Leichte bis mittelschwere Demenz: kognitive Stimulation und Rehabilitation — ein Therapeutenmanual

Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung in der Arbeit mit älteren Menschen und mit neurokognitiven Störungen sowie einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Es stellt keine Diagnose: Die Diagnose einer Demenz und ihrer Ursache gehört zu einer medizinischen und neuropsychologischen Untersuchung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in eigenen Worten umformuliert und nie wiedergegeben, und kein Skalenitem ist darin enthalten: Greifen Sie auf die Originalmanuale und die Originalinstrumente zurück. Es richtet sich weder an Betroffene noch an ihre Angehörigen. Eine plötzlich auftretende Verwirrtheit, eine Misshandlung oder Suizidgedanken verlangen eine sofortige Antwort: Wenden Sie sich an einen Arzt oder an den Notdienst Ihres Landes.

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Eine Person mit einer leichten bis mittelschweren Demenz, die auf eine der häufigsten Ursachen zurückgeht, nämlich jene, die die Studien eingeschlossen haben (Alzheimer-Krankheit, vaskuläre Schädigung oder Mischform; die übrigen Ursachen werden in Abschnitt 3 dargestellt), die zu Hause oder in einer Einrichtung lebt, die einem Gruppengespräch oder einem einstündigen Gespräch folgen kann und die bereit ist mitzumachen. Das Programm richtet sich an sie und nicht an ihren pflegenden Angehörigen: Die Arbeit mit dem Angehörigen ist Gegenstand eines anderen Manuals dieser Website, Neurokognitive Störungen: Betroffene und Angehörige begleiten — ein Therapeutenmanual.

Referenzmodell. Zwei psychologische Interventionen, deren Wirksamkeit durch kontrollierte Studien belegt ist und die die britischen Leitlinien für dieses Stadium an die erste Stelle setzen (National Institute for Health and Care Excellence, 2018). Die erste ist die kognitive Stimulation in der Gruppe, das heißt abwechslungsreiche und angenehme Aktivitäten in einer kleinen Gruppe, die das Denken, die Sprache und das Gedächtnis in einem sozialen Rahmen beanspruchen (Spector et al., 2003; Woods et al., 2023). Die zweite ist die zielorientierte kognitive Einzelrehabilitation, das heißt eine Arbeit an zwei oder drei Tätigkeiten des Alltags, die die Person selbst gewählt hat, mit Lern- und Kompensationstechniken, die auf ihre Schwierigkeiten abgestimmt sind; ihre größte Studie, die britische GREAT-Studie, hat ihre Wirkung belegt (Clare et al., 2019; Kudlicka et al., 2023). Die Reminiszenz, die mit Hilfe von Fotografien, Gegenständen oder Musik Erinnerungen wachruft, und die psychologische Behandlung von Angst und Depression kommen hinzu, dort, wo die Daten sie stützen.

Format. Neunundzwanzig Sitzungen insgesamt. Eine Beurteilungssitzung (E), 60 Minuten mit der Person und 15 Minuten mit ihrem Angehörigen; diese Viertelstunde mit dem getrennt gesehenen Angehörigen kommt auch zu den Sitzungen R1, R10 und M4 hinzu, in denen die Messungen wiederholt werden. Ein Gruppenmodul aus vierzehn Sitzungen zu 45 Minuten, zweimal pro Woche über sieben Wochen (G1 bis G14), das das Format der Pionierstudie übernimmt (Spector et al., 2003). Ein Einzelmodul aus zehn wöchentlichen Sitzungen zu einer Stunde (R1 bis R10), vorzugsweise zu Hause, dessen letzte fünfzehn Minuten den Angehörigen einbeziehen. Und vier einstündige Erhaltungssitzungen, verteilt über die folgenden sechs Monate (M1 bis M4), wie in der GREAT-Studie (Clare et al., 2019). Die beiden Module können auch getrennt angeboten werden; Abschnitt 16 sagt, wie.

Angestrebter Mechanismus. Das Programm versucht nicht, die Krankheit zu verlangsamen, was keine psychologische Intervention gezeigt hat. Es zielt auf das, was nicht allein von den Schädigungen abhängt: den Rückzug, den Mangel an Gelegenheiten zu denken und zu sprechen, die wiederholten Misserfolge, die aufgeben lassen, die Sorge und die Traurigkeit. Die Gruppe gibt Gelegenheiten zum Austausch zurück, ohne jemanden scheitern zu lassen; die Einzelarbeit stützt sich auf das, was die Krankheit lange verschont, damit die Person wieder tut, was ihr wichtig ist.

Die folgende Tabelle gibt für jede Sitzung an, was dabei herauskommen soll. Die Messungen werden in Abschnitt 11 beschrieben.

