反社会型人格：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、人格障碍及暴力风险评估的工作经验，以及督导框架为前提。它既不取代您的临床判断、您的职业责任，也不取代您的法律义务。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录。这一适应症特有的三点提醒。 本手册不适用于高度戒备的封闭机构，那里需要专门的方案。它假定您了解在他人面临危险时，您所在法律框架中解除保密的义务和可能性，见第 9 节。而且您自身的安全是治疗的前提条件之一，见第 31 节。

1. 方案一览

适应症。 成人反社会型人格，在门诊、成瘾治疗机构或社区矫正环境中，无论是否有法院强制治疗的要求，前提是经过结构化的暴力风险评估，确认可以在该框架内进行治疗。

参照模型。 一种针对反社会行为的认知行为治疗，按照风险、需求和响应性原则来组织：治疗强度与风险相称，目标是能够预测再犯的因素，工作方式根据患者进行调整。它整合了动机式访谈、一种以患者人生目标为基础的方法，以及针对冲动、愤怒和物质使用的工作。

形式。 约一年的治疗，即四十次左右的会谈；本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段，并标明可以延展的地方。每次会谈 50 分钟，每周一次。如有团体形式，往往更为可取：见第 11 节。巩固会谈，以及一份预防再犯的计划。

目标机制。 从患者的目标出发建立改变的理由，让导致违法行为的链条变得可见，在冲动和愤怒作主的地方设置刹车，减少降低门槛的物质使用，用其他方式取代违规来得到自己想要的东西，并加强那些让患者远离违规的因素：一份工作、一些关系、一个交往圈子。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 框架	1	是什么让他来，是谁让他来	厘清求助原因和强制情况
	2	协议	规则、保密界限和信息传递形成书面文件
	3	评估	评估暴力风险，制订安全计划
II. 动机	4	他想要怎样的生活	写下三个人生目标
	5	行为的代价	量化的后果利弊表
	6	一次违法行为的链条	逐个环节重建链条
III. 控制	7	冲动	尝试一种停止程序
	8	愤怒与暴力	书面的升级应对计划
	9	物质使用	选定目标和计划
	10	中期回顾	重新测量，重新评估风险
IV. 他人	11	不违规地解决问题	以其他方式解决两个问题
	12	心中有他人	从另一方的角度看一个情境
	13	关系、伴侣、孩子	一项具体的书面承诺
V. 巩固	14	工作与交往圈子	朝亲社会的交往圈子迈出一步
	15	预防再犯	书面计划
	16	回顾与后续	重新测量，确定巩固会谈

本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。第三方的安全是治疗的一部分。患者常常是被迫前来。以及贯穿每个阶段的结构化风险评估。

2. 开始之前

本方案适合谁

适合接受过认知行为治疗、动机式访谈和结构化暴力风险评估训练、在机构框架内或与明确的合作方——司法、缓刑、成瘾治疗——共同工作、并能获得督导支持的心理学家、精神科医生和心理治疗师。一位在私人诊所独立执业、没有合作方也没有督导的从业者，在风险较高时不应独自承担这类治疗。

四项事先决定

1. 暴力风险的水平如何？ 它决定了框架、强度，有时甚至决定了门诊治疗是否可能。见第 32 节。

2. 治疗的法律框架是什么？ 强制治疗、司法命令、自愿治疗：哪些信息会被传递，传递给谁，患者对此知道多少。见第 16 节。

3. 是否有需要优先处理的伴随障碍？ 严重的成瘾、精神病性障碍、双相障碍、注意缺陷/多动障碍、边缘型人格。见第 7 节和第 8 节。

4. 是否有需要保护的人？ 伴侣、孩子、被针对的受害者。见第 35 节。

本方案不治疗什么

处于高度戒备封闭机构中的患者，针对他们有专门的方案。

性犯罪者，他们适用专门的方案。

仅在精神病性或躁狂发作期间出现的反社会行为。

青少年，对他们来说，家庭干预和多系统干预有更充分的证据支持。

本方案不是什么

它不是一种试图通过说服让患者变得有同理心的治疗。它不是刑事处罚的替代品，也不是逃避处罚的途径。它也不是变相的社会控制：患者知道哪些信息会被传递，而治疗师是在为他工作。

如何使用

先读第 3 至 14 节：它们是会谈选择的依据。书中描述的是关键会谈；每一次都可能需要好几次会谈才能完成。第 31 至 36 节详细展开了各次会谈所预告的内容。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

