表演型人格：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、人格障碍工作经验以及督导框架为前提。它既不取代您的临床判断，也不取代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录。这一适应症特有的两点提醒。 这一诊断承载着一段带有性别歧视烙印的历史，以及性别与文化偏差：作出诊断时须谨慎，不可与富于表现力的气质相混淆，见第 5 节。而且证据水平非常薄弱：没有任何试验专门针对这一障碍，第 11 节对此直言不讳。

1. 方案一览

适应症。 成人表演型人格，门诊治疗，伴有痛苦或功能受损，并已排除以边缘型人格为主的情况以及未经治疗的心境障碍。

参照模型。 一种针对人格障碍的认知治疗，以自我价值对他人目光的依赖、印象式思维以及寻求关注在人际关系中的后果为中心，并加入情绪识别、问题解决和自我肯定方面的工作，在最后阶段还处理寻求关注之下的图式。

形式。 约一年的治疗，即三十到四十次会谈；本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段，并标明可以延展的地方。每次会谈 50 分钟，先每周一次，后每两周一次。每次会谈都有书面议程。巩固会谈。

目标机制。 通过让关注循环的代价变得可见来减缓这一循环，用能够帮助理解和行动的精确描述取代笼统印象，区分不同的情绪，解决问题而不是放大问题，承受不处于中心的状态，直接请求自己需要的东西，保护决定不受暗示影响，并建立一种以他人目光之外的东西为支撑的自我价值。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 联盟	1	接纳强烈的情绪	求助原因已表述，会谈有了结构
	2	精确的目标	三个具体目标，书面框架
	3	评估	评估了风险，识别了伴随障碍
II. 理解	4	关注循环	用真实事件画出循环
	5	关注带来了什么又付出了什么	利弊表已写下
	6	从模糊到精确	用事实描述两个情境
III. 改变	7	准确地说出情绪	区分情绪的记录
	8	解决而不是戏剧化	一步一步解决一个问题
	9	在不被注视时依然存在	在不寻求目光的情况下经历两个情境
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 关系	11	诱惑及其代价	审视了诱惑情境
	12	影响与脆弱	一条书面的决策规则
	13	直接请求	直截了当地提出了两个请求
V. 巩固	14	底下是什么	将信念与经历联系起来
	15	超越目光的自我价值	写下价值与能力
	16	回顾、复发、后续	计划已写下，重新测量

本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。患者的强烈情绪既是症状，也是其进入关系的方式。治疗师稳定的关注本身就是一种干预。以及一个手册承认其承载着历史和偏差的诊断。

2. 开始之前

本方案适合谁

适合接受过认知行为治疗训练、有人格障碍工作经验、并能获得督导支持的心理学家、精神科医生和心理治疗师。这些治疗考验治疗师的能力：保持温暖而不被诱惑，保持关注而不被激怒。

四项事先决定

1. 这是边缘型人格吗？ 自伤、慢性空虚、强烈的被抛弃恐惧、愤怒、身份认同不稳定，都指向这一诊断及其手册。见第 7 节。

2. 是否存在心境障碍？ 抑郁、轻躁狂发作。见第 7 节。

3. 作出诊断时是否足够谨慎？ 是否排除了气质或文化上的表现力以及性别刻板印象？见第 5 节。

4. 是否存在危险？ 自杀行为、控制性或暴力性的关系、经济或性方面的剥削。见第 9 节。

本方案不治疗什么

以边缘型人格为主的情况，它有自己的手册。

躯体症状障碍和功能性神经障碍，它们需要专门的处理，尽管常常与本障碍共存。

轻躁狂或躁狂发作。

本方案不是什么

它不是一种试图让患者变得不那么富于表现力、不那么温暖或不那么有活力的治疗。富于表现力是一种优点。我们处理的是对他人目光的依赖，以及它所带来的代价。

如何使用

先读第 3 至 14 节：它们是会谈选择的依据。第一次会谈前请读第 31 节：关系从一开始就在起作用。书中描述的是关键会谈；每一次都可能需要两到三次会谈才能完成。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

这一障碍的定义

一种持久而广泛的过度情绪化和寻求关注的模式，自成年早期起形成，并出现在各种不同的情境中。

它的表现形式

不处于关注中心时感到不适。

与情境不相称的诱惑或挑逗行为。

情绪变化迅速，在他人看来显得肤浅。

借助外表来吸引注意。

印象式的言语，充满印象而缺乏细节。

戏剧化，夸张的表演，情绪表达过度。

易受暗示：对他人和环境的影响高度敏感。

把关系感知得比实际更亲密。

患者描述的内容

一种充满人和情绪的强烈生活，同时又觉得自己从未真正被看见。一旦无事发生就感到厌倦。关系在热情中开始，在失望中结束。觉得别人认为自己过分、肤浅、让人疲惫。而且常常非常害怕自己对任何人都无足轻重。

