分裂型人格：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 成人分裂型人格，门诊治疗，没有已确立的精神病性障碍，并有一位明确的精神科医生参与照护。

参照模型。 一种经过调整的认知行为治疗，借鉴了针对轻微精神病性体验的认知治疗（Morrison 等, 2004）——正常化、检验解释、压力管理、早期预警信号计划——以及人格障碍工作的方法（Beck 等, 2015；Bateman 等, 2015）——治疗联盟、框架、社会功能。这里的正常化，是指把不寻常的体验呈现为位于一个许多人共有的连续谱上（第 4 节，第 4 次会谈）；它从不针对古怪性，古怪性不是要去纠正的东西（第 13 节）。

形式。 约一年的治疗，即四十次左右的会谈；本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段，每一次关键会谈都可能延展为两三次会谈（第 2 节）。每次会谈 45 至 50 分钟，前两个阶段每周一次，之后每两周一次。同时进行精神科随访，频率由精神科医生决定。常规治疗结束后，在最后一次会谈之后的一个月、三个月和六个月各安排一次巩固会谈，并对早期预警信号进行长期监测（第 16 次会谈）。

目标机制。 通过作用于不寻常体验的解释以及放大这些体验的因素——压力、睡眠不足、大麻、孤立——来减轻与之相关的痛苦和功能损害；减轻维持孤立的社交焦虑和不信任；改善社会和职业功能；及早识别向精神病的发展。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 联盟	1	接纳与理解	就诊原因已表述，体验在不加评判的情况下被倾听
	2	清晰的框架	选定目标，框架成文，明确精神科医生
	3	评估	排除精神病，评估风险，列出易感因素
II. 理解	4	体验的连续谱	体验被放在一个连续谱上
	5	不寻常体验的循环	用一次真实事件画出循环
	6	压力、睡眠、大麻	针对两个易感因素的计划
III. 松动	7	牵连观念	每种情境三种解释
	8	信念的代价	一个信念的书面利弊清单
	9	不寻常的知觉	尝试过的应对策略
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 关系	11	社交焦虑与不信任	第一次分级暴露
	12	让别人理解自己	准备好的两个沟通情境
	13	规划	一个学习、工作或活动目标
V. 巩固	14	早期预警信号计划	计划成文并与精神科医生共享
	15	家庭与身边的人	联合会谈或准备好的信息
	16	回顾、后续、监测	计划成文，重新测量

本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。这是一种处于人格与精神病交界处的障碍，两大分类系统把它放在不同的位置。信念从来不以真假来检验。对病程的监测是治疗的一部分，并且与患者一起进行。

2. 开始之前

四项事先决定

1. 这是精神病性障碍吗？ 牵连观念是不是妄想？不寻常的知觉是不是幻觉？思维是否紊乱？见第 7 节。

2. 这是精神病高风险状态吗？ 在一位年轻成人身上，近期出现的轻微精神病性症状（即强度较低、未达到精神病性障碍阈值的症状，见第 6 节）、功能下降以及精神病家族史，提示应转介至专门的早期干预机构：这类团队负责识别和治疗高风险状态以及首次精神病发作。见第 7 节和第 9 节。

3. 这是自闭症谱系障碍吗？ 两者重叠很大，发育史起决定作用。见第 7 节。

4. 患者的信念是否为其文化或宗教群体所共有？ 见第 5 节。

本方案不治疗什么

精神分裂症、妄想障碍以及其他精神病性障碍，这些属于精神科治疗体系。

年轻人的精神病高风险状态，应优先由早期干预团队负责，尽管本手册与之共享许多工具。

自闭症谱系障碍，需要专门的评估和支持。

由物质或神经系统原因引起的不寻常体验。

如何使用

先读第 3 至 14 节：它们是会谈选择的依据。书中描述的是关键会谈；每一次都可能需要两三次会谈才能完成。第 31 至 36 节详细展开了各次会谈所预告的内容。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。患者的活页夹共有七份表格：表 1 用于第 2、13 次会谈，表 2 用于第 4、5 次会谈，表 3 用于第 6、9 次会谈，表 4 用于第 7、8 次会谈，表 5 用于第 11、12 次会谈，表 6 用于第 15 次会谈，表 7 用于第 14、16 次会谈。