Sitzung	Gegenstand	Ergebnis der Sitzung
E	Beurteilen, ausschließen, entscheiden	Ausgangsmessungen, gewählte Module
G1	Die Gruppe bilden	Name der Gruppe gewählt, Arbeitsblatt 1 begonnen
G2	Die Zeit, die vergeht	Der Kalender der Gruppe ausgehängt
G3	Klänge und Musik	Eine musikalische Vorliebe, von jedem genannt
G4	Gegenstände und ihr Gebrauch	Gegenstände auf zwei Arten geordnet
G5	Die Orte unseres Lebens	Ein Ort, von jedem erzählt
G6	Die Zahlen des Alltags	Ein kleines Budget, gemeinsam aufgestellt
G7	Geschmäcker und Gerüche	Lebensmittel, gemeinsam geordnet
G8	Die Gesichter	Fotografien verglichen
G9	Die Wörter	Wortlisten, gemeinsam aufgebaut
G10	Gemeinsam tun, Schritt für Schritt	Eine Aufgabe zu Ende geführt
G11	Das Zeitgeschehen	Eine Meinung, von jedem geäußert
G12	Gestalten	Ein gemeinsames Werk
G13	Das Können	Eine Fertigkeit, von jedem weitergegeben
G14	Was man von der Gruppe behält	Fortsetzung beschlossen, Arbeitsblatt 1 vervollständigt
R1	Bilanz ziehen und seine Ziele wählen	Höchstens drei Ziele, bewertet von 0 bis 10
R2	Ein Ziel beschreiben, einen Plan bauen	Erster schriftlicher Plan
R3	Lernen, ohne sich zu irren	Eine Information oder ein Handgriff gelernt
R4	Die externen Hilfen	Eine Hilfe eingerichtet und erprobt
R5	Ein Problem Schritt für Schritt lösen	Eine Lösung gewählt und datiert
R6	Aufmerksam bleiben	Zwei Aufmerksamkeitsstrategien erprobt
R7	Die Sorge	Eine beruhigende Geste gelernt
R8	Die Aktivitäten, die zählen	Zwei Aktivitäten eingeplant
R9	Das Gelernte festigen	Übungsplan bis M1
R10	Bilanz und Übergang zur Erhaltung	Ziele neu bewertet, Messungen wiederholt
M1 bis M4	Erhalten	Ziele neu bewertet, Strategien angepasst

Was die Person mitnimmt. Acht druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 52: meine Gruppe, meine Ziele, mein Plan für ein Ziel, mein Übungsheft, meine Geschichte, wenn es nicht gut geht, die Ecke für Angehörige, mein Plan für danach. Sie sind in kurzen Sätzen geschrieben und werden mit der Person ausgefüllt, nie an ihrer Stelle.

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Sein einziger Patient ist die betroffene Person, während das benachbarte Manual zu den neurokognitiven Störungen zuerst den Angehörigen behandelt und der Person nur fünf Sitzungen widmet. Es beschreibt vollständig die beiden psychologischen Interventionen, die die Leitlinien in diesem Stadium vorschlagen, mit einer Sitzungszahl, die aus den Studien stammt, in denen sie untersucht wurden. Und es sagt, belegt, was man nicht an ihrer Stelle anbieten sollte, insbesondere wiederholte Gedächtnisübungen, die als Behandlung dargestellt werden.

2. Bevor Sie beginnen

Die vier vorgängigen Entscheidungen

Wurde die Diagnose gestellt, und von wem? Das Programm setzt die Diagnose einer Demenz voraus, die ein Arzt nach einer Untersuchung gestellt hat, bei der nach den reversiblen Ursachen eines kognitiven Abbaus gesucht wurde. Hat keine solche Untersuchung stattgefunden, ist die erste Aufgabe die Weitervermittlung (Abschnitt 4).

Passt das Stadium? Das Programm zielt auf die leichte bis mittelschwere Demenz. Die Pionierstudie zur kognitiven Stimulation schloss Personen ein, deren Wert im Mini-Mental-Status-Test (Abschnitt 11) zwischen 10 und 24 lag (Spector et al., 2003), und die GREAT-Studie Personen mit einem Wert von mindestens 18 (Clare et al., 2019). Diese Zahlen dienen der Einordnung; entscheidend ist die Fähigkeit, einem Gespräch zu folgen und sich für die Teilnahme zu entscheiden.

Will die Person kommen? Beide Module setzen voraus, dass sie versteht, was ihr angeboten wird, und dass sie sich dafür entscheidet teilzunehmen (Clare et al., 2013). Ein Angehöriger, der sie ohne sie anmeldet, genügt nicht.

Besteht heute eine Gefahr oder ein Notfall? Eine akute Verwirrtheit, eine Misshandlung, Suizidgedanken gehen dem Programm vor (Abschnitt 10).

Was dieses Programm nicht behandelt

Es verlangsamt die Krankheit nicht. Keine psychologische Intervention hat gezeigt, dass sie den Verlauf einer neurodegenerativen Krankheit verändert, und es zu versprechen setzt die Person und ihre Familie einer Enttäuschung aus, die auf allem Weiteren lasten wird.

Es behandelt nicht den Angehörigen. Seine Erschöpfung, seine Depression, sein Schuldgefühl und die schwierigen Verhaltensweisen der Person gehören zum Manual Neurokognitive Störungen: Betroffene und Angehörige begleiten — ein Therapeutenmanual, dessen Programm aus acht Sitzungen für den Angehörigen parallel geführt werden kann.

