حساسية: تضخم الإشارات، وتتسع المنطقة المؤلمة، وتصبح حركات لم تكن مؤلمة مؤلمة في النهاية، ويصبح اللمس أو الضغط مؤلمين. ويتحدث الباحثون عن التحسس، وعن التحسس المركزي حين يتعلق الأمر بالنخاع الشوكي والدماغ. وهو من الآليات التي تناقش في الألم النوسيبلاستي، لكن أهميته الدقيقة لدى شخص معين لا تقاس بشكل روتيني، وآلياته لا تزال موضع نقاش (Fitzcharles وآخرون، 2021). وفي الجلسة، يشرح بصورة، هي صورة جرس إنذار صار شديد الحساسية، دون ادعاء معرفة أكثر مما نعرف (الجلسة 2).
ما يصفه الشخص
الألم نفسه كثيرا ما يتغير من يوم إلى آخر وخلال اليوم، مع نوبات اشتداد لا يمكن دائما تحديد سببها.
التعب شبه دائم، ويأتي من الألم، ومن النوم المتقطع، ومن بعض الأدوية، ومن فقدان اللياقة.
النوم يصعب إيجاده، ويقطعه الألم، ولا يريح كثيرا.
المزاج كثيرا ما يكون منخفضا، مع سرعة الانفعال، والإحباط، وأحيانا الغضب على الألم، وعلى مقدمي الرعاية، وعلى الذين لا يفهمون.
الحياة تضيق: تترك الهوايات، ويقلص العمل أو يتوقف، وتتباعد الخرجات، وتفقد الأدوار — ذاك الذي كان يحمل المشتريات، وتلك التي كانت تلعب مع أحفادها.
والشعور بعدم التصديق من قبل مقدمي الرعاية، وصاحب العمل، وأحيانا المقربين، يعود في كل الروايات تقريبا.
الوبائيات، في رقم مفيد
وجد مسح أجري في خمسة عشر بلدا أوروبيا وفي إسرائيل، على أكثر من ستة وأربعين ألف شخص، أن نحو بالغ من كل خمسة يعاني، منذ ستة أشهر على الأقل، من ألم متوسط إلى شديد؛ وقال جزء كبير من هؤلاء إن ألمهم يقلل من قدرتهم على العمل، وقليل منهم كانوا يتابعون لدى مختص في الألم (Breivik وآخرون، 2006). فالألم المزمن إذن شائع، ومعظم من يعانون منه لن يروا أبدا مركزا متخصصا: وهذا سبب إضافي لأن يعرف الأخصائي النفسي الذي يستقبلهم كيف يعمل عليه.
5. ما يديم الألم والعجز
الآليات أدناه لا تسبب الألم؛ بل تديم العجز والضيق، وكثيرا ما تديم الشدة المحسوسة. وهي هدف البرنامج.
تفسير الألم على أنه خطر
حين يقرأ الألم على أنه علامة على أن الجسم يتلف — «شيء ما يتمزق»، «قرصي ينسحق»، «سأنتهي على كرسي متحرك» —، يصبح كل إحساس إنذارا. وكثيرا ما تغذي هذه القراءة ما سمعه الشخص: كلمة علقت من تقرير تصوير، مثل «فتق» أو «تآكل»، أو نصيحة بالحذر أعطيت في النوبة الأولى ولم ترفع أبدا. وهي في منطلق دائرة الخوف والتجنب (القسم 6).
تهويل الألم
المصطلح سيئ الاختيار، لأنه يبدو كاللوم؛ وهو يشير إلى طريقة في التفكير في الألم يتبناها كثير من الناس حين يدوم ويخيف. وقد وصف Sullivan ومعاونوه ثلاثة أبعاد له: الاجترار، حين لا يعود المرء يستطيع التفكير في شيء غير الألم؛ والتضخيم، حين يصبح الإحساس علامة على تفاقم أو تهديد؛ والعجز، الشعور بأن لا شيء مما نفعله سيغير شيئا (Sullivan وآخرون، 1995). وتهويل الألم من أكثر العوامل النفسية ارتباطا بانتظام بألم أشد وعجز أكبر، وهو مرتبط أيضا بالأفكار الانتحارية في الألم المزمن (Racine، 2018).
