环性心境障碍：平稳波浪而不熄灭一个人——治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 患有环性心境障碍的成年人，不处于完整的发作期，由精神科医生或医生随访；青少年和年轻成人则按第 39 节的调整进行。

参照模型。 针对慢性不稳定而调整的心境障碍认知行为治疗：心理教育、每日情绪观察、作息节律的规律性、针对高峰和低谷时的想法和行为的工作、情绪调节、针对拒绝敏感性的工作，以及幸福疗法。其中主要的几项在第 33 至第 37 节中介绍。

形式。 十六次会谈，历时五至七个月，开始时每周一次，之后间隔拉长。每次会谈 50 分钟。如果当事人愿意，与一位亲友进行一次会谈，不计入这十六次之内，最好安排在第 14 次会谈之后，那时模型、每日情绪记录和计划都已可以分享。之后进行三次加强会谈，分别在第 16 次会谈后一个月、三个月和六个月，具体日期在第 16 次会谈时确定。

目标机制。 通过让波浪变得可见、稳定作息节律、降低情绪和人际反应性、限制在波峰或波谷时作出的决定以及发展幸福感，来减小情绪波动的幅度及其后果。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 理解	1	见面	收集求助原因和后果
	2	评估	鉴别诊断、风险、共病
	3	理解环性心境	解释模型，勾勒人生曲线
	4	观察情绪	开始每日记录
II. 识别	5	高峰	高峰的信号和想法
	6	低谷	低谷的信号和想法
	7	作息节律与睡眠	固定时间，日常锚点
III. 调节	8	当情绪满溢时	分解一次反应，选定一项技能
	9	拒绝敏感性	松动两个解读
	10	中期回顾	重读记录，修订计划
	11	做决定之前	写下延迟规则
	12	物质使用与兴奋剂	选定一个目标
IV. 巩固	13	幸福感	开始写幸福日记
	14	我的计划	针对高峰、低谷和紧急情况的计划
	15	波浪之外，我是谁	我保留自己气质中的哪些东西
	16	回顾与后续	重新测量，安排好加强会谈

当事人带走的东西。 七张可打印的表格，列于第 42 节：我的波浪、我的记录、我的高峰和低谷、当情绪满溢时、做决定之前、我的幸福感、我的计划。

本方案与本网站其他手册的不同之处。 三点。一种慢性、波动的障碍，要做的不是为一次发作作准备，而是学会与波浪共处。情绪和人际反应性占据核心位置，它常常造成最大的损害。以及关注当事人想保留自己强烈特质中的哪些东西。

2. 开始之前

四项事先决定

1. 目前或既往是否有完整的发作？ 如果有，需要与精神科医生一起重新审视诊断。一次躁狂发作，或一次轻躁狂发作加上一次重性抑郁发作，即构成双相障碍，《双相障碍：心理教育与复发预防——治疗师手册》更为合适。见第 7 节和第 40 节。

2. 是否评估了自杀风险？ 见第 9 节。

3. 是否有医生参与？ 用于评估、可能的药物治疗，尤其是抗抑郁药的处方。见第 13 节。

4. 还有哪些叠加的问题？ 物质使用、注意缺陷、人格障碍、焦虑。见第 8 节。

本方案不治疗什么

双相 I 型或 II 型障碍，另有专门的手册，即《双相障碍：心理教育与复发预防——治疗师手册》。

以边缘型人格障碍为主的情况，另有专门的手册，即《边缘型人格：治疗师手册》；两者可以并存。

未稳定的严重成瘾，这首先应由成瘾服务处理（第 40 节）。

如何使用

先阅读第 3 至第 15 节，然后在第一次会谈前阅读第 33 至第 37 节。第 43 节说明哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

频繁而持久的波浪

高峰期：精力充沛、自信、想法很多、睡眠需求减少、爱社交、计划多、花钱、易激惹，有时行为失去节制。在 DSM-5-TR（美国精神医学学会制定的分类系统）中，它们在强度、持续时间或症状数量上都达不到轻躁狂发作；ICD-11（世界卫生组织制定的分类系统）则承认其中一些可以达到（第 6 节）。按照 DSM-5-TR，轻躁狂发作要求至少连续四天情绪高涨、膨胀或易激惹，同时活动或精力增加，并伴有其他若干症状，且这种变化能被周围的人察觉。