Es behandelt nicht die schwere Demenz. In diesem Stadium ändern die Interventionen ihre Art: sensorische Stimulation, Wohlbefinden, Pflege bei hochgradiger Pflegebedürftigkeit und Unterstützung des Angehörigen (Abschnitt 4).

Es ersetzt nicht die rechtliche und medizinische Vorausplanung. Die Vollmacht, die im Voraus festlegt, wer für die Person handeln wird, die Patientenverfügung zur Behandlung und die Benennung eines Vertreters für gesundheitliche Entscheidungen werden mit der Person vorbereitet, solange sie dazu fähig ist; das benachbarte Manual widmet dem seine Sitzung P5 und seinen Abschnitt 12.

Verhältnis zum benachbarten Manual

Das Manual Neurokognitive Störungen: Betroffene und Angehörige begleiten — ein Therapeutenmanual bietet der Person ein kurzes Modul aus fünf Sitzungen an, bezeichnet als P1 bis P5. Hat sie diese bereits durchlaufen, führt dieses Programm drei davon weiter: Die Hilfen, die kompensieren (P2), werden zum Einzelmodul der Rehabilitation, die Aktivitäten (P3) werden zum Gruppenmodul und zur Sitzung R8, Sorge und Traurigkeit (P4) werden in Sitzung R7 und in Abschnitt 46 ausführlich wieder aufgenommen. Die Sitzung P5 über den Willen für später bleibt zu tun, wenn sie noch nicht stattgefunden hat.

Wie man es benutzt

Lesen Sie das Ganze vor der Beurteilungssitzung, insbesondere die Abschnitte 3, 7, 10, 11, 43 und 44: die verschiedenen Demenzen, das Modell, die Sicherheit, die Beurteilung und die beiden Interventionen im Detail.

Jede Sitzung wird nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium, das heißt das, was erreicht sein muss, bevor man zur nächsten Sitzung übergeht.

Zwei Warnungen, die diesem Behandlungsanlass eigen sind.

Das Scheitern ist das Hauptrisiko jeder Sitzung. Eine Person mit einer Demenz wird mehrmals am Tag in Schwierigkeiten gebracht. Eine Sitzung, die ihr Fragen stellt, auf die sie keine Antwort weiß, fügt einen weiteren Misserfolg hinzu, und so verliert man sie.

Und der Therapeut kann Aktivität und Behandlung verwechseln. Ein angenehmes Beschäftigungsangebot ist keine untersuchte Intervention: Was die kognitive Stimulation von einer Animation unterscheidet, sind ein Format, Grundsätze und eine gemessene Verlaufskontrolle (Abschnitt 43).

3. Die verschiedenen Demenzen

Das Wort Demenz bezeichnet keine Krankheit. Es bezeichnet eine Gesamtheit von Schwierigkeiten — einen Abbau der Denkfunktionen, ausgeprägt genug, um die Selbstständigkeit im Alltag zu beeinträchtigen (Abschnitt 8) —, die verschiedene Krankheiten oder Schädigungen hervorbringen können (Weltgesundheitsorganisation, 2026). Diese Krankheiten treffen das Gehirn nicht an derselben Stelle und nicht im selben Tempo. Sie beginnen daher nicht mit denselben Schwierigkeiten, verlaufen nicht auf dieselbe Weise und verlangen in der Sitzung nicht dieselben Anpassungen. Deshalb werden sie hier dargestellt, bevor das Programm beschrieben wird.

Zwei Vorsichtsmaßnahmen, bevor Sie das Folgende lesen. Die erste: Die Diagnose der Ursache gehört einem Facharzt, Neurologen, Geriater oder Psychiater, zum Beispiel in einer Gedächtnissprechstunde. Sie stützt sich auf das Gespräch, die klinische Untersuchung, die Beurteilung der kognitiven Funktionen, Blutuntersuchungen, die Bildgebung des Gehirns und, im Zweifel, die Untersuchung des Liquors, der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Haute Autorité de santé, 2011, 2018). Sie teilen der Person also keine Ursache mit, die der Arzt nicht festgestellt hat, und Sie korrigieren nicht die, die er festgestellt hat. Die zweite: Die folgenden Beschreibungen sind typische Profile. Dieselbe Krankheit kann bei einer bestimmten Person anders beginnen, und mehrere Krankheiten bestehen bei derselben Person oft nebeneinander. Diese Profile zu kennen dient zweierlei: die Sitzungen an das anzupassen, was tatsächlich betroffen ist, und zu erkennen, was nicht zur mitgeteilten Diagnose passt, um es dem Arzt zu melden.

Die Alzheimer-Krankheit

Was im Gehirn geschieht. Zwei Arten von Schädigungen sammeln sich an: Ablagerungen eines Proteins namens Beta-Amyloid zwischen den Nervenzellen, die Amyloid-Plaques, und Knäuel eines anderen Proteins, des Tau-Proteins, im Inneren der Nervenzellen, die neurofibrillären Bündel. Dieser Prozess dürfte viele Jahre vor den ersten Beschwerden beginnen (Sperling et al., 2011). Die Schädigungen durch das Tau-Protein treten zuerst an der Innenseite des Schläfenlappens auf, im entorhinalen Kortex und der ihn umgebenden Region, und erreichen dann den Hippocampus; diese Regionen dienen dazu, neue Erinnerungen abzuspeichern. Danach breiten sie sich auf einen großen Teil des Kortex aus (Braak und Braak, 1991). Dieses Fortschreiten hilft zu verstehen, warum die Schwierigkeit, neue Informationen zu lernen, zuerst kommt.

