本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与成人和新手父母工作的经验、与产科团队和精神科团队之间有组织的联系，以及督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。它不面向当事人：如果您正在怀孕或刚刚生育，而您想到死，或者完全睡不着，或者担心宝宝的安全，请今天就联系您所在国家的紧急服务、您分娩的医院或您的医生。
1. 方案一览
适应症。 重性抑郁发作、焦虑障碍——广泛性焦虑、惊恐障碍、强迫症——或混合表现，起病或持续于妊娠期或生育后的一年之内，发生在母亲、父亲或共同养育者身上，严重程度为轻度至中度偏重，并且已经排除第 3 节和第 4 节所说的急症。
参照模型。 在这一时期有数据支持的两种心理治疗：认知行为治疗——行为激活与针对念头的工作（Milgrom 等，1999）、针对侵入性念头的暴露（Abramowitz 等，2003）——以及为产后期调整过的人际心理治疗，它针对角色转变、冲突和支持（Stuart 和 O'Hara，1995；O'Hara 等，2000）。本方案把两者结合起来，并加上这一时期特有的两个靶点：睡眠，以及与婴儿的联结。
形式。 十二次个别会谈，每次 50 至 60 分钟，每周一次，其中一次有伴侣或一位亲近的人参加。婴儿可以在场。两次巩固会谈，分别在一个月和三个月后。框架的灵活性是方案的组成部分：一次因为婴儿发烧而取消的会谈要重新安排时间，而不是就此作废。
目标机制。 打断在人生这一特定时刻维持障碍的那些循环：耗竭压低情绪，退缩取消了乐趣，“好母亲”的要求滋养内疚，回避和检查维持恐惧，而孤立使人无法开口。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
评估、排除急症、保障安全 |
急症已排除，取得基线测量，表格 2 |
| 2 |
理解与决定 |
书面的个案概念化，工作顺序已选定 |
| 3 |
夜晚与接手的人 |
写下的夜间计划，指名的接手人选 |
| 4 |
在白天重新站稳 |
三项已安排的活动 |
| 5 |
我“应该”成为的母亲 |
一条规则被检视并改写 |
| 6 |
让人害怕的念头 |
解除一项回避或一项检查 |
| 7 |
与伴侣或一位亲近的人的会谈 |
书面的分工，共享的预警信号 |
| 8 |
发生了什么变化 |
说出失去与获得，一项有日期的恢复 |
| 9 |
提出请求、把话说出来、换一种方式争执 |
提出一个请求，重新处理一次冲突 |
| 10 |
与婴儿的联结 |
每天两个共处的时刻 |
| 11 |
分娩：准备它，或把它放回原处 |
头几周的计划，或被安放的叙述 |
| 12 |
总结、复发，以及下一次 |
写下的计划，重做的测量 |
当事人带走的东西。 十份可打印表格，见第 42 节：我的记录、我的安全计划、我的夜晚与接手的人、我的白天、我对自己说的话、让人害怕的念头、伴侣与亲友一角、我周围的人、我和我的宝宝、我接下来的计划。
本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。把急症放在其余一切之前，并用整整一节说明如何把一个侵入性念头与一个会使婴儿陷入危险的念头区分开来。把睡眠当作一项干预来处理，放在认知工作之前。以及把与婴儿的联结本身作为工作对象，因为治好父母的抑郁并不足以改善它。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过认知行为治疗训练、如有可能也受过人际心理治疗训练的心理学家、精神科医生、心理治疗师、助产士和医生。它以下列条件为前提：您会评估自杀风险，您了解本地的精神科急诊通道和最近的母婴病房（如果存在的话），并且您能联系到随访这位当事人的产科、助产士或医生。
