Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza di lavoro con gli adulti e con i neogenitori, un collegamento organizzato con le équipe del punto nascita e della psichiatria, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre e mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non è destinato alle persone coinvolte: se aspettate un figlio o ne avete appena avuto uno, e pensate di morire, non dormite più affatto o temete per la sicurezza del vostro bambino, contattate oggi stesso i servizi di emergenza del vostro paese, il vostro punto nascita o il vostro medico.
1. Il programma in breve
Indicazione. Episodio depressivo maggiore, disturbo d'ansia — ansia generalizzata, disturbo di panico, disturbo ossessivo-compulsivo — o quadro misto, che inizia o si prolunga durante la gravidanza o nell'anno che segue la nascita, nella madre, nel padre o nel co-genitore, di intensità da lieve a moderatamente grave, una volta escluse le urgenze delle sezioni 3 e 4.
Modello di riferimento. Due trattamenti psicologici che dispongono di dati in questo periodo: la terapia cognitivo-comportamentale — attivazione e lavoro sui pensieri (Milgrom e coll., 1999), esposizione per i pensieri intrusivi (Abramowitz e coll., 2003) — e la psicoterapia interpersonale adattata al post partum, che mira alla transizione di ruolo, ai conflitti e al sostegno (Stuart e O'Hara, 1995; O'Hara e coll., 2000). Il protocollo li combina, e vi aggiunge due bersagli propri del periodo: il sonno e il legame con il bambino.
Formato. Dodici sedute individuali di 50-60 minuti, settimanali, una delle quali con il partner o una persona vicina. Il bambino può essere presente. Due richiami, a un mese e a tre mesi. La flessibilità del contesto è un elemento del protocollo: una seduta annullata perché il bambino ha la febbre si riprogramma, non si perde.
Meccanismo bersaglio. Rompere i circoli che mantengono il disturbo in questo preciso momento della vita: lo sfinimento che abbatte l'umore, il ritiro che sopprime il piacere, l'esigenza della «brava madre» che alimenta la colpa, l'evitamento e il controllo che mantengono la paura, e l'isolamento che impedisce di chiedere.
| Seduta |
Oggetto |
Esito della seduta |
| 1 |
Valutare, escludere l'urgenza, mettere in sicurezza |
Urgenze escluse, misure di partenza, scheda 2 |
| 2 |
Capire e decidere |
Formulazione scritta, ordine del lavoro scelto |
| 3 |
Le notti e i cambi |
Piano notturno scritto, cambi nominati |
| 4 |
Riprendere piede nella giornata |
Tre attività programmate |
| 5 |
La madre che si dovrebbe essere |
Una regola esaminata e riscritta |
| 6 |
I pensieri che fanno paura |
Un evitamento o un controllo rimossi |
| 7 |
Seduta con il partner o una persona vicina |
Ripartizione scritta, segnali d'allarme condivisi |
| 8 |
Ciò che è cambiato |
Perdite e guadagni nominati, una ripresa datata |
| 9 |
Chiedere, dire, litigare in altro modo |
Una richiesta fatta, un conflitto ripreso |
| 10 |
Il legame con il bambino |
Due momenti condivisi al giorno |
| 11 |
La nascita: prepararla, o rimetterla al suo posto |
Piano delle prime settimane, o racconto situato |
| 12 |
Bilancio, ricaduta, e la prossima volta |
Piano scritto, misure rifatte |
Ciò che la persona porta con sé. Dieci schede stampabili, elencate alla sezione 42: il mio registro, il mio piano di sicurezza, le mie notti e i miei cambi, le mie giornate, ciò che mi dico, i pensieri che fanno paura, l'angolo del partner e delle persone vicine, intorno a me, io e il mio bambino, il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Le urgenze collocate prima di tutto il resto, con una sezione intera su come distinguere un pensiero intrusivo da un'idea che mette il bambino in pericolo. Il sonno trattato come un intervento, prima del lavoro cognitivo. E il legame con il bambino lavorato per sé stesso, perché curare la depressione del genitore non basta a migliorarlo.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti, ostetriche e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale e, se possibile, alla psicoterapia interpersonale. Presuppone che sappiate valutare un rischio suicidario, che conosciate il percorso dell'emergenza psichiatrica del vostro territorio e l'unità madre-bambino più vicina se esiste, e che possiate contattare il punto nascita, l'ostetrica o il medico che segue la persona.
Non è destinato né alle persone coinvolte né alle persone vicine.
Le quattro decisioni preliminari
C'è un'urgenza? Psicosi del post partum, rischio suicidario, idee di morire con il bambino, perdita di controllo verso di lui: sezioni 3 e 4. Sono le uniche domande che possono interrompere il programma, e si pongono prima di ogni altra.
