双相障碍：心理教育与复发预防——治疗师手册

1. 方案一览

适应证。 成人的 I 型或 II 型双相障碍，已经确诊，由精神科医生随访，处于相对稳定期或残留症状期——而不是急性发作期间。

参考模型。 结构化的心理教育，辅以针对作息节律规律性的工作，以及一位亲近者的参与（Colom 和 Vieta, 2006；Frank 等, 2005；Miklowitz, 2019）。这些是在药物治疗之外已被证明能减少复发的方法。

形式。 十二次，每次 50 分钟；如果第 2 次会谈拆成两次，则为十三次（第 17 节）；第 10 次会谈之前每周一次，然后第 11 次在两周后进行，第 12 次再隔一个月。其中一次会谈由一位亲近者共同参加，即第 10 次；这位亲近者也可以参加第 3 次。 三次回访，分别在三个月、六个月和十二个月时，因为结果要以年来衡量。

所针对的机制。 通过作用于可以改变的东西，来减少发作的次数和严重程度：对信号的早期识别、作息节律的规律性、治疗的连续性，以及发作前那几天该怎么做。

会谈	主题	本次会谈的产出
1	评估与定位	诊断已厘清，框架已设定
2	以曲线呈现病史	由本人亲手画出时间线
3	理解这种障碍	模型已讲清，问题已处理
4	情绪高涨的信号	个人的首发信号清单
5	抑郁的信号	个人清单，并与正常状态区分
6	应急计划	计划写好、交给精神科医生和一位亲近者
7	作息节律与睡眠	一周已调整规律，时间写下来
8	治疗	依从性的障碍已找出
9	发作留下了什么	后果已列出，弥补已定下日期
10	身边的人	联合会谈，书面约定
11	人生规划	现实的目标，失去的东西已被说出
12	小结、复发、维持	维持计划，重做测量

当事人带走什么。 七张可打印的表格，列在第 39 节：我的曲线、我在情绪往上走时的信号、我在情绪往下走时的信号、我的计划（即应急计划）、我的作息节律、亲属专栏、我接下来的计划。

这个方案与本站其他手册的不同之处。 三点。在这里，心理治疗被明确定位为补充，而非主要治疗。它的主要目标不以周、而以年来衡量。而且它要求写出一份将由病人以外的人阅读的书面文件。

2. 开始之前

什么时候开始

不要在急性发作期间开始。 无论是躁狂还是重度抑郁。处于躁狂期的病人做不了这项工作，而处于重度抑郁的病人什么也记不住。

也不要太晚。 最有成效的时机是一次发作之后的那段时期，那时记忆犹新，动机也在。等到稳定六个月，两者都会丢失。

而且不能建立在尚不确定的诊断上。 第一次发作之后，只要诊断已经确立并稳定下来，就可以开始；诊断仍不确定时，这个方案就为时过早。

四个前置判断

诊断确立了吗？是谁确立的？ 第 3 节。双相障碍既存在漏诊，也存在过度诊断，而您并不是来下这个结论的。

精神科随访是怎样的？ 记下精神科医生的姓名、复诊的频率、目前的治疗，以及出现预警时如何联系到他。如果还没有这样的随访，把它建立起来就是第一个目标。

自杀风险如何？ 在这个适应证里它很高，尤其是在抑郁状态和混合状态中（第 4 节），要明确地去问。

以及有哪些物质使用？ 酒精和大麻非常常见，它们会破坏稳定，并改变预后。

这个方案不处理什么

它不处理正在进行的发作。

它不替代药物治疗。

它不下诊断。

而且它不单独处理伴有严重且未稳定共病的障碍，那需要一套整合的服务，让两种障碍同时得到协调一致的处理。

怎么使用它

在第一次会谈之前把全文读完，尤其是第 13、29、30、31 和 32 节：治疗、早期预警信号、应急计划、作息节律，以及依从性。

每次会谈都按同样的结构来描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及通过标准。

三条专门针对这一就诊原因的提醒。

病人知道一些您不知道的事。 他亲身经历过自己的发作。您对他早期预警信号的推测，不如他自己的准确，而这个方案正是建立在这一点上。

轻躁狂并不总是令人不快。 有一部分病人很看重它，而否认这一点，是失去治疗同盟最稳妥的办法。第 32 节。

而且这项工作要以年来衡量。 一个在六个月时看起来什么也没改变的方案，可能在三年时免去了一次住院。这一点要对病人说，也要对自己说。

3. 四种不要混淆的情况

诊断属于精神科医生的职责。下面的内容是为了让您知道自己在看什么，并识别出哪些情况需要去征求意见。

1. I 型双相障碍

它的界定。 至少一次完整的躁狂发作，也就是情绪高涨或易激惹，伴随精力增加，严重程度足以带来重大影响、有时需要住院，或者伴有精神病性症状。抑郁发作很常见，但并不是诊断所必需的。

这意味着什么。 本方案，并特别注意尽早识别情绪高涨——在本手册中，这个词既指躁狂发作，也指轻躁狂发作。

2. II 型双相障碍

它的界定。 至少一次轻躁狂发作——性质相同、强度较低、没有重大影响也不需要住院——以及至少一次重性抑郁发作。

需要知道的事。 它不是一种减轻的形式。它的抑郁负担往往更重，影响程度相当，而平均来说诊断确立得要晚得多。

这意味着什么。 同一套方案，给抑郁和那些不明显的高涨信号留出更多位置。如果病史由许多持续较久的高潮和低谷构成，却从未出现过躁狂发作或重性抑郁发作，精神科医生可能会诊断为环性心境障碍，这时《环性心境障碍：平稳波浪而不熄灭一个人——治疗师手册》介绍了专门针对它的方案。