Was Sie beobachten. Der Beginn ist schleichend und die Verschlechterung fortschreitend, über Jahre. In der üblichen Form ist die früheste Schwierigkeit, eine neue Information zu lernen und zu behalten: Die Person stellt dieselben Fragen erneut, vergisst ein Gespräch vom Vortag, einen Termin, den Ort, an dem sie einen Gegenstand verstaut hat. Später kommen eine Schwierigkeit, ihre Wörter zu finden, eine Desorientierung zuerst in der Zeit, dann im Raum, Schwierigkeiten, eine Handlung zu organisieren, und noch später, Gegenstände zu erkennen oder Bewegungsabläufe aneinanderzureihen, hinzu. Die Person nimmt ihre eigenen Schwierigkeiten oft schlecht wahr (Abschnitt 8). Es gibt auch Formen, die mit etwas anderem als dem Gedächtnis beginnen: mit der Sprache, mit der visuellen Wahrnehmung des Raums oder mit der Organisation der Handlung (McKhann et al., 2011).

Ihr Stellenwert. Sie ist die häufigste Ursache: Nach der Weltgesundheitsorganisation (2026) trägt sie zu 60 bis 70 % der Demenzen bei.

Was das an den Sitzungen ändert. Die Techniken, die das Gedächtnis kompensieren — das fehlerfreie Lernen, der gestaffelte Abruf, die externen Hilfen (Abschnitt 44) —, antworten unmittelbar auf diese Lernschwierigkeit, und sie wurden bei Menschen mit dieser Krankheit untersucht (Clare et al., 2010; Oren et al., 2014). Die alten Fertigkeiten und die weit zurückliegenden Erinnerungen, die lange erhalten bleiben, sind die besten Stützen der Gruppe ebenso wie der Einzelarbeit (Abschnitt 5).

Die vaskulären Demenzen

Was im Gehirn geschieht. Sie gehen auf Schädigungen der Gefäße des Gehirns zurück. Es kann sich um einen oder mehrere Schlaganfälle handeln, manchmal um einen einzigen, wenn er eine für das Denken entscheidende Region trifft. Es kann sich auch, und das ist häufig, um eine diffuse Schädigung der kleinen tiefen Arterien handeln, die nach und nach die weiße Substanz angreift, das heißt die Fasern, die die Regionen des Gehirns miteinander verbinden (Sachdev et al., 2014).

Was Sie beobachten. Die Schwierigkeiten hängen vom Ort der Schädigungen ab, doch häufig stehen eine Verlangsamung des Denkens sowie Schwierigkeiten der Aufmerksamkeit und der Organisation im Vordergrund: Die Person braucht länger, um zu verstehen, zu antworten und von einer Aufgabe zu einer anderen zu wechseln. Apathie und Depression begleiten diese Störungen oft. Frühe Schwierigkeiten beim Gehen, mit kleinen Schritten, Gleichgewichtsstörungen oder Stürzen, und häufiger, drängender Harndrang weisen ebenfalls auf eine vaskuläre Ursache hin (Sachdev et al., 2014). Nach einem Schlaganfall kann der Beginn plötzlich sein und die Verschlechterung stufenweise erfolgen; überwiegt die Schädigung der kleinen Arterien, ist der Beginn allmählich und der Verlauf langsam, wie bei einer degenerativen Krankheit (Sachdev et al., 2014).

Ihr Stellenwert. Sie gehören nach der Alzheimer-Krankheit zu den häufigsten Ursachen und liegen etwa 15 % der Demenzen zugrunde (O'Brien und Thomas, 2015).

Was das an den Sitzungen ändert. Verlangsamen Sie: Geben Sie eine Anweisung nach der anderen, lassen Sie Zeit zum Antworten und verringern Sie die Zahl der Elemente jeder Aktivität. Suchen Sie nach Apathie und Depression, die man leicht für mangelnden guten Willen hält (Abschnitt 9). Die Kontrolle des Blutdrucks und der anderen vaskulären Risikofaktoren ist Sache des Arztes.

