Arrêt du tabac : manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Un adulte qui fume, qui est dépendant du tabac et qui envisage d'arrêter, qu'il soit déjà décidé ou encore partagé. Le programme s'adapte à l'adolescent à partir de quinze ans, dans les conditions de la section 29. Il s'adresse aussi aux fumeurs qui ont un trouble anxieux, dépressif ou un autre trouble psychiatrique stabilisé, pour lesquels l'arrêt est souvent retardé à tort (sections 8 et 29). Une personne qui ne souhaite pas arrêter n'entre pas dans le programme : elle reçoit l'intervention brève de la section 3, et la porte reste ouverte.

Modèle de référence. Le traitement de la dépendance au tabac a l'une des bases de preuves les plus solides de toute la médecine préventive. Trois résultats structurent ce manuel. Le soutien comportemental, individuel ou en groupe, augmente les chances d'arrêt par rapport à un soutien minimal (Lancaster et Stead, 2017 ; Stead, Carroll et Lancaster, 2017). Les aides pharmacologiques — substituts nicotiniques, varénicline, cytisine, bupropion — et la cigarette électronique à la nicotine augmentent elles aussi ces chances (sections 11 et 12). Et les deux s'additionnent : ajouter du soutien comportemental à un traitement médicamenteux améliore encore le résultat (Hartmann-Boyce et coll., 2019). Le psychologue apporte le soutien ; il veille à ce que l'aide pharmacologique soit discutée avec un prescripteur, choisie par la personne et utilisée correctement.

Format. Neuf séances. Les deux premières, d'évaluation et de décision, ont lieu à une semaine d'intervalle ; la troisième prépare l'arrêt et fixe la date, dans la semaine ou les deux semaines qui suivent. Les séances 4 à 8 ont lieu chaque semaine à partir de la date d'arrêt, la séance 4 dans les tout premiers jours. La séance 9 fait le bilan, environ deux mois après la date. Trois séances de rappel suivent, à un, trois et six mois après la date d'arrêt, soit environ trois mois et demi après la séance 9 pour la dernière. En individuel, les séances durent 45 à 60 minutes ; en groupe de six à douze personnes, 60 à 90 minutes (section 28). Un appel bref, de cinq à dix minutes, est prévu le lendemain de la date d'arrêt. La section 14 justifie ce calendrier.

Mécanisme visé. Trois changements, dans cet ordre : que la personne décide d'arrêter à une date donnée, avec une aide pharmacologique adaptée ; qu'elle traverse le sevrage et les envies des premières semaines sans fumer, en sachant ce qui l'attend ; et qu'elle apprenne à faire face, sans cigarette, aux situations et aux émotions qui la faisaient fumer, y compris après un faux pas.

Séance	Moment	Objet	Livrable de séance
1	Semaine 1	Évaluer et situer	Dépendance mesurée, risques repérés, relevé remis
2	Semaine 2	Décider	Balance écrite, importance et confiance cotées
3	Semaine 2 ou 3	Préparer l'arrêt	Date fixée, aide choisie avec le prescripteur, plan écrit
4	Jours 2 à 5 après la date	Les premiers jours	Abstinence vérifiée, aide ajustée si besoin
5	Semaine 1 après la date	Le sevrage et les envies	Méthode des envies pratiquée en séance
6	Semaine 2 après la date	Situations et émotions	Plan par situation, émotions sans cigarette
7	Semaine 3 après la date	Faux pas et rechute	Conduite en cas de faux pas écrite
8	Semaine 4 ou 5 après la date	Le corps : poids, sommeil, mouvement	Plan pour le corps, alcool revu
9	Environ 8 semaines après la date	Maintenir	Mesures refaites, plan pour la suite écrit

Ce que la personne emporte. Neuf fiches imprimables, listées à la section 34 : mon relevé de cigarettes, ma balance et mes raisons, mon plan d'arrêt, mes envies, mes situations à risque, si je fume une cigarette, mon corps pendant l'arrêt, le coin des proches, mon plan pour la suite. Le guide grand public du site, Arrêter de fumer, peut lui être recommandé en complément : il reprend, dans une langue simple, la plupart des informations des séances, et il ne nomme aucun médicament ni aucune dose.

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Son résultat principal est binaire et vérifiable : la personne fume ou ne fume pas, et le monoxyde de carbone expiré le confirme. Et le médicament n'y est pas une option parmi d'autres, mais un partenaire attendu du soutien psychologique.

2. Avant de commencer

Les quatre décisions préalables

La personne veut-elle arrêter ? C'est la première question, et elle se pose à la séance 1. Beaucoup de fumeurs sont partagés : ils veulent arrêter et ne le veulent pas. L'ambivalence n'est pas un obstacle au programme, c'est son point de départ (séance 2). Mais une personne qui ne veut pas arrêter, ou qui vient seulement parce qu'on l'y a poussée, ne commence pas un programme d'arrêt : elle reçoit une intervention brève, et la proposition reste ouverte (section 3).

Une aide pharmacologique est-elle possible ? Presque toujours, oui. Le programme demande que chaque personne en ait parlé avec un prescripteur avant sa date d'arrêt, et qu'elle ait choisi en connaissance de cause, y compris de s'en passer (section 12).