3. 单相抑郁

提示双相可能的线索，出现在一个因抑郁来就诊的人身上：起病早，发作次数多且持续时间短，有家族史，对抗抑郁药的反应不寻常（比如在治疗期间出现情绪高涨，第 7 节），有非典型特征（睡眠过多、食欲增加、身体沉重感，第 4 节），尤其是既往有过一次情绪高涨的发作——而这从来没有人去问过，因为没有人会因为感觉良好而来就诊。

这意味着什么。 在任何治疗之前先征求精神科意见。

4. 边缘型人格障碍

指向它的线索。 不稳定变化得很快，常常以一天为尺度，由人际关系触发，自青春期以来持续存在，并伴有对被抛弃的恐惧和身份认同的不稳定。

指向双相的线索。 发作持续数天或数周，伴有睡眠和精力的改变，并且中间有间歇期，也就是两次发作之间没有症状的时期。

这意味着什么。 两者很难区分，有时还会并存，而无论朝哪个方向判断错误，都会带来重要的治疗后果。

另外三件需要检查的事

这三件事中的每一件，都可能产生看起来像一次发作的表现，或者叠加在发作之上。

一个医学原因或某种治疗。 例如甲状腺疾病、皮质类固醇治疗，或某些神经科治疗。

某种物质。 兴奋剂（包括可卡因）、大剂量大麻，或者戒断。

以及注意缺陷障碍。 它同样有冲动、易分心和坐立不安，但它是慢性的而不是发作性的，而且常常与双相并存。

三个有用的问题

“有没有过这样的时期：您需要的睡眠少了很多，却并不觉得累？” 这大概是识别既往情绪高涨最有用的单个问题，因为它问的是一个可以观察到的事实，而不是一种心情。

“有没有过这样的时期：身边的人觉得您变了，太快、太有干劲？” 它能捕捉到病人自己不会说的东西。

以及“那持续了多久？” 它把发作和不稳定区分开来。

4. 发作的细节

躁狂发作与轻躁狂发作

观察到什么。 情绪高涨或易激惹、精力和活动增加、睡眠需求减少却不觉得疲倦、念头如潮、说话加快、易分心、计划增多，以及投入到会带来有害后果的活动中——花钱、性行为、工作上的决定、开车。

容易让人看错的地方。 易激惹，它常常是主要的表现形式，而且和人们想象中的躁狂并不相像。还有轻躁狂，它被体验为一段好时光，几乎从来不会被主动说出来。

躁狂和轻躁狂的区别。 持续时间、强度、影响程度、是否可能出现精神病性症状，以及是否需要住院。

抑郁发作

观察到什么。 在任何重性抑郁中都会观察到的表现，外加几个常见的特点：明显的迟滞、睡眠过多、食欲增加、身体沉重感，以及起病比单相抑郁更突然（第 33 节）。

需要知道的事。 在这种障碍的病程中，这是占时间最多的阶段，尤其是在 II 型中，而且它是对日常生活压得最重的阶段。它和混合状态一样，也是自杀风险最高的阶段。

混合发作

观察到什么。 两种极性的成分同时存在：抑郁的情绪，伴有激越、思维加速、失眠和易激惹。

需要知道的事。 这些是自杀风险最高、最令人痛苦、也最难识别的状态。尽早识别它们，是第 5 次会谈工作的一部分。

间歇期

间歇期并不总是没有症状的。 相当一部分病人会持续存在残留症状，尤其是抑郁性的和认知方面的，而它们解释了很大一部分影响。

以及认知方面的困难。 注意力、工作记忆、执行功能：它们很常见，有时在发作之间仍然持续，病人对此了解很少，而把它们说出来，会让很多以为自己变得“什么都做不了”的人大大松一口气。

5. 什么会触发发作

这种障碍并不是由事件造成的；而发作本身却常常是被诱发的。正是这些诱发因素是可以改变的，而它们占了这套方案一半的内容。

睡眠

这是证据最充分的诱发因素之一。 睡眠时间减少就可能诱发一次情绪高涨，而仅此一项就可能足够（Wehr 等, 1987）。

具体的情境。 有时差的飞行、通宵、轮班工作、值班、新生儿、聚会、搬家、考试期。

这意味着什么。 睡眠不是一个需要监视的症状：它是一个需要保护的变量。第 31 节。

节律的打乱

作息时间改变、失业、退休、假期、换季、搬家。一切打乱一天中时间锚点的事情。

生活事件

丧失更容易诱发抑郁发作。

那些提高激活水平和目标的事件——升职、一个项目、一次成功、一段关系的开始——更容易诱发情绪高涨。这很反直觉，而知道这一点很有用。

物质

酒精、大麻、兴奋剂。它们会诱发、加重、让治疗复杂化，而且非常常见。

治疗

停用心境稳定类治疗是复发的首要诱发因素，而突然停药风险尤其高。

某些治疗可能促成情绪转相，也就是从一个极性迅速转到另一个极性，最常见的是从抑郁转为情绪高涨；这个问题完全属于精神科医生，而您的角色是把您观察到的情况告诉他。

一年中和一生中的特定时期

一部分病人存在季节性的变化。产后是一个风险非常高的时期，要提前很久做准备。

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