Gioco d'azzardo patologico: manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Disturbo da gioco d'azzardo nell'adulto, da lieve a grave, in regime ambulatoriale, qualunque sia la forma di gioco: scommesse sportive, giochi da casinò online o in sala, slot machine, poker, lotterie e gratta e vinci, scommesse ippiche. Il trading speculativo rientra nel campo di applicazione quando ne ha il funzionamento — sezione 4.

Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale delle dipendenze adattata al gioco d'azzardo: colloquio motivazionale all'inizio (sezione 30), analisi funzionale degli episodi (sezione 31), controllo degli accessi al gioco e al denaro (sezioni 32 e 33), lavoro cognitivo sulle convinzioni errate a proposito del caso e sulla rincorsa alle perdite, cioè il fatto di rigiocare per recuperare ciò che si è perso (sezioni 6 e 34), gestione del desiderio e delle emozioni, trattamento dei debiti e del segreto (sezione 35), e prevenzione della ricaduta.

Formato. Dodici sedute da 50 minuti, una a settimana; la prima dura 75 minuti. Due sedute possono coinvolgere una persona vicina scelta dalla persona: la quinta, sul denaro, e la decima, sui debiti e sul segreto. Seguono tre sedute di richiamo, a un mese, a tre mesi e a sei mesi (sezione 29).

Meccanismo mirato. Rendere il gioco difficile da raggiungere mentre la persona impara a non rispondervi più. Spezzare il legame tra una perdita e la puntata successiva. E sostituire la convinzione di potersi rifare, cioè di recuperare giocando il denaro perso, con la realtà di un gioco costruito perché il giocatore perda nel lungo periodo.

Seduta	Oggetto	Prodotto della seduta
1	Valutare e mettere in sicurezza	Rischio suicidario valutato, urgenze individuate, una barriera posta
2	Decidere	Bilancia scritta, obiettivo fissato e datato
3	Analizzare gli episodi	Quattro episodi scomposti
4	Chiudere gli accessi	Inventario degli accessi, barriere preparate
5	Proteggere il denaro	Piano scritto di accesso al denaro
6	Il caso	Convinzioni elencate, un esperimento fatto
7	Rifarsi	La rincorsa alle perdite calcolata sui propri numeri
8	I desideri e gli inneschi	Un desiderio attraversato, un cartoncino scritto
9	Le emozioni e il tempo liberato	Una risposta per emozione, serate programmate
10	I debiti e il segreto	Inventario completo, primo contatto datato
11	Lo scivolone e la ripresa	Condotta scritta prima che accada
12	Bilancio e prevenzione	Piano di mantenimento, misure rifatte

La bilancia della seduta 2 è una tabella a quattro caselle: che cosa dà il gioco e che cosa costa, che cosa costerebbe smettere e che cosa porterebbe smettere. Il cartoncino della seduta 8 raccoglie sulla scheda 7 gli inneschi della persona e le risposte che ha preparato per attraversare il desiderio.

Ciò che la persona porta con sé. Dieci schede stampabili, elencate alla sezione 40: il mio registro, la mia bilancia, i miei episodi, le mie barriere, il mio denaro, ciò che credo del caso, il mio desiderio, i miei debiti, l'angolo delle persone vicine, il mio piano per il seguito.

Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Il rischio suicidario, collocato prima di tutto il resto e cercato in ogni momento in cui il denaro si muove. L'ordine del lavoro: si chiudono gli accessi e si protegge il denaro prima di lavorare sui pensieri. E due sedute dedicate alle convinzioni sul caso, che sono proprie del gioco d'azzardo e non hanno equivalenti nelle dipendenze da sostanze.

2. Prima di cominciare

Le quattro decisioni preliminari

C'è un rischio suicidario attuale? È la prima domanda, prima di ogni altra. Sezione 5. Si pone alla prima seduta, e di nuovo ogni volta che sopraggiunge una perdita, una scoperta o una scadenza.

C'è un'urgenza finanziaria? Una scadenza che non potrà essere onorata nei prossimi giorni, una minaccia di sfratto, un pignoramento, denaro preso che sta per essere scoperto. Queste situazioni vengono prima del protocollo, perché sono al tempo stesso inneschi del gioco — la tentazione di vincere in fretta per coprire — e momenti di rischio suicidario.