Y a-t-il une situation qui change la conduite ? Plusieurs situations la changent : une grossesse, un trouble psychiatrique, un traitement par clozapine ou olanzapine, une autre addiction, une hospitalisation prévue, un âge de moins de dix-huit ans. Aucune ne contre-indique l'arrêt ; toutes modifient le programme (sections 9 et 29).

Y a-t-il un risque ? Un risque suicidaire, un trouble de l'humeur instable, une consommation d'alcool qui expose à un sevrage dangereux : ils se cherchent explicitement à la séance 1 (section 9).

Ce que ce programme ne traite pas

Il ne traite pas seul une autre addiction active et sévère. Un trouble de l'usage de l'alcool ou du cannabis se traite avec son propre protocole, Trouble de l'usage de l'alcool : manuel du thérapeute ou Trouble de l'usage du cannabis : manuel du thérapeute ; l'arrêt du tabac peut se faire en même temps ou ensuite, selon la personne (section 29). Il ne doit pas être indéfiniment reporté au motif qu'il faudrait « d'abord régler le reste ».

Il ne traite pas un trouble psychiatrique instable. Un épisode dépressif sévère, un épisode maniaque, une décompensation psychotique se traitent d'abord ; l'arrêt du tabac se reprend une fois la situation stabilisée, avec les précautions de la section 29.

Comment l'utiliser

Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 6, 10, 12 et 14 — le modèle, les mesures, la place du médicament et le cadre —, puis les sections 25 à 27 avant les séances qui les mobilisent. Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, ce que vous ne dites pas, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.

Trois avertissements propres à ce motif de consultation.

La dérive qui guette le plus est l'arrêt sans aide. Beaucoup de fumeurs veulent arrêter « à la volonté », et beaucoup de thérapeutes, sans l'avoir décidé, s'en accommodent. C'est la stratégie la moins efficace : sans aide, seuls 3 à 5 % des fumeurs sont encore abstinents six à douze mois après une tentative (Hughes, Keely et Naud, 2004). Votre rôle n'est pas d'imposer un traitement, mais de faire en sorte que le choix soit éclairé (section 12).

Le piège symétrique est la morale. Le fumeur connaît les méfaits du tabac mieux que personne ; les lui répéter augmente la résistance plutôt que la motivation. L'information médicale a sa place, brève et demandée ; le sermon n'en a aucune (section 25).

Et le calendrier compte. Les rechutes sont précoces (section 14) : l'appel du lendemain et la séance 4 ne sont pas facultatifs.

3. À qui proposer le programme, et quand

Trois situations

Les fumeurs qui consultent, ou dont on aborde le tabagisme au détour d'une autre prise en charge, se trouvent dans l'une de trois situations. Elles n'appellent pas la même conduite.

1. La personne ne souhaite pas arrêter maintenant. Elle fume, elle le sait, elle n'est pas venue pour cela, ou elle dit clairement que ce n'est pas le moment. Ce qui convient alors est une intervention brève, de quelques minutes : demander si elle fume et combien, lui dire en une phrase que l'arrêt est le changement le plus utile qu'elle puisse faire pour sa santé et qu'il existe des aides efficaces, lui demander ce qu'elle en pense, et lui dire que la porte est ouverte. On ne lui propose pas les neuf séances ; on ne la sermonne pas ; on reviendra sur la question plus tard. Si elle suit une autre thérapie avec vous, la question du tabac reste une question que vous poserez de nouveau, sans insister.

2. La personne est partagée, ou décidée. Elle veut arrêter, ou elle hésite et accepte d'en parler. C'est l'indication du programme. L'hésitation n'est pas une contre-indication : la séance 2 est faite pour elle.

3. La personne a arrêté récemment, seule, et craint de reprendre. Elle a arrêté il y a quelques jours ou quelques semaines, elle tient, mais les envies sont fortes ou une reprise la menace. Le programme commence alors à la séance 1, pour mesurer, puis passe directement à la séance 4 ou 5 selon le temps écoulé : les séances 2 et 3 se réduisent à une vérification rapide de ce qui a été décidé et à la discussion d'une aide pharmacologique, qui peut encore être utile.

Ce que la recherche dit du moment

L'arrêt se décide plus souvent qu'on ne le croit. Beaucoup de fumeurs disent avoir envie d'arrêter, et une partie d'entre eux font chaque année au moins une tentative. Cela signifie qu'une grande partie des fumeurs que vous rencontrez sont, au moins par moments, dans la deuxième situation.

La question d'entrée

« Où en êtes-vous avec le tabac, aujourd'hui ? » Elle ouvre la conversation sans présupposer la réponse, et elle permet à la personne de dire aussi bien « je veux arrêter » que « je ne suis pas là pour ça ». C'est la réponse, et non votre souhait, qui décide de la suite.

