囤积障碍：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 成人的囤积障碍：持久地难以舍弃物品，杂物堆积到无法使用住所，伴或不伴过度获取，无论对问题的认识程度如何。

参照模型。 囤积的认知行为治疗，建立在 Frost 和 Hartl（1996）的模型之上，由 Steketee 和 Frost（2013）加以描述：动机式访谈、在家中进行的分拣与决定、不获取的训练、对舍弃的暴露、关于物品的信念的工作，以及条理化训练。对于老年人，还要加上 Ayers 及其团队的工作所提出的调整（第 42 节）。

形式。 二十次个体会谈，历时五到六个月：十一次在诊室，每次 60 分钟；八次在家中，每次 90 分钟；还有一次不获取的外出，也就是在获取冲动会出现的地方进行的一次会谈，用来练习不获取（第 8 次会谈）。随后三次巩固会谈，分别在一个月、三个月和六个月后——最后一次在家中。居家会谈是方案的组成部分：在诊室里讨论过的分拣不是分拣。

目标机制。 不是清空一个住所，而是改变这个人在一件物品面前所做的事：做决定而不是拖延，让进来的更少，让出去的更多，并且发现舍弃的痛苦会自行下降，而所担心的后悔很少真的出现。

会谈	主题	本次产出
1	接待与测量	基线测量，即刻的危险已筛查
2	第一次家访	现状已拍照，风险已分级
3	对您重要的是什么	写下的目标，已选定第一个区域
4	理解	写下的个人模型
5	保障安全并加以组织，在家中	紧急风险已解除，第一个房间的方案
6	第一次分拣，在家中	一个区域已分拣，分拣规则已写下
7	获取	获取记录，触发因素已找出
8	不获取，在真实情境中	第一次不获取的暴露
9	舍弃，在家中	写下的层级表，两类物品已送出
10	有用、浪费、责任	信念已评分，第一次实验
11	依恋、记忆、身份	第二次实验，信念重新评分
12	那些重要的物品，在家中	一类沉重的物品已部分分拣
13	决定、组织、坚持下去	写下的收纳系统与日常安排
14	让一个房间回到它的用途，在家中	一处空间被用于它的功能
15	文件和纸张	信件与文件的处理流程
16	身边的人	书面约定
17	没有我也能分拣，在家中	由当事人主持的一次会谈
18	让东西出去，守住日常安排	一条行得通的出清路径
19	测量，在家中	照片已对比，测量已重做
20	预防复发	写下的计划，定好日期的巩固会谈

当事人带走的东西。 九份可打印表格，列在第 47 节：我今天的家、安全第一、对我重要的是什么、我的分拣规则、我的分拣手册、获取之前、我对我的物品的信念、亲友专栏、我接下来的计划。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三件事。住所的安全，它要在现场评估，并且可以改变会谈的顺序。那条规则：没有人替当事人扔东西；以及一个明确的区分——强制清理是有害的，而为了严重危险而进行的有限干预是要预先准备的（第 11 节）。还有对结果的坦率：大多数人在治疗结束时仍有症状，因此才给了维持和危害降低这样的位置；当治疗被拒绝或不够时，危害降低的目标是保障当事人的安全，并让他能继续住在自己的住所里（第 45 节）。

2. 开始之前

开始前的四个决定

这个住所今天是否存在严重危险？ 出口被堵、热源周围围着可燃物、可能坍塌、威胁健康的脏乱。这是第 11 节，是唯一能够彻底改变方案顺序的一节。

是否还有别人依赖这个住所？ 一个孩子、一个需要照顾的伴侣、一位残障人士、一些动物。他们的安全不能按治疗的节奏来商量。

是否有另一种障碍更好地解释这一表现？ 神经认知障碍、精神病性障碍、重度抑郁、没有对物品的依恋的极度自我忽视。第 3 节和第 9 节。

是谁提出的要求？ 当事人、一位亲友、房东、社会服务部门。一个被迫前来的人，要从动机和危害降低开始，而不是从分拣开始。第 43 节和第 45 节。

本方案不处理什么

没有囤积的极度自我忽视，它属于另一种评估（第 3 节）。继发于晚期痴呆的囤积，它属于医疗社会照护（第 42 节）。由妄想支撑的囤积，它首先需要精神科意见。单纯的动物囤积，它需要与兽医服务部门协调（第 43 节）。还有儿童，儿童的囤积要在另一个框架内评估。

如何使用本手册

在第一次会谈之前通读全书，尤其是第 7、11、17、39 和 45 节：这一障碍与强迫症的区别、安全、居家工作的框架、分拣，以及危害降低。每一次会谈都遵循同样的骨架：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及通过标准，也就是在进入下一次会谈之前必须达到的东西。

有三条提醒是这一就诊原因所特有的。

住所是这个人的一部分。 您面对住所时的一个后退的反应，哪怕只是一个动作或一个表情，代价也比一次糟糕的技术更大。

提出要求的常常是别人。 您是和这个人一起工作，不是为他身边的人、也不是为他的房东工作。

而且进展很慢。 二十次会谈里改变的是做决定的方式；住所随后跟上，慢得多。

3. 四种不该混淆的表现

1. 收藏

您观察到什么。 属于某个明确类别的物品，被寻找、被整理、常常被陈列出来，当事人谈起它们时很愉快。生活空间仍然可用。

这意味着什么。 没什么，除非收藏侵占了生活空间，以致这些空间无法使用。收藏是收得起来的；囤积是溢出来的。

2. 囤积障碍

您观察到什么。 难以舍弃种类非常多样的物品，包括价值很低的物品；房间不再用于它们的用途；常常有反复的获取；一想到要扔掉就感到痛苦。这个人保留，是因为他想保留。

这意味着什么。 这就是这里描述的方案。

3. 继发于另一种障碍的杂物堆积

您观察到什么。 一种可以由别的东西解释的堆积：一场使一切收拾都停下来的抑郁，一种妨碍组织的神经认知障碍，一种赋予物品某种功能的妄想，一种因为害怕污染或害怕造成伤害而不扔东西的强迫症。

