本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、人格障碍的工作经验以及督导框架为前提。它既不取代您的临床判断，也不取代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录。这一适应症特有的两点提醒。 本手册不治疗被害妄想，被害妄想属于精神病性障碍，需要另一种照护：见第 7 节。此外，证据水平很薄弱：没有任何对照试验单独研究过这一障碍，第 11 节对此直言不讳。
1. 方案一览
适应症。 成人偏执型人格，门诊治疗，没有妄想，并有一个由患者本人提出的诉求——哪怕是间接的。
参照模型。 一种针对人格障碍的认知治疗，聚焦于不信任及其后果，并吸收了三方面的内容：针对治疗联盟破裂的工作、来自日常偏执研究的知识——警觉、担忧、睡眠——，以及在最后阶段针对不信任之下的图式开展的工作。
形式。 约一年的治疗，在常规实践中即四十次左右的会谈；本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段，并标明可以延展的地方。每次会谈 50 分钟，前两个阶段每周一次，之后每两周一次。三次巩固会谈。
目标机制。 通过不信任循环中可以触及的环节来打断它：总能找到自己所寻找之物的警觉，对模棱两可情境的敌意解读，引发所担心反应的反击或退缩，以及让积怨长存的反刍。然后在真实的关系中——包括治疗关系——检验核心信念“别人最终都会害我”，从而使其松动。
| 阶段 |
会谈 |
主题 |
会谈产出 |
| I. 联盟 |
1 |
接纳而不惊扰 |
由患者提出诉求，解释框架 |
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2 |
透明契约 |
选定目标，书面写明病历规则 |
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3 |
评估而不审问 |
评估风险，了解经历 |
| II. 理解 |
4 |
不信任的循环 |
用一次真实事件画出循环 |
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5 |
不信任的代价与保护作用 |
书面利弊清单 |
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6 |
警觉、反刍、睡眠 |
测量警觉时间，制定睡眠计划 |
| III. 松动 |
7 |
模棱两可的情境 |
每种情境三种解释 |
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8 |
检验一个假设 |
第一次行为实验 |
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9 |
安全行为 |
减少两项检查行为 |
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10 |
中期回顾 |
重新测量，修订计划 |
| IV. 关系 |
11 |
愤怒与反击 |
建立反击延迟 |
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12 |
说出来而不攻击 |
不带指责地提出两项请求 |
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13 |
分级信任 |
为三位亲近的人建立信任量表 |
| V. 巩固 |
14 |
底下是什么 |
把信念与经历联系起来 |
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15 |
以治疗关系为检验 |
修复并说出一次破裂 |
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16 |
回顾、复发、后续 |
计划成文，重新测量 |
本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。患者前来并不是为了所治疗的这一障碍。治疗师的行为——他预先说明什么、写下什么、承认什么——比技术更重要。本手册如实交代证据水平，而不是加以粉饰。
2. 开始之前
本方案适合谁
适合熟悉认知行为治疗、有人格障碍工作经验、并能依靠督导的心理学家、精神科医生和心理治疗师。最后这一点不是套话：这类治疗会把治疗师置于被告的位置，需要有一个地方可以把这一点说出来。
四项事先决定
1. 这是一种人格特质，还是精神病性障碍？ 患者的不信任是一种解读人际关系的持久方式，还是一种固定的、有时怪异的、带有被害系统的妄想性确信？答案会改变治疗。见第 7 节。
2. 这种不信任是否全部或部分有根据？ 在谈论障碍之前，必须先查明是否存在职场霸凌、歧视、亲密伴侣暴力或真实的监视。见第 5 节。
3. 是否存在对他人或对患者自己的风险？ 由来已久的积怨、报复计划、武器、对某个特定的人的骚扰、自杀念头。见第 9 节。
4. 患者想要什么？ 几乎从来不是“治疗我的不信任”。而是：睡好觉，不再在工作中发火，熬过一场官司，挽救一段婚姻。接受的正是这个诉求，工作也正是通过这个诉求来展开。
本方案不治疗什么
被害型妄想障碍和精神分裂症。 妄想属于另一种治疗体系，需要精神科评估，往往还需要药物治疗。
只在物质使用期间才出现的不信任，尤其是使用兴奋剂时。先治疗物质使用。
老年人新近出现的偏执，首先需要进行认知和感官方面的检查。
患者正在主动骚扰他人的情况，在任何心理治疗之前，都需要一个保护性的框架。
本方案不是什么
它不是一种说服患者相信自己错了的治疗。它也不是一种为了维持治疗联盟而认可患者怀疑的治疗。它是第三条更窄的路：认真对待患者的经历，和他一起检视他保护自己的方式让他付出了什么代价，并在现实生活中尝试其他方式。