Die Mischformen

Bei älteren Menschen summieren sich die Schädigungen mehrerer Krankheiten oft. In einer amerikanischen Kohorte älterer Freiwilliger, die jedes Jahr untersucht wurden und eingewilligt hatten, ihr Gehirn der Forschung zu überlassen, wies bei der Autopsie mehr als die Hälfte derjenigen, die eine Demenz hatten, mehrere Arten von Schädigungen auf, meist die der Alzheimer-Krankheit zusammen mit Hirninfarkten; bei gleichem Alter hatten Personen, bei denen sich mehrere Schädigungen summierten, deutlich häufiger eine Demenz als jene, die nur eine hatten (Schneider et al., 2007). Wenn Schädigungen der Alzheimer-Krankheit und vaskuläre Schädigungen gemeinsam zu den Beschwerden beitragen, spricht man gewöhnlich von gemischter Demenz. Die Expertengruppe, die die Kriterien der vaskulären kognitiven Störungen vorgeschlagen hat, hält diesen Begriff jedoch für mehrdeutig und spricht lieber von Alzheimer-Krankheit mit vaskulärer Schädigung: Die Mischung reicht von einer überwiegend alzheimerartigen bis zu einer überwiegend vaskulären Form, und oft ist schwer zu sagen, welche überwiegt (Sachdev et al., 2014). In der Sitzung addieren sich die Anpassungen beider Formen.

Die Lewy-Körper-Demenzen

Was im Gehirn geschieht. Ein Protein, das Alpha-Synuclein, lagert sich im Inneren der Nervenzellen zu Einschlüssen zusammen, die Lewy-Körper genannt werden, im Kortex und in tiefer gelegenen Strukturen. Das ist die Schädigung der Parkinson-Krankheit. Die Lewy-Körper-Krankheit und die Demenz bei Parkinson-Krankheit haben dieselben Mechanismen und werden heute unter dem Namen Lewy-Körper-Demenzen zusammengefasst (Walker et al., 2015).

Was Sie beobachten. Vier Erscheinungen kennzeichnen die Lewy-Körper-Krankheit (McKeith et al., 2017):

• Fluktuationen der Aufmerksamkeit und der Wachheit, manchmal so ausgeprägt, dass die Person in einem Moment sehr beeinträchtigt wirkt und einige Stunden später fast wie früher;
• visuelle Halluzinationen, die wiederkehren, oft genau und detailreich, die zum Beispiel Menschen, Kinder oder Tiere zeigen;
• eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung: Die Person agiert ihre Träume aus, spricht, schreit oder schlägt um sich im Schlaf, oft mehrere Jahre vor den ersten Störungen des Denkens;
• Parkinson-Zeichen: Verlangsamung der Bewegungen, Steifigkeit, Ruhezittern.

Zu Beginn kann das Gedächtnis relativ verschont sein; am stärksten betroffen sind die Aufmerksamkeit, die Organisation der Handlung und die visuelle Wahrnehmung (McKeith et al., 2017). Wiederholte Stürze, Ohnmachtsanfälle, Schläfrigkeit am Tag, Angst, Depression und Apathie sind häufig. Schließlich können diese Personen schwer auf antipsychotische Medikamente reagieren, was einer der Gründe ist, warum die Diagnose zählt (McKeith et al., 2017).

Die Ein-Jahres-Regel. Tritt die Demenz vor den Parkinson-Zeichen auf, gleichzeitig mit ihnen oder weniger als ein Jahr nach ihnen, spricht man von Lewy-Körper-Krankheit. Tritt sie bei einer Person auf, deren Parkinson-Krankheit seit mehr als einem Jahr besteht, spricht man von Demenz bei Parkinson-Krankheit. Diese Grenze ist willkürlich, bleibt aber in der Praxis nützlich (McKeith et al., 2017). Die Demenz bei Parkinson-Krankheit ist häufig: Zu einem gegebenen Zeitpunkt betrifft sie fast 30 % der Menschen mit dieser Krankheit, mit Schwierigkeiten der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses, der Organisation und der räumlichen Wahrnehmung und oft mit Halluzinationen und Apathie (Emre et al., 2007).

Ihr Stellenwert. Nach dem 65. Lebensjahr sind die Lewy-Körper-Demenzen nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste Ursache einer degenerativen Demenz (Walker et al., 2015).

Was das an den Sitzungen ändert. Legen Sie die Sitzungen auf die Tageszeit, zu der die Person am wachsten ist, und schließen Sie nicht aus einer schlechten Sitzung, dass sich die Krankheit verschlimmert: Die Fluktuationen gehören zum Bild. Sie ähneln allerdings denen einer akuten Verwirrtheit, und diese Personen entwickeln leicht eine echte Verwirrtheit, wenn eine andere Krankheit oder ein Medikament hinzukommt (McKeith et al., 2017). Eine Veränderung, die für sie ungewöhnlich ist oder die anhält, wird daher dem Arzt gemeldet (Abschnitt 10).

Die Halluzinationen verlangen nicht immer eine Behandlung: Manche Personen erleben sie ohne Beunruhigung, ja sogar mit Vergnügen, während andere Angst davor haben (McKeith et al., 2017; Taylor et al., 2020). Stellen Sie die Wirklichkeit dessen, was die Person sieht, nicht in Frage und bestätigen Sie sie auch nicht: Fragen Sie sie, was sie sieht und was sie empfindet, und beruhigen Sie sie, wenn sie Angst hat. Melden Sie dem Arzt Halluzinationen, die neu sind, häufiger werden oder sie ängstigen; ihm obliegt die Entscheidung über eine mögliche Behandlung.