Il gioco è il problema principale? Un episodio maniacale, un trattamento con un agonista dopaminergico (un farmaco della malattia di Parkinson e della sindrome delle gambe senza riposo), un disturbo neurocognitivo, un disturbo da uso di alcol grave cambiano la condotta da tenere. Sezioni 9 e 10.

E chi è al corrente? Può darsi che nessuno sappia, che un coniuge sappia tutto, o che creda di sapere. La risposta cambia il posto delle persone vicine e il calendario della seduta 10.

Ciò che questo programma non tratta

Non tratta una crisi suicidaria acuta. Richiede una condotta d'urgenza, descritta alla sezione 5, e il protocollo riprende dopo.

Non risolve i debiti. Aiuta la persona a guardarli, a dirli e a rivolgersi alle persone giuste. Il trattamento del sovraindebitamento spetta a professionisti del bilancio familiare, ad associazioni o a dispositivi pubblici che variano da un paese all'altro. Sezione 35.

Non tratta il disturbo da videogiochi. I principi si trasferiscono in parte, ma questo disturbo ha un quadro proprio. Sezione 4.

Non tratta da solo un disturbo grave da uso di alcol o di un'altra sostanza. L'associazione è frequente; quando l'alcol è massiccio, si tratta in parallelo, e il manuale Disturbo da uso di alcol: manuale del terapeuta descrive questo lavoro, compresa la questione della disassuefazione.

E non si pronuncia sulle questioni giudiziarie. Quando il gioco ha portato ad appropriazioni indebite o a frodi, la persona ha bisogno di un avvocato, e voi non svolgete questo ruolo.

Come utilizzarlo

Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 5, 6, 32, 33 e 34: il rischio suicidario, ciò che mantiene il disturbo, le barriere, il denaro e le convinzioni sul caso. Sono i cinque punti in cui si decide il trattamento.

Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.

Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.

Il segreto è la regola, non l'eccezione. Il gioco non si vede, non si sente all'odore, non lascia alcuna traccia sul corpo. Molte persone hanno condotto una doppia vita finanziaria per anni, e gli importi dichiarati alla prima seduta sono quasi sempre inferiori a quelli reali. Questo si corregge con il tempo e con il modo di chiedere, non con il sospetto.

La consultazione segue spesso una catastrofe. Un conto svuotato scoperto, un debito rivelato, un coniuge che minaccia di andarsene, una denuncia. La persona arriva nel momento in cui il rischio suicidario è più alto e la motivazione più forte: entrambi si prendono in considerazione nella stessa seduta.

E la domanda «giocate ancora?» non basta. Bisogna chiedere che cosa è stato puntato, dove, con quale mezzo di pagamento, e da dove veniva il denaro.

3. Quattro situazioni da non confondere

1. Il gioco ricreativo

Che cosa osservate. Puntate occasionali, decise in anticipo, entro un budget che la persona può perdere senza conseguenze, senza rincorsa alle perdite e senza segreto.

Che cosa orienta. Il denaro perso è vissuto come il prezzo di un divertimento, non come una somma da recuperare.

Che cosa comporta. Nulla, se non un'informazione se la persona la chiede.

2. Il gioco a rischio

Che cosa osservate. Puntate che aumentano, sessioni di gioco che si allungano, qualche episodio di rincorsa alle perdite, un inizio di dissimulazione, ma senza perdita di controllo installata né conseguenze importanti.

Che cosa orienta. La persona si preoccupa lei stessa, o qualcuno si preoccupa per lei, e riesce ancora a fermarsi quando lo decide.

Che cosa comporta. Un intervento breve: si misura il gioco, si informa sul suo funzionamento, si pongono limiti quantificati, e si rivede la persona. I formati brevi hanno dati nei giocatori con i problemi meno gravi — sezione 12.

3. Il disturbo da gioco d'azzardo

Che cosa osservate. Una perdita di controllo, uno spazio crescente del gioco, la rincorsa alle perdite, la menzogna, i prestiti, e conseguenze finanziarie, relazionali o professionali.

Che cosa orienta. La persona non si ferma più per una decisione, ma quando non c'è più denaro.

Che cosa comporta. Il programma descritto qui.

4. Il gioco secondario ad altro

Che cosa osservate. Un gioco che compare solo nel corso di un episodio di umore elevato. Un gioco comparso dopo l'introduzione di un trattamento dopaminergico, in una persona affetta da malattia di Parkinson o da sindrome delle gambe senza riposo. Un gioco comparso con un disturbo neurocognitivo, in particolare quando colpisce le funzioni frontali.

