偏执型人格：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 成人偏执型人格，门诊治疗，没有妄想，并有一个由患者本人提出的诉求——哪怕是间接的。

参照模型。 一种针对人格障碍的认知治疗，聚焦于不信任及其后果，并吸收了三方面的内容：针对治疗联盟破裂的工作（第 31 节）；来自日常偏执研究的知识——这类研究考察一般人群中的不信任和被害观念——，涉及警觉、担忧和睡眠（第 11 节）；以及在最后阶段针对不信任之下的图式开展的工作（第 28 节和第 36 节）。

形式。 约一年的治疗，在常规实践中即四十次左右的会谈；本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段；每次关键会谈可以延展为两到三次面谈（第 2 节）。每次会谈 50 分钟；前两个阶段每周一次，之后每两周一次。方案结束后还有三次巩固会谈，分别在最后一次会谈之后一个月、三个月和六个月进行。

目标机制。 通过不信任循环（第 4 节）中可以触及的环节来打断它：总能找到自己所寻找之物的警觉，对模棱两可情境的敌意解读，引发所担心反应的反击或退缩，以及让积怨长存的反刍——积怨就是那种陈年的、无法愈合的冒犯（第 34 节）。然后在真实的关系中——包括治疗关系——检验核心信念“别人最终都会害我”，从而使其松动。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 联盟	1	接纳而不惊扰	由患者提出诉求，解释框架
	2	透明契约	选定目标，书面写明病历规则
	3	评估而不审问	评估风险，了解经历
II. 理解	4	不信任的循环	用一次真实事件画出循环
	5	不信任的代价与保护作用	书面利弊清单
	6	警觉、反刍、睡眠	测量警觉时间，制定睡眠计划
III. 松动	7	模棱两可的情境	每种情境三种其他解释
	8	检验一个假设	第一次行为实验
	9	安全行为	减少两项安全行为
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 关系	11	愤怒与反击	建立反击延迟
	12	说出来，而不攻击	不带指责地提出两项请求
	13	分级信任	为三位亲近的人建立信任量表
V. 巩固	14	底下是什么	把信念与经历联系起来
	15	以治疗关系为检验	修复并说出一次破裂
	16	回顾、复发、后续	计划成文，重新测量

本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。患者前来并不是为了所治疗的这一障碍。治疗师的行为——他预先说明什么、写下什么、承认什么——比技术更重要。本手册如实交代证据水平，而不是加以粉饰。

2. 开始之前

四项事先决定

1. 这是一种人格特质，还是精神病性障碍？ 患者的不信任是一种解读人际关系的持久方式，还是一种固定的、有时怪异的、带有被害系统的妄想性确信？答案会改变治疗。见第 7 节。

2. 这种不信任是否全部或部分有根据？ 在谈论障碍之前，必须先查明是否存在职场霸凌、歧视、亲密伴侣暴力或真实的监视。见第 5 节。

3. 是否存在对他人或对患者自己的风险？ 要查找由来已久的积怨、报复计划、获取武器的途径、对某个特定的人的骚扰、自杀念头。见第 9 节。

4. 患者想要什么？ 几乎从来不是“治疗我的不信任”。而是：睡好觉，不再在工作中发火，熬过一场官司，挽救一段婚姻。接受的正是这个诉求，工作也正是通过这个诉求来展开。

本方案不治疗什么

被害型妄想障碍和精神分裂症。 妄想属于另一种治疗体系，需要精神科评估，往往还需要药物治疗。

只在物质使用期间才出现的不信任，尤其是使用兴奋剂时。先治疗物质使用。

老年人新近出现的偏执，首先需要进行认知和感官方面的检查。

患者正在主动骚扰他人的情况，在任何心理治疗之前，都需要一个保护性的框架。

如何使用

先读第 3 至 14 节：它们是会谈选择的依据。书中描述的是关键会谈，而不是按时间表进行的程序；每一次都可能需要两三次会谈才能完成，达到它的通过标准后，您再进入下一次。第 31 至 36 节详细展开了各次会谈只是预告的内容。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。患者的活页夹共有七份表格：表 1《我们的工作方式》，用于第 2 次会谈，之后每次会谈都用于患者提出问题；表 2《我的循环》，用于第 4、5 次会谈；表 3《三种解释》，用于第 7、8、9 次会谈；表 4《我的睡眠与反复琢磨》，用于第 5、6 次会谈；表 5《说出来，而不攻击》，用于第 11、12、13 次会谈；表 6《给亲友的一页》，只有在患者自己决定时才交出去（第 35 节）；表 7《我接下来的计划》，用于第 16 次会谈。

3. 临床表现

这一障碍的定义

一种持久而普遍的对他人的不信任，始于成年早期，使人在缺乏充分依据的情况下把他人的意图解读为恶意，并表现在生活的多个领域中。

这一障碍的特征不是不信任——每个人都会有不信任——，而是它的僵化：它不会因接触事实而得到纠正，它会扩展到从未背叛过自己的亲近之人，并且支配着生活。

它的表现形式

怀疑自己被利用、被欺骗或受到损害，而缺乏充分的依据。

怀疑朋友、同事、伴侣的忠诚，并寻找能证实这种怀疑的迹象。

不愿向人倾诉，担心信息会被用来对付自己。

从无害的话语中读出带有羞辱或威胁意味的弦外之音。

长期记恨：受到的冒犯，无论是真实的还是感知到的，既不会忘记，也不会原谅。

迅速反击被体验为针对自己名誉或人身的攻击，常常以愤怒或反攻的形式出现。

多疑的嫉妒，在没有充分理由的情况下怀疑伴侣。

患者描述的内容

几乎从来不是一种不信任。他们描述的是一个世界：密谋的同事，想把他们挤走的雇主，想要加害的邻居，占他们便宜的家人。在治疗联盟允许的时候，他们也会描述一种精疲力竭：时刻保持戒备是有代价的。