È una depressione unipolare? Dopo una nascita, una quota rilevante delle donne individuate come depresse presenta in realtà un disturbo bipolare (Wisner e coll., 2013). La domanda sui periodi di esaltazione, sulla riduzione del bisogno di sonno senza stanchezza e sulla familiarità si pone a ogni persona. Sezione 10.
Qual è il disturbo principale? Depressione, ansia generalizzata, disturbo di panico, DOC, stress post-traumatico legato al parto: coesistono spesso, e ciò che domina decide l'accento delle sedute 4-6 e 11.
Gravidanza o dopo la nascita, e chi c'è intorno? Il protocollo conserva le stesse componenti; il suo calendario, il suo ritmo e il posto del partner cambiano. Sezione 35.
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta una psicosi del post partum. È un'emergenza psichiatrica, che richiede un ricovero, idealmente in unità madre-bambino. Sezione 3.
Non tratta da solo un disturbo bipolare. Il lavoro descritto qui vi ha il suo posto, ma in un quadro psichiatrico, con un piano perinatale scritto e una vigilanza sul sonno. Si veda Disturbo bipolare: psicoeducazione e prevenzione delle ricadute — manuale del terapeuta.
Non tratta da solo un DSPT costituito legato al parto, né un DOC grave. Li individua, comincia il lavoro, e passa al protocollo specifico quando dominano: Disturbo da stress post-traumatico nell'adulto: manuale del terapeuta e Trattare il disturbo ossessivo-compulsivo dell'adulto: manuale del terapeuta.
Non tratta un lutto perinatale come una depressione. Sezione 36.
E non sostituisce il seguimento medico, ostetrico e pediatrico, né la decisione farmacologica.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 4, 12, 31 e 33: sono i cinque punti in cui ci si sbaglia. Ogni seduta segue la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento per tappe, ciò che dite, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo periodo.
La persona non dirà tutto. La vergogna di non essere felice, la paura che le tolgano il figlio e i pensieri che trova mostruosi fanno tacere l'essenziale. Il vostro modo di chiedere, e di reagire alla risposta, decide ciò che dirà poi.
Il tempo conta. Un bambino cresce mentre il trattamento aspetta. Le raccomandazioni britanniche chiedono che un intervento psicologico cominci entro il mese che segue la valutazione (NICE, 2014).
E non lavorate da soli. Ostetrica, ginecologo, medico di famiglia, pediatra, psichiatra: il collegamento si organizza alla prima seduta, con l'accordo della persona, e non al momento della crisi.
3. Le urgenze per prime: psicosi del post partum e rischio suicidario
Perché questa sezione è collocata qui
Perché descrive le due situazioni in cui una madre può morire, o un bambino essere messo in pericolo, nei giorni che vengono. Il periodo perinatale aumenta il rischio di disturbi psichiatrici gravi (Jones e coll., 2014). Queste situazioni sono rare rispetto alla depressione perinatale. Non si mancano.
La psicosi del post partum
Che cos'è. Un episodio psicotico, il più delle volte di natura affettiva — maniacale, misto, o depressivo con caratteristiche psicotiche —, che sopravviene dopo il parto e costituisce un'emergenza psichiatrica, con un rischio di suicidio e di infanticidio (Bergink e coll., 2016). Inizia bruscamente, il più delle volte nelle prime settimane — le raccomandazioni britanniche chiedono una vigilanza particolare durante le prime due settimane nelle donne a rischio — e può aggravarsi molto in fretta (NICE, 2014). Riguarda dell'ordine di una-due donne su mille che partoriscono (NICE, 2014; VanderKruik e coll., 2017).
Ciò che osservate, o ciò che le persone vicine riferiscono. Un'insonnia totale, anche quando il bambino dorme, senza sensazione di stanchezza. Un'agitazione, un'esaltazione, o un umore che cambia di ora in ora. Una perplessità, una confusione, un discorso sconnesso, un'impressione di estraneità. Idee deliranti, molto spesso centrate sul bambino — sarebbe malato di un male che nessuno vede, scambiato, minacciato, posseduto, o promesso a un destino particolare. Allucinazioni. Un comportamento insolito che il partner riassume dicendo: «non è più lei».
Ciò che aumenta il rischio. Un disturbo bipolare, un precedente di psicosi del post partum, e un disturbo bipolare o una psicosi puerperale in una parente di primo grado. Nelle donne ad alto rischio, circa un terzo ricade dopo la nascita, e nelle donne bipolari il rischio è nettamente più elevato senza trattamento preventivo durante la gravidanza (Wesseloo e coll., 2016). Ma la psicosi del post partum sopravviene anche in donne senza alcun precedente psichiatrico (NICE, 2014).
