自恋型人格：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、人格障碍工作经验以及督导框架为前提。它既不取代您的临床判断，也不取代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录。这一适应症特有的两点提醒。 一次自恋性创伤——公开的失败、分手、身败名裂——是一个常被低估的自杀风险时刻，而这位患者此前看上去自信满满，见第 9 节。而且证据水平很低：没有任何对照研究专门针对这一障碍，第 11 节对此直言不讳。

1. 方案一览

适应症。 成人自恋型人格，门诊治疗，夸大型或脆弱型，伴有痛苦或功能受损，并且患者提出了求助请求，哪怕是间接的。

参照模型。 一种针对人格障碍的认知治疗，以有条件的自我价值、羞耻以及面对威胁时的防御性反应为中心，并借鉴图式治疗中理解模式的元素——自我膨胀的模式、自我隔离并独自平复的模式、脆弱的部分——以及在紧张状态下表征他人心理状态的能力方面的工作。

形式。 约一年的治疗，即四十次左右的会谈；本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段，并标明可以延展的地方。每次会谈 50 分钟，每周一次。巩固会谈。警惕早期脱落，这在这一适应症中很常见。

目标机制。 让连接有条件的自我价值、威胁、羞耻和防御性反应的循环变得可见；识别并说出羞耻；度过批评和失败，既不崩溃也不攻击；减少愤怒和贬低；放松过高的要求；恢复感知他人的能力；进行修复；并建立一种能够承受平凡的自我价值。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 联盟	1	相遇而不羞辱	求助原因已表述，患者的能力得到承认
	2	用他自己的话设定目标	目标已选定，框架已写下
	3	评估	情绪、自杀风险和后果已评估
II. 理解	4	脆弱价值感的循环	用真实事件画出循环
	5	优越感保护了什么又付出了什么	利弊表已写下
	6	羞耻	在两种反应之下识别出羞耻
III. 改变	7	批评与失败	以不同方式度过一次批评
	8	愤怒与贬低	建立延迟反应
	9	要求与完美主义	放松两项要求
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 关系	11	他人是存在的	从他人角度重新审视一个情境
	12	修复	准备并完成一次修复
	13	互惠	重新平衡一次交流
V. 巩固	14	底下是什么	将信念与经历联系起来
	15	一种现实的自我价值	写下价值，接受平凡
	16	回顾、复发、后续	计划已写下，重新测量

本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。一位可能在同一个月里先理想化、再贬低自己治疗师的患者。一种几乎从不说出口、却组织着一切的羞耻。以及一种隐藏在自信背后的自杀风险。

2. 开始之前

本方案适合谁

适合接受过认知行为治疗训练、有人格障碍工作经验、并能获得督导支持的心理学家、精神科医生和心理治疗师。这些治疗以一种特殊的方式考验治疗师：被赞赏，然后被蔑视，被卷入竞争，自己的专业能力受到质疑。需要有一个可以谈论这些的地方。

四项事先决定

1. 哪种形式占主导？ 夸大型、脆弱型，还是交替出现。形式不同，吸引患者投入治疗的方式也不同。见第 3 节和第 36 节。

2. 是否存在抑郁或自杀风险？ 尤其是在一次失败、分手、身败名裂或司法程序之后。见第 9 节。

3. 是否存在暴力？ 针对伴侣、子女、下属，或者强制性控制。见第 35 节。

4. 患者请求的是什么？ 往往不是“改变我的人格”，而是：不再抑郁，挽救婚姻，解决工作中的冲突。我们接受的正是这一请求。

本方案不治疗什么

以反社会特质为主的患者，存在剥削他人、违规和暴力，他们适用相应的手册并需要进行风险评估。

躁狂或轻躁狂发作，其中的夸大是发作性的。

正在发生的家庭暴力情境，首先需要保护受害者，并为施暴者提供专门方案。

本方案不是什么

它不是一种为了“打垮他的自我”而羞辱患者的治疗。它也不是一种为了防止患者离开而确认其优越感的治疗。它不是为自恋者身边的受害者设计的治疗，他们需要另一种帮助。

如何使用

先读第 3 至 14 节：它们是会谈选择的依据。第一次会谈前请读第 31 节：联盟从一开始就在经受考验，而早期脱落很常见。书中描述的是关键会谈；每一次都可能需要两到三次会谈才能完成。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

这一障碍的定义

一种持久而广泛的夸大模式——在幻想或行为中——、一种对赞赏的需要以及一种共情的缺乏，自成年早期起存在，并出现在不同的情境中。

它的表现形式

夸大自己的重要性：夸大自己的成就，期望被认为是出类拔萃的。

关于成功、权力、才智、美貌或理想爱情的幻想，没有止境。

相信自己与众不同，只有高层次的人或机构才能理解自己。

过度需要赞赏。

觉得自己享有特殊权利：期待得到优待，期待别人顺从自己的期望。

利用他人来达到自己的目的。

缺乏共情：难以或拒绝承认他人的感受和需要。

嫉妒，或者相信别人嫉妒自己。

傲慢，高高在上的态度。

两种形式

夸大型：自信、强势、主动寻求赞赏、有魅力、利用他人、在被反驳时暴怒。这种形式显而易见，却很少求助。

脆弱型：敏感易受伤、焦虑、羞耻、退缩、觉得自己不被理解或怀才不遇、心怀怨恨、秘而不宣的宏大幻想、抑郁。这种形式更常求助，却常被误认为回避型人格或抑郁。

两种形式常常在同一个人身上交替出现：一切顺利时是夸大型，失败之后是脆弱型。分类系统主要描述的是前者；临床上却常常遇到后者。

患者描述的内容

他们很少描述自恋。他们描述的是一个不承认其价值的世界、平庸或嫉妒的同事、不理解自己的伴侣、不公平的失败。当联盟允许时，他们也会描述一种必须时刻光彩夺目的疲惫，一种害怕被揭穿其实很普通的恐惧，一种空虚，一种身处赞赏之中的孤独，以及一种可能变得难以承受的羞耻。