它既不面向当事人，也不面向她的亲友。
四个先决判断
是否存在急症？ 产后精神病、自杀风险、想与婴儿一同死去的念头、对婴儿失去控制：见第 3 节和第 4 节。这是唯一能中断本方案的问题，而且它们要在其余一切之前提出。
这是单相抑郁吗？ 生育之后，在被识别为抑郁的女性中，有相当一部分实际上属于双相障碍（Wisner 等，2013）。关于情绪高涨期、睡眠需要减少却不觉疲惫，以及家族史的问题，对每一位当事人都要提出。见第 10 节。
主要的障碍是什么？ 抑郁、广泛性焦虑、惊恐障碍、强迫症、与分娩有关的创伤后应激：它们常常并存，而占主导的那一个决定第 4 至 6 次会谈和第 11 次会谈的重点。
是在妊娠期还是在生育之后，身边又有谁？ 本方案的组成部分保持不变；它的时间表、节奏和伴侣的位置会改变。见第 35 节。
本方案不处理什么
它不处理产后精神病。 那是精神科急症，需要住院，理想情况下住进母婴病房。见第 3 节。
它不单独处理双相障碍。 这里描述的工作有它的位置，但要在精神科框架内进行，配合一份书面的围产期计划和对睡眠的警觉。参见《双相障碍：心理教育与复发预防——治疗师手册》。
它不单独处理已经形成的、与分娩有关的创伤后应激障碍，也不单独处理严重的强迫症。 它识别它们，开始工作，并在它们占主导时转入专门方案：《成人创伤后应激障碍：治疗师手册》和《成人强迫症的治疗：治疗师手册》。
它不把围产期的丧失之痛当作抑郁来处理。 见第 36 节。
而且它不能替代医学随访，包括产科和儿科随访，也不能替代用药的决定。
如何使用它
在第一次会谈之前通读全文，尤其是第 3、4、12、31 和 33 节：这是五个最容易出错的地方。每一次会谈都遵循同样的骨架：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及通过标准。
有三条属于这一时期的提醒。
当事人不会把一切都说出来。 为自己不快乐而羞耻、害怕孩子被带走、觉得自己的念头很可怕，这些都会让最要紧的事说不出口。您提问的方式，以及您对回答的反应，决定了她接下来会说什么。
时间很重要。 治疗在等待的时候，婴儿在长大。英国指南要求心理干预在评估之后的一个月内开始（NICE，2014）。
而且您并非独自工作。 助产士、产科医生、全科医生、儿科医生、精神科医生：这些联系要在第一次会谈时、在得到当事人同意的情况下组织起来，而不是等到危机发生时。
3. 急症优先：产后精神病与自杀风险
为什么这一节放在这里
因为它描述的是在接下来的几天里，一位母亲可能死去、或者一个婴儿可能被置于危险之中的两种情形。围产期会提高严重精神疾病的风险（Jones 等，2014）。与围产期抑郁相比，这些情形很少见。但它们不能被漏掉。
产后精神病
这是什么。 一次精神病性发作，多数属于心境性质——躁狂、混合，或带精神病性特征的抑郁——发生在分娩之后，构成精神科急症，伴有自杀和杀婴的风险（Bergink 等，2016）。它起病突然，多在头几周——英国指南要求对高危女性在最初两周保持特别的警觉——而且可能很快加重（NICE，2014）。它影响约每一千名分娩女性中的一至两人（NICE，2014；VanderKruik 等，2017）。