Che cosa orienta. La cronologia. Un gioco che comincia bruscamente a sessanta o settant'anni, in qualcuno che non aveva mai giocato, deve far porre la questione dei farmaci e del cervello prima di ogni altra.

Che cosa comporta. Un parere medico, e il trattamento della causa. Sezione 9.

Le tre domande della cernita

«Quando perdete, che cosa succede dopo?» Isola la rincorsa alle perdite, il meccanismo più caratteristico del disturbo (sezione 6).

«Chi sa quanto avete giocato?» Isola il segreto.

«Da dove viene il denaro che giocate oggi?» Isola i prestiti, i crediti, le appropriazioni indebite, e misura l'urgenza.

4. Le forme del gioco oggi

Perché la forma conta

Il disturbo è lo stesso, ma la velocità non è la stessa. Ciò che distingue maggiormente le forme di gioco dal punto di vista del rischio è la frequenza degli eventi: il tempo che separa la puntata dal risultato, e il risultato dalla puntata successiva. Più questo tempo è breve, più il gioco si presta alla perdita di controllo. Un'estrazione settimanale e una macchina che restituisce un risultato ogni pochi secondi non hanno lo stesso potenziale.

L'altra grande differenza è l'accesso. Una sala giochi chiude, è lontana, lì si viene visti. Un telefono non chiude mai.

Le scommesse sportive

Che cosa è cambiato. Ora si scommette live durante la partita, su eventi sempre più minuti — il prossimo gol, il prossimo punto, il prossimo calcio d'angolo — che trasformano una partita in una successione di puntate rapide. Il giocatore può chiudere la scommessa prima della fine, in cambio di una somma proposta dall'operatore, l'azienda che organizza il gioco. A questo si aggiungono le offerte di benvenuto, le scommesse gratuite, e una presenza pubblicitaria massiccia attorno alle competizioni.

Che cosa è proprio di questa forma. La convinzione, più forte qui che altrove, che la conoscenza dello sport dia un vantaggio. Ne dà un po', raramente abbastanza da compensare in modo duraturo il margine dell'operatore, cioè la parte delle puntate che il calcolo delle quote gli riserva. È un punto che la seduta 6 lavora direttamente, sui conti della persona.

I giochi da casinò online

Slot machine, roulette, giochi di carte, accessibili giorno e notte da un telefono, senza testimoni, con una velocità che le sale non consentono. È la forma che ha modificato di più la clinica: si gioca a letto, al lavoro, sui mezzi di trasporto, e un deposito si fa in pochi gesti. La legalità varia da un paese all'altro, e molte persone giocano su siti non autorizzati nel proprio, che nessun dispositivo di autoesclusione copre, quel divieto di gioco che la persona chiede per se stessa (sezione 32).

I casinò e le sale giochi

Macchine e tavoli, in luoghi spesso concepiti perché il tempo passi inosservato. Le macchine hanno una particolarità da conoscere: annunciano con suoni e luci «vincite» inferiori alla puntata, che in realtà sono perdite. La persona ha l'impressione di vincere spesso, mentre il suo saldo scende.

Le lotterie, i gratta e vinci e le scommesse ippiche

Il gratta e vinci è rapido e venduto ovunque, il che lo avvicina alle slot machine. Le lotterie a estrazione distanziata sono, a parità di spesa, meno propizie alla perdita di controllo — senza esserne esenti, in particolare quando la persona moltiplica le giocate per «aumentare le probabilità». Le scommesse ippiche combinano la convinzione di competenza e corse ormai quasi continue.

Il poker

Comporta una parte reale di abilità, e una minoranza di giocatori vince nel lungo periodo. Questo rende l'illusione di controllo (sezione 6) difficile da lavorare: l'argomento «è un gioco di abilità» è in parte vero. Ciò che conta non è dirimere questo dibattito, ma guardare i conti della persona su dodici mesi, e il modo in cui finiscono le sue sessioni di gioco.