Ciò che fate. Una valutazione psichiatrica in giornata: le raccomandazioni britanniche chiedono che abbia luogo entro le quattro ore successive all'invio (NICE, 2014). Telefonate davanti alla persona e alle persone vicine, non la lasciate ripartire da sola, e la madre non viene lasciata sola con il bambino finché la valutazione non ha avuto luogo. Lo dite al partner in termini semplici: «è un'emergenza medica, si cura, e si cura in ospedale». Il ricovero in unità madre-bambino, quando è possibile, evita la separazione.
Ciò che non fate. Aspettare la seduta successiva. Prendere l'insonnia per la stanchezza normale di una neomamma. Concludere che si tratta di baby blues perché si è al quarto giorno.
Prima della nascita, in una donna a rischio. Un piano perinatale scritto con lo psichiatra e l'équipe ostetrica: chi sorveglia che cosa nelle prime settimane, come viene protetto il sonno, quale numero chiamare. È l'intervento più utile di questa sezione, e si fa durante la gravidanza.
Il rischio suicidario materno
Ciò che bisogna sapere. Quando prendono in considerazione tutto l'anno che segue la nascita, le inchieste confidenziali sulle morti materne collocano il suicidio al primo posto fra le cause di decesso: nel Regno Unito già dall'inchiesta relativa al 1997-1999 (Oates, 2003); in Francia nell'inchiesta nazionale relativa al 2016-2018, dove il suicidio e le altre cause psichiatriche rappresentano il 17 % delle morti materne, con i suicidi che avvengono per la grande maggioranza dopo le prime sei settimane (Inserm e Santé publique France, 2024). In un'inchiesta britannica relativa alle donne seguite in psichiatria, quelle che si sono suicidate durante il periodo perinatale avevano, rispetto a quelle che si sono suicidate al di fuori di questo periodo, più spesso una diagnosi di depressione e meno spesso un trattamento attivo al momento del decesso; erano anche più giovani, più spesso sposate, e malate da meno tempo (Khalifeh e coll., 2016). In altri termini, il profilo non assomiglia sempre a quello che ci si aspetta.
Ciò che fate. Chiedete a ogni persona, fin dalla prima seduta, e a ogni seduta finché l'umore è basso. Direttamente, senza eufemismi: «Vi capita di pensare che preferireste non esserci più?» poi «Vi capita di pensare di darvi la morte?» La scala di Edimburgo comprende un item sulle idee di autolesione: leggete la risposta a ogni somministrazione, prima di calcolare il punteggio.
La domanda che si aggiunge in questo periodo. «Quando pensate di morire, che cosa immaginate per il bambino?» Una risposta del tipo «starebbe meglio senza di me» richiede un piano di sicurezza. Una risposta del tipo «non potrei lasciarlo» o «ce ne andremmo insieme» è un'urgenza assoluta: sezione 4.
Ciò che si organizza. Un piano di sicurezza scritto, con la persona e, quando lo accetta, con il suo partner (Stanley e Brown, 2012); la limitazione dell'accesso ai mezzi, affidata a un terzo nominato; i fattori modificabili — insonnia, isolamento, dolore, alcol, conflitto, violenza — trattati come bersagli; e un contatto ravvicinato, perché una persona che non viene a un appuntamento in questo periodo viene richiamata in giornata. La condotta dettagliata è quella di Condotte suicidarie nell'adulto: manuale del terapeuta.
Ciò che dovete avere pronto prima della prima seduta
Il numero dell'emergenza psichiatrica del vostro territorio, quello del punto nascita, i recapiti dell'unità madre-bambino più vicina, la procedura di tutela dei minori del vostro paese, un piano di sicurezza in bianco, e la risposta a questa domanda: che cosa fate se una madre vi dice, un venerdì alle 18.50, che ha pensato di morire con il suo bambino?
4. I pensieri di fare del male al bambino, e la protezione del neonato
Perché una sezione intera
Perché due errori opposti sono quelli che fanno più danni. Banalizzare: sentire «ho paura di fargli del male» e rispondere «tutte le madri lo pensano» senza aver valutato nulla. Allarmarsi: sentire la stessa frase e attivare una procedura di tutela contro una madre che, nella stragrande maggioranza dei casi, non rappresenta alcun pericolo per suo figlio, e che non dirà mai più niente a nessuno.
