首次精神病性发作：治疗师手册

本方案是一本面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以接受过临床训练、具备精神病性障碍工作经验、在团队中或与精神科医生密切协作以及有督导框架为前提。它不能取代您的临床判断，也不能取代您的职业伦理责任。书中的诊断标准均以我们自己的语言改写，从不原文照录。针对这一适应症的两项特别提醒。 急性精神病性发作需要立即进行精神科评估和医疗处理；本方案在急性期得到控制后才开始。另外，自杀风险在最初几年很高，尤其是在发作后的几个月里；每次会谈都要询问，见第 9 节。

1. 方案一览

适应症。 十五岁以上的青少年或年轻成人，处于首次精神病性发作后的两到三年内，无论暂定诊断为何，由精神科医生随访，理想情况下在早期干预团队中。

参照模型。 早期干预方案中的心理部分：主动建立联系，基于应激—易感性模型的心理教育，针对年轻人调整的精神病认知行为治疗，复发预防和早期预警信号的工作，家庭干预，以及支持重返学业和就业，并与团队其他成员协调。

形式。 十六次关键会谈，历时十二至十八个月，开始时每周一次，之后间隔拉长，嵌于通常持续两到三年的早期干预随访之中。每次会谈 45 至 50 分钟，开始时有时更短。至少与家庭进行两次会谈。在有帮助时，在办公室以外的地方会谈。

目标机制。 让发作变得可以理解而不固化预后，减少可改变的复发因素，建立对早期信号的识别和一份计划，减轻持续体验带来的痛苦，预防和治疗精神病后抑郁，减少自我污名，维持或恢复社会、学业和职业功能。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 建立联系	1	风暴过后的见面	建立联系，评估即时危险
	2	为发生的事找到语言	用年轻人自己的话讲述发作
	3	评估	风险、物质、创伤和健康已评估
II. 理解	4	应激与易感性	解释模型，并与其经历相联系
	5	发作之前发生了什么	找回最初的信号
	6	治疗，在共同决策中	收集问题和担忧
III. 重新起步	7	找回作息规律	睡眠和一天的安排有了结构
	8	大麻和其他物质	由年轻人选定的目标
	9	持续存在的体验	一次痛苦体验的循环，尝试应对策略
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 重新站起来	11	发作之后：情绪、羞耻、标签	书面安全计划，处理自我污名
	12	学业与工作	与就业支持团队迈出具体一步
	13	家庭	联合会谈，书面约定
V. 巩固	14	我的预防计划	早期信号和计划写好并共享
	15	发作说明不了我是谁	把计划与身份认同联系起来
	16	回顾与后续	重新测量，安排好交接

当事人带走的东西。 七张可打印的表格，列于第 42 节：发生了什么、我最初的信号、我的一天和我的睡眠、大麻和其他物质、当情况仍然艰难时、给身边人的一页、我的预防计划。

本方案与本网站其他手册的不同之处。 三点。一位年轻的患者，成年生活的大部分还有待建立。一个团队式服务，心理学家只是其中一部分。以及一种需要承受的不确定性：还没有人知道这次发作会发展成什么，临床工作者不应过早下定论。

2. 开始之前

本方案适合谁

适合接受过认知行为治疗训练、在首次精神病性发作后与年轻人工作、在团队中或与精神科医生密切协作的心理学家、精神科医生、护士和心理治疗师。本方案不面向患者本人或其家庭。

何时开始

不在发作最严重的时候。 一个严重思维紊乱、非常激越或被声音淹没的年轻人无法进行这项工作。但接触可以开始：在住院期间或最初几周里，保持规律、简短、令人安心的陪伴。

一旦急性期得到控制就开始。 发作后的最初几周往往是当事人问题最多的时候，也是治疗联盟成败的关键时期。

五项事先决定

1. 即时危险是否已经排除？ 对当事人本人和对他人。见第 9 节。

2. 是否已经做过医学检查？ 首次发作需要体格检查、实验室检查、毒物筛查，并视情况进行影像学或其他检查。见第 7 节。

3. 团队里有谁，谁负责什么？ 精神科医生、个案管理者、家庭、就业支持、家庭医生。见第 10 节。

4. 当事人是否未成年？ 知情同意、父母的角色、学校。见第 38 节。

5. 家庭处于什么位置？ 家庭几乎总是牵涉其中；年轻人的同意需要征求，并且需要不断重新商定。见第 35 节。

本方案不治疗什么

急性发作本身，这需要立即的精神科处理。

精神病高风险状态，没有确诊的精神病性发作，另有专门的处理方法。

已确立的精神分裂症，在多次发作之后，另有专门的手册。

产后精神病，这是精神科急症，以及由躯体疾病引起的精神病。

本方案不是什么

它不是宣布精神分裂症的方案。它不是监控方案。它也不是等症状消失后才去关心生活的工作：学业、朋友、工作和住房从一开始就是治疗的一部分。

怎么用

先读第 3 至 15 节，然后在第一次会谈前读第 32、33 和 35 节：建立联系、精神病性体验和家庭从第一次见面起就在发挥作用。书中描述的是关键会谈；有些会谈要占用好几次。第 43 节说明哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