Il trading speculativo, alla frontiera

Si tratta di transazioni rapidissime, di criptovalute, di opzioni a brevissimo termine, o di prodotti a leva, che permettono di impegnare più della somma depositata e amplificano in proporzione i guadagni e le perdite. Non è un gioco d'azzardo nel senso delle classificazioni, e non si tratta di trattare come un disturbo ogni investimento rischioso. Ma una parte delle persone che consultano descrive un funzionamento identico a quello del gioco: posizioni prese per l'eccitazione, la rincorsa alle perdite attraverso posizioni sempre più rischiose, il segreto, i prestiti, le notti passate davanti ai grafici.

Che cosa comporta. Quando è così, il programma si applica, con la stessa analisi degli episodi e le stesse barriere. La domanda utile non è «è gioco d'azzardo?» ma «nel vostro caso, funziona come il gioco d'azzardo?». Sezione 36.

I videogiochi, e ciò che li avvicina al gioco d'azzardo

Il disturbo da videogiochi è un altro disturbo. Riguarda il tempo e il coinvolgimento nel gioco, non il denaro. L'ICD-11 ne fa una diagnosi a pieno titolo, costruita sullo stesso modello del disturbo da gioco d'azzardo; il DSM-5-TR lo colloca tra le condizioni che richiedono ulteriori studi. Questo manuale non lo tratta. Nell'adulto, il manuale Trattare la dipendenza dagli schermi nell'adulto: manuale del terapeuta ne descrive la valutazione e il trattamento, in quattordici sedute che cominciano dalla selezione diagnostica.

Le loot box nei videogiochi. Si tratta di forzieri, pacchetti di carte, estrazioni di personaggi o di oggetti, pagati con denaro reale o con valuta virtuale acquistata, il cui contenuto è determinato dal caso. La loro struttura è quella di un gioco d'azzardo: una puntata, un risultato aleatorio, ricompense di valore variabile, quasi vincite messe in scena (sezione 6). Ne è stata sottolineata la parentela psicologica con il gioco d'azzardo (Drummond e Sauer, 2018), e un'ampia indagine su più di settemila giocatori di videogiochi ha mostrato un'associazione tra la spesa dedicata a esse e la gravità dei problemi di gioco d'azzardo, più netta che per gli altri acquisti fatti nel gioco (Zendle e Cairns, 2018).

Ciò che non è stabilito. La direzione della relazione: questi acquisti conducono al gioco d'azzardo, o le persone vulnerabili ne sono semplicemente attratte? I dati disponibili non permettono di stabilirlo. Alcuni paesi le hanno assimilate al gioco d'azzardo, altri no.

Che cosa comporta nella pratica. Chiedere sistematicamente, in un giocatore giovane, quanto spende nei videogiochi e da quando. Quando una persona consulta per spese importanti in loot box, con rincorsa alle perdite e segreto, l'analisi degli episodi e le barriere di questo programma si applicano. E i siti che permettono di scommettere oggetti virtuali, che esistono attorno ad alcuni giochi, rientrano senza ambiguità nel gioco d'azzardo.

5. Il rischio suicidario: ciò che viene prima di tutto

Perché questa sezione è collocata qui

Perché il disturbo da gioco d'azzardo è associato a un rischio suicidario nettamente più elevato che nella popolazione generale. Uno studio svedese che ha incluso tutte le persone che avevano ricevuto questa diagnosi nei servizi specialistici tra il 2005 e il 2016 ha trovato una mortalità per suicidio circa quindici volte superiore a quella della popolazione generale; quasi una persona su cinque aveva ricevuto, nel corso del periodo, una diagnosi di tentato suicidio, e una depressione associata prediceva il decesso per suicidio (Karlsson e Håkansson, 2018). E perché questo rischio ha una struttura particolare: non segue soltanto l'umore, segue il denaro. Sale al momento di una grossa perdita, quando un debito diventa impossibile da nascondere, quando cade il segreto, quando comincia una procedura.

I momenti a rischio

La perdita importante, in particolare quella che coinvolge denaro che non apparteneva alla persona.

La scoperta, da parte del coniuge, della famiglia, del datore di lavoro o della banca.

La confessione, compresa quella che avviene in seduta. Il sollievo della confessione è reale; la vergogna che la segue lo è altrettanto.

La scadenza impossibile. Un affitto, un prestito, un rimborso promesso, una somma presa che deve essere restituita.

La procedura. Una lettera dell'ufficiale giudiziario o di una società di recupero crediti, una convocazione, una denuncia, un licenziamento.