Ciò che la ricerca stabilisce
Questi pensieri sono frequenti. In uno studio che ha seguito cento donne dalla gravidanza al terzo mese dopo la nascita, tutte riferivano pensieri intrusivi di ferimento accidentale del bambino, e quasi la metà pensieri non voluti di fargli del male intenzionalmente. Questi ultimi comparivano di più nelle madri che riferivano uno stress genitoriale elevato e uno scarso sostegno sociale, e lo studio non ha praticamente trovato legame fra questi pensieri e comportamenti genitoriali aggressivi (Fairbrother e Woody, 2008).
Il DOC è più frequente in questo periodo che nella popolazione generale (Russell e coll., 2013), e le sue ossessioni riguardano tipicamente un male fatto al bambino (Abramowitz e coll., 2003).
L'ossessione si distingue dall'idea delirante. L'ossessione è vissuta come assurda e contraria a ciò che la persona è, fa paura, comporta evitamenti e rituali, e non si accompagna a un rischio aumentato di passaggio all'atto; l'idea di fare del male al bambino in una psicosi si accorda al contrario con il delirio, senza paura né rituale, in mezzo ad altri segni psicotici, e si accompagna a un rischio aumentato di comportamento aggressivo (Abramowitz e coll., 2003).
E il pensiero non è il problema. Ciò che ne fa un disturbo è il significato che gli si dà — «se lo penso, vuol dire che potrei farlo», «una brava madre non avrebbe mai quest'idea» — e ciò che si fa poi per neutralizzarlo (Abramowitz e coll., 2003).
Quattro fenomeni da distinguere
1. Il pensiero intrusivo, ansioso od ossessivo. Un'immagine o un'idea che irrompe — il bambino che cade dalle scale, il coltello, il bagnetto, il soffocamento —, vissuta con orrore, contraria a tutto ciò che la persona vuole, e seguita da evitamenti — non fare più il bagnetto, mettere via i coltelli, non restare mai sola con lui —, da controlli e da richieste di rassicurazione. La persona ne parla, quando osa, perché ha paura di sé stessa. Non è un pericolo per il bambino. È una sofferenza che si cura: sezione 31 e seduta 6.
2. L'idea psicotica. Una convinzione più che un'intrusione: il bambino è minacciato, posseduto, malato, non è il suo, o deve essere sottratto a un pericolo che nessun altro vede; a volte una voce che ordina. L'idea non è vissuta con orrore ma come un'evidenza, spesso in un contesto di insonnia, di confusione o di esaltazione, e può essere nascosta. È un'urgenza: sezione 3.
3. L'idea depressiva di morte condivisa. In una depressione grave, il pensiero di morire si estende al figlio: «non posso lasciarlo in questo mondo», «soffrirà meno con me». Non è vissuta come estranea ma come la conclusione logica della disperazione. È un'urgenza assoluta, allo stesso titolo di un progetto suicidario con mezzo disponibile.
4. La rabbia e la perdita di controllo. Non un'immagine che fa orrore, ma un impulso che sale quando il bambino piange e lo sfinimento è al massimo: la voglia di scuoterlo, di farlo tacere, un gesto brusco già fatto o quasi fatto. La persona se ne vergogna, e ne parla raramente. È un rischio reale, che si tratta con la sicurezza concreta e il sostegno, e che può richiedere una tutela.
Le domande che distinguono
«Quando vi viene questo pensiero, che cosa provate?» L'orrore e il disgusto orientano verso il pensiero intrusivo; l'indifferenza o l'evidenza, verso un'idea psicotica o depressiva.
«Che cosa fate dopo?» Evitare, controllare, farsi rassicurare: è la firma dell'ansia e del DOC.
«In questo pensiero, fare del male al bambino vi sembra una cosa buona, o una cosa necessaria?» Ogni risposta affermativa fa uscire dal campo del pensiero intrusivo.
«Avete l'impressione che accadano cose strane, che qualcuno voglia del male a voi o al bambino? Sentite delle voci?»
«Quando il bambino dorme, voi dormite?» L'incapacità di dormire, senza stanchezza, orienta verso la sezione 3.
«Quando pensate di morire, che cosa immaginate per lui?»
«Vi è già capitato di avere paura di perdere il controllo quando piange, o di fare un gesto di cui vi siete pentita?»
E, con l'accordo della persona, ciò che il partner ha osservato: il sonno, il comportamento, i cambiamenti recenti.
Ciò che dite quando si tratta di un pensiero intrusivo
«Molti genitori hanno esattamente questo genere di pensieri, e molti non osano parlarne. Ciò che mi descrivete — che l'idea vi fa orrore, che fate di tutto per evitarla — è ciò che fanno le persone che hanno paura di fare del male, non quelle che ne hanno l'intenzione. Non è un pericolo per il vostro bambino. È una sofferenza per voi, e si cura.»
