分裂样人格：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、人格障碍的工作经验以及督导框架为前提。它既不取代您的临床判断，也不取代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录。这一适应症特有的两点提醒。 偏好独处本身并不是一种障碍：本手册只适用于造成痛苦或功能损害的运作方式，而且从不以社交本身为目标。此外，证据水平几乎为零：没有任何对照试验研究过这一障碍，第 11 节对此直言不讳。

1. 方案一览

适应症。 成人分裂样人格，门诊治疗，存在患者本人承认的痛苦或功能损害，并已排除自闭症谱系障碍和精神病性障碍。

参照模型。 一种针对人格障碍调整过的认知行为治疗，聚焦于患者自己所界定的疏离的代价，并借鉴了三方面的内容：基于价值观的行为激活、识别情绪的工作，以及对治疗联盟和距离的特别关注。

形式。 约一年的治疗，即三四十次会谈；本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段，并标明可以延展的地方。每次会谈 45 至 50 分钟，每周一次或每两周一次，视患者能承受的程度而定。如果有帮助，会谈之间可以接受书面沟通。

目标机制。 减少疏离带来的代价，而不触动它所保护的东西：治疗在退缩中形成的抑郁，让无法回避的社交要求变得可以承受，学会识别自己的需求和情绪，为日常实际需要建立一个实用网络，并让患者自由决定他愿意给他人留出多大的位置。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 联盟	1	相遇而不侵扰	就诊原因已表述，距离得到尊重
	2	我想改变的，以及我要保留的	选定目标，写下不可触碰的东西
	3	评估	排除或转介自闭症和精神病，评估心境和风险
II. 理解	4	联系人地图	列出联系人及其代价和收益
	5	主动选择的独处，被迫承受的孤立	区分出两栏
	6	识别自己的感受	记录一份身体—情绪表
III. 针对代价采取行动	7	按自己的价值观进行激活	选定并安排三项活动
	8	工作中的社交要求	准备并试用两份脚本
	9	提出请求与拒绝	表述一项请求和一次拒绝
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 自己选择的联系	11	实用网络	确定三个实用联系人
	12	保持合适距离的联系	选定一个联系人，强度自定
	13	来自身边的人的压力	一份写给家人的书面立场
V. 巩固	14	底下是什么	如患者愿意，把信念与经历联系起来
	15	即将到来的转变	应对丧失、健康、年龄的计划
	16	回顾、复发、后续	计划成文，重新测量

本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。治疗的明确目标不是最显眼的症状。治疗师以自己没有强加什么来衡量成功。本手册承认其诊断类别本身存在争议。

2. 开始之前

本方案适合谁

适合熟悉认知行为治疗、有人格障碍和成人自闭症工作经验、并能依靠督导的心理学家、精神科医生和心理治疗师。这类治疗以一种特殊的方式考验治疗师的耐心：反馈少，看得见的情绪少，治疗联盟的迹象也少。需要有一个地方来谈谈这会在自己身上引起什么。

四项事先决定

1. 这是自闭症谱系障碍吗？ 两者重叠相当大，发育史起决定作用。见第 7 节。

2. 这是焦虑性回避吗？ 患者是渴望那些他害怕的关系，还是根本没有这种渴望？见第 7 节。

3. 是否有抑郁和自杀风险？ 对于一位很少表达的患者，必须主动去寻找。见第 9 节。

4. 患者想要什么，是谁在提出要求？ 常常是别人：雇主、父母、伴侣。患者自己的诉求——如果他有的话——才是唯一可以开展工作的基础。

本方案不治疗什么

自闭症谱系障碍，需要专科评估和专门的支持，尽管本手册中的某些工具可能有用。

精神分裂症及其阴性症状，以及前驱期状态。

分裂型人格，它有自己的手册。

不伴人格障碍的抑郁所致的社交退缩，这属于抑郁的治疗。

本方案不是什么

它不是一个社交化方案。它不是训练人变得热情的课程。它也不是一种认为患者压抑了某种需要被释放的联系渴望的治疗。在有些患者身上，这种渴望确实存在；在另一些患者身上并不存在，而治疗必须在这两种情况下都行得通。

如何使用

先读第 3 至 14 节：它们是会谈选择的依据。书中描述的是关键会谈，而不是按时间表进行的程序；每一次都可能需要两三次会谈才能完成，而对于没有提出要求的患者，第四和第五阶段是可选的。第 31 至 36 节详细展开了各次会谈所预告的内容。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

这一障碍的定义

一种对社会关系的持久疏离，以及在与他人交往中情感表达范围受限，始于成年早期，并出现在多种情境中。

这一障碍的特征不是独处——很多人都喜欢独处——，而是疏离的恒定性、它的普遍性（包括对家庭和性的疏离），以及它造成的影响。

它的表现形式

很少渴望亲密关系，拥有这样的关系也很少带来快乐，包括在家庭中。

几乎总是选择独自进行的活动。

对与他人共享的性生活兴趣不大。

很少有能带来快乐的活动，或者快乐来自独自进行的智力、技术或沉思性活动。

没有亲密朋友或知己，有时一位一级亲属除外。

对赞扬和批评都显得无动于衷。

在他人眼中显得冷漠、疏离或情感平淡。

患者描述的内容

往往，他们并不把以上任何一点描述为问题。他们描述的是一种围绕工作、某个兴趣或某种日常规律组织起来的生活，而别人则是疲惫、侵扰或误解的来源。有时他们也会描述一种无聊、一种空虚，一种活在玻璃后面的感觉。

