赌博障碍：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、成瘾医学方面的经验或获得专科意见的渠道，以及督导框架为前提。它既不能替代您的临床判断，也不能替代您的职业伦理责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录：文字表述请参阅原始手册。它既不面向当事人，也不面向他们的亲友。针对这一适应症的特别警告： 赌博障碍患者的自杀风险很高，尤其是在一次重大损失或债务被发现的时刻。从第一次会谈起就要明确地询问它，第 5 节说明怎么做。如果有人处于紧迫的危险之中，请联系您所在国家的紧急服务。

1. 方案一览

适应症。 成人的赌博障碍，从轻度到重度，门诊治疗，不论赌博形式如何：体育博彩、线上或线下的赌场游戏、赌博机、扑克、彩票与刮刮乐、赛马投注。投机交易在具备赌博的运作方式时也属于本方案的范围——见第 4 节。

参照模型。 一种适用于赌博的成瘾认知行为治疗：开始时的动机式访谈、赌博事件的功能分析、对接触赌博和接触钱财的控制、针对关于随机性的错误信念以及追逐损失的认知工作、渴求与情绪的管理、债务与秘密的处理，以及复发预防。

形式。 十二次会谈，每次 50 分钟，每周一次；第一次持续 75 分钟。两次会谈可以邀请一位亲友参加，由当事人选定：第五次，关于钱；第十次，关于债务和秘密。三次回访，分别在一个月、三个月和六个月后。

目标机制。 在当事人学会不再回应赌博的同时，让赌博变得难以接触。切断一次损失与下一次下注之间的联系。并用这样一个现实取代“能够翻本”的信念：赌博被设计成让赌徒在长期中输钱。

会谈	主题	本次产出
1	评估与保障安全	自杀风险已评估，紧急情况已识别，设下一道屏障
2	做决定	书面的决策天平，目标已确定并注明日期
3	分析赌博事件	四次赌博事件已被拆解
4	关闭接触途径	接触途径已清点，屏障已排定日程
5	保护钱财	书面的钱财接触计划
6	随机性	信念已列出，做过一次实验
7	翻本	按自己的数字算出追逐损失
8	渴求与触发因素	熬过一次渴求，写好一张卡片
9	情绪与腾出来的时间	每种情绪一个应对，晚上已有安排
10	债务与秘密	完整清单，第一次联系已定日期
11	失足与重新开始	在失足发生之前写好应对办法
12	总结与预防	维持计划，重做的测量

当事人带走的东西。 十份可打印表格，列于第 40 节：我的记录、我的天平、我的赌博事件、我的屏障、我的钱、我对随机性的看法、我的渴求、我的债务、亲友一角、我接下来的计划。

本方案与本站其他手册的不同之处。 三点。自杀风险，放在一切之前，并在每一个钱发生变动的时刻加以询问。工作的顺序：先关闭接触途径、保护钱财，再处理想法。以及专门用于关于随机性的信念的两次会谈，这些信念是赌博所特有的，在物质成瘾中没有对应物。

2. 开始之前

本方案面向谁

本文面向受过认知行为治疗训练的心理学家、精神科医生、心理治疗师、医生和护士，他们与一位医生协作，并在可能时与一个社会服务机构或一位预算顾问协作。它以您能够精确地谈钱为前提——金额、账户、贷款、还款期限——既不尴尬，也不评判。这并不像看上去那么理所当然：许多临床工作者谈性比谈钱更自在。

它既不面向当事人，也不面向他们的亲友。

四个前置决定

当下是否存在自杀风险？ 这是第一个问题，先于其他一切。第 5 节。它在第一次会谈时提出，并在每一次损失、被发现或还款期限到来时再次提出。

是否存在财务上的紧急情况？ 一笔在接下来几天内无法支付的到期款项、被驱逐的威胁、一次扣押、一笔被挪用而即将被发现的钱。这些情况优先于方案，因为它们既是赌博的触发因素——想快速赢钱来填补窟窿的诱惑——也是自杀风险的时刻。

