本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、性健康方面的培训或经验以及督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您的职业责任，更不能替代任何治疗之前必须进行的医学评估。它只涉及成年人。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。它不面向当事人：如果您正在遭受暴力，或者您今天处于危险之中，请联系您所在国家的紧急服务或受害者援助热线。
1. 方案一览
适应症。 成人的性功能障碍——欲望、唤起、勃起、射精、性高潮、生殖器盆腔疼痛或插入困难——已持续数月并造成痛苦，且医学评估已经完成或已经启动。对象可以是没有伴侣的人，也可以是伴侣中的一方，不论其性取向。
参照模型。 一种认知行为取向的性治疗：马斯特斯与约翰逊（1970）的感觉集中训练，巴洛（1986）的认知干扰模型，巴森（2000）的性反应循环模型，以正念为基础的方法，以及针对插入困难的分级暴露。
形式。 十二次会谈，每次 60 分钟，两位伴侣同时在场时为 75 分钟；到第 6 次会谈为止每周一次，之后每两周一次，因为工作是在会谈之间完成的。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后。
目标机制。 把性从考试的范畴里拿出来。无论起因为何，一种功能障碍都由对自身反应的监视、对失败或疼痛的预期以及回避所维持。治疗中止这种要求，把注意带回感觉，并分步解除回避。
| 会谈 |
主题 |
本次会谈的产出 |
| 1 |
接待与评估 |
明确的诉求、核实过的安全、安排好的医学评估 |
| 2 |
性的历史 |
找出诱发因素与维持因素 |
| 3 |
理解 |
写下的循环圈、不含表现的目标 |
| 4 |
中止要求 |
被接受的暂停、第一批定好日子的触摸时刻 |
| 5 |
不带目的的触摸 |
练习已完成、障碍已辨认 |
| 6 |
走出旁观者角色 |
注意被带回感觉 |
| 7 |
我们对自己说的话 |
核心信念重新评分 |
| 8 |
彼此交谈 |
一次准备过并且进行了的谈话 |
| 9 |
模块，第一步 |
生殖器阶段、写下的进阶 |
| 10 |
模块，推进 |
预测得到检验 |
| 11 |
不带要求地恢复 |
拓宽的曲目、准备好的失败 |
| 12 |
总结与复发预防 |
写下的计划、重做的测量 |
当事人带走的东西。 八份可打印表格，列在第 41 节：我的记录、我的循环圈、几点参考、不带目的的触摸、我对自己说的话、彼此交谈、我的练习一步一步、我接下来的计划。
本方案与本网站其他手册的不同之处。 医学评估，它先于任何练习。拒绝把插入当作痊愈的标准，这改变了我们所瞄准的东西和我们所测量的东西。以及一个两层的方案——先是共同的主干，再是每种功能障碍一个模块——它在每一层都说明研究确立了什么。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过认知行为治疗训练、在性健康方面有培训或经验、并且能够获得督导的心理学家、精神科医生、心理治疗师、医生和性学工作者。它以下面这一点为前提：您能够与各种年龄、各种性取向、各种文化背景的成年人精确地谈论性，既不流露出尴尬，也不迁就讨好。它既不面向当事人，也不面向他们的伴侣。
五个先决的判断
医学评估做了吗？ 第 8 节。勃起障碍可能是心血管疾病的早期信号，插入时的疼痛可能属于一种可以治疗的外阴疾病，欲望的下降可能是某种抗抑郁药的作用。在不知道之前，不开始练习。
当前是否存在暴力或胁迫？ 第 11 节。一段关系里如果一方害怕另一方，如果有人强迫别人或被别人强迫，那么它既不是性治疗的适应症，也不是伴侣治疗的适应症。
过去是否有过性暴力？ 它们很常见，却很少被说出来，而且会改变练习的进行方式。第 11 节。
个体还是伴侣？ 第 14 节。没有伴侣的人并不是一种退而求其次的情况。
那么诉求又是什么？ 它常常来自别人——伴侣，或者一位医生。欲望比伴侣弱，其本身并不是一种功能障碍。
本方案不处理什么
未成年人。 未成年人暴露于暴力的情况属于儿童保护的范畴。
强迫性性行为与性欲倒错，它们需要别的处理方式；性别不一致本身也不在此列。相反，一位跨性别者如果出现功能障碍，则属于本方案的范围，并按第 38 节作出调整。