3. 临床表现

这一障碍的定义

一种社会和人际关系方面的持久缺陷，表现为在亲密关系中强烈不适、维持亲密关系的能力下降，并伴有认知或知觉扭曲以及行为古怪，始于成年早期，并出现在多种情境中。

它的表现形式

牵连观念：觉得一些无关紧要的事件、话语或物品对自己有特殊的意义，但未达到妄想的确信程度。

古怪的信念或魔幻思维，影响行为，且不为其文化群体所共有：心灵感应、千里眼、第六感、个人独有的迷信、思想能左右事件。

不寻常的知觉，包括身体错觉：感到有某种存在，听到有人低声叫自己的名字，觉得自己的身体发生了变化。

独特的思维和言语：含糊、赘述（堆砌细节，迟迟说不到要点）、隐喻化、过度复杂或刻板，但没有明显的紊乱。

不信任和被害观念。

不恰当或受限的情感。

古怪、反常或独特的行为或外表。

除一级亲属外，缺少亲密朋友或知己。

过度的社交焦虑，不会随着熟悉而减轻，且更多源于被害性的担忧，而不是对自己的负面评价。

患者描述的内容

一些在他们看来真实、别人却无法理解的体验。一个充满征兆的世界。一种常常是被迫承受的孤独，有时觉得自己与众不同、格格不入，拥有一种特殊的敏感。对人际关系感到疲惫，即使和熟人在一起也会紧张。有时还有一种恐惧：“我是不是要疯了？”

会谈中可以观察到的

独特的外在表现：衣着、手势、说话方式。言语兜圈子，一会儿变得明确，一会儿又迷失方向，用词带有特殊含义。不寻常的眼神接触。不易察觉的不信任。情感与所讲述的内容并不总是相符。智力可能正常，甚至较高，这与诊断并不矛盾。

不属于这一障碍的

固定的妄想、持续的幻觉、明显的紊乱：这些标志着精神病性障碍。

流行病学与病程

一般人群中的估计值从不到 1% 到百分之几不等，因研究和方法不同而有差异（American Psychiatric Association, 2022）。在精神分裂症患者的亲属中更为常见（Rosell 等, 2014）。这一障碍通常是稳定的，但有少数患者会发展为精神病性障碍，特别是当轻微症状加重、功能下降并使用大麻时。抑郁和焦虑很常见。

4. 不寻常体验的循环

指导本方案的模型把易感性—压力模型与一个认知和人际循环结合起来。

易感性

一种特殊的、部分具有遗传性的敏感性，使不寻常的体验更容易发生：模棱两可的知觉，倾向于把毫无关联的事件联系起来，在别人看不出意义的地方看出意义。这种易感性在压力下、睡眠不足时以及使用大麻时表现得更明显。

五个环节

1. 体验。 一个模棱两可的知觉、一次巧合、一种身体感觉、一种有意义的印象。

2. 解释。 在各种可能的解释中，选定了一种外在的或针对个人的解释：“这是一个征兆”“他们在议论我”“有人在给我传递信息”“我有一种天赋”。

3. 情绪。 如果解释带有被害性质，就是焦虑和威胁感；如果是魔幻的或特殊的，就是兴奋或自我重要感。

4. 反应。 仪式、检查、警觉、退缩、寻找其他征兆、查阅能证实自己想法的来源。

5. 失去纠正性反馈。 孤立使患者得不到别人对其解释的看法；能证实其想法的来源往往是唯一被查阅的来源。解释因此变得牢固。

社交回路

人际关系中的不信任和焦虑导致退缩。退缩减少了与他人相处时感到安全的机会，也使人失去纠正性反馈。别人察觉到这种独特和不信任，于是保持距离或加以嘲笑。与众不同和受到威胁的感觉随之加强。

治疗的作用

它减少放大易感性的因素——压力、睡眠、大麻——；它放慢解释的过程，扩展可能的解释；它减少维持循环的反应——检查、寻找征兆、退缩——；它通过更安全的关系逐步恢复纠正性反馈；它还监测预示病情发展的迹象。

这个模型向患者解释什么

他的体验作为体验是真实的。许多人都有类似的体验，只是程度不同。理解这些体验的方式会改变经历它们的方式。有些因素会放大这些体验，而他可以对这些因素采取行动。

5. 不寻常的信念、文化与灵性

为什么有这一节

因为一个信念本身并不古怪：它只是相对于某个群体而言显得古怪。相信鬼神、邪眼、祈祷能治病、预知梦或占星术，在某些环境中可能再普通不过。对一个群体共有的信念作出诊断，是一种临床错误，也是一种文化上的贬低。

需要区分什么

共有的信念，属于某个宗教、灵性或文化群体，代代相传，并被群体成员视为其传统的一部分。

个人独有的信念，为患者所特有，连他自己的群体也觉得古怪，或者采取了一种过度个人化的形式：“我有一种别人都没有的力量”“这些征兆只针对我一个人”。

灵性体验，可以强烈而不寻常，却不是病理性的，而且常常被体验为充实人生的经历。

如何加以区分

询问患者，他身边的人、他的社群、他的群体如何看待这些信念。

如果患者同意，征求其社群中某个人的意见，或者请教一位了解其文化的同事。

看影响：痛苦、功能损害、孤立、危及自身的行为。

您要做的

您不评判一个共有的信念。如果患者愿意，您就其痛苦和功能损害开展工作。您还要留意，一个文化信念可能会采取个人化的形式，从而改变其性质。

利用这些信念的团体

一些脆弱、孤立、寻求意义的人会被利用这些信念的团体招募。对此的关注不是去评判信念，而是看影响：金钱、与家人隔绝、服从、丧失自主。

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