E la separazione, o la sua minaccia, spesso concomitante.

Che cosa si chiede, e quando

Alla prima seduta, sistematicamente, con la stessa franchezza che con qualunque paziente. «Vi capita di pensare che preferireste non esserci più?» e poi, se sì, «vi capita di pensare di togliervi la vita?»

A ogni seduta, finché il rischio non è escluso, e di nuovo in ciascuno dei momenti sopra elencati — anche quando si verificano tra due sedute e lo venite a sapere a posteriori.

Una domanda propria del gioco d'azzardo. L'idea che la propria morte risolverebbe il debito — con un'assicurazione, con un'eredità, o semplicemente perché «senza di me non dovranno più pagare» — è un pensiero che si incontra nelle persone molto indebitate, e non viene detto spontaneamente. Va chiesto: «Vi è capitato di pensare che la vostra scomparsa risolverebbe il problema del denaro?»

Che cosa si esplora quando la risposta è sì. La frequenza, l'intenzione, il piano, l'accesso ai mezzi per passare all'atto, gli atti preparatori, i precedenti personali e familiari, la disperazione, e ciò che trattiene. Il manuale Condotte suicidarie nell'adulto: manuale del terapeuta descrive questa valutazione nel dettaglio; si applica qui senza modifiche, e la condotta da tenere vi è descritta per intero.

Ciò che aggrava, e che si tratta

Il debito, e ancor più il suo carattere segreto. La vergogna. L'alcol, frequente in questa popolazione, che toglie i freni inibitori. Una depressione associata. L'isolamento, spesso prodotto dal gioco stesso. E l'insonnia delle notti passate a giocare o a fare calcoli.

Ciò che è proprio del gioco d'azzardo e si tratta in fretta. Una situazione economica non è quasi mai senza via d'uscita, anche quando ne ha l'aria. Sapere che esistono professionisti del bilancio familiare, che un creditore può accettare un piano di rientro, e che la maggior parte dei paesi prevede procedure per le persone che non riescono più a far fronte ai propri debiti, fa scendere la disperazione più in fretta di qualsiasi argomento. Per questo la sezione 35 fa parte della condotta da tenere di fronte al rischio suicidario, e non di un capitolo sociale a parte.

Il piano di sicurezza

È un elenco scritto con la persona, in seduta, non appena il rischio è presente, da usare quando la crisi sale, in sei voci: i suoi segnali d'allarme, ciò che può fare da sola, le persone e i luoghi che aiutano a distrarsi, le persone a cui dire che non va, i professionisti e i numeri di emergenza, e ciò che rende più sicuro il suo ambiente, mettendo a distanza i mezzi pericolosi (Stanley e Brown, 2012). Condotte suicidarie nell'adulto: manuale del terapeuta lo descrive in dettaglio nella sua sezione 35.

Qui si aggiunge una voce propria del gioco d'azzardo: che cosa faccio la sera di una grossa perdita. Non restare soli. Non rigiocare per cancellare. Chiamare una persona indicata in anticipo. Non decidere nulla di importante prima del giorno dopo. Questa voce compare anche nella scheda 10.

Un piano di sicurezza non è un contratto. Non si fa promettere nulla: si organizza.

La restrizione dell'accesso ai mezzi

Si applica qui come altrove: ciò che è disponibile a casa, ciò che può essere affidato a un terzo, da chi e quando. Non ci si accontenta di un accordo di principio; si verifica alla seduta successiva.

Quando inviare o ricoverare

Un'intenzione attiva con un piano, mezzi disponibili, l'impossibilità di impegnarsi in un piano di sicurezza, un'intossicazione associata, un'agitazione importante, l'assenza totale di persone vicine al momento di una crisi. L'invio si organizza nella seduta, non dopo: si telefona davanti alla persona, non la si lascia ripartire da sola quando non è in grado di farlo, e si mette per iscritto ciò che si è fatto.

Che cosa dovete avere pronto

I numeri di emergenza e la linea di prevenzione del suicidio del vostro paese, i recapiti di un servizio di aiuto per i giocatori se esiste, quelli di un servizio sociale o di un'associazione di aiuto alle persone indebitate. E una risposta a questa domanda: che cosa fate se una persona vi dice, un venerdì sera, di aver perso i soldi dell'affitto e che il coniuge lo scoprirà lunedì?

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