4. La dépendance au tabac : description clinique

Ce que fait la nicotine

Inhalée dans la fumée, la nicotine atteint le cerveau en quelques secondes. Elle procure une légère amélioration de la vigilance, de la concentration et de l'humeur, et une sensation d'apaisement. La rapidité de ce lien entre le geste et l'effet, répété des milliers de fois par an, est ce qui rend la cigarette particulièrement propice à la dépendance. La nicotine entretient la dépendance ; ce ne sont pas elle, mais les produits de la combustion — goudrons, monoxyde de carbone, particules, substances cancérogènes — qui causent l'essentiel des maladies. Cette distinction fonde la place des substituts nicotiniques et de la cigarette électronique (section 12).

Les trois composantes de la dépendance

La dépendance pharmacologique. Entre deux cigarettes, le fumeur régulier n'est pas dans un état neutre : le manque s'installe à mesure que le temps passe. La cigarette suivante ne l'élève pas au-dessus de la normale ; elle l'y ramène. C'est l'origine de l'impression que « la cigarette détend » : elle soulage un inconfort qu'elle a elle-même créé.

La dépendance comportementale. Le geste est associé à des centaines de situations : le café, la voiture, la fin du repas, le téléphone, la pause, l'attente, l'alcool, les amis. Chacune devient un déclencheur. C'est cette composante qui explique les envies qui surviennent des mois après l'arrêt, quand le manque pharmacologique a disparu.

La composante émotionnelle. Beaucoup de fumeurs utilisent la cigarette pour faire face à la colère, à l'ennui, à l'anxiété, à la tristesse, ou pour s'accorder une pause. La cigarette remplit une fonction ; l'arrêter sans trouver d'autre manière de remplir cette fonction expose à la reprise (séance 6).

Le sevrage

L'arrêt du tabac provoque un syndrome de sevrage prévisible. Dans une revue des symptômes dont la validité est établie, la colère ou l'irritabilité, l'anxiété, l'humeur dépressive, les difficultés de concentration, l'impatience, l'insomnie et l'agitation culminent dans la première semaine et durent deux à quatre semaines ; la constipation, la toux, les vertiges, des rêves plus présents et des aphtes peuvent aussi en faire partie (Hughes, 2007). L'appétit augmente, et cette augmentation dure plus longtemps. Savoir que ces symptômes sont attendus, qu'ils ont un pic et une fin, change la manière dont la personne les vit : le troisième jour n'est pas une preuve d'échec, c'est le moment prévu du pic.

Le craving

Le craving — le mot anglais pour l'envie impérieuse de fumer, qu'on appellera ici simplement l'envie — n'est pas un état continu. Il survient par vagues, déclenché par une situation, une émotion, une odeur ou le manque ; il monte, culmine et redescend en quelques minutes si la personne ne fume pas. Deux formes coexistent : l'envie de fond, liée au manque, que l'aide pharmacologique réduit fortement, et l'envie déclenchée, liée aux situations, qui persiste plus longtemps et se travaille par le comportement (section 26).

Les marqueurs d'une dépendance forte

Deux indicateurs simples prédisent la difficulté de l'arrêt et orientent le choix de l'aide pharmacologique : le délai entre le réveil et la première cigarette, et le nombre de cigarettes par jour. Ils forment l'indice de Heaviness of Smoking, présenté à la section 10 (Heatherton et coll., 1989). S'y ajoutent le fait de fumer la nuit, de fumer quand on est malade et alité, et un sevrage difficile lors des tentatives précédentes.

5. Ce qui entretient la consommation

Le renforcement du manque soulagé

Chaque cigarette soulage le manque qui s'est installé depuis la précédente. Ce soulagement est un renforcement puissant, immédiat, répété vingt fois par jour. Il donne à la cigarette une valeur que la personne attribue à la cigarette elle-même — « elle me détend » — alors qu'elle tient surtout à la fin du manque.

Les associations

Le café, la voiture, la fin du repas, la pause, le téléphone, l'alcool deviennent, par des milliers de répétitions, des signaux qui déclenchent l'envie. Ces associations survivent longtemps à la dépendance pharmacologique. C'est pourquoi l'arrêt se prépare situation par situation (séances 3 et 6).

La fonction émotionnelle

Quand la cigarette est la principale manière de faire face à la colère, à l'ennui ou à l'anxiété, l'arrêter laisse un vide, et chaque émotion forte devient une occasion de reprise. Le travail consiste à remplacer la fonction, pas seulement le geste (séance 6).

L'effet de la violation de l'abstinence

Après un faux pas, une personne qui l'attribue à sa faiblesse personnelle, qui se sent coupable et qui perd confiance dans sa capacité à tenir, risque davantage de passer à une rechute complète. Marlatt et Gordon ont appelé ce phénomène l'effet de violation de l'abstinence ; chez des fumeurs qui avaient arrêté, les réactions de ce type après un premier faux pas prédisaient la progression vers la rechute (Shiffman et coll., 1996). C'est pourquoi le faux pas se prépare avant qu'il n'arrive (séance 7).

Le cercle complet

Le manque ou une situation déclenche l'envie. Une pensée autorise la cigarette. La cigarette soulage, et ce soulagement renforce le lien. Après un arrêt, un faux pas suivi de culpabilité et de découragement ramène à la consommation, et la personne conclut qu'elle n'y arrivera pas. C'est le schéma que vous dessinez avec elle à la séance 2.

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