这一障碍的定义

一种持久而广泛的对他人权利的无视，表现为侵犯他人的权利，自青春期起就已存在——十五岁之前就有品行障碍——并在成年期出现在各种不同的情境中。

它的表现形式

反复违反规则和法律，因而遭到拘捕。

欺骗：反复说谎、使用假名、为获取利益或乐趣而操纵他人。

冲动：不作预见地作出决定，突然更换工作、住处或伴侣。

易怒和攻击性，反复打架或袭击他人。

无视安全，自己的和他人的都一样：危险驾驶、冒险行为。

不负责任：保不住工作、不偿还债务、忽视家庭义务。

缺乏悔意，或者为造成的伤害辩解、淡化其严重性。

患者描述的内容

他们很少描述一种障碍。他们描述的是一个必须自己想办法的世界，规则是为别人制定的，不去拿就会被别人拿走。他们描述自己遭受的不公、充满敌意的机构、“自找的”受害者。当联盟允许时，他们也会描述一种长期的无聊、一种支离破碎的生活、见不到的孩子、对再次入狱的恐惧，有时还有对一种永远处于冲突中的生活的厌倦。

会谈中可以观察到的

表现多变：迷人、放松、自信，或者多疑而充满敌意。说法前后不一。试图就框架讨价还价、索要证明、结成反对司法或机构的同盟。淡化事实。也会有真正真诚的时刻，往往出人意料。

精神病态，一个不同的概念

精神病态指的是一个更狭窄的特征群，它在违规之外，还伴有人际和情感方面的特质：表面的魅力、夸大、冷酷的操纵、缺乏同理心和内疚、情感肤浅。反社会型人格患者中只有少数表现出明显的精神病态，而几乎所有精神病态患者都有反社会型人格。这一区分对风险和治疗都很重要：见第 36 节。

流行病学与病程

这一障碍在男性中更常见。在监狱和成瘾治疗机构中，其比例严重偏高。它处在一个始于童年期品行障碍的连续谱上；并非所有有品行障碍的孩子都会成为反社会的成年人。违规行为往往随年龄增长而减少，尤其是在四十岁以后，但人际关系困难并不总会消失。早逝的比例很高：事故、暴力、物质使用、自杀。

4. 违规的链条

指导本方案的模型并不解释这一障碍的起源；它描述一次违法行为是如何发生的，以及可以在哪里进行干预。

背景因素

一种气质，特点是寻求刺激、不太害怕后果、冲动。

一段经历，常常包括虐待、忽视、家庭暴力、不稳定、学业失败，以及过早加入违规群体。

为违规辩护的信念：要先下手，免得被人算计；规则是给傻子定的；有人不尊重我，我就得回击；偷大公司的东西不算真的偷；受害者是自找的。

在预见后果、忍受挫折和无聊、以及设想他人感受方面的困难，尤其是在强烈情绪的影响下。

一次违法行为的链条

1. 情境。 物质使用、缺钱、无聊、受辱、一群人。

2. 触发因素。 一个机会、一次挑衅、一次拒绝、一个眼神。

3. 念头。 背景信念被激活，一个辩解随之形成：他活该；没人会看见；我别无选择。

4. 情绪。 愤怒、兴奋、贪欲、屈辱。

5. 决定，往往很快，不去权衡后果。

6. 行为。

7. 后续：即时的好处——钱、尊重、宽慰、兴奋——以及延迟的代价——被捕、分手、受伤、坐牢。

链条为什么会重复

好处是即时的，而代价是延迟的，而且常常不确定。辩解让人免于内疚。交往圈子推崇这种行为。物质使用降低了门槛。而惩罚到来时，被体验为不公，而不是一种后果。

治疗做什么

它作用于每一个环节：减少高风险情境——物质使用、群体、无聊——，识别触发因素，审视辩解，教患者调节愤怒和兴奋，在决定和行为之间设置刹车，并在关键时刻让延迟的代价变得可见。最重要的是，它建立起让人有理由停下来的东西：患者想为自己的生活争取的东西。

模型向患者解释什么

我们并不想评判他。他的行为有一种可以拆解的逻辑。这种逻辑在当下给他带来一些东西，事后却让他付出很大代价。而链条上的每一个环节，都是他可以重新掌控局面的地方。

5. 反社会行为、情境与障碍

为什么有这一节

因为一次违规行为并不构成人格障碍。过快作出这一诊断会把人定型、给人贴上污名，还可能让人错过合适的帮助。

需要区分的内容

局限于青春期的违法行为，很常见，在进入成年期时就会停止。

为了生存的违规，发生在极度贫困、无家可归或流亡的处境中，没有这一障碍的其他特征。

某个群体或环境中的违规，在这种环境中，当地的规范推崇某些行为，而当事人在其他方面是忠诚的，对自己人有同理心和内疚感。

与物质使用相关的违规，在戒断后消失。

在精神障碍病程中出现的违规：躁狂发作、精神病性障碍、脑损伤。

对所遭受暴力的反应，发生在自我防卫的人身上。

指向这一障碍的迹象

自童年起的连续性，泛化到生活的所有领域——工作、家庭、金钱、人际关系——，对亲近的人同样欺骗，长期缺乏内疚，以及尽管有后果却持续存在。

标签的分量

反社会型人格的诊断会一直留在患者的档案中，可能影响司法判决，并关上获得医疗的大门。作出诊断要严谨，要有记录，如果患者提出要求，还要与他讨论。

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