什么是精神病性发作

一段当事人与共同现实失去联系的时期：妄想、幻觉、思维和言语紊乱、行为紊乱或紧张症，程度和组合差异很大。当这些症状首次达到需要治疗的强度和持续时间时，称为首次发作。

发作之前常有什么

一个持续数周到数月、有时更长的前驱期：退缩、成绩下降、睡眠紊乱、易怒、焦虑、情绪低落、多疑、觉得世界变了、奇怪的想法、不寻常的专注。它常被当作青春期危机、抑郁或物质使用，或者根本没有被注意到。

年轻人描述的内容

一个变得陌生、充满意义、充满威胁的世界。歌曲里、眼神里、屏幕上都有信息。声音在评论或发号施令。思维飞速运转、变得空白或乱成一团。然后是：住院带来的冲击，有时是强制，为自己说过或做过的事感到羞耻，害怕再次发生，药物带来的疲惫，以及反复出现的问题：我疯了吗，我的人生完了吗？

会谈中可以看到的

视时间点而定：一个仍然多疑或反应迟缓、话很少的人；一个把一切都轻描淡写、想翻过这一页的人；一个崩溃、悲伤、满怀羞耻的人。常常对别人怎样看待自己非常敏感。有时会借用社交媒体或自己所处环境中的信仰里的词语来描述发生了什么。

流行病学

首次发作最常发生在青春期后期到三十五岁左右，男性略早。其发生率因地区和人群而异：城市地区、部分移民和少数群体，以及每天使用高效力大麻的人群中较高。

未治疗精神病的病程

从精神病性症状出现到首次得到适当治疗之间的间隔往往长达数月，有时超过一年。队列研究的综述显示，病程越长，预后越差，这证明了早期发现和快速获得治疗的必要性。

4. 可能的发展轨迹

为什么要有这一节

因为“我到底怎么了？”这个问题来得很早，而诚实的回答往往是：我们还不知道。

首次发作可能发展成什么

单次发作，随后持久缓解，见于一部分人。

反复发作，发作之间有缓解期。

较为持续的病程，症状持续存在并影响功能，见于另一部分人。

一种伴精神病性特征的心境障碍——双相障碍、精神病性抑郁——随病程而显现。

一种与物质有关的障碍，停用后消退，或者揭示出一种持久的精神病性障碍。

关于病程我们知道什么

队列数据显示出很大的异质性。大多数人在首次发作经过治疗后获得症状缓解。然而，此后五年内的复发风险很高，停药后会明显上升。功能恢复——学业、工作、人际关系——比症状缓解更慢、更少见，所以需要从一开始就予以关注。

您说什么

发生了什么，用发作时的语言。我们知道什么：许多人之后状况良好，复发很常见但并非不可避免，而且可以对部分促成复发的因素采取行动。我们还不知道什么。以及，如果需要下诊断，将由精神科医生随着时间推移来做出。

5. 模型

指导本方案的模型用通俗的语言、结合年轻人自己的话和例子来介绍。它不解释发作为什么发生；它说明什么会让发作更可能或更不可能发生，以及可以做些什么。

应激与易感性

每个人对这类体验都有或大或小的易感性，与遗传因素、发育因素和个人经历有关。应激因素——睡眠不足、大麻和其他物质、强烈压力、孤立、创伤、学业或家庭压力——叠加其上。当两者之和超过某个阈值时，就可能出现发作。易感性不是自己能选择的；但可以对部分应激因素以及保护因素采取行动。

处于连续谱上的体验

许多人在某个时候都会有不寻常的体验：没有人叫却听见自己的名字，感觉到某种存在，觉得某件事是冲着自己来的。当这些体验频繁出现、侵入性强、被解读为威胁，并带来痛苦和代价高昂的行为时，才成为问题。

维持痛苦体验的因素

一次令人不安的体验——一个声音、一种被针对的感觉——被赋予一个带有威胁性的解读——“有人要害我”、“这个声音很强大”——由此产生一种情绪——恐惧、愤怒、羞耻——进而促使人采取行为——回避、躲藏、服从、监视、退缩——这些行为妨碍了核实，并加重孤立和压力。睡眠不足、担忧和大麻滋养着每一个环节。

康复

康复不仅仅是症状消失：而是重新拥有自己认为满意的生活，有计划、有人际关系、有一个不被发作所局限的身份认同。康复可以在症状结束之前就开始。

这个模型向年轻人解释什么

他所经历的是一种人类体验，别人也会遇到，而且可以治疗。这不是他的错，也不是性格缺陷。有些事情会让再次发作更有可能，而他可以对其中好几项采取行动。一次发作并不能决定他的余生。

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