妄想性障碍：治疗师手册

本方案是一本面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以接受过临床训练、具备精神病性障碍工作经验、与精神科医生协作以及有督导框架为前提。它不能取代您的临床判断，也不能取代您的职业伦理责任。书中的诊断标准均以我们自己的语言改写，从不原文照录。针对这一适应症的两项特别提醒。 对他人的风险取决于妄想主题，必须从一开始就进行评估，见第 9 节；针对某个被指认者的具体威胁需要立即行动，而不是使用本手册。另外，诊断和药物治疗属于精神科医生的职责：本方案是在此基础上的补充，任何治疗决定都不能绕开精神科医生，见第 10 节。

1. 方案一览

适应症。 成人妄想性障碍，门诊治疗，已由精神科医生诊断或高度怀疑，对他人和对自身的风险已经评估并作出安排。

参照模型。 一种针对妄想的认知行为治疗，并针对确信孤立存在、其余功能保持良好的障碍进行了调整：通过痛苦建立投入；共同形成对维持确信的因素的个案概念化——情绪、担忧、睡眠、紧张状态下的推理、安全行为；寻找替代解释并开展行为实验；直接处理确信促使患者采取的行为。

形式。 十六次关键会谈，历时六至九个月，往往更长；先每周一次，之后间隔拉长。每次会谈 50 分钟。在患者同意且安全允许时，与一位亲人进行一次会谈。巩固会谈。

目标机制。 减轻痛苦，减少确信在一天中所占的位置，引入一种可以承受的怀疑，减少维持确信的行为以及损害生活的行为——监视、投诉、对质、反复就医、危险的处理——并恢复人际和社会功能。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 建立投入	1	从让人痛苦的地方出发	用患者自己的话表述就诊原因
	2	透明的框架	选定目标，书面确定与精神科医生的联系
	3	评估，以及按主题评估风险	风险已评估，病史已收集
II. 理解	4	确信的来龙去脉	标出事件的时间线
	5	确信的代价与保护作用	书面的得失清单
	6	维持的循环	用一次真实经历画出循环
III. 松动	7	担忧与睡眠	担忧时间已测量，睡眠计划
	8	紧张状态下的思考	识别推理方式，尝试推迟下结论
	9	其他解释	为一件事至少找到三种解释
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 生活	11	安全行为	减少两种行为，记录结果
	12	举动、投诉与就医	建立行动前的等待期
	13	人际关系	改变一种损害关系的行为
V. 巩固	14	底下藏着什么	把自尊、丧失与经历联系起来
	15	不再围着它转的生活	开始两项与主题无关的活动
	16	警觉、复发与后续	书面计划，重新测量

当事人带走的东西。 七张可打印的表格，列于第 40 节：我想得到什么、我的确信让我付出了什么、我的循环、其他解释、我的举动和等待期、给身边人的一页、我的后续计划。

本方案与本网站其他手册的不同之处。 三点。患者几乎从来不是为了我们认为他有的问题而来。风险要透过确信的主题来判断。目标不是让信念消失，而是让怀疑回来，让生活不再围着它转。

2. 开始之前

本方案适合谁

适合接受过认知行为治疗训练、有精神病性障碍工作经验、并与精神科医生协作的心理学家、精神科医生和心理治疗师。本方案不面向患者本人或其亲属。

不认为自己有病的患者

这是常态。患者来访并不是因为他认为自己有妄想，而是因为他痛苦，因为有人要求他来，或者因为他希望您证实他所经历的事。本方案不以宣布妄想开始。 它从患者自己承认是问题的地方开始：焦虑、失眠、精疲力竭、孤独、冲突、毫无结果的投诉、治不好的皮肤。

四项事先决定

1. 风险是否允许门诊随访？ 对他人和对自身。见第 9 节。

2. 诊断是否已确立，是否已排除躯体原因？ 尤其当确信出现得晚、出现得突然，或伴有记忆、意识清醒度或知觉方面的问题时。见第 7 节和第 11 节。

3. 与精神科医生是什么关系？ 如果还没有联系，建立这种联系本身就是一个目标，而且往往进展缓慢。见第 10 节。

4. 主题是什么，涉及谁？ 伴侣、被指认的人、邻居、某个机构。主题决定了风险、可能的联合会谈以及针对各种举动的工作。见第 33 节。

本方案不治疗什么

精神分裂症中的妄想，以及分裂情感性障碍、躁狂发作或伴精神病性特征的抑郁中的妄想，它们有各自的手册。

由物质、药物或疾病引起的妄想，这些首先需要医学治疗。

谵妄和痴呆，其中的妄想是认知损害的一部分。

对他人构成迫在眉睫危险的情况，这需要立即采取行动。

本方案不是什么

它不是调查。治疗师不会审查患者收集的证据来判断其好坏，不会打电话给邻居，也不会在显微镜下看皮屑样本。它也不是一场说服工作。它更不是一种迁就的陪伴，帮助患者把材料准备得更充分。

怎么用

先读第 3 至 15 节，然后在第一次会谈前读第 32、33 和 34 节：投入、主题和风险从第一次见面起就在发挥作用。书中描述的是关键会谈；有些会谈要占用好几次，尤其是第 I 阶段，面对一位多疑的患者可能要持续数月。第 41 节说明哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