赌博是主要问题吗？ 一次躁狂发作、多巴胺受体激动剂治疗、神经认知障碍、重度酒精使用障碍，都会改变处理方式。第 9 节和第 10 节。

以及，谁知情？ 没有人；一位什么都知道的配偶；一位自以为知道的配偶。答案会改变身边的人所处的位置，以及第 10 次会谈的时间安排。

本方案不处理什么

它不处理急性自杀危机。 危机属于紧急处置的范畴，见第 5 节，之后方案再继续进行。

它不解决债务。 它帮助当事人正视债务、说出债务，并去找对的人。过度负债的处理属于预算专业人员、协会或公共机制的范畴，这些因国家而异。第 35 节。

它不处理游戏障碍。 其原则可以部分移用，但这一障碍有其自身的临床表现。第 4 节。

它不单独处理重度的酒精或其他物质使用障碍。 两者常常并存；当饮酒量很大时，要并行处理，《酒精使用障碍：治疗师手册》描述了这项工作，包括戒断的问题。

它也不就司法问题表态。 当赌博导致了挪用或诈骗时，当事人需要一位律师，而您不扮演这个角色。

如何使用

在第一次会谈之前通读全文，尤其是第 5、6、32、33 和 34 节：自杀风险、维持这一障碍的因素、屏障、钱，以及关于随机性的信念。治疗的成败就系于这五个地方。

每次会谈都按照同一个框架描述：目标、分步骤的流程、您说什么、常见错误，以及通过标准。

这一就诊原因特有的三点警告。

秘密是常态，而不是例外。 赌博看不见、闻不到，也不在身体上留下任何痕迹。许多人多年来过着双重的财务生活，第一次会谈时说出的金额几乎总是低于实际金额。这要靠时间和询问的方式来纠正，而不是靠怀疑。

求诊往往紧随一场灾难。 一个被发现已经掏空的账户、一笔暴露出来的债务、一位威胁要离开的配偶、一次报案。当事人前来的时刻，正是自杀风险最高、动机也最强的时刻：两者要在同一次会谈中一并考虑。

以及，“您还在赌吗？”这个问题是不够的。 必须问下注了什么、在哪里、用什么支付方式，以及钱从哪里来。

3. 四种不该混淆的情况

1. 娱乐性赌博

您观察到什么。 偶尔的下注，事先决定好，在当事人输得起、不会带来后果的预算之内，没有追逐损失，也没有秘密。

什么能帮助判断。 输掉的钱被视为一种娱乐的价格，而不是一笔需要赢回来的钱。

这意味着什么。 什么都不需要，除非当事人主动要求，可以提供信息。

2. 有风险的赌博

您观察到什么。 下注金额在增加，赌博时间在拉长，出现过几次追逐损失，开始有所隐瞒，但尚未形成稳定的失控，也没有重大后果。

什么能帮助判断。 当事人自己感到担心，或者有人为他担心，而他在决定停下时仍然能够停下。

这意味着什么。 一次简短干预：测量、说明赌博的运作方式、设定量化的限额、复诊。简短形式在这一人群中有数据支持——第 12 节。

3. 赌博障碍

您观察到什么。 失去控制，赌博所占的位置越来越大，追逐损失，说谎，借钱，以及财务、人际关系或职业上的后果。

什么能帮助判断。 当事人不再因为一个决定而停下，而是在没钱了的时候才停下。

这意味着什么。 本手册所描述的方案。

4. 继发于其他问题的赌博

您观察到什么。 只在情绪高涨发作期间出现的赌博。在开始多巴胺能治疗之后出现的赌博，见于帕金森病或不宁腿综合征患者。伴随神经认知障碍出现的赌博，尤其是当障碍累及额叶功能时。

什么能帮助判断。 时间顺序。一个在六十或七十岁时突然开始赌博、而此前从未赌过的人，首先必须问的是药物和大脑。

这意味着什么。 一份医学意见，以及对病因的治疗。第 9 节。

分辨的三个问题

“您输了之后，接下来会发生什么？” 这个问题能分离出追逐损失，这是该障碍最具特征性的机制。

“谁知道您赌了多少？” 它分离出秘密。

“您今天用来赌的钱是从哪里来的？” 它分离出借款、贷款、挪用，并衡量紧急程度。

4. 当今赌博的各种形式

为什么形式重要

障碍是同一个，但速度不同。从风险的角度看，最能区分各种赌博形式的是事件的频率：从下注到出结果之间的时间，以及从结果到下一次下注之间的时间。这段时间越短，这种赌博就越容易导致失控。每周一次的开奖和每隔几秒就给出一个结果的机器，潜在风险并不相同。

