本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与精神科医生协同工作以及督导框架为前提。它不能替代您的临床判断，也不能替代您的执业责任。其中的诊断标准均以我们自己的话重新表述，从不照录。一条专门针对这一适应证的提醒： 双相障碍的维持治疗是药物治疗。本方案是在药物之外加上去的，绝不替代它。任何治疗上的改动，都不能在没有开药的精神科医生参与的情况下讨论或安排。
1. 方案一览
适应证。 成人的 I 型或 II 型双相障碍，已经确诊，由精神科医生随访，处于相对稳定期或残留症状期——而不是急性发作期间。
参考模型。 结构化的心理教育，辅以针对作息节律规律性的工作，以及一位亲近者的参与。这些是在药物治疗之外已被证明能减少复发的方法。
形式。 十二次，每次 50 分钟，每周一次，之后逐步拉长间隔。其中两次会谈有一位亲近者参与。 三次回访，分别在三个月、六个月和十二个月时，因为结果要以年来衡量。
所针对的机制。 通过作用于可以改变的东西，来减少发作的次数和严重程度：对信号的早期识别、作息节律的规律性、治疗的连续性，以及发作前那几天该怎么做。
| 会谈 |
主题 |
本次会谈的产出 |
| 1 |
评估与定位 |
诊断已厘清，框架已设定 |
| 2 |
以曲线呈现病史 |
由本人亲手画出时间线 |
| 3 |
理解这种障碍 |
模型已讲清，问题已处理 |
| 4 |
情绪高涨的信号 |
个人的首发信号清单 |
| 5 |
抑郁的信号 |
个人清单，并与正常状态区分 |
| 6 |
应急计划 |
计划写好、签字、交出 |
| 7 |
作息节律与睡眠 |
一周已调整规律，时间写下来 |
| 8 |
治疗 |
依从性的障碍已找出 |
| 9 |
发作留下了什么 |
后果已列出，弥补已定下日期 |
| 10 |
身边的人 |
联合会谈，书面约定 |
| 11 |
人生规划 |
现实的目标，失去的东西已被说出 |
| 12 |
小结、复发、维持 |
维持计划，重做测量 |
当事人带走什么。 七张可打印的表格，列在第 39 节：我的曲线、我的高涨信号、我的抑郁信号、我的应急计划、我的作息节律、亲属专栏、我接下来的计划。
这个方案与本站其他手册的不同之处。 三点。它是唯一一份明确把心理治疗定位为补充、而非主要治疗的手册。它是唯一一份主要目标不以周、而以年来衡量的手册。而且它是唯一一份要求写出一份将由病人以外的人阅读的书面文件的手册。
2. 开始之前
这个方案是给谁的
这份文本面向受过认知行为治疗训练、并与主治精神科医生保持联系的心理学工作者、精神科医生、心理治疗师和护士。它假定您了解心境稳定类治疗的大致轮廓——不是为了去操作它们，而是为了不说外行话。
它既不是给病人的，也不是给他们亲属的。
什么时候开始
不要在急性发作期间开始。 无论是躁狂还是重度抑郁。处于躁狂期的病人做不了这项工作，而处于重度抑郁的病人什么也记不住。
也不要太晚。 最有成效的时机是一次发作之后的那段时期，那时记忆犹新，动机也在。等到稳定六个月，两者都会丢失。
而且不一定是在第一次发作时。 诊断必须已经确立并稳定下来。诊断尚不确定时，这个方案就为时过早。
四个前置判断
诊断确立了吗？是谁确立的？ 第 3 节。双相障碍既存在漏诊，也存在过度诊断，而您并不是来下这个结论的。
精神科随访是怎样的？ 医生姓名、频率、治疗方案，以及出现预警时的联系方式。如果还没有这样的随访，把它建立起来就是第一个目标。
自杀风险如何？ 在这个适应证里它很高，尤其是在抑郁状态和混合状态中，要明确地去问。
以及有哪些物质使用？ 酒精和大麻非常常见，它们会破坏稳定，并改变预后。
这个方案不处理什么
它不处理正在进行的发作。
它不替代药物治疗。
它不下诊断。
而且它不单独处理伴有严重且未稳定共病的障碍，那需要一套整合的服务。
这个方案不是什么
它不是监视。两者的区别很细微，却是决定性的：我们是把一种能力转交给病人，而不是找人去盯着他。