Verwenden Sie große, einfache und kontrastreiche visuelle Materialien, und berücksichtigen Sie das Sturzrisiko bei der Einrichtung des Raumes. Nicht medikamentöse Ansätze werden bei diesen Krankheiten an erster Stelle empfohlen, sie wurden dort aber nur in Einzelfällen oder kleinen Serien untersucht (Taylor et al., 2020), und die Daten dieses Programms stammen vor allem aus der Alzheimer-Krankheit und den vaskulären und gemischten Formen (Abschnitt 12). Bei den Lewy-Körper-Demenzen sind diese Anpassungen also klinische Anpassungen, die als solche nicht untersucht sind.

Die frontotemporalen Degenerationen

Was im Gehirn geschieht. Mehrere Krankheiten, die mit verschiedenen abnormen Proteinen zusammenhängen, zerstören selektiv die Stirn- und Schläfenlappen, die das soziale Verhalten, die Organisation der Handlung und die Sprache tragen. Die Genetik spielt dabei eine wichtige Rolle. Sie beginnen im Allgemeinen früher als die anderen Demenzen, meist vor dem 65. Lebensjahr, und sie gehören in diesem Alter zu den häufigen Ursachen einer Demenz (Bang et al., 2015).

Die Verhaltensvariante. Sie zeigt sich zuerst durch eine Veränderung des Verhaltens und der Persönlichkeit, die das Umfeld manchmal so zusammenfasst: „Das ist nicht mehr er.“ Die Person verliert die soziale Zurückhaltung, mit unpassenden Bemerkungen, einer Vertraulichkeit gegenüber Unbekannten, impulsiven Käufen oder unüberlegten Entscheidungen. Sie verliert die Initiative, zeigt sich gleichgültig gegenüber den Gefühlen und Bedürfnissen anderer, wiederholt dieselben Handlungen, dieselben Rituale oder dieselben Sätze und ändert ihre Essgewohnheiten, zum Beispiel mit einer neuen Vorliebe für Süßes. Die Tests zeigen vor allem Schwierigkeiten in der Organisation der Handlung, während Gedächtnis und räumliche Wahrnehmung zu Beginn relativ verschont sind (Rascovsky et al., 2011). Die Person ist sich dieser Veränderungen wenig bewusst. Sie können an eine Depression, eine bipolare Störung oder eine Persönlichkeitsstörung denken lassen, doch die Person hat gewöhnlich nicht die anderen Zeichen einer Depression und sagt oft, sie sei nicht traurig (Bang et al., 2015). In einer Serie von Patienten einer Spezialsprechstunde hatte die Hälfte der Personen mit dieser Variante zunächst eine psychiatrische Diagnose erhalten, meist die einer Depression (Woolley et al., 2011).

Die primär progredienten Aphasien. Hier verschlechtert sich zuerst die Sprache, und sie bleibt in den ersten Jahren die Hauptschwierigkeit (Gorno-Tempini et al., 2011; Bang et al., 2015). In der nicht flüssigen Variante wird das Sprechen langsam, mühsam und abgehackt, mit Grammatik- und Aussprachefehlern. In der semantischen Variante spricht die Person flüssig, aber sie verliert die Bedeutung der Wörter: Sie findet den Namen von Gegenständen nicht mehr und versteht manche einzelnen Wörter nicht mehr, beginnend mit denen, die sie am seltensten gebraucht. In der logopenischen Variante sucht sie ihre Wörter mit zahlreichen Pausen und hat Mühe, einen Satz nachzusprechen; diese Variante geht meist auf die Alzheimer-Krankheit zurück und nicht auf eine frontotemporale Degeneration (Gorno-Tempini et al., 2011; Bang et al., 2015).

Was das an den Sitzungen ändert. Die Studien zur Gruppe und zur Rehabilitation haben diese Formen nicht einbezogen: Die GREAT-Studie zum Beispiel schloss nur Personen mit Alzheimer-Krankheit oder einer vaskulären oder gemischten Form ein (Clare et al., 2019). Allgemeiner sind nicht medikamentöse Interventionen bei den frontotemporalen Degenerationen kaum durch kontrollierte Studien untersucht worden (Shinagawa et al., 2015).

Bei der Verhaltensvariante kann die Enthemmung die anderen Teilnehmer einer Gruppe in Schwierigkeiten bringen, und die scheinbare Gleichgültigkeit kann sie verletzen: Über die Gruppe wird daher von Fall zu Fall entschieden. Die vorgeschlagenen Strategien, die vor allem aus der klinischen Erfahrung stammen, stützen sich auf die krankheitstypischen Verhaltensweisen und auf die Fähigkeiten, die die Person behält, und sie gehen mit einer Unterstützung des Angehörigen einher, den diese Verhaltensweisen sehr belasten (Shinagawa et al., 2015).

Bei den Aphasien gehört die Arbeit an der Sprache zur Logopädie. Eine Gruppe, die auf dem Gespräch beruht, lässt die Person scheitern, wenn man die Aktivitäten nicht anpasst: schriftliche oder bebilderte Materialien, Antworten durch eine Auswahl oder durch eine Geste. Die Einzelrehabilitation, die von konkreten, von der Person gewählten Zielen ausgeht, lässt sich leichter anpassen, wobei man im Blick behält, dass sie bei anderen Formen untersucht wurde.