这一障碍的定义

一种错误且无法动摇的确信，面对同一文化中其他人视为反证的事实依然不为所动，并且持续存在。它是孤立的：没有弥漫性的幻觉，没有思维或行为的紊乱，没有明显的阴性症状。除了确信促使患者去做的事，其功能往往保持良好。

它与强烈信念的区别

普通的信念，哪怕不寻常，也是由某个群体共享的，原则上可以修正，并且不会占据整个生活。妄想则是个人的，无法被经验纠正，处于核心位置——它组织着注意力、对事件的解释和行动——并伴有一种似乎什么都无法撼动的确定感。单独哪一个特征都不够：重要的是这些特征同时出现，以及它们带来的影响。

患者描述的内容

某一天突然明白了，往往是在一段紧张时期之后。到处都是线索，而且彼此吻合。对看不见真相的人既不理解又愤怒。不停地核实、监视、收集证据，以致精疲力竭。随着身边的人感到厌倦或疏远，孤独渐渐形成。而且往往有一种真实的、毫无妄想色彩的痛苦：恐惧、屈辱、不公感、羞耻。

会谈中可以看到的

一个条理清楚、有组织、常常很有说服力、有时很有魅力的人，可以长时间谈论其他话题而不露任何痕迹。然后，一谈到主题，便出现紧张，叙述精确、详尽、面面俱到，并以文件、照片、录音、样本为依据。如果治疗师看起来没有被说服，患者可能对其产生不信任。对哪怕一丝怀疑或居高临下的态度都极其敏感。

流行病学与病程

妄想性障碍在精神科服务中较为少见，约占住院人数的百分之几；其在一般人群中的终生患病率估计约为 0.2%，这很可能被低估了，因为许多患者从未去精神科就诊。它最常在中年或晚年成年期起病。被害主题最为常见。

病程因人而异。 一部分患者获得完全或部分缓解；另一些患者的确信持续多年，其所占的位置时多时少。社会层面的影响主要来自行为：关系破裂、邻里纠纷、诉讼、失业、开销。部分诊断会随着时间推移而修改，尤其是改为精神分裂症或心境障碍，这就需要定期重新评估。

4. 妄想主题

分类系统按主导主题来描述这一障碍。主题决定了风险、需要打交道的人以及针对行为的工作。第 33 节会详细讨论。

被害型。 被监视、被跟踪、被下毒、被骚扰、被诽谤，被阻挠得到应得的东西。最为常见。常伴有愤怒和各种举动：投诉、写信、诉讼。

嫉妒型。 确信伴侣不忠，依据的是极细微的线索。多见于男性，常与饮酒有关。它使伴侣面临监视、控制和暴力。

钟情型。 确信某个人——常常地位更高或无法接近——爱上了患者。它使被指认的人面临骚扰。

躯体型。 确信自己被寄生虫感染，身上散发难闻的气味，某个器官不工作，身体某个部位畸形。寄生虫妄想主要见于皮肤科；它使患者面临皮肤损伤和危险的处理。

夸大型。 确信自己拥有非凡的才能、发现、使命或关系。它使患者面临经济损失和冲突。

混合型，没有哪个主题占主导。

5. 模型

指导本方案的模型借鉴了关于妄想的认知研究，以通俗的语言向患者介绍，绝不说他的确信是错的。我们解释的不是他为什么错了，而是为什么一种确信——无论是什么确信——会变得无孔不入、代价高昂。

起点往往是真实的

一次令人不安的体验——皮肤上的感觉、一个声响、一个眼神、一条含糊的信息、伴侣态度的变化——发生在易感的背景中：孤立、感官缺陷、移民、丧失、冲突、屈辱感、多疑或敏感的气质。当事人赋予它的意义，回答了一个他本来就在问自己的问题。

引导方向的情绪

焦虑把注意力引向威胁，并让人记住那些证实威胁的东西。反复的担忧——一连几个小时想象正在发生或可能发生的事——让威胁显得更真切、更可信。脆弱的自尊让某些解释比其他解释更有可能：被针对、被欺骗、被拒绝，或者相反，被格外地爱着或被选中。

紧张状态下的推理

在情绪的作用下，我们每个人都倾向于根据很少的信息迅速下结论，不去考虑其他解释，并固守最初的想法。妄想研究中测量到的这些倾向，并不是患者特有的逻辑错误：它们是人类共有的思维方式，只是在患者身上更明显、更持久。

妨碍核实的行为

为了保护自己或做好准备，患者会监视、核查、回避、收集证据、闭口不言、指责、退缩。这些行为在当下带来缓解，却让人无法发现所担心的危险并没有发生，而且会改变他人的态度——每晚被盘问的伴侣最终会在细节上撒谎，被监视的邻居最终会变得充满敌意——从而提供新的线索。

睡眠与孤立

睡眠不足会加重不信任感和令人不安的知觉。孤立则让那些在每个人身上都能纠正解释的交谈消失了。两者都会随着确信而恶化。

循环

1. 一件含糊的事。2. 早已有所指向的警觉发现了它。3. 一个迅速的、符合主题的解释。4. 一种强烈的情绪。5. 一种保护或取证的行为。6. 他人的反应，或者没有去核实。7. 确信被强化，警觉进一步提高。

这个模型向患者解释什么

他所经历的事让人身心俱疲，他的焦虑、疲惫和愤怒都可以理解。无论他的确信真相如何，有些东西会让它更加无孔不入、更加痛苦——担忧、睡眠、孤立、警觉、核查——而这些是可以处理的。我们会一起去处理他自己想要改变的东西。

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