依赖型人格：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、人格障碍工作经验和督导框架为前提。它既不取代您的临床判断，也不取代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录。这一适应症特有的两点提醒。 顺从行为可能是暴力或强制性控制的后果，而不是一种人格特质：在作出诊断之前要先评估安全，见第 9 节。而且分手或丧亲可能使这些患者崩溃，并伴有真实的自杀风险，见第 35 节。

1. 方案一览

适应症。 成人依赖型人格，门诊治疗，伴有痛苦或功能受损，并且已完成安全评估。

参照模型。 一种针对人格障碍的认知行为治疗，以依赖循环和“无能”信念为中心，整合了问题解决、对自主和独处的分级暴露、自我肯定，以及从图式治疗中借鉴的、用于理解早期信念的元素。

形式。 约一年的治疗，即四十次左右的会谈；本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段，并标明可以延展的地方。每次会谈 50 分钟，前期每周一次，最后阶段逐渐拉开间隔。从一开始就告知治疗何时结束。

目标机制。 让连接“无能”信念、焦虑、依赖行为以及缺乏能力体验的循环变得可见；减少寻求建议和安慰的请求；独自做决定和行动；承受不确定和独处；表达不同意见；重新平衡关系；度过分离；建立属于自己的身份认同。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 联盟	1	接纳而不包办	求助原因已表述，安全已评估
	2	属于患者的目标	患者自选目标，已告知结束时间
	3	评估	情绪、风险、暴力和强制性控制已评估
II. 理解	4	依赖循环	用真实情境画出循环
	5	依赖保护了什么又付出了什么	利弊表已写下
	6	求助与寻求安慰	已记录请求，推迟了一次请求
III. 改变	7	独自做决定	分步骤作出一个决定
	8	独自行动	自主等级表，完成两个台阶
	9	不确定与独处	经历并回顾了一段独处时光
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 关系	11	表达不同意见	表达了一次不同意见或拒绝
	12	更平衡的关系	扩展了人际网络，平衡了一次交换
	13	分离与失去	写下一份应对分离的计划
V. 巩固	14	“无能”信念	用证据重新审视信念
	15	属于自己的身份认同	写下喜好、价值和计划
	16	回顾、结束、复发	计划已写下，结束已准备，重新测量

本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。一位请求被引导的患者，和一位必须忍住不去引导的治疗师。治疗的结束本身就是一次暴露。还有一条必须守住的界线：在强制性控制的情境中，顺从不是一种特质，而是一种求生方式。

2. 开始之前

本方案适合谁

适合接受过认知行为治疗训练、有人格障碍工作经验和亲密伴侣暴力情境处理经验、并能获得督导支持的心理学家、精神科医生和心理治疗师。

四项事先决定

1. 患者是否安全？ 正在发生的暴力或强制性控制会改变一切：安全优先，诊断可以等。见第 9 节和第 33 节。

2. 这种依赖是持久的特质还是一种反应？ 对抑郁、疾病、丧亲、残障或强制性控制的反应。见第 5 节。

3. 是否有需要治疗的抑郁、焦虑障碍或药物使用问题？ 见第 8 节。

4. 如何为结束做准备？ 从一开始就确定大致的疗程，以及逐步拉开会谈间隔。见第 31 节。

本方案不治疗什么

正在发生的暴力或强制性控制情境，首先需要的是保护。

与残障、疾病或高龄相关的依赖，需要的是支持真实的自主能力，而不是人格治疗。

重度抑郁，应先行治疗。

本方案不是什么

它不是一个要推动患者离开所有人独自生活的方案。它不是一种由治疗师为每个决定提供建议的支持性治疗。它也不是替伴侣双方去做的伴侣治疗。

如何使用

先读第 3 至 14 节：它们是会谈中各种选择的依据。第一次会谈前请读第 31 节和第 33 节：对治疗师的依赖从最初的交流就开始了，而强制性控制的问题在评估阶段就会出现。书中描述的是关键会谈；每一次可能需要两到三次会谈。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

这一障碍的定义

一种广泛而过度的被照顾的需要，导致顺从和黏附行为以及对分离的恐惧，自成年早期起就已形成，并出现在各种不同情境中。

它的表现形式

在没有大量建议和安慰的情况下，难以作出日常决定。

让别人为自己生活中的重要领域承担责任。

难以表达不同意见，因为害怕失去支持或认可。

难以开始一个项目或独自做事，原因是对自己的判断或能力缺乏信心，而不是缺乏动机。

为了获得他人的支持不惜付出很多，甚至主动去做令人不快的事。

独处时感到不自在或无助，因为害怕自己应付不来。

亲密关系结束时，急切地寻找新的支持关系。

不切实际地担心被丢下、只能自己照顾自己。

患者描述的内容

觉得自己无能、脆弱、不如别人。一旦要作选择就焦虑。有人替自己决定时就松一口气。害怕——有时是持续地害怕——伴侣离开或父母去世。从未说出口的不同意见。为了息事宁人而接受的事情。一种围绕某个人组织起来的生活。有时在这种依赖之中还有深深的孤独，以及对自己“就是这样”的羞耻。