主要为器质性的原因，本方案在这种情况下配合医学治疗，而不取代它。
处于危机中的关系。 当冲突、最近的出轨或者分手的问题占据主导时，性方面的困难要放在之后处理，或者放在伴侣治疗中处理——见《伴侣治疗：治疗师手册》。
性暴力之后的创伤后应激障碍，它要先处理，用《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》。
怎样使用它
在第一次会谈之前通读全文，特别是第 6、8、11 和 31 节，然后在第 3 次会谈之前读所涉功能障碍的模块——第 32 至 36 节。每一次会谈都遵循同样的骨架：目标、分步的流程、您说的话、常见错误，以及通过的标准。
有两条提醒是这一求诊动机所特有的。
一切都发生在诊室之外。 您什么也看不到，什么也不触碰，什么也不观察。练习是被描述、被准备、在私下完成、然后被复盘的。这个框架不容商量，它既保护当事人，也保护您。
而治疗师的尴尬是一个限制因素。 如果到第 2 次会谈结束时，您还不知道亲密时刻里具体发生了什么，那么个案概念化就会是错的。
3. 四种不可混淆的情况
1. 一次波动或一时的困难
您观察到什么。 疲惫的某个晚上没有勃起，压力期里欲望较低，性高潮并不总是到来。
什么给出方向。 时间短暂，与某个情境有关，没有持久的痛苦。在一项大型的英国调查中，在过去一年里有过性活动的人当中，大约十个男性中有四个、两个女性中有一个报告至少有过一项持续三个月或更久的困难，但只有大约十分之一的人说自己为自己的性生活感到痛苦（Mitchell 等，2013）。
这意味着什么。 信息与许可——PLISSIT 模型四个层次中的前两个：许可、有限的信息、具体的建议、强化治疗（Annon，1976）。而不是一个十二次会谈的方案。
2. 一种性功能障碍
您观察到什么。 一项大部分时候都会出现的困难，已持续数月，令人痛苦，并且围绕它已经组织起了回避。
这意味着什么。 这里描述的方案，在医学评估已完成或已启动之后。
3. 一项主要属于医学或药物的困难
您观察到什么。 在一个有血管风险因素的人身上逐渐开始；开始于一项新治疗之后；一种定位明确、可重复出现的疼痛；一项在所有情境中都存在的困难，包括独自一人时。
这意味着什么。 医学治疗先行或并行。本方案往往仍然有用，因为器质性的原因几乎总会产生一种比它活得更久的表现焦虑。
4. 一项表达关系或表达强迫的困难
您观察到什么。 与这个伴侣在一起时没有欲望，在别处却有；只在某一段关系里存在的疼痛；一种在保护着什么的回避。
这意味着什么。 如果怀疑存在强迫，见第 11 节；如果冲突占主导，则考虑伴侣治疗。治疗症状而无视它所保护的东西是一个错误，有时是一个过错。
还有一种并不是困难的情况
无性恋。 一个把自己定义为无性恋的人，并不仅仅因此就有功能障碍：对于欲望方面的障碍，DSM-5-TR 规定，当一种从来就有的欲望缺失用这一身份认同能得到更好的解释时，不下这一诊断。如果这样的人来求诊，往往是为了伴侣关系的问题，那就按伴侣关系的问题来处理。
分诊的三个问题
“具体发生了什么，从什么时候开始？” 它给起点定下日期，并且迫使对方去描述。
“在所有情境里都一样吗——独自一人时、和别人在一起时、在别的时候？” 它区分泛化的与情境性的：在器质性成分与心理或关系性成分之间，这是最有用的方向指示。
“那么您呢，这让您有什么感受？” 它把当事人的痛苦与周围人的要求分开。
4. 各种功能障碍，一种一种来
欲望的下降
您观察到什么。 很少或没有性方面的想法，很少想要主动，往往接受性也降低了。在女性身上，欲望方面的困难和唤起方面的困难非常经常同时出现。
需要弄清什么。 自发性欲望，它不需要刺激就会出现；以及反应性欲望，它是在对某个情境或某种接触的回应中出现的。在许多处于长期关系中的女性身上，欲望主要是反应性的（Basson，2000）：这不是一种功能障碍，把它与一种障碍混为一谈是个错误。
什么会骗人。 伴侣之间的欲望落差。在那项英国调查中，在一起至少一年的伴侣当中，大约四分之一的人报告了对性的兴趣不平衡（Mitchell 等，2013）：这是一种差异，而不是欲望较少的那一方身上的一种障碍。
唤起方面的障碍
您观察到什么。 主观体验到的唤起很弱，生殖器的感觉减少，润滑不足，尽管刺激本应足够。主观体验到的唤起与生殖器的反应并不总是一致，而被与当下情境无关的想法分散注意力，无论在女性还是男性身上，都对性反应方面的困难有重要的贡献（Brotto 等，2016）。
勃起障碍