Die anderen Ursachen

Andere Ursachen sind seltener, und manche ändern das Vorgehen.

• Die alkoholbedingten Hirnschädigungen gehören dazu, darunter das Korsakow-Syndrom, das auf einen Mangel an Vitamin B1 zurückgeht. Sie betreffen jüngere Menschen als die anderen Demenzen, oft isoliert lebende, und sie können sich zumindest teilweise bessern, wenn die Abstinenz aufrechterhalten wird, anders als die degenerativen Krankheiten (Ridley et al., 2013).
• Der Normaldruckhydrozephalus, eine Erweiterung der Hohlräume des Gehirns, die die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit enthalten, verbindet Gangstörungen, drängenden Harndrang und eine Verlangsamung des Denkens. Man sucht nach ihm, weil ein Shunt, das heißt ein kleiner Schlauch, den ein Neurochirurg legt, um einen Teil dieser Flüssigkeit abzuleiten, die Beschwerden bei einem großen Teil der gut ausgewählten Personen bessert (Williams und Malm, 2016).
• Eine Demenz kann auch auftreten infolge bestimmter Infektionen, wie der HIV-Infektion, wiederholter Schädel-Hirn-Traumata oder von Mangelernährung, die die Weltgesundheitsorganisation (2026) unter ihren Ursachen nennt.

Eine sehr rasche Verschlechterung, innerhalb einiger Wochen oder Monate, ist nicht der übliche Verlauf der häufigen Ursachen. Sie verlangt eine dringende ärztliche Abklärung, weil sie auf eine ungewöhnliche Form einer degenerativen Krankheit zurückgehen kann, auf eine Prionenkrankheit wie die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, die durch ein abnormes Protein verursacht wird, das sich im Gehirn ausbreitet, aber auch auf behandelbare Krankheiten wie bestimmte Autoimmunenzephalitiden, Entzündungen des Gehirns, die vom Immunsystem verursacht werden (Geschwind, 2016).

Was die Ursache für dieses Programm ändert

Die Tabelle fasst das Vorangehende zusammen.

Ursache	Was zuerst betroffen ist	Üblicher Verlauf	Was Sie anpassen
Alzheimer-Krankheit	Das Lernen neuer Informationen	Fortschreitend, über Jahre	Das Gedächtnis kompensieren: fehlerfreies Lernen, externe Hilfen
Vaskuläre Demenz	Die Geschwindigkeit des Denkens, die Aufmerksamkeit, die Organisation	Stufenweise nach einem Schlaganfall, oder fortschreitend	Verlangsamen, eine Anweisung nach der anderen; nach Apathie und Depression suchen
Mischform	Beide Profile vermischt	Wechselnd, je nach Anteil jeder Schädigung	Die Anpassungen beider Formen addieren
Lewy-Körper-Demenzen	Die Aufmerksamkeit, die visuelle Wahrnehmung, eine schwankende Wachheit	Fortschreitend, mit Fluktuationen	Sitzungen zum besten Zeitpunkt, einfache visuelle Materialien; ungewöhnliche Veränderungen und neue Halluzinationen dem Arzt gemeldet
Frontotemporale Verhaltensvariante	Das soziale Verhalten, die Initiative, die Empathie	Fortschreitend, meist vor dem 65. Lebensjahr	Strategien, die sich auf ihre Gewohnheiten und Fähigkeiten stützen, Unterstützung des Angehörigen; Gruppe von Fall zu Fall
Primär progrediente Aphasien	Die Sprache	Fortschreitend	Logopädie; schriftliche oder bebilderte Materialien, Antworten durch eine Auswahl oder eine Geste

Wenn der Befundbericht die Ursache nicht angibt. Es kommt vor, dass er nur von „kognitiven Störungen“ oder von „Demenz“ spricht. Fragen Sie den Arzt, was festgestellt wurde, statt es aus dem abzuleiten, was Sie beobachten.

Wenn das, was Sie beobachten, nicht passt. Halluzinationen, ausgeprägte Fluktuationen, wiederholte Stürze, eine Veränderung des Verhaltens im Vordergrund oder eine Sprache, die sich allein verschlechtert, bei einer Person, deren mitgeteilte Diagnose eine Alzheimer-Krankheit ist, werden genau notiert und an den Arzt weitergegeben. Diese Beobachtungen können dazu führen, dass die Diagnose überprüft wird und mit ihr das Vorgehen, insbesondere bei den Medikamenten (McKeith et al., 2017).

4. Fünf Bilder, die nicht zu verwechseln sind

Das benachbarte Manual beschreibt diese Bilder im Detail (dort Abschnitt 4). Hier wird nur aufgenommen, was über den Eintritt in dieses Programm entscheidet.

1. Die Gedächtnisklage ohne objektivierten Abbau

Was Sie beobachten. Eine Person, die über ihre Vergesslichkeit beunruhigt ist, deren Alltag sich nicht verändert hat und deren Untersuchung unauffällig ist.

Was daraus folgt. Weder die Gruppe noch die Rehabilitation sind angezeigt. Überwiegt die Angst, wird sie behandelt; das Programm für die breite Öffentlichkeit Die Angst, krank zu sein: Gesundheitsangst kann dabei dienen.