会谈中可以观察到的

视形式而定：一种想要让人印象深刻的自信，询问治疗师的资历，纠正或主导交流的方式；或者一种受伤的矜持，对最轻微的评论都很敏感，抱怨不被理解。在两种情况下，都有对一切类似评判之物的高度敏感，以及对治疗师从理想化到贬低的快速转变。

流行病学

一般人群中的估计值因方法不同而差异很大。类别性诊断更多见于男性。脆弱型很可能被诊断不足。这一障碍与人际关系困难、抑郁、物质使用以及挫败之后的自杀风险相关。

4. 脆弱价值感的循环

指导本方案的模型是认知与人际层面的。向患者介绍时不使用术语，如果患者自己不用，也不使用“自恋”这个词。

核心部分

一种有条件的自我价值：只有我出类拔萃，我才有价值；普通就等于一文不值；如果我不是最好的，我就什么都不是。它伴随着一种过高的理想自我，以及一种潜伏在每一个与这一理想的差距背后的羞耻。

它形成于各不相同的经历之中——价值只因成功而被给予，没有止境的赞赏使人从未学会承受平凡，忽视或羞辱使优越感变得必不可少——我们不把某一种解释强加给患者。

各个环节

1. 比较或评价的情境。 一次批评、一次失败、一位获得晋升的同事、一位不那么关注自己的伴侣、一个眼神、一种期待。

2. 感知到的威胁。 与理想之间的差距变得可见：别人会看出我并没有那么出色。

3. 羞耻，往往短暂，很少被意识到，几乎从不说出口。

4. 防御性反应，有三种形式之一：

攻击——愤怒、贬低他人、蔑视、反击；

过度补偿——自我膨胀、提起自己的成就、占据主导；

退缩——自我隔离、用独自的方式平复自己、物质使用、表现得漠不关心。

5. 即时效果。 羞耻被挡在外面，自我价值暂时得到恢复。这一反应因此被强化。

6. 他人的反应。 冲突、疏远、失去关系、职业上的处分、孤立。

7. 确认，有两种形式：别人都平庸而且嫉妒我——这维持了夸大；或者我一文不值——这打开了崩溃之门。

崩溃

当防御不再足够时——一次重大的失败、分手、公开的身败名裂、疾病、年龄——羞耻就会溢出。这是抑郁、物质使用和自杀风险出现的时刻。见第 33 节。

威胁下的共情

许多自恋的患者能够表征他人的感受；在没有受到威胁时，他们往往做得很好。正是在威胁之下，他人消失了，被简化为一个障碍或一面镜子。因此，工作的重点与其说是学习共情，不如说是在羞耻出现时让共情仍然可用。

治疗做什么

它让循环变得可见，教患者识别并说出羞耻，用其他方式替代防御性反应来度过威胁，放松过高的要求和有条件的自我价值，让他人重新拥有位置，并建立一种能够承受平凡的自我价值。

模型向患者解释什么

他把标准定得非常高，并且为此付出了代价。他的愤怒或退缩反应保护他免受一种真实的痛苦。这种保护让他付出了人际关系的代价，有时还有事业的代价。而人是可以学会承受并非每时每刻都出类拔萃的，同时并不因此就不再是一个有分量的人。

5. 普通自恋、媒体形象与障碍

为什么有这一节

因为“自恋者”这个词无处不在：在媒体中，在个人成长类书籍中，在社交网络上，在分手中。它时而指一种正常的自信，时而指一个难相处的伴侣，时而指一个掠夺者。这种混淆既伤害了真正患有这一障碍的患者，也伤害了因身边人而受苦的人。

需要区分的内容

健康的自尊，稳定，能够承受批评和失败。

普通的自恋，一种每个人都在不同程度上具有的人格特质，有时是有用的——雄心、自信、领导力。

明显的自恋特质，但没有显著的痛苦或功能受损。

自恋型人格障碍，伴有僵化的运作方式和功能受损。

“自恋型变态”

这个词在法语国家流传很广，在其他地方也越来越常见，但它不是一个诊断：DSM-5-TR 和 ICD-11 中都没有它。它源自精神分析的思考，后来成为一种媒体形象，指在关系中善于操纵、冷漠而具有破坏性的人。这个词所描述的内容，视情况而定，属于自恋型人格、反社会型人格、精神病态，或者属于并不对应任何人格障碍的暴力和强制性控制行为。

您要做的：不要把它当作诊断来使用。倾听那些用它来描述自己所受遭遇的人的痛苦，并为他们指引合适的帮助，尤其是在存在暴力或控制的情况下。不要用它来称呼患者。

标签的分量

自恋型人格的诊断如今已成为一种常见的侮辱。对一位自我价值脆弱的患者生硬地告知这一诊断，可能引发关系破裂或崩溃。我们描述困难，谈论脆弱的自我价值和对批评的敏感，如果患者问起，就诚实回答。

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