精神分裂症：认知治疗与康复——治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 患有已确立的精神分裂症的成年人——经历过多次发作或有持续症状——由精神科医生在门诊随访，不处于急性期。

参照模型。 以康复为导向的精神病认知行为治疗：建立在当事人目标之上的治疗联盟，体验的正常化，共同的个案概念化，针对关于声音的信念和被害观念的工作，通过活动和挫败性信念处理阴性症状，针对自我污名的工作，复发预防计划，以及家庭干预，并在就业、住房、躯体健康和认知矫正方面与团队协调（第 35 节）。

形式。 十六次关键会谈，历时九至十二个月，常常更长，开始时每周一次，之后间隔拉长；一次关键会谈，尤其是在第 III 阶段（第 7 至 10 次会谈，见下表），常常要占用好几次会面，因此实际的会面次数明显多于十六次。每次会谈 45 至 60 分钟，根据注意力情况，有时更短、更频繁。至少与家庭进行一次会谈，在可能时进行多次会谈的家庭干预。方案结束后进行三次加强会谈，分别在一个月、三个月和六个月时，日期在第 16 次会谈时确定。

目标机制。 通过改变维持痛苦和侵入感的信念和行为，减轻与精神病性体验相关的痛苦和侵入感，重新激活活动和人际联系，减少自我污名，通过识别早期信号和保持治疗连续性来预防复发，并支持一种自己选择的生活。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 建立联系	1	与人见面，而不是与病历见面	收集当事人的担忧和兴趣
	2	康复目标	写下两到三个生活目标
	3	评估	风险、健康、物质使用和功能已评估
II. 理解	4	病史，以及曾经有帮助的东西	画出时间线，标出有帮助和有害的东西
	5	人类共有的体验	解释模型，体验正常化
	6	一次痛苦体验的循环	对一次真实经历的共同概念化
III. 症状	7	声音	探索关于声音的信念，改变一个行为
	8	令人害怕的想法	其他解释，完成一个实验
	9	缺乏的动力	识别挫败性信念，安排活动
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 生活	11	标签与自尊	处理自我污名
	12	孤独与人际关系	恢复或建立一个联系
	13	工作、活动、身体	朝就业或活动迈出一步，一个健康目标
V. 巩固	14	我的预防计划	早期信号和计划写好并共享
	15	家庭	联合会谈，书面约定
	16	回顾与后续	重新测量，安排好加强会谈

当事人带走的东西。 七张可打印的表格，列于第 42 节：我想要的生活、我的循环、我的声音、重新找回动力、诊断没有说出的我、给身边人的一页、我的预防计划。

本方案与本网站其他手册的不同之处。 三点。一个不以症状消失为前提的康复目标。与体验一起工作，而不是与之对抗。以及对身体、住房、就业和家庭的关注，因为往往是它们决定着人们的生活。

2. 开始之前

何时开始

不在急性复发期间。 可以保持简短而规律的联系；发作得到控制后再继续工作。

不只是在一切顺利的时候。 尽管接受治疗仍有持续症状的人，正是精神病认知行为治疗研究得最多的人群。

四项事先决定

1. 风险是否已经评估，其处理是否已有安排？ 自杀、暴力、易受伤害、自我忽视。见第 9 节。

2. 精神科随访情况如何，团队中谁负责什么？ 见第 10 节。

3. 当事人的优先事项是什么？ 可能是住房、钱或孤独，而不是声音。见第 17 节。

4. 家庭处于什么位置？ 见第 36 节。

本方案不治疗什么

急性复发。

首次精神病性发作，另有专门的手册《首次精神病性发作：治疗师手册》，以年轻人和早期干预为中心。

严重的思维紊乱或紧张症，首先需要医疗处理。

未稳定的严重成瘾，需要整合式的工作，也就是由同一个团队或相互协调的几个团队同时治疗成瘾和精神病，而不是先治一个、再治另一个。

如何使用

先阅读第 3 至第 15 节，然后在第一次会谈前阅读第 32、33 和 35 节。书中描述的会谈是关键会谈；第 III 阶段的每一次常常要占用好几次会谈。第 43 节说明哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

各个维度

阳性症状：妄想，尤其是被害妄想和牵连观念，牵连观念是指觉得一些无关紧要的事情，比如一个眼神、一阵笑声或一个电视节目，与自己有关或是在向自己传递信息；幻觉，主要是幻听——评论、交谈、批评、发号施令的声音；被影响、被控制或思维被夺走的体验（第 34 节）。