它不是一种针对病因的治疗。双相障碍不是由某个生活事件造成的，尽管生活事件会触发它的发作。
而且它不是一套关于接纳的说辞。接纳不是一个要跨过去的阶段：它是一个漫长而矛盾的过程，也不必去强求。
怎么使用它
在第一次会谈之前把全文读完，尤其是第 13、29、30、31 和 32 节：治疗、早期预警信号、应急计划、作息节律，以及依从性。
每次会谈都按同样的结构来描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及通过标准。
三条专门针对这一就诊原因的提醒。
病人知道一些您不知道的事。 他亲身经历过自己的发作。您对他早期预警信号的推测，不如他自己的准确，而这个方案正是建立在这一点上。
轻躁狂并不总是令人不快。 有一部分病人很看重它，而否认这一点，是失去治疗同盟最稳妥的办法。第 32 节。
而且这项工作要以年来衡量。 一个在六个月时看起来什么也没改变的方案，可能在三年时免去了一次住院。这一点要对病人说，也要对自己说。
3. 四种不要混淆的情况
诊断属于精神科医生的职责。下面的内容是为了让您知道自己在看什么，并识别出哪些情况需要去征求意见。
1. I 型双相障碍
它的界定。 至少一次完整的躁狂发作，也就是情绪高涨或易激惹，伴随精力增加，严重程度足以带来重大影响、有时需要住院，或者伴有精神病性症状。抑郁发作很常见，但并不是诊断所必需的。
这意味着什么。 本方案，并特别注意尽早识别情绪高涨。
2. II 型双相障碍
它的界定。 至少一次轻躁狂发作——性质相同、强度较低、没有重大影响也不需要住院——以及至少一次重性抑郁发作。
需要知道的事。 它不是一种减轻的形式。它的抑郁负担往往更重，影响程度相当，而平均来说诊断确立得要晚得多。
这意味着什么。 同一套方案，给抑郁和那些不明显的高涨信号留出更多位置。
3. 单相抑郁
提示双相可能的线索，出现在一个因抑郁来就诊的人身上：起病早、发作次数多且持续时间短、有家族史、对抗抑郁药的反应不寻常、有非典型特征，尤其是既往有过一次情绪高涨的发作——而这从来没有人去问过，因为没有人会因为感觉良好而来就诊。
这意味着什么。 在任何治疗之前先征求精神科意见。
4. 边缘型人格障碍
指向它的线索。 不稳定变化得很快，常常以一天为尺度，由人际关系触发，自青春期以来持续存在，并伴有对被抛弃的恐惧和身份认同的不稳定。
指向双相的线索。 发作持续数天或数周，伴有睡眠和精力的改变，并且中间有无症状的间歇期。
这意味着什么。 两者的鉴别很难，有时会并存，而无论朝哪个方向判断错误，都会带来重要的治疗后果。
另外三件必须先排除的事
一个医学原因或某种治疗。 甲状腺疾病、皮质类固醇、某些神经科治疗。
某种物质。 兴奋剂、可卡因、大剂量大麻、戒断。
以及注意缺陷障碍。 它同样有冲动、易分心和坐立不安，但它是慢性的而不是发作性的，而且常常与双相并存。
三个有用的问题
“有没有过这样的时期：您需要的睡眠少了很多，却并不觉得累？” 这是识别既往情绪高涨最好的单个问题，因为它问的是一个可以观察到的事实，而不是一种心情。
“有没有过这样的时期：身边的人觉得您变了，太快、太有干劲？” 它能捕捉到病人自己不会说的东西。
以及“那持续了多久？” 它把发作和不稳定区分开来。
4. 发作的细节
躁狂发作与轻躁狂发作
观察到什么。 情绪高涨或易激惹、精力和活动增加、睡眠需求减少却不觉得疲倦、念头如潮、说话加快、易分心、计划增多，以及投入到会带来有害后果的活动中——花钱、性行为、工作上的决定、开车。
容易让人看错的地方。 易激惹，它常常是主要的表现形式，而且和人们想象中的躁狂并不相像。还有轻躁狂，它被体验为一段好时光，几乎从来不会被主动说出来。
躁狂和轻躁狂的区别。 强度、影响程度、是否可能出现精神病性症状，以及是否需要住院。
抑郁发作
观察到什么。 在任何重性抑郁中都会观察到的表现，外加几个常见的特点：明显的迟滞、睡眠过多、食欲增加、身体沉重感，以及起病更突然。