الخوف من الحركة والتجنب
حين يحكم على حركة بأنها خطرة، نتجنبها. الارتياح فوري، وهذا الارتياح هو الذي يعزز التجنب. لكن التجنب يمنع تعلم أن الحركة لم تكن خطرة، ويفقد الجسم لياقته، ويضيق الحياة. ويتحدث المختصون عن رهاب الحركة (kinésiophobie) للإشارة إلى خوف مفرط من الحركة مرتبط بالخشية من الإصابة أو من تكرارها (Vlaeyen وآخرون، 1995).
التأرجح بين الإفراط والانهيار
ليس الجميع يتجنبون. كثير من الناس، ولا سيما في الألم العضلي الليفي والآلام المنتشرة، يعوضون كل شيء في الأيام التي يكون فيها ألمهم أقل، ثم يدفعون ثمن هذا الإفراط بيوم أو أكثر من الانهيار. وهذا التأرجح يعلم درسا خاطئا: أن النشاط يؤلم دائما. ووجد تحليل تلوي أن التجنب والمثابرة في النشاط رغم الألم، حتى التفاقم، مرتبطان كلاهما بأداء وظيفي أسوأ (Andrews وآخرون، 2012). أما ضبط جرعة النشاط، الذي يعالجه، فموصوف في القسم 28.
مراقبة الجسم وسلوكات الحماية
مسح الجسم عدة مرات في الساعة، واختبار الحركة المؤلمة لمعرفة هل لا تزال تؤلم، وارتداء حزام قطني باستمرار، والمشي بتصلب: هذه السلوكات تريح في اللحظة، لكنها تبقي الانتباه على الألم وتمنع الجسم من استعادة مرونته.
البحث عن السبب الوحيد
أن نأمل الفحص الذي سيجد أخيرا، والمختص الذي سيفهم، والتدخل الذي سيحل كل شيء: هذا إنساني، والرأي الجديد مشروع أحيانا. لكن حين يصبح البحث عن السبب المشروع الوحيد، تبقى الحياة معلقة، وتعاش كل نتيجة سليمة على أنها فشل. ويتغذى هذا البحث من الشعور بعدم التصديق، الذي كثيرا ما يكون مبررا.
النوم
اضطرابات النوم شائعة في الألم المزمن، والعلاقة تسير في الاتجاهين: الألم يضطرب النوم، والدراسات الاستباقية تشير إلى أن النوم السيئ يتنبأ بالألم بقدر ما يتنبأ الألم به على الأقل (Finan وآخرون، 2013). فالنوم إذن هدف علاجي قائم بذاته (الجلسة 9).
المزاج
الاكتئاب شائع لدى الأشخاص الذين يتألمون، والألم شائع لدى الأشخاص المكتئبين؛ وحين يتعايشان، يثقل كل منهما على الآخر وعلى المآل (Bair وآخرون، 2003). والمزاج المنخفض يقلل النشاط، ويزيد الاجترار والانتباه الموجه إلى الألم.
السياق
عمل مفقود أو مهدد، أو إجراء تعويض أو نزاع قضائي، أو صعوبات مالية، أو خلاف مع صاحب العمل أو مع التأمين، أو قريب يفعل كل شيء مكان الشخص، أو على العكس لا يصدقه: السياق كثيرا ما يديم العجز، ولا يعمل عليه بتجاهل الألم. وردود فعل المحيطين مهمة بشكل خاص: الاهتمام الذي لا يظهر إلا حين يتألم الشخص قد يعزز، دون أن يريد أحد ذلك، التعبير عن الألم والانسحاب.
الدائرة الكاملة
يظهر ألم أو يزداد. يقرأ على أنه خطر. يرتفع الخوف، ويتثبت الانتباه على الجسم، ويتجنب الشخص الحركة أو، في يوم جيد، يفرط فيها. يفقد الجسم لياقته، أو يستنزف في التأرجح؛ ويتدهور النوم؛ وينخفض المزاج؛ وتضيق الحياة. والألم، الذي يضخمه كل ذلك، يبدو مؤكدا أنه كان يجب الاحتماء فعلا. هذا هو المخطط الذي ترسمه مع الشخص في الجلسة 3.