另一大区别是可及性。赌场会关门，离得远，在那里会被人看见。手机永远不关门。

体育博彩

变化了什么。 比赛进行中的实时投注，投注的事件越来越细——下一个进球、下一分、下一个角球——把一场比赛变成一连串快速下注。可以在比赛结束前提前兑现。欢迎奖励和免费投注。以及围绕各类赛事的大规模广告。

这种形式特有的东西。 一种在这里比在别处更强烈的信念：对体育的了解能带来优势。它确实带来一点优势，但永远不足以长期抵消运营商的利润空间。这是第 6 次会谈要直接处理的一点，就用当事人自己的账目。

线上赌场游戏

老虎机、轮盘、纸牌游戏，日夜都能从手机上进入，没有旁观者，速度是实体场所无法达到的。这是最深刻地改变了临床面貌的形式：人们在床上、在工作时、在交通工具上赌，一次充值只需几个动作。合法性因国家而异，许多人在本国未获授权的网站上赌博，这些网站不在任何自我排除机制的覆盖范围之内。

赌场与游戏厅

机器和赌桌，所在的场所往往被设计得让人察觉不到时间的流逝。机器有一个必须了解的特点：它们用声音和灯光宣布一些低于下注额的“赢钱”，而这些实际上是损失。当事人感觉自己经常赢，而他的余额却在下降。

彩票、刮刮乐与赛马投注

刮刮乐速度快、到处有售，这使它接近于机器。开奖间隔较长的彩票，在花费相同的情况下，较不容易导致失控——但并非没有这种风险，尤其是当当事人为了“提高中奖机会”而增加注数时。赛马投注把自认为专业的信念与如今几乎不间断的赛事结合在一起。

扑克

它包含真正的技巧成分，少数玩家长期来看确实赢钱。这使控制错觉难以处理：“这是技巧游戏”这一论点部分是对的。重要的不是裁决这场争论，而是看当事人十二个月的账目，以及他的每一场牌局是怎样结束的。

投机交易，处在边界上

极高频的交易、杠杆产品、加密货币、超短期期权。按照分类系统的意义，它不是赌博，也不是要把任何有风险的投资都当作障碍来治疗。但前来求诊的人中有一部分描述的运作方式与赌博完全相同：为了刺激而建仓，用风险越来越大的仓位来追逐损失，秘密，借钱，在行情曲线前度过的一个个夜晚。

这意味着什么。 在这种情况下，方案同样适用，采用同样的赌博事件分析和同样的屏障。有用的问题不是“这算不算赌博？”，而是“在您身上，它是不是像赌博那样运作？”。第 36 节。

电子游戏，以及让它接近赌博的东西

游戏障碍是另一种障碍。 它涉及的是在游戏中花费的时间和投入，而不是钱。ICD-11 把它作为一个独立的诊断，按照与赌博障碍相同的模式构建；DSM-5-TR 则把它列入需要进一步研究的状况之中。本手册不处理它。

电子游戏中的战利品箱。 宝箱、卡包、角色或道具抽取，用真钱或用买来的虚拟货币支付，其内容由随机决定。它们的结构就是赌博的结构：一次下注、一个随机的结果、价值不定的奖励、被刻意渲染的差点赢。它们与赌博在心理上的相似性已被指出（Drummond 和 Sauer，2018），一项针对七千多名电子游戏玩家的大型调查显示，花在战利品箱上的支出与赌博问题的严重程度之间存在关联，而且这种关联比游戏内的其他购买更明显（Zendle 和 Cairns，2018）。

尚未确立的东西。 关系的方向：是这些购买把人引向赌博，还是易感的人本来就更容易被它们吸引？现有数据无法作出裁决。一些国家已把它们视同赌博，另一些国家则没有。

这在实践中意味着什么。 对年轻的赌博者，要系统地询问他在电子游戏上花多少钱、从什么时候开始。当一个人因在战利品箱上的大额支出而求诊，并伴有追逐损失和秘密时，本方案的赌博事件分析和屏障同样适用。而某些游戏周边存在的、允许用虚拟物品下注的网站，毫无疑问属于赌博。