他们往往聪明、严谨、注重细节，讲述前后一致。前后一致并不能把这一障碍与真实的处境区分开：这正是第 5 节存在的原因。

会谈中可以观察到的

对框架的警觉：询问病历、笔记、录音，以及哪些信息会被传递。

对迟到、改时间、疏忽很敏感，并会加以解读。

难以回答私人问题，有时表现出一种看起来像疏离的克制。

愤怒可能很快爆发，往往是因为某个被体验为不尊重的细节。

在强硬的背后，是一种患者小心保护着的脆弱：确信自己面对的是比自己更强大、更心怀恶意的他人，而自己很软弱。

不属于这一障碍的

妄想、幻觉、言语紊乱。出现这些情况，请参见第 7 节。

流行病学，简述

一般人群调查显示，偏执型人格的比例因方法不同在百分之一到百分之几之间，不同研究之间的数字差异很大。它在临床中很少见到，因为有这种情况的人很少为此求助。它与严重的社会和职业功能损害相关，也与频繁的冲突、关系破裂和官司相关。

4. 不信任的循环

指导本方案的模型可以归结为一个循环。它是认知性的，也是人际性的，而且有一个关键特性：它会自我证实。

核心要素

一个关于他人和自己的核心信念：“只要放任，人们最终都会害你”“我很脆弱”“放下戒备就会吃亏”。这一信念往往形成于这样一段经历之中：不信任至少在某段时间里曾是一种恰当的反应——羞辱、背叛、暴力、充满敌意的家庭氛围——，但情况并不总是如此，也不应强加这种解释。

五个环节

1. 感知到的威胁。 循环从一个模棱两可的情境开始：您一进来同事就不说话了，一封没有客套话的邮件，一个眼神。

2. 警觉。 注意力转向威胁的迹象，而且总能找到：每一天都有模棱两可的信号。警觉不只是在侦测，它还在筛选。

3. 敌意解读。 在各种可能的解释中，选定了最能保护自己的那一种：“他们刚才在议论我”。而且选得很快，在考虑其他解释之前就选定了。

4. 保护性反应。 要么是反击——尖刻的话、指责、投诉——，要么是退缩——沉默、冷淡、回避、隐瞒信息。

5. 他人的反应。 面对反击或冷淡，别人也开始不信任他，疏远他，有时还会联合起来。于是信念得到证实：“我早就知道。”

两个维持回路

反刍。 在两次事件之间，患者反复回想受到的冒犯，准备回应，预料下一次攻击。反刍和担忧维持着不信任；关于日常偏执的研究一致表明了这一点（第 11 节）。

安全行为。 这是患者为了不上当而采取的防范措施：检查、保留证据、不谈论自己、监视。这些行为使人无法发现威胁其实并不会发生，还让患者在别人眼中显得更奇怪。

治疗的作用

它不先去触动核心信念。它作用于可以触及的环节：减少警觉和反刍，放慢解读，用自我肯定取代反击，用分级信任取代退缩，并让别人有机会作出不同的反应。当循环放慢之后，核心信念才变得可以讨论。在此之前不行。

这个模型向患者解释什么

他没有疯，他的谨慎是有原因的。他保护自己的方式是有代价的，而他比任何人都更清楚这种代价。这种代价部分来自他的保护方式在别人身上引起的反应——而这一点是可以改变的，并不需要要求他去信任所有人。

5. 有根据的不信任，过度的不信任

为什么有这一节

因为不信任并不总是症状。一位患者可能真的受到霸凌、歧视、监视或侵占，同时又有偏执型人格。他也可能没有任何障碍，而生活环境确实充满敌意。在没有查明威胁是否真实的情况下就作出诊断，是临床上的错误，也是伦理上的错误。

需要查明什么

职场霸凌，会在原本并不警觉的人身上造成持久的警觉。

歧视——与出身、肤色、宗教、性取向、残疾有关——，会造成一种建立在反复的真实经历之上的不信任。研究称之为文化性不信任或少数群体压力，指的是在反复遭受歧视的过程中习得的这种不信任：这是一种适应，不是障碍。

亲密伴侣暴力和强制控制，也就是一方伴侣借以监视、孤立和控制另一方的一整套行为。被监视的人看起来多疑，而且多疑是有道理的。

曾经遭受迫害、流亡、拘禁、酷刑。

真实的纠纷：遗产、解雇、邻里纠纷。

如何加以区分

没有任何单一标准是足够的。四个问题会有帮助。

1. 不信任是否局限于一个具有威胁性的情境，还是扩展到了毫不相干的人和领域？

2. 它是否早于当前的处境，自成年早期就存在，还是随着当前处境才出现？

3. 它是否会因为令人安心的事实而得到纠正，还是每一个令人安心的事实都被重新解读为诡计？

4. 那些从未背叛过他的亲近之人是否也成了不信任的对象？

当威胁真实存在时，您要做的

您把这一点说出来。“您描述的工作中的情况，看起来像是霸凌，而您的警觉是一种可以理解的反应。”您把他转介到能提供保护的地方：职业卫生医生（法国法律规定的制度；其他地区以当地的相应制度为准）、律师、相关协会、保护机构。如果患者除此之外还表现出超出这一处境的不信任，您就针对这一扩展的部分开展工作，而不是针对真实的处境。

您从不做的

把一种亲身经历的歧视当作认知歪曲来处理。患者会感觉到这一点，而他对您产生不信任也是有道理的。

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