您观察到什么，或者亲友报告什么。 完全失眠，连婴儿睡着时也睡不着，却不觉得疲惫。激越、情绪高涨，或者一小时一变的情绪。困惑、意识混乱、言语散乱、一种陌生的感觉。妄想观念，很常围绕着婴儿——说他得了谁也看不见的病、被掉了包、受到威胁、被附身，或者注定有某种特别的命运。幻觉。伴侣用一句话概括的反常行为：“这已经不是她了。”
什么会提高风险。 双相障碍、既往的产后精神病发作，以及一级女性亲属中的双相障碍或产褥期精神病。在高危女性中，约三分之一在生育后复发；在双相障碍女性中，若在妊娠期没有预防性治疗，风险明显更高（Wesseloo 等，2016）。但产后精神病也发生在完全没有精神科既往史的女性身上（NICE，2014）。
您做什么。 当天完成一次精神科评估：英国指南要求这次评估在转介后的四小时内进行（NICE，2014）。您当着当事人和她亲友的面打电话，不让她独自离开，而且在评估完成之前，不让母亲与婴儿单独相处。您用简单的话告诉伴侣：“这是医疗急症，它能治好，而且要在医院里治。” 在可能的时候，住进母婴病房可以避免分离。
您不做什么。 等到下一次会谈。把失眠当成一位新手母亲的正常疲惫。因为是产后第四天就断定为产后情绪低落。
在生育之前，对一位高危女性。 与精神科医生和产科团队一起写下一份围产期计划：头几周里谁监测什么，睡眠如何被保护，该打哪个电话。这是本节中最有用的干预，而且它在妊娠期完成。
母亲的自杀风险
需要知道的是。 当把生育后的整整一年都计算在内时，关于孕产妇死亡的保密调查把自杀列在死因的第一位：英国早在涵盖 1997—1999 年的那次调查中就是如此（Oates，2003）；法国在涵盖 2016—2018 年的全国调查中也是如此，其中自杀和其他精神科原因占孕产妇死亡的 17%，而绝大多数自杀发生在最初六周之后（Inserm 和 Santé publique France，2024）。在一项针对接受精神科随访的女性的英国调查中，与在围产期之外自杀的女性相比，在围产期自杀的女性更常有抑郁的诊断，而在死亡时更少正在接受治疗；她们也更年轻、更常已婚、患病时间更短（Khalifeh 等，2016）。换句话说，这些人的特征并不总是像人们预想的那样。
您做什么。 从第一次会谈起，您就向每一位当事人提问，并且只要情绪仍然低落，每一次会谈都问。直接地问，不用委婉的说法：“您有时会想，自己宁愿不在这世上了吗？”然后：“您有时会想结束自己的生命吗？”爱丁堡量表包含一个关于自伤观念的条目：每一次施测，都先读这一条的回答，再计算总分。
这一时期要加上的问题。 “当您想到死的时候，您为宝宝想象了什么？” 类似“他没有我会更好”的回答需要一份安全计划。类似“我不能把他留下”或“我们一起走”的回答则是绝对的急症：见第 4 节。
要组织起来的事。 一份与当事人一起写下的书面安全计划，并在她接受的时候也与她的伴侣一起写（Stanley 和 Brown，2012）；限制取得自杀工具，交由一位指名的第三人负责；把可以改变的因素——失眠、孤立、疼痛、酒精、冲突、暴力——当作靶点来处理；以及更紧密的联系，因为在这一时期，一个没有来赴约的人当天就要被联系上。详细的处理方式见《成人自杀行为：治疗师手册》。
第一次会谈之前您必须准备好的东西
本地精神科急诊的电话号码、产科医院的电话号码、最近的母婴病房的联系方式、您所在国家的儿童保护程序、一份空白的安全计划，以及这个问题的答案：如果一位母亲在星期五晚上六点五十分告诉您，她想过和她的宝宝一起死，您会怎么做？
4. 伤害婴儿的念头，以及对新生儿的保护
为什么要用整整一节