Questa frase si dice dopo la valutazione, mai al suo posto.
La protezione del neonato
Quando diventa la priorità. Un'idea psicotica riguardante il bambino, un'idea di morte condivisa, un gesto violento già compiuto, una grave trascuratezza — il bambino non è più nutrito, cambiato, né portato dal medico —, o violenze in casa a cui è esposto.
Ciò che fate. Organizzate la sicurezza immediata — un adulto affidabile presente, una valutazione medica in giornata, la visita del bambino da parte di un medico se c'è stato un gesto — e applicate la procedura di tutela dei minori prevista dalla legge del vostro paese. Dite alla persona ciò che fate e perché, salvo se questo aumenta il pericolo. Il più delle volte, la protezione del bambino e la cura del genitore vanno nello stesso senso, e dirlo cambia il seguito.
Ciò che si prepara con tutti i genitori, qualunque sia il quadro: la condotta da tenere quando il pianto diventa insopportabile. Mettere il bambino sulla schiena nel suo lettino, uscire dalla stanza, respirare, chiamare qualcuno, tornare quando si è calmi. Un bambino che piange in un lettino sicuro non corre alcun pericolo; un bambino scosso, sì. Questa condotta figura sulla scheda 2.
Ciò che non fate
Rassicurare senza valutare.
Segnalare sulla sola base di un pensiero intrusivo vissuto con orrore, senza alcun altro elemento. L'errore è frequente, i suoi danni sono duraturi, e insegna alla persona a non dire più nulla.
Consigliare di non restare mai sola con il bambino quando si tratta di un pensiero intrusivo: questo conferma la paura. Lo stesso consiglio è indispensabile di fronte a un'idea psicotica o a un'idea di morte condivisa. Da qui la valutazione per prima — e di nuovo alle sedute successive, perché un quadro può cambiare in pochi giorni.
5. I quadri da non confondere
1. Il baby blues
Ciò che osservate. Nei primi giorni dopo la nascita, pianto facile, umore labile, irritabilità, sensibilità aumentata, stanchezza. È molto frequente.
Ciò che orienta. È breve, fluttuante, compatibile con momenti di gioia, e scompare spontaneamente, in genere in qualche giorno. Dei sintomi che persistono oltre due settimane richiedono una valutazione.
Che cosa comporta. Informazione, sonno, sostegno, e una verifica a due settimane. Nessun trattamento. Ma un'insonnia totale, una perplessità o idee strane al quinto giorno non sono un baby blues: sezione 3.
2. La depressione perinatale
Ciò che osservate. Un umore basso o una perdita di piacere che durano oltre due settimane, una colpa spesso centrata sull'essere un cattivo genitore, un sentimento di incapacità, un ritiro, una disperazione, a volte idee di morte. Comincia spesso durante la gravidanza.
Che cosa comporta. È il cuore di questo programma.
3. I disturbi d'ansia e il DOC perinatali
Ciò che osservate. Una preoccupazione permanente, spesso centrata sulla salute del bambino; attacchi di panico; pensieri intrusivi di fare del male al bambino seguiti da evitamenti e da controlli; la verifica ripetuta del suo respiro di notte.
Ciò che orienta. L'ansia domina e l'umore è preservato, oppure i due coesistono.
Che cosa comporta. Lo stesso programma, con la seduta 6 rinforzata e, se il DOC domina, un passaggio al protocollo specifico.
4. Lo stress post-traumatico legato al parto
Ciò che osservate. Immagini del parto che ritornano, incubi, evitamento del punto nascita, dell'argomento, a volte del bambino che lo richiama, un'ipervigilanza.
Che cosa comporta. Sezione 34, e il protocollo specifico se è costituito.
5. La psicosi del post partum e l'episodio bipolare
Sezione 3.
6. Lo sfinimento e l'adattamento difficile
Ciò che osservate. Una stanchezza estrema, un'irritabilità, lacrime, in un contesto di notti spezzate, di bambino difficile da consolare o di mancanza di aiuto — ma il piacere ritorna appena la persona dorme e le si dà il cambio.
Che cosa comporta. Sostegno, cambi, sonno, e una rivalutazione. Se questo non cede quando il sonno ritorna, non era soltanto sfinimento.
Le tre domande dello smistamento
«Ci sono ancora momenti di piacere, con il bambino o altrove?» Separa lo sfinimento dalla depressione.
«Che cosa vi fa più paura, e che cosa fate per non pensarci?» Isola l'ansia e il DOC.
«Quando il bambino dorme, voi dormite?» Individua la psicosi e l'ipomania.