您观察到什么。 明显难以获得或维持足够的勃起，或者硬度明显下降。
需要弄清什么。 夜间勃起、晨间勃起，或者独自一人时令人满意的勃起，它们的保留提示心理成分，但并不排除器质性成分。还有起病方式：突然且情境性的，还是渐进且泛化的。这是医学评估最常起决定作用的一种功能障碍，也是表现焦虑最为恒定的一种。
早泄
您观察到什么。 在插入或刺激开始后很快就射精，早于当事人所希望的时间，伴有无法推迟的感觉，以及痛苦。
需要弄清什么。 从来就有的形式，以及获得性的形式。在国际性医学学会的定义中，前者的识别标志是一个非常短的时间，从阴道插入开始后大约一分钟或更短，从最初的性经验起就存在，并且在几乎全部性行为中出现；后者的标志是一个原本习以为常的时间明显缩短，常常降到大约三分钟或更少。获得性的形式需要一次有针对性的医学检查，特别要寻找勃起障碍、甲状腺功能障碍或前列腺炎症，而心理或关系因素可能诱发或维持它（Althof 等，2014）。还有对时长的期待：当它们不切实际时，准确的信息就解决了一部分诉求。
延迟射精
您观察到什么。 与伴侣在一起时有明显的延迟、很少射精或者不射精，而独自一人时往往仍然可能。要寻找药物，首先是血清素能抗抑郁药，还有神经系统损害、糖尿病、盆腔手术，以及非常特别的独自刺激习惯。
女性性高潮障碍
您观察到什么。 在大多数情境中，性高潮缺失、明显延迟或强度明显减弱。
需要弄清什么。 是否曾经达到过性高潮，独自一人还是与伴侣一起，以及是通过什么样的刺激。仅靠阴道插入达不到性高潮，这是很大一部分女性的情况，而不是一种功能障碍；当困难是由于刺激不足时，也不下这一诊断。
生殖器盆腔疼痛与插入困难
您观察到什么。 阴道插入困难或不可能，包括放置卫生棉条或接受检查时；尝试时的疼痛；对这种疼痛的明显恐惧；盆底不自主的收缩。其中任何一项就已足够。
需要弄清什么。 形式，是从来就有的还是获得性的——获得性的往往出现在感染、分娩、手术或绝经之后——以及疼痛的定位。发生在阴道入口、由接触所诱发的疼痛，往往属于诱发性前庭痛，它是慢性外阴疼痛中最常见的形式（Morin 等，2021）。这一表现把阴道痉挛和性交疼痛合在一起，因为疼痛、恐惧和收缩相互维持。
由物质或药物引起的功能障碍
您观察到什么。 一项随着某项治疗、某次剂量改变、某次停药或某种使用而开始的困难。在抗抑郁药之下，它很常见，因药物不同而差异很大，而且如果不提问就很少被报告（Serretti 和 Chiesa，2009）。第 15 节。
5. 是什么维持着这些困难
无论起因为何——器质的、心理的、关系的，或者三者兼有——，有三种机制维持着大部分功能障碍。治疗针对的正是这三者。
表现焦虑
性变成了一场考试。问题不再是“我感觉到什么？”，而是“这行得通吗？”。勃起、唤起、性高潮、时长或者没有疼痛，都变成了被期待的结果，而这种期待本身就足以让它们受损。
对自己的监视
马斯特斯与约翰逊（1970）描述了旁观者角色：在性活动期间，当事人在观察自己，而不是在感受。她检查自己的勃起，提防疼痛，评估自己的唤起，端详对方的表情。巴洛（1986）把这种认知干扰放在问题的核心：在有功能障碍的人身上，焦虑把注意引向失败的线索，这减少了唤起并证实了失败；而在其他人身上，相似的激活却没有这种效果。造成差异的不是焦虑本身，而是焦虑对注意做了什么。
回避
它把这个圈锁死了。先是回避性行为，然后回避可能导向性行为的动作，然后连温柔本身也回避了，因为任何接触都已变成一种隐含的要求。人们也回避谈论它，包括对医生。再没有任何经验来推翻那个预测，而伴侣则把回避读作拒绝。
完整的循环圈
一次失败、一次疼痛或一次不适，不论它们有没有器质性的原因。对下一次的预期。一种转向监视的注意。一个减弱的反应，或者一种加重的疼痛。一次证实。一次回避。而在两位伴侣之间，还有一场误会：一方觉得自己被拒绝，另一方觉得自己被逼迫。这就是您在第 3 次会谈中画出的图式。
疼痛的循环圈
疼痛让人害怕疼痛。恐惧带来盆底的收缩以及唤起与润滑的下降，而这又加重下一次的疼痛。灾难化的信念——“它会把我撕裂”“我的身体构造和别人不一样”——变得更加坚硬，回避也随之安顿下来。在那些从来没能完成插入的女性身上，暴露所带来的改善，特别是经由这些信念的下降实现的（ter Kuile 等，2015）。
是什么铺好了地基
一种把性呈现为危险或可耻的教育，困难的最初经验，性暴力，负面的身体意象，贫乏的知识，不切实际的期待。这些因素解释了一种易感性；而要治疗的，是维持机制。