会谈中可以观察到的

精心打扮或引人注目的外表。一段丰富多彩、感人至深的叙述，让治疗师为之动容或着迷，但其中精确的事实很少。强烈而多变的情绪，可能显得与内容脱节。即刻的温暖，迅速的熟络，有时是恭维，有时是诱惑。对治疗师的关注高度敏感：看一眼时钟就可能引发情绪的骤变。

不属于这一障碍的

反复自伤、慢性空虚、强烈的愤怒以及突出的被抛弃恐惧，指向边缘型人格。夸大以及因自己的优越而需要被赞赏，指向自恋型人格。

流行病学

一般人群中的估计值差异较大且不确定。在临床中，这一诊断更多地被作出于女性，而人群研究并不总是显示明显差异，这提示存在诊断偏差。这一障碍常与抑郁障碍、躯体症状和人际关系困难相伴。

4. 关注循环

指导本方案的模型是认知与人际层面的。以简单的方式向患者介绍。

核心部分

一种依赖他人目光的自我价值：如果没人注意到我，我就不存在；要被爱，我就必须吸引人；没有别人，我一文不值，也应付不了。它常常形成于这样的经历中：关注稀少、难以预料，或者取决于外表、魅力、情绪强度——但并非总是如此，我们也不把某种解释强加给患者。

各个环节

1. 感知到的缺失。 一个没人注意到自己的晚上，一个心不在焉的伴侣，一次别人大放异彩的会议，一个独处的时刻。

2. 情绪。 不适、空虚、对自己无足轻重的焦虑。

3. 求关注的行为。 戏剧化，用引人注目的方式讲述，表达强烈的情绪，诱惑，诉说某种症状，挑逗。

4. 即时的好处。 关注回来了，不适平息了。这一行为因此被强化。

5. 他人较长期的反应。 厌倦，觉得肤浅，怀疑其真诚，疏远；或者相反，被那些利用其诱惑和易受暗示性的人剥削。

6. 确认。 没有人真正爱我；我必须做得更多。下一次感知到的缺失更加强烈，求关注的行为也更加强烈。

印象式思维的回路

情境被体验和讲述为笼统的印象——“太可怕了”、“他太棒了”——而不是事实。这种思维方式让叙述充满强度，却妨碍理解发生了什么，妨碍区分自己的情绪，也妨碍解决问题。问题原封不动，并且反复出现。

治疗做什么

它让循环的代价变得可见，减缓求关注的行为，为应对缺失的其他反应留出空间，用事实取代印象，区分情绪，教患者解决问题、直接请求、承受不处于中心的状态，并建立一种以价值和能力为支撑的自我价值。

模型向患者解释什么

他想被注意到的需要是一种人类的需要，而不是缺点。他满足这一需要的方式在当下有效，事后却代价高昂。而人是可以学会以另一种方式存在于他人眼中——以及自己眼中——的。

5. 表现力、性别与文化：一个须谨慎作出的诊断

为什么有这一节

因为表演型人格是癔症的直接继承者，而癔症这一概念在几个世纪里一直被用来贬低女性的话语和情绪。这个词已被弃用，但偏差依然存在：这一诊断更多地被作出于女性，并且可能把属于气质、文化或性别规范的东西变成病理。

需要区分的内容

富于表现力的气质，温暖、有活力，没有痛苦或功能受损。

文化规范，在其中情绪表达、身体接触和戏剧化的讲述方式都很平常。

性别规范，它们看重女性的外表、魅力和情感，随后又因同样的行为而惩罚她们。

与情境相适应的行为：舞台职业、销售、商业上的魅力攻势。

对某种处境的反应：一次危机、一次分手、一段孤独的时期。

指向这一障碍的迹象

泛化到所有情境，僵化，痛苦或功能受损——关系破裂、被剥削、抑郁——以及自我价值对他人目光的依赖。

男性中的这一障碍

它很可能被诊断不足。它可能表现为以壮举、力量、征服和过度男子气概为中心的寻求关注，或者表现为被演绎出来的躯体症状。它常常被归入别的类别。

您要做的

在作出诊断之前，您要核查文化背景和性别规范。您用患者的困难而不是标签来描述他。您还要留意自己身上贬低性的反应——“这是在演戏”、“她太夸张了”——而这恰恰是这一诊断长期以来被用来正当化的东西。

---