思维紊乱：言语难以跟上，思维脱轨，行为紊乱，情感不协调，即情绪表达与所处情境不相称，比如在讲述一件伤心事时发笑。

阴性症状：动力和主动性下降，社交退缩，预期愉快感减少，即对即将进行的某项活动预先期待的愉快减少，情绪表达和言语贫乏。

认知困难：注意、工作记忆、加工速度、执行功能、社会认知，即识别情绪、理解他人意图的能力。它们对功能影响很大。

情感症状：抑郁、焦虑、绝望，在各个阶段都很常见。

当事人描述的体验

有个性的声音，有时已有多年共同的历史，常常带有羞辱性，有时令人安心。害怕被监视、被针对、被下毒。疲惫，觉得“什么都不值得”，觉得自己熄灭了。孤独。别人的眼光，以及他们看待自己的眼光。医院、药物，失去一份工作、一段伴侣关系、一个曾经想象的未来。而且常常对这一切有非常清醒的认识。

会谈中能看到的

各种情况都有：有人乐于谈论自己的声音，有人出于戒备而闭口不谈；有人很活跃，有人很迟缓，只用单音节回答；有的谈话很清晰，有的谈话会迷失方向。不要把表达少当成感受少，也不要把迟缓当成不感兴趣。

流行病学

精神分裂症的终生患病率约为 0.3% 至 0.7%。它最常在青春期末期到三十岁出头之间起病。它在城市环境、某些移民和少数群体中的发病率更高，并与遗传、发育和环境因素有关——创伤、高效力大麻、社会逆境。

病程

差异很大。 一部分人发作很少、功能良好；另一些人有持续症状和严重的残疾。复发很常见，停药会明显增加复发风险。社会功能既取决于阳性症状，也同样取决于阴性症状、认知困难、获得就业和住房的机会以及污名。

预期寿命平均缩短十年以上（Hjorthøj 等, 2017），主要是由于心血管和呼吸系统疾病，也由于自杀。见第 37 节。

4. 康复

为什么要有这一节

因为这个词涵盖两件不同的事，把两者混淆，要么导致气馁，要么导致忽视。

临床康复

症状缓解和功能恢复，按标准衡量。按照这些严格的标准并长期观察，综述显示只有少数人达到（Jääskeläinen 等, 2013），而且因研究和定义不同差异很大；远远更多的人会经历缓解期和部分改善。

个人康复

一个过程，当事人借此建立对自己有意义的生活，无论有没有症状：希望、人际联系、一个不被疾病所局限的身份认同、一个角色、一种行动的能力。它是根据当事人自己的亲身讲述描述出来的，如今已成为许多照护体系的方向（Anthony, 1993；Slade, 2009）。

这对您意味着什么

您测量症状，也测量生活。您不把声音消失作为重返工作、恢复一段关系或开始一个计划的前提。您保持希望但不作承诺，也从不把当事人归结为他的预后。

5. 模型

指导本方案的模型整合了应激-易感性模型（Zubin 和 Spring, 1977）、阳性症状的认知模型（Garety 等, 2001）、声音的认知模型（Chadwick 等, 1996）以及阴性症状的认知模型（Beck 等, 2009）。它用通俗的语言、从当事人自己的经历出发向他介绍。

应激与易感性

当事人自身的易感性——遗传的、发育的、与经历有关的——遇上应激因素——睡眠不足、大麻、冲突、孤立、艰难的事件、歧视。当负荷超过某个阈值，精神病性体验就会增加，并可能出现一次发作。起保护作用的东西——治疗、睡眠、人际联系、活动、支持、压力管理——会提高这个阈值。

体验的连续谱

听到声音、有被害观念或牵连观念，这些体验在一般人群中也存在，频率和强度各不相同。造成痛苦的，是它们的频率、对它们的解读以及它们带来的后果。

什么维持着阳性症状

异常体验——一个声音、一种知觉、觉得一些无关紧要的细节具有特殊意义——被赋予带有威胁性和外在性的解读，这受到以下因素的影响：情绪——焦虑、抑郁、愤怒——，关于自己和他人的信念——“我很脆弱”、“别人充满敌意”——，推理偏差——过快下结论、不考虑其他可能——以及社会环境。安全行为——回避、服从、躲藏、监视——妨碍了核实，并维持着恐惧。

当事人对声音的看法

与声音相关的痛苦在很大程度上取决于当事人相信声音是怎样的：它们的力量、它们恶意或善意的意图、如果不服从会发生什么、它们对他知道些什么。一个被认为无所不能又充满恶意的声音会带来恐惧、屈从或对抗；同样的声音，如果被以另一种方式看待，干扰就会小一些。

什么维持着阴性症状

除了与疾病本身有关的部分之外，挫败性信念——“有什么用”、“我会失败”、“我不会喜欢的”、“别人会拒绝我”——会降低主动性、坚持和预期愉快感。退缩、孤立、抑郁、药物的镇静作用、缺少机会和污名也会叠加进来。这些因素是可以处理的。

模型向当事人解释的内容

他的体验对他来说是真实的，也是人类共有的。有些事情让它们变得更强烈、更痛苦，另一些事情则能让它们平息。他对自己的声音和恐惧的看法，可以改变它们带给他的感受。缺乏动力不是懒惰。而且一种适合他的生活，现在就可以开始建立。

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