会谈中可以观察到的

一位热情、合作、心怀感激的患者，常常问自己该怎么做，把自己交给治疗师，寻求认可，很少说“不”，可能由人陪同前来并让陪同者代为发言。在两次会谈之间提出联系请求。开始时改善很快，这更多与关系有关，而不是真正的改变。

两种依赖方式

依赖并不只表现为被动。有些患者会非常积极地维系他们所依赖的关系：让自己变得不可或缺、照顾别人、讨好、预先满足对方的需要，有时还会控制。这种主动形式常常被忽视。

流行病学

依赖型人格在一般人群中比其他一些人格障碍少见，但在临床中很常见。女性更常被给出这一诊断，这引发了关于性别偏差的疑问。这一障碍与抑郁、焦虑障碍、长期用药以及留在虐待关系中的风险相关。

4. 依赖循环

指导本方案的模型是认知行为模型。向患者介绍时不使用术语。

核心部分

一种**“无能”信念**：我一个人做不到，我很软弱，我会搞错的。与之相伴的是关于他人的信念——别人更强、懂得更多，我需要有人才能活下去——以及规则：为了不被抛弃，我必须做别人期望我做的事；如果我不同意，别人就会离开我。

这种信念形成于各种不同的经历中：不让孩子独自做事的过度保护、焦虑或专制的父母、童年时的疾病、焦虑的气质、早年的分离，或一个惩罚自主行为的环境。我们不强加这种解释。

各个环节

1. 情境。 一个要作的决定、一项新任务、一段独处时间、一次可能的意见分歧、一个分离的威胁。

2. 想法。 我会搞错的，我不知道怎么做，他会生气的，没有他我做不到。

3. 情绪。 焦虑，有时是惊恐，无助感。

4. 依赖行为：

寻求建议和安慰，常常反复询问，并且问好几个人；

让别人来决定或去做；

顺从——接受、不反驳、讨好；

黏附——寻求陪伴、回避独处、频繁联系；

让自己变得不可或缺，这是主动形式。

5. 即时的缓解。 焦虑下降，关系得以维系。这些行为被强化。

6. 缺乏能力体验。 患者从未发现，自己本可以独自决定、独自完成、说“不”也不会被抛弃。能力没有得到发展。

7. 后果。 失衡的关系、筋疲力尽的身边人，有时是被拒绝，有时是被利用，以及一种与患者本来会选择的生活并不相符的生活。

8. 证实。 没有他，我是做不到的。

关系的悖论

依赖行为的目的是维系关系，但它们也可能损害关系：对方会筋疲力尽、感到厌倦，或者趁机利用。当关系结束时，信念被证实，而急于找到另一个人的迫切感可能把人引向一段更不安全的关系。

治疗做什么

它让循环变得可见，通过分级的自主减少依赖行为，建立能力体验，学习承受不确定和独处，练习表达不同意见，重新平衡关系，为分离做准备，并重新审视“无能”信念。

模型向患者解释什么

求助确实让他轻松，而正是这种轻松让他无法了解自己其实会做什么。他对自己能力的看法从未被检验过。而我们会去检验它，一步一步来。

5. 健康的依赖、文化与真实的依赖情境

为什么有这一节

因为依赖是人类境况的一部分，在许多文化中受到重视，可能是某种处境的正常结果，而且顺从也可能是暴力的产物。错误地作出这一诊断可能造成伤害，有时甚至带来危险。

健康的依赖

求助、依靠身边的人、和伴侣在一起时感觉更好、害怕分离、在重要决定之前征求意见：这些都不是病态的。当依赖变得僵化、不留选择余地并且代价高昂时，它才成为问题。

文化规范

在许多情境中，家庭成员之间的相互依存、对长辈的尊重、由家庭共同作出的决定、长期与父母同住，或在群体面前退居其后，都是一种规范。要在患者自身的背景中评估痛苦和功能受损。

性别规范

一些性别角色期望女性温顺、照顾他人、隐忍退让，而女性也更常被给出这一诊断，这些都提醒我们谨慎：要区分广泛的人格特质与对社会期望的适应。

真实的依赖情境

疾病、残障、高龄：真实的功能性依赖不是人格障碍。

经济或行政上的依赖，例如近期移民时。

抑郁和焦虑障碍，它们会造成暂时的依赖。

强制性控制与暴力

遭受亲密伴侣暴力、强制性控制或类似邪教式操控的人，可能表现出顺从、无法作决定、强烈的分离恐惧，而这些是暴力的后果，而不是人格特质。在这种情境下诊断依赖型人格，可能导致责怪受害者并忽视危险。见第 33 节。

您追求的目标

一种可以选择的依赖：既能依靠他人，也能不依靠他人；既能求助，也能独自决定；既能爱一个人，也能在对方离开后活下去。

标签的分量

“依赖”一词常被理解为“软弱”。更好的说法是：一种通过依靠他人来保护自己免受焦虑的方式，而这种方式最终代价很高。如果患者问起，就诚实回答。

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