如何使用
先读第 3 至 14 节：它们是会谈选择的依据。书中描述的是关键会谈，而不是按时间表进行的程序；每一次都可能需要两三次会谈才能完成。第 31 至 36 节详细展开了各次会谈只是预告的内容。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。
3. 临床表现
这一障碍的定义
一种持久而普遍的对他人的不信任，始于成年早期，使人在缺乏充分依据的情况下把他人的意图解读为恶意，并表现在生活的多个领域中。
这一障碍的特征不是不信任——每个人都会有不信任——，而是它的僵化：它不会因接触事实而得到纠正，它会扩展到从未背叛过自己的亲近之人，并且支配着生活。
它的表现形式
怀疑自己被利用、被欺骗或受到损害，而缺乏充分的依据。
怀疑朋友、同事、伴侣的忠诚，并寻找能证实这种怀疑的迹象。
不愿向人倾诉，担心信息会被用来对付自己。
从无害的话语中读出带有羞辱或威胁意味的弦外之音。
长期记恨：受到的冒犯，无论是真实的还是感知到的，既不会忘记，也不会原谅。
迅速反击被体验为针对自己名誉或人身的攻击，常常以愤怒或反攻的形式出现。
多疑的嫉妒，在没有充分理由的情况下怀疑伴侣。
患者描述的内容
几乎从来不是一种不信任。他们描述的是一个世界：密谋的同事，想把他们挤走的雇主，想要加害的邻居，占他们便宜的家人。在治疗联盟允许的时候，他们也会描述一种精疲力竭：时刻保持戒备是有代价的。
他们往往聪明、严谨、注重细节，讲述前后一致。前后一致并不能把这一障碍与真实的处境区分开：这正是第 5 节存在的原因。
会谈中可以观察到的
对框架的警觉：询问病历、笔记、录音，以及哪些信息会被传递。
对迟到、改时间、疏忽很敏感，并会加以解读。
难以回答私人问题，有时表现出一种看起来像疏离的克制。
愤怒可能很快爆发，往往是因为某个被体验为不尊重的细节。
在强硬的背后，是一种患者小心保护着的脆弱：确信自己面对的是比自己更强大、更心怀恶意的他人，而自己很软弱。
不属于这一障碍的
妄想、幻觉、言语紊乱。出现这些情况，请参见第 7 节。
流行病学，简述
一般人群调查显示，偏执型人格的比例因方法不同在百分之一到百分之几之间，不同研究之间的数字差异很大。它在临床中很少见到，因为有这种情况的人很少为此求助。它与严重的社会和职业功能损害相关，也与频繁的冲突、关系破裂和官司相关。
4. 不信任的循环
指导本方案的模型可以归结为一个循环。它是认知性的，也是人际性的，而且有一个关键特性：它会自我证实。
核心要素
一个关于他人和自己的核心信念：“只要放任，人们最终都会害你”“我很脆弱”“放下戒备就会吃亏”。这一信念往往形成于这样一段经历之中：不信任至少在某段时间里曾是一种恰当的反应——羞辱、背叛、暴力、充满敌意的家庭氛围——，但情况并不总是如此，也不应强加这种解释。
五个环节
1. 感知到的威胁。 一个模棱两可的情境——您一进来同事就不说话了，一封没有客套话的邮件，一个眼神。
2. 警觉。 注意力转向威胁的迹象，而且总能找到：每一天都有模棱两可的信号。警觉不只是在侦测，它还在筛选。
3. 敌意解读。 在各种可能的解释中，选定了最能保护自己的那一种：“他们刚才在议论我”。而且选得很快，在考虑其他解释之前就选定了。
4. 保护性反应。 要么是反击——尖刻的话、指责、投诉——，要么是退缩——沉默、冷淡、回避、隐瞒信息。
5. 他人的反应。 面对反击或冷淡，别人也开始不信任他，疏远他，有时还会联合起来。于是信念得到证实：“我早就知道。”
两个维持回路
反刍。 在两次事件之间，患者反复回想受到的冒犯，准备回应，预料下一次攻击。反刍和担忧维持着不信任；关于日常偏执的研究一致表明了这一点。
安全行为。 检查、保留证据、不谈论自己、监视。这些行为使人无法发现威胁其实并不会发生，还让患者在别人眼中显得更奇怪。
治疗的作用
它不先去触动核心信念。它作用于可以触及的环节：减少警觉和反刍，放慢解读，用自我肯定取代反击，用分级信任取代退缩，并让别人有机会作出不同的反应。当循环放慢之后，核心信念才变得可以讨论。在此之前不行。
这个模型向患者解释什么
他没有疯，他的谨慎是有原因的。他保护自己的方式是有代价的，而他比任何人都更清楚这种代价。这种代价部分来自他的保护方式在别人身上引起的反应——而这一点是可以改变的，并不需要要求他去信任所有人。
5. 有根据的不信任，过度的不信任
为什么有这一节
因为不信任并不总是症状。一位患者可能真的受到霸凌、歧视、监视或侵占，同时又有偏执型人格。他也可能没有任何障碍，而生活环境确实充满敌意。在没有查明威胁是否真实的情况下就作出诊断，是临床上的错误，也是伦理上的错误。
需要查明什么
职场霸凌，会在原本并不警觉的人身上造成持久的警觉。
歧视——与出身、肤色、宗教、性取向、残疾有关——，会造成一种建立在反复的真实经历之上的不信任。研究称之为文化性不信任或少数群体压力：这是一种适应，不是障碍。
亲密伴侣暴力和强制控制，其中被监视的人看起来多疑，而且多疑是有道理的。
曾经遭受迫害、流亡、拘禁、酷刑。
真实的纠纷：遗产、解雇、邻里纠纷。
如何加以区分
没有任何单一标准是足够的。四个问题会有帮助。
1. 不信任是否局限于一个具有威胁性的情境，还是扩展到了毫不相干的人和领域？
2. 它是否早于当前的处境，自成年早期就存在，还是随着当前处境才出现？
3. 它是否会因为令人安心的事实而得到纠正，还是每一个令人安心的事实都被重新解读为诡计？
4. 那些从未背叛过他的亲近之人是否也成了不信任的对象？
当威胁真实存在时，您要做的
您把这一点说出来。“您描述的工作中的情况，看起来像是霸凌，而您的警觉是一种可以理解的反应。”您把他转介到能提供保护的地方：职业卫生医生、律师、相关协会、保护机构。如果患者除此之外还表现出超出这一处境的不信任，您就针对扩展的部分开展工作，而不是针对真实的处境。
您从不做的
把一种亲身经历的歧视当作认知歪曲来处理。患者会感觉到这一点，而他对您产生不信任也是有道理的。