首次精神病性发作：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 十五岁以上的青少年或年轻成人，处于首次精神病性发作后的两到三年内，无论暂定诊断为何，由精神科医生随访，理想情况下在早期干预团队中。

参照模型。 早期干预方案中的心理部分：主动建立联系，主动去找年轻人，而不是等他自己上门（第 32 节），基于应激—易感性模型的心理教育，针对年轻人调整的精神病认知行为治疗，复发预防和早期预警信号的工作，家庭干预，以及支持重返学业和就业，并与团队其他成员协调。

形式。 十六次关键会谈，历时十二至十八个月，开始时每周一次，之后间隔拉长，嵌于通常持续两到三年的早期干预随访之中。每次会谈持续 45 至 50 分钟，开始时有时更短。方案安排至少与家庭进行一次联合会谈，即第 13 次会谈，并在年轻人同意的情况下，于第 5 次会谈时与一位亲人见面；推荐的家庭干预至少包括十次会谈，与此并行提供（见第 35 节）。在有帮助时，有些会谈可以在办公室以外的地方进行（第 15 节）。

目标机制。 让发作变得可以理解而不固化预后，减少可改变的复发因素，建立对预示复发的早期信号的识别，以及一份应对计划（第 40 节），减轻持续体验带来的痛苦，预防和治疗精神病后抑郁，即常在发作之后出现的抑郁（第 26 节），减少自我污名，也就是把社会对精神疾病的偏见转而加在自己身上（第 26 节），维持或恢复社会、学业和职业功能。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 建立联系	1	风暴过后的见面	建立联系，评估即时危险
	2	为发生的事找到语言	用年轻人自己的话讲述发作
	3	评估	风险、物质、创伤和健康已评估
II. 理解	4	应激与易感性	解释模型，并与其经历相联系
	5	发作之前发生了什么	找回最初的信号
	6	治疗，在共同决策中	收集问题和担忧
III. 重新起步	7	找回作息规律	睡眠和一天的安排有了结构
	8	大麻和其他物质	由年轻人选定的目标
	9	持续存在的体验	一次痛苦体验的循环，尝试应对策略
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 重新站起来	11	发作之后：情绪、羞耻、标签	书面安全计划，处理自我污名
	12	学业与工作	与就业支持团队迈出具体一步
	13	家庭	联合会谈，书面约定
V. 巩固	14	我的预防计划	早期信号和计划写好并共享
	15	发作说明不了我是谁	把计划与身份认同联系起来
	16	回顾与后续	重新测量，安排好交接

第 9 次会谈的循环，是第 5 节所描述的、维持一次痛苦体验的一连串环节；第 11 次会谈的安全计划在第 9 节中定义；第 12 次会谈的就业支持团队陪伴年轻人重返学业和就业（第 36 节）。

当事人带走的东西。 七张可打印的表格，列于第 42 节：发生了什么、我最初的信号、我的一天和我的睡眠、大麻和其他物质、当情况仍然艰难时、给身边人的一页、我的预防计划。

本方案与本网站其他手册的不同之处。 三点。一位年轻的患者，成年生活的大部分还有待建立。一个团队式服务，心理学家只是其中一部分。以及一种需要承受的不确定性：还没有人知道这次发作会发展成什么，临床工作者不应过早下定论。

2. 开始之前

何时开始

不在发作最严重的时候。 一个严重思维紊乱、非常激越或被声音淹没的年轻人无法进行这项工作。但接触可以开始：在住院期间或最初几周里，保持规律、简短、令人安心的陪伴。

一旦急性期得到控制就开始。 发作后的最初几周往往是当事人问题最多的时候，也是治疗联盟成败的关键时期。

五项事先决定

1. 即时危险是否已经排除？ 对当事人本人和对他人。见第 9 节。

2. 是否已经做过医学检查？ 首次发作需要体格检查、实验室检查、毒物筛查，并视情况进行影像学或其他检查。见第 7 节。

3. 团队里有谁，谁负责什么？ 精神科医生、个案管理者、家庭、就业支持人员和家庭医生各有各的角色：个案管理者是密切跟进年轻人并协调其治疗的医护人员，就业支持人员则陪伴年轻人重返学业和就业。见第 10 节。

4. 当事人是否未成年？ 如果是，知情同意、父母的角色以及与学校的联系，都要在开始之前定好。见第 38 节。

5. 家庭处于什么位置？ 家庭几乎总是牵涉其中；年轻人的同意需要征求，并且需要不断重新商定。见第 35 节。

本方案不治疗什么

急性发作本身，这需要立即的精神科处理。

精神病高风险状态，表现为减弱的或短暂的精神病性症状，但没有确诊的精神病性发作（第 7 节），另有专门的处理方法。

已确立的精神分裂症，在多次发作之后，另有专门的手册，即《精神分裂症：认知治疗与康复——治疗师手册》。同样，如果病程使精神科医生诊断为分裂情感性障碍，则由《分裂情感性障碍：心理教育、复发预防与认知治疗——治疗师手册》接手，它用一份预防计划把心境的早期信号和精神病性症状的早期信号放在一起。