因为在这里，两种相反的错误造成的损害最大。轻描淡写：听到“我害怕伤害他”就回答“所有母亲都会这么想”，却什么也没有评估。过度惊慌：听到同一句话就对一位母亲启动保护程序，而她在绝大多数情况下对自己的孩子毫无危险，并且从此再也不会对任何人说任何话。
研究确立了什么
这些念头很常见。 在一项把一百名女性从妊娠期追踪到生育后第三个月的研究中，所有人都报告有婴儿意外受伤的侵入性念头，将近一半的人报告有不想要的、故意伤害婴儿的念头。后者在报告育儿压力高、社会支持低的母亲中更多出现，而该研究几乎没有发现这些念头与攻击性育儿行为之间的联系（Fairbrother 和 Woody，2008）。
强迫症在这一时期比在一般人群中更常见（Russell 等，2013），而它的强迫观念典型地围绕着对婴儿的伤害（Abramowitz 等，2003）。
强迫观念与妄想观念不同。 强迫观念被体验为荒谬、与当事人本身相反，它让人害怕，它带来回避和仪式，而且它不伴有付诸行动风险的升高；相反，精神病中伤害婴儿的念头与妄想相一致，没有恐惧也没有仪式，处在其他精神病性征象之中，并且伴有攻击行为风险的升高（Abramowitz 等，2003）。
而且念头本身不是问题所在。 使它成为一种障碍的，是人们赋予它的意义——“如果我想到它，就说明我可能做得出来”“一个好母亲绝不会有这种念头”——以及此后为了中和它所做的事（Abramowitz 等，2003）。
需要区分的四种现象
1. 侵入性的、焦虑性的或强迫性的念头。 一个突然冒出来的画面或想法——婴儿从楼梯上摔下去、刀、洗澡、窒息——被以恐惧体验，与当事人想要的一切相反，随后出现回避——不再给他洗澡、把刀收起来、绝不单独和他待着——以及检查和寻求保证。当事人只要敢说就会说出来，因为她害怕自己。这对婴儿不是危险。 这是一种可以治疗的痛苦：见第 31 节和第 6 次会谈。
2. 精神病性观念。 与其说是侵入，不如说是一种确信：婴儿受到威胁、被附身、生病、不是自己的，或者必须被救离一个别人都看不见的危险；有时还有一个下命令的声音。这种观念不是被以恐惧体验，而是被当作不言自明的事实，常常处在失眠、意识混乱或情绪高涨的背景中，而且可能被隐瞒。这是急症：见第 3 节。
3. 抑郁性的共同死亡观念。 在严重抑郁之中，想死的念头延伸到孩子身上：“我不能把他留在这个世界上”“跟我走他会少受些苦”。它不是被体验为陌生的，而是被体验为绝望的逻辑结论。这是绝对的急症，与手边有工具的自杀计划同等。
4. 愤怒与失去控制。 这不是一个令人恐惧的画面，而是在婴儿啼哭、耗竭达到顶点时升起来的冲动：想摇晃他、让他闭嘴，一个已经做出或者几乎做出的粗暴动作。当事人为此羞耻，而且她很少说出来。这是真实的风险，它通过具体的安全措施和支持来处理，并且可能需要启动保护。
用来区分的问题
“当这个念头出现的时候，您感觉到什么？” 恐惧和厌恶指向侵入性念头；漠然或理所当然，则指向精神病性或抑郁性的观念。
“接下来您做什么？” 回避、检查、让人给自己保证：这是焦虑和强迫症的签名。
“在这个念头里，伤害婴儿对您来说像是一件好事，或者一件必要的事吗？” 任何肯定的回答都使它离开侵入性念头的范围。
“您是否觉得有些奇怪的事正在发生，有人要害您，或者有人要害婴儿？您听到说话的声音吗？”
“婴儿睡着的时候，您睡吗？” 睡不着却不觉得疲惫，指向第 3 节。
“当您想到死的时候，您为他想象了什么？”
“您是否曾经害怕在他哭的时候失去控制，或者做出让自己后悔的动作？”
并且，在得到当事人同意的情况下，伴侣观察到了什么：睡眠、行为、最近的变化。
当它确实是一个侵入性念头时，您说什么