低谷期：疲倦、兴趣丧失、悲观、退缩、内疚、睡眠过多，有时有死亡的念头。达不到重性抑郁发作。

频繁且往往突然的变化，有时在几天或几小时之内，有时由某个事件引发，有时没有明显原因。

混合期，精力和激越伴随着阴沉的情绪。

反应性

很多人描述了强烈的情绪反应性：情绪来得快、来得猛，退得慢。以及明显的人际敏感性：最小的批评、回复稍有延迟、一点点疏远的迹象，都会引发情绪下坠或愤怒。

当事人描述的体验

“我从来不知道自己醒来时会是什么状态。”“别人说我性格让人受不了。”“我什么都开始，却什么都做不完。”“状态好的时候，我是聚会上最有趣的人；三天以后，我连电话都接不了。”他们也常常描述一种深深的疲惫：厌倦了这种不稳定，也厌倦了它让别人对自己形成的印象。

会谈中能看到的

最常见的情况是，当事人因为低谷期、分手、工作中的冲突、物质使用，或者因为亲友催促而来求助。高峰很少是求助的原因：它们常常被当作“真正的”自己。

流行病学

根据不同研究，环性心境的终生患病率约为 0.4% 至 1%，而在前来就诊的人群中，尤其是因抑郁就诊的人群中，患病率更高。它通常在青春期或成年早期起病，往往是隐匿起病。在一般人群中，男性和女性的患病率相近。

病程

这种障碍是慢性的，多年间有起伏。它有发展为双相 I 型或 II 型障碍的风险，估计范围很宽，根据研究和人群不同约为 15% 至 50%。而且它对人际关系、学业、工作和健康的影响常常被低估。

4. 一种不被认识的障碍

为什么要有这一节

因为环性心境常常很晚才被诊断，此前当事人已因其他原因就诊多年（Perugi 等, 2015；Van Meter 等, 2012），而且往往已经内化了自己“脾气很坏”的想法。

为什么会漏诊

高峰不会被报告：它们被体验为美好的时光。

低谷看起来像抑郁，并被当作抑郁来治疗。

人际反应性让人想到人格障碍。

坐立不安和组织困难让人想到注意缺陷。

物质使用掩盖了临床表现。

慢性病程让人以为这是性格特点。

这对您意味着什么

您主动寻找高峰，包括向亲友了解。您追溯多年的情绪史（National Institute for Health and Care Excellence, 2014；Vieta 等, 2018）。并帮助当事人区分哪些属于可以处理的障碍，哪些属于他的人格。

您说什么

“您描述的情况有一个名称。这不是性格缺陷：这是一种长期以来波动很大、很频繁的情绪。而且有一些方法能帮助它稳定下来，我们会一起来练习这些方法。”

5. 模型

一种气质和一些诱发因素

一种易感性——常常是家族性的、生物学的、与气质相关的——使情绪对诱发因素更加敏感：睡眠和作息节律的紊乱、人际事件、压力、物质使用、兴奋剂、季节、某些药物。

在本手册中，气质指一个人持久的存在方式——强度、反应性、冲劲：它是这个人的一部分，应当受到尊重。障碍指情绪变化的幅度、频率和后果：这才是治疗针对的目标。Akiskal 描述的环性气质把两者联系起来：它是一种特质，在没有任何障碍的人身上也存在，会增加易感性，而障碍可能是这种特质的夸大形式（Perugi 等, 2017）。

高峰的循环

一个诱发因素——一次成功、一次邂逅、一个短暂的夜晚——使精力增加。想法加速并变得更乐观；当事人睡得更少、承担更多事情、寻求更多刺激。睡眠不足和负荷过重滋养着高峰，直到精疲力竭或崩溃。

低谷的循环

一个诱发因素——一次批评、一次失败、高峰之后的疲惫——使情绪下坠。关于自己和未来的想法变得消极；当事人退缩、放弃已经开始的事情、睡得过多。退缩以及对未兑现承诺的羞耻感滋养着低谷。

人际反应性

拒绝敏感性使人很快把模棱两可的信号解读为不感兴趣或批评的迹象。情绪迅速升高；反应——愤怒、退缩、冲动发出的消息——有时恰恰招致了所担心的拒绝，并证实了“自己被人拒绝”的信念。

波浪的代价

在波峰或波谷时作出的决定——辞职、分手、花钱、承担责任——留下的后果又会反过来成为诱发因素。

模型向当事人解释的内容

他的波浪有可以识别的诱发因素。睡眠和作息节律可以缓冲波浪。他的想法会随情绪而变，在波峰和波谷时要对它们保持警惕。他的反应性是可以处理的。而他的强烈特质并不是问题：问题在于幅度和损害。

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