5. 自杀风险：先于一切

这一节为什么放在这里

因为赌博障碍伴随着明显高于一般人群的自杀风险。一项瑞典研究涵盖了 2005 年至 2016 年间在专科医疗中获得这一诊断的所有人，发现其自杀死亡率约为一般人群的十五倍；在研究期间，将近五分之一的人获得过自杀未遂的诊断，而伴随的抑郁可以预测自杀死亡（Karlsson 和 Håkansson，2018）。还因为这种风险有其特殊的结构：它不仅跟随情绪，也跟随钱。它在一次大额损失时、在一笔债务再也藏不住时、在秘密暴露时、在一项程序启动时上升。

风险时刻

重大损失，尤其是动用了不属于当事人的钱的损失。

被发现，被配偶、家人、雇主或银行发现。

坦白，包括在会谈中的坦白。坦白带来的解脱是真实的；随之而来的羞耻也是。

无法兑付的到期款项。 房租、一笔贷款、一笔承诺过的还款、一笔拿走而必须归还的钱。

程序。 一封执达员或催收机构的信、一张传唤、一次报案、一次解雇。

以及分离，或分离的威胁，这常常同时发生。

问什么，什么时候问

在第一次会谈时，系统地问，用与对任何患者一样的坦率。“您是否有时会想，宁愿自己不在了？”如果是，再问：“您是否有时会想到结束自己的生命？”

在风险未被排除之前，每次会谈都问，并在上述每一个时刻再问——包括当这些时刻发生在两次会谈之间、而您事后才得知时。

一个赌博特有的问题。 认为自己的死会解决债务——通过保险、通过遗产，或者仅仅因为“没有我，他们就不用再还了”——这种想法在负债很重的人身上可以见到，而且不会被主动说出来。要去问：“您是否曾经想过，您的消失能解决钱的问题？”

当答案是肯定时要探查什么。 频率、意图、计划、获得手段的途径、准备行为、个人和家族史、绝望感，以及留住他的东西。《成人自杀行为：治疗师手册》详细描述了这一评估；它在这里无需修改即可适用，应对措施也在其中完整描述。

加重风险、且可以处理的因素

债务，更甚者是债务的隐秘性。羞耻。酒精，在这一人群中常见，会解除抑制。伴随的抑郁。孤立，往往就是赌博本身造成的。以及在赌博或算账中度过的夜晚带来的失眠。

赌博特有、且能很快处理的东西。 钱的处境几乎从来不是毫无出路的，即使看起来是这样。知道存在预算专业人员、债权人可以接受分期还款安排、大多数国家都为无力偿还债务的人设有相应程序——这比任何论证都更快地降低绝望感。这就是为什么第 35 节属于应对自杀风险的措施，而不是另外一章社会问题。

安全计划

一旦存在风险，就在会谈中与当事人一起写。它的常规栏目：我的预警信号、我自己能做的事、能让我转移注意力的人和地方、我可以告诉他们我状态不好的人、我所在国家的专业人员和紧急电话号码，以及让我的环境更安全的措施。

这里要加上一个赌博特有的栏目：大输一场的那个晚上我做什么。 不独自待着。不为抹掉损失而再赌。给一位事先指定的人打电话。第二天之前不做任何重要决定。这一栏也出现在表格 10 上。

安全计划不是一份契约。 不让人承诺任何事：而是做出安排。

限制获得致死手段

它在这里和在别处一样适用：家里有什么、什么可以交给第三方保管、交给谁、什么时候。不满足于原则上的同意；在下一次会谈时核实。

何时转介或住院

有计划的主动意图、可获得的手段、无法投入一份安全计划、伴随的中毒、严重的激越、危机时刻身边完全没有人。转介在会谈中安排，而不是会谈之后：当着当事人的面打电话，当他做不到时不让他独自离开，并把所做的事记录下来。

您必须准备好的东西

您所在国家的紧急电话和自杀预防热线，如有的话一个赌博者援助服务的联系方式，以及一个社会服务机构或负债者援助协会的联系方式。还有对这个问题的回答：如果一个人在某个星期五晚上告诉您，他输掉了房租的钱，而他的配偶星期一就会知道，您怎么办？

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