“很多父母都有恰恰是这一类的念头，而且很多人不敢说出来。您向我描述的——这个念头让您感到恐惧，您想尽办法避开它——正是害怕造成伤害的人会做的事，而不是有意造成伤害的人会做的事。这对您的宝宝不是危险。这是您的痛苦，而它可以治疗。”
这句话要在评估之后说，绝不能用它代替评估。
对新生儿的保护
它在什么时候成为首要的事。 与婴儿有关的精神病性观念、共同死亡的念头、一个已经做出的暴力动作、严重的疏忽——婴儿不再被喂养、被换洗，也不被带去看医生——或者家中他所暴露于其中的暴力。
您做什么。 您安排即时的安全——一位可靠的成年人在场、当天完成一次医学评估、如果已经发生过动作就由医生检查婴儿——并且执行您所在国家法律规定的儿童保护程序。您告诉当事人您在做什么以及为什么，除非这样做会增加危险。在大多数情况下，保护孩子和照顾父母指向同一个方向，而把这一点说出来会改变接下来的一切。
要和所有父母一起准备的事，无论是哪一种表现：当啼哭变得无法忍受时该怎么做。把婴儿仰卧放在他的床上，走出房间，呼吸，给谁打个电话，等自己平静下来再回去。一个在安全的床上啼哭的婴儿没有任何危险；一个被摇晃的婴儿则有危险。这一做法写在表格 2 上。
您不做什么
不评估就给予安慰。
仅凭一个以恐惧体验的侵入性念头就上报，而没有任何其他依据。这个错误很常见，它的损害持久，而且它教会当事人今后什么也不说。
建议她绝不要单独和婴儿待着，在这是一个侵入性念头的情况下：这会坐实恐惧。而面对一个精神病性观念或一个共同死亡的念头，同样的建议则必不可少。因此要先评估——并且在随后的会谈中再次评估，因为一种表现可能在几天之内改变。
5. 不能混淆的几种表现
1. 产后情绪低落
您观察到什么。 在生育后的头几天里，容易流泪、情绪不稳、易激惹、敏感增加、疲倦。这非常常见。
什么可以帮助辨别。 它短暂、起伏不定、与快乐的时刻并存，而且会自行消失，一般在几天之内。持续超过两周的症状需要一次评估。
这意味着什么。 提供信息、睡眠、支持，以及两周后的一次复核。不治疗。但产后第五天出现完全失眠、困惑或奇怪的观念，就不是产后情绪低落：见第 3 节。
2. 围产期抑郁
您观察到什么。 持续超过两周的情绪低落或乐趣丧失，常常围绕着“自己是个糟糕的父母”的内疚，一种无能的感觉、退缩、绝望，有时还有想死的念头。它常常从妊娠期就开始了。
这意味着什么。 这是本方案的核心。
3. 围产期的焦虑障碍与强迫症
您观察到什么。 持续的担忧，常常围绕着婴儿的健康；惊恐发作；伤害婴儿的侵入性念头，随后出现回避和检查；夜里反复检查他的呼吸。
什么可以帮助辨别。 焦虑占主导而情绪未受损，或者两者并存。
这意味着什么。 同一个方案，第 6 次会谈需要加强；如果强迫症占主导，则转入专门方案。
4. 与分娩有关的创伤后应激
您观察到什么。 分娩的画面反复回来、噩梦、回避产科医院、回避这个话题，有时回避那个让人想起它的婴儿，以及过度警觉。
这意味着什么。 见第 34 节；如果它已经形成，则用专门方案。
5. 产后精神病与双相发作
见第 3 节。
6. 耗竭与适应困难
您观察到什么。 极度的疲倦、易激惹、流泪，背景是被打断的夜晚、难以安抚的婴儿或者缺少帮手——但只要当事人睡了觉、有人替换她，乐趣就回来了。
这意味着什么。 支持、有人接手、睡眠，以及一次再评估。如果睡眠回来了却仍不缓解，那就不只是耗竭。
分诊的三个问题
“还有过快乐的时刻吗，和婴儿在一起，或者在别的地方？” 它把耗竭和抑郁分开。
“什么最让您害怕，而为了不去想它，您做了什么？” 它分离出焦虑和强迫症。
“婴儿睡着的时候，您睡吗？” 它识别精神病和轻躁狂。