当他们求助时，是为了别的事情：雇主指责他们疏远，父母担心，伴侣离开，心境崩溃，或者唯一与他们有联系的人去世了。

需要区分的两种表现

满足的独行者。 疏离被体验为一种选择。患者不希望改变自己的人际生活；他是为了某个具体问题或在别人的压力下前来的。治疗针对这个问题，而且时间较短。

敏感的独行者。 表面的冷漠之下，是丰富的内心生活、对侵扰的敏感，有时还有一种被体验为危险的联系渴望。早期的临床描述曾提到一种“隐秘型”分裂样人格；这些描述没有得到实证验证，但它们描绘了一种临床工作者能够辨认出的类型。它与回避型人格部分重叠，治疗可以走得更远。

一开始并不决定患者属于哪一类。这是在过程中发现的，而且不去强求。

会谈中可以观察到的

有礼貌而拘谨的在场。回答简短、准确，谈到感兴趣的话题时有时很详细。眼神接触少，面部表情少。很少询问治疗师的情况。沉默并不让患者感到不自在。难以说出自己的感受，但这并不意味着他什么都感觉不到。

不属于这一障碍的

牵连观念、古怪的信念、不寻常的知觉、言语古怪：这些提示分裂型人格或精神病性障碍。害怕被拒绝而又渴望联系：这提示回避型人格。自童年起就存在的沟通困难和兴趣狭窄：这提示自闭症。

流行病学，简述

一般人群中的估计值因方法不同而差异很大，仍不确定。这一障碍本身在临床中极少见到。它与社会和职业功能损害相关，也与老年时抑郁和孤立的风险相关。

4. 退缩的代价：一个谨慎的模型

指导本方案的模型刻意保持谦逊。它并不声称能解释疏离的起源；它描述的是疏离可能如何变得代价高昂，以及在哪些地方可以不去对抗它而采取行动。

出发点

人际关系被体验为回报很少、令人疲惫或具有侵扰性。原因因人而异，而且并不总是可以弄清：一种对社交奖赏不太敏感的气质，对侵扰的敏感，一段冷漠或具有侵入性的关系史。不作任何假设。

可能造成代价的循环

心境循环。 退缩减少了获得快乐和意义的机会。在有些人身上，活动范围不断缩小，直至只剩空洞的日常；心境随之下降，活动又进一步减少。这是抑郁的循环，也是最常见的求助原因。

要求循环。 职场、行政机构和医疗都要求与人互动。练习得越少，代价越大；代价越大，就越回避，直到出现后果：丢了工作，推迟了治疗。

感知循环。 别人把矜持解读为冷漠或轻蔑。他们或者退开，或者一再坚持。患者感到被逼迫或被排斥，于是退缩得更厉害。

未被识别的需求循环。 难以识别自己的情绪和身体信号，使疲劳、悲伤、疼痛以及被迫承受的孤独都不被察觉。它们只有到了危机时刻才显现出来。

治疗的作用

它在不以社交为目标的前提下作用于每一个循环：扩大对患者有价值的活动范围，包括独自进行的活动；让无法回避的互动变得更省力；帮助识别自己的信号；并为那些愿意的人，提供保持在可承受距离上的联系。

这个模型向患者解释什么

没有人试图改变他的本性。他的生活方式有其逻辑和好处。有些东西让他付出了代价，而这并非他的选择——工作将针对这些东西，而且只针对这些东西。

5. 独处不是病

为什么有这一节

因为治疗师天然的倾向是认为每个人都需要人际关系，而独处是一种缺失。把这种信念用在这些患者身上，就会产生他们并没有的目标、被他们体验为侵扰的会谈，以及脱落。

需要区分什么

内向，一种正常的特质，不造成功能损害。

主动选择的独处，没有痛苦，并且与令人满意的生活相容。

被迫承受的孤立，即一个人并非出于意愿而独自一人——因为他不知道还能怎么做，因为他害怕别人，因为他失去了一切。

孤独感，这是一种主观体验，可能在人群中出现，也可能在孤立中并不存在。

研究怎么说，以及如何运用

在大型人群研究中，社会孤立和孤独感与较差的健康状况和较高的死亡率相关。这些结果针对的是平均水平，而孤独感在其中有独立的作用。它们说明应当关注孤立带来的实际后果——健康、安全、需要时的帮助——；但并不说明应当把人际关系强加给一个并不为此痛苦的人。

文化与性别差异

社交规范差异很大。在一个环境中看似病态的矜持，在另一个环境中可能很普通。疏离的男性更容易被看作“独行者”，疏离的女性则更容易被看作“冷漠”或“抑郁”。这些解读需要加以核实。

您要做的

您直接问患者，他是否因为独自一人而感到痛苦。您认真对待他的回答。之后您会再回到这个问题上，但不坚持，因为答案可能会改变——随着信任，随着年龄，随着一次丧失。

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