什么在指向它。 起病往往较近，并且与另一种障碍相连，而且对物品没有特别的依恋。

这意味着什么。 治疗另一种障碍。第 9 节。

4. 极度自我忽视，或第欧根尼综合征

您观察到什么。 对自身和对住所的极端疏忽，常见于一位孤立的老年人，他拒绝帮助，伴或不伴囤积。

什么在指向它。 疏忽压过依恋。这一综合征最早的描述针对的是因急性疾病住院的老年人，他们生活在极度的污秽之中却不表现出羞耻，其中一半没有可识别的精神科障碍（Clark 等，1975）。后来的一篇综述在生活于严重脏乱中的人身上主要找到的是痴呆、酒精依赖或精神分裂症，并建议只有当物品是有意被保留时才谈囤积（Snowdon 等，2007）。

这意味着什么。 首先是医学和认知评估，然后是协调的医疗社会照护。这不是本方案原样适用的指征。

帮助判断方向的三个问题

“当您试着舍弃某样东西时，会发生什么？” 它分离出舍弃的痛苦，而这正是这一障碍的定义所在。

“您能用您的厨房、您的床、您的浴室吗？” 它不谈物品就衡量了影响。

“这样有多久了，那时候有什么变化？” 它把一种长期的障碍与一种近期的堆积区分开来，后者应当去找另一个原因。

4. 障碍的三个维度，以及自知力

难以舍弃

您观察到什么。 无法丢弃、赠送、出售或回收，包括那些用旧的、重复的或没有用处的物品。当事人拖延，把物品从一堆挪到另一堆，或者根本不开始。

需要弄清楚什么。 所担心的是什么：失去某件有用的东西、浪费、遗忘、舍弃自己的一部分，或者仅仅是感受到那份痛苦。这是治疗的主要靶点。

杂物堆积

您观察到什么。 一张不再用来吃饭的桌子，一张不再用来睡觉的床，一个装满东西的浴缸，狭窄的通道，不能完全打开的门。

什么会造成误导。 一个空出来的住所什么也证明不了，如果有人定期在清理它。而且堆积有时被转移到了车库、汽车、仓储间或父母的住所。

过度获取

您观察到什么。 购买，但也包括免费的物品、捡回来的东西、样品、接受的赠予。在一项大型在线调查中，约 85% 有临床意义的囤积者报告了过度获取，61% 符合强迫性购买的标准（Frost 等，2009）。

实践中重要的是什么。 在获取继续的同时推进的分拣，哪里也去不了。第 7 次和第 8 次会谈。

自知力

您观察到什么。 当事人对自己障碍的认识，它处在一个连续谱上：从知道并为此痛苦的人，到确信一切都好、问题在于别人干涉的人。

需要知道什么。 在这一障碍中自知力常常薄弱，而且一旦有人威胁要扔东西，它就会崩塌。在一项面向公共卫生服务部门的调查中，被投诉的人中只有一半承认自己的住所不卫生（Frost 等，2000）。对问题的承认，比最初的症状要晚得多（Grisham 等，2006）。Frost、Tolin 和 Maltby（2010）把它视为一个独立的治疗障碍。

这改变了什么。 自知力薄弱不是禁忌证。它是一个靶点，因此动机式访谈才在每一次会谈中都占有位置。

两种特殊形式

动物囤积。 当事人养的动物多于他能够喂养、照料和安置的数量，而且对它们的状况缺乏认识。在一组报告给动物保护部门的 54 个案例中，80% 的情形下动物被发现已经死亡或状况很差（Patronek，1999）。第 43 节。

伴随的脏乱。 过期食品、垃圾、害虫、无法使用的卫生设施。它并不是恒定存在的，它要单独衡量，而且它改变紧急的程度。第 11 节。

5. 是什么在维持这一障碍

对决定的回避

决定一件物品怎么处理是有代价的：必须给它归类、估计它的价值、接受自己可能弄错。拖延则立刻带来缓解。每一件没有决定的物品都汇入一堆，而每一堆都让下一个决定更难。这是核心机制。它不易察觉的形式有：挪动而不决定，堆起“待分拣”的堆而永远不分拣，答应要卖掉，等着找到合适的人来送。

获取的强化

获取带来真实的快感：机会、发现、自己很有远见的感觉，有时还有对悲伤或无聊的抚慰。代价——空间、金钱、羞耻——来得更晚。

关于物品的信念

它们涉及物品可能的用处（“这可以派上用场”）、不浪费并要爱惜物品的责任、物品作为记忆的角色（“如果我扔了它，我就忘了”）、物品与身份和与人的联系，以及对控制的需要；第 41 节会详细介绍。这些信念已经被描述和测量过（Steketee 等，2003），而它们的改变部分地促成了治疗的效果（Tolin 等，2019）。

信息加工上的困难

这些是认知上的困难：注意力分散；分类过细，每一件物品都变成独一无二的，归不进任何类别；难以决定；以及怀疑自己的记忆。Frost 和 Hartl（1996）的模型把它们放在与信念同等的位置。它们解释了为什么一个有动机的人独自做不到，也为第 13 次会谈提供了理由。

完整的循环

一件物品出现了——要获取，或者要扔掉。信念赋予它价值。舍弃它的想法引发痛苦。决定被推迟，或者物品被获取。缓解或快感强化了这个选择。堆积变大，分拣变得更难，羞耻带来孤立，而孤立又给物品留下更多空间。这就是您在第 4 次会谈中画出的图式。

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