需要知道的事。 在这种障碍的病程中，这是占时间最多的阶段，尤其是在 II 型中，而且它是对日常生活压得最重的阶段。它也是自杀风险最高的阶段。
混合发作
观察到什么。 两种极性的成分同时存在：抑郁的情绪，伴有激越、思维加速、失眠和易激惹。
需要知道的事。 这些是自杀风险最高、最令人痛苦、也最难识别的状态。尽早识别它们，是第 4 次和第 5 次会谈工作的一部分。
间歇期
间歇期并不总是没有症状的。 相当一部分病人会持续存在残留症状，尤其是抑郁性的和认知方面的，而它们解释了很大一部分影响。
以及认知方面的困难。 注意力、工作记忆、执行功能：它们很常见，有时在发作之间仍然持续，病人对此了解很少，而把它们说出来，会让很多以为自己变得“什么都做不了”的人大大松一口气。
5. 什么会触发发作
这种障碍并不是由事件造成的；而发作本身却常常是被诱发的。正是这些诱发因素是可以改变的，而它们占了这套方案一半的内容。
睡眠
这是证据最充分的诱发因素。 睡眠时间减少就可能诱发一次情绪高涨，而仅此一项就可能足够。
具体的情境。 有时差的飞行、通宵、轮班工作、值班、新生儿、聚会、搬家、考试期。
这意味着什么。 睡眠不是一个需要监视的症状：它是一个需要保护的变量。第 31 节。
节律的打乱
作息时间改变、失业、退休、假期、换季、搬家。一切打乱一天中时间锚点的事情。
生活事件
丧失更容易诱发抑郁发作。
那些提高激活水平和目标的事件——升职、一个项目、一次成功、一段关系的开始——更容易诱发情绪高涨。这很反直觉，而知道这一点很有用。
物质
酒精、大麻、兴奋剂。它们会诱发、加重、让治疗复杂化，而且非常常见。
治疗
停用心境稳定类治疗是复发的首要诱发因素，而突然停药风险尤其高。
某些治疗可能促成情绪转相；这个问题完全属于精神科医生，而您的角色是把您观察到的情况告诉他。
一年中和一生中的特定时期
一部分病人存在季节性的变化。产后是一个风险非常高的时期，要提前很久做准备。
常见问题
病人不相信这个诊断。
这很常见，也不是绝对的障碍。就从他承认的东西入手：发作本身、发作的后果，以及发作前出现的信号。标签可以以后再说。
应该在一次发作刚结束时就做这项工作吗？
这往往是最好的时机：记忆犹新，动机也在。只需要发作已经过去。
方案进行期间出现了发作。
暂停、给予支持、与精神科医生协同，之后再恢复。这一点必须从第一次会谈起就说明，才不会被体验为失败。
病人想停药。
您不发表意见。您去处理它背后的东西——副作用、意义、哀悼、对轻躁狂的怀念——重新拿出他的曲线，并帮他去和精神科医生谈。“不独自停药”这条规则要写进计划里。
他怀念自己的轻躁狂阶段。
这必须被听见。把它和发作所付出的代价放在一起权衡——第 9 次会谈——同时不否认那些阶段曾带来的东西。
对一个每周只见一次的人，我怎么识别发作的开端？
靠睡眠——它放在每次会谈的开头——以及靠第 4 次和第 5 次会谈建立的清单。您不是主要的探测器：病人和他身边的那个人才是。
亲近者想直接联系我。
这要事先约定好，经过病人同意，并写进计划里。一次没有事先约定的联系，会被体验为背叛。
要谈自杀风险吗？
要，明确地谈，在每一个低落期都要谈。在这个适应证里它很高。
病人状态很好，看不出做这些有什么意义。
这正是做这项工作的理想时机，也正是人们会停药的时机。第 2 次会谈的曲线比任何论据都更有说服力。
记忆和注意力方面的问题一直存在。
它们很常见，也是公认的。把它们说出来会让人松一口气，而且确实存在各种调整办法和矫正方法。
他上夜班。
这是一个真正的问题，要早点提出来。有些岗位很难与稳定兼容，最好在发作之前谈，而不是之后。
她想要孩子。
这个问题要提前很久准备，而涉及治疗的部分属于精神科医生。归您的是：夜间的安排、伴侣的角色，以及一份专门针对产后的计划。
这项工作要做多久？
十二次会谈，然后随访一直延续到十二个月。效果要以年来衡量。
如果病人没有精神科医生呢？
那就是这套方案的第一个目标。没有精神科随访，这项工作就没有根基。