产后精神病，这是精神科急症，以及由躯体疾病引起的精神病。

怎么用

先读第 3 至 15 节，然后在第一次会谈前读第 32、33 和 35 节：建立联系、精神病性体验和家庭从第一次见面起就在发挥作用。书中描述的是关键会谈；有些会谈要占用好几次。第 43 节说明哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

什么是精神病性发作

一段当事人与共同现实失去联系的时期：妄想、幻觉、思维和言语紊乱、行为紊乱或紧张症，程度和组合差异很大。当这些症状首次达到需要治疗的强度和持续时间时，称为首次发作。

发作之前常有什么

前驱期是预示发作到来的一段变化时期，持续数周到数月，有时更长：退缩、成绩下降、睡眠紊乱、易怒、焦虑、情绪低落、多疑、觉得世界变了、奇怪的想法、不寻常的专注。它常被当作青春期危机、抑郁或物质使用，或者根本没有被注意到。

年轻人描述的内容

一个变得陌生、充满意义、充满威胁的世界。歌曲里、眼神里、屏幕上都有信息。声音在评论或发号施令。思维飞速运转、变得空白或乱成一团。然后是：住院带来的冲击，有时是强制，为自己说过或做过的事感到羞耻，害怕再次发生，药物带来的疲惫，以及反复出现的问题：我疯了吗，我的人生完了吗？

会谈中可以看到的

视时间点而定：一个仍然多疑或反应迟缓、话很少的人；一个把一切都轻描淡写、想翻过这一页的人；一个崩溃、悲伤、满怀羞耻的人。常常对别人怎样看待自己非常敏感。有时会借用社交媒体或自己所处环境中的信仰里的词语来描述发生了什么。

流行病学

首次发作最常发生在青春期后期到三十五岁左右，男性略早。其发生率因地区和人群而异：城市地区、部分移民和少数群体，以及每天使用高效力大麻的人群中较高。

未治疗精神病的病程

从精神病性症状出现到首次得到适当治疗之间的间隔往往长达数月，有时超过一年。队列研究的综述显示，病程越长，预后越差，这证明了早期发现和快速获得治疗的必要性。

4. 可能的发展轨迹

为什么要有这一节

因为“我到底怎么了？”这个问题来得很早，而诚实的回答往往是：我们还不知道。

首次发作可能发展成什么

单次发作，随后持久缓解，见于一部分人。

反复发作，发作之间有缓解期。

较为持续的病程，症状持续存在并影响功能，见于另一部分人。

一种伴精神病性特征的心境障碍——双相障碍、精神病性抑郁——随病程而显现。

一种物质所致的精神病性障碍，停用后消退，或者演变为一种持久的精神病性障碍。

关于病程我们知道什么

队列数据显示出很大的异质性。大多数人在首次发作经过治疗后获得症状缓解。然而，此后五年内的复发风险很高，停药后会明显上升。功能恢复——学业、工作、人际关系——比症状缓解更慢、更少见，所以需要从一开始就予以关注。

您说什么

您要说明发生了什么，把它描述为一次发作而不是一个诊断，并用年轻人能听懂的话来说。您要说明我们知道什么：许多人之后状况良好，复发很常见但并非不可避免，而且可以对部分促成复发的因素采取行动。您也要说明我们还不知道什么，以及如果需要下诊断，将由精神科医生随着时间推移来做出。

5. 模型

指导本方案的模型用通俗的语言、结合年轻人自己的话和例子来介绍。它不解释发作为什么发生；它说明什么会让发作更可能或更不可能发生，以及可以做些什么。

应激与易感性

每个人对这类体验都有或大或小的易感性，与遗传因素、发育因素和个人经历有关。应激因素——睡眠不足、大麻和其他物质、强烈压力、孤立、创伤、学业或家庭压力——叠加其上。当两者之和超过某个阈值时，就可能出现发作。易感性不是自己能选择的；但可以对部分应激因素以及保护因素采取行动。

处于连续谱上的体验

许多人在某个时候都会有不寻常的体验：没有人叫却听见自己的名字，感觉到某种存在，觉得某件事是冲着自己来的。当这些体验频繁出现、侵入性强、被解读为威胁，并带来痛苦和代价高昂的行为时，才成为问题。

维持痛苦体验的因素

一次令人不安的体验，比如一个声音或一种被针对的感觉，被赋予一个带有威胁性的解读：“有人要害我”、“这个声音很强大”。这个解读产生一种情绪，恐惧、愤怒或羞耻，进而促使人采取行为：回避、躲藏、服从、监视、退缩。这些行为被称为安全行为，它们在当下起到保护作用，却妨碍人去核实威胁并没有成真，而且加重孤立和压力，这又滋养了下一次体验。这一连串环节就这样形成一个循环，第 9 次会谈要和年轻人一起画出的正是这个循环。睡眠不足、担忧和大麻滋养着每一个环节。

康复

康复不仅仅是症状消失：而是重新拥有自己认为满意的生活，有计划、有人际关系、有一个不被发作所局限的身份认同。康复可以在症状结束之前就开始。

这个模型向年轻人解释什么

他所经历的是一种人类体验，别人也会遇到，而且可以治疗。这不是他的错，也不是性格缺陷。有些事情会让再次发作更有可能，而他可以对其中好几项采取行动。一次发作并不能决定他的余生。

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