2. Die leichte neurokognitive Störung

Was Sie beobachten. Ein objektivierter Abbau, bei erhaltener Selbstständigkeit um den Preis von Anstrengungen.

Was daraus folgt. Dieses Programm wurde in diesem Stadium nicht untersucht. Eine zielorientierte Rehabilitation kann bei einer umschriebenen Beeinträchtigung erwogen werden, wobei man sagt, dass die Daten aus dem nächsten Stadium stammen.

3. Die leichte bis mittelschwere Demenz

Was Sie beobachten. Ein deutlicher Abbau, der sich auf die komplexen Tätigkeiten auswirkt (die Papiere, das Geld, die Wege), dann auf manche grundlegende Tätigkeiten. Die Person kann einem Gespräch noch folgen, eine Vorliebe äußern und lernen, langsam, durch Wiederholung.

Was daraus folgt. Das ist die Indikation dieses Programms. Die Haute Autorité de santé, die französische Gesundheitsbehörde, die die Empfehlungen für die gute klinische Praxis herausgibt (Abschnitt 13), verortet das leichte Stadium als Richtwert um einen Wert von 21 bis 25 im Mini-Mental-Status-Test und das mittelschwere Stadium um 16 bis 20, wobei sie jedes Stadium zuerst durch seine klinischen Anhaltspunkte und durch die Selbstständigkeit beschreibt (Haute Autorité de santé, 2018). Sie beschreibt dann ein mäßig schweres Stadium, um 10 bis 15, das durch den Beginn der Pflegebedürftigkeit gekennzeichnet ist. Die Pionierstudie zur kognitiven Stimulation schloss Personen bis zu einem Wert von 10 ein (Abschnitt 2): In diesem Zwischenstadium entscheidet die Fähigkeit, einem Gruppengespräch zu folgen.

4. Die schwere Demenz

Was Sie beobachten. Eine Abhängigkeit bei den Verrichtungen des täglichen Lebens und eine eingeschränkte Sprache.

Was daraus folgt. Die Gruppe und die Rehabilitation passen nicht mehr. Die Haute Autorité de santé (2018) empfiehlt dann eine angepasste, sensorische Stimulation, unter Vermeidung von Überstimulation; die Arbeit gilt dem Wohlbefinden und dem Angehörigen.

5. Die akute Verwirrtheit oder das Delir

Was Sie beobachten. Innerhalb weniger Stunden oder Tage wird eine Person desorientiert, unaufmerksam, schläfrig oder unruhig, mit Schwankungen im Tagesverlauf.

Was daraus folgt. Ein medizinischer Notfall, nie eine Indikation für dieses Programm; bei einer Person mit Demenz ist eine plötzliche Verschlechterung eine Verwirrtheit, bis das Gegenteil bewiesen ist (Abschnitt 10).

Die zwei Fragen der Einordnung

„Was machen Sie noch allein, und was machen Sie mit Hilfe?“ Die Antwort verortet das Stadium über die Selbstständigkeit.

„Hätten Sie Lust, andere Menschen zu treffen, um zu reden und etwas zu unternehmen, oder an einer bestimmten Sache zu arbeiten, die Sie stört?“ Sie prüft die Einwilligung und weist bereits auf eines der beiden Module hin.

5. Was die Demenz dem Denken antut, und was sie lässt

Was betroffen ist

Das Gedächtnis für kürzlich Geschehenes. Bei der Alzheimer-Krankheit ist es die früheste Schwierigkeit: behalten, was gerade gesagt wurde, einen Termin, den Ort, an dem man einen Gegenstand abgelegt hat. Sie erklärt die wiederholten Fragen und die verlorenen Gegenstände.

Die Aufmerksamkeit. Einem Gespräch mit mehreren zu folgen, zwei Dinge gleichzeitig zu tun, einem Hintergrundgeräusch standzuhalten wird anstrengend, und die Ermüdung kommt schnell.

Die exekutiven Funktionen, das heißt die Fähigkeit, eine Handlung in Schritte zu gliedern, zu planen und die Strategie zu wechseln, wenn die erste scheitert. Sie erklären, dass ein Rezept, Papiere oder ein ungewohnter Weg unmöglich werden, während jeder einzelne Handgriff möglich bleibt.

Die Sprache und die Orientierung. Das richtige Wort kommt nicht, und die Person findet sich weniger gut in der Zeit zurecht, dann im Raum.

Was lange verschont bleibt

Auf dieser Seite beruht das ganze Programm.

Die alten Fertigkeiten und die erlernten Handgriffe. Ein Instrument spielen, Wäsche falten, eine Hecke schneiden: Diese Fertigkeiten bleiben oft erhalten, lange nachdem die Person nicht mehr erzählen kann, wie sie sie gelernt hat.

Die Möglichkeit zu lernen, unter der Bedingung, dass man es anders angeht. Menschen mit einer beginnenden Demenz können eine bestimmte Information oder einen bestimmten Ablauf lernen, wenn man ihnen erspart, sich während des Lernens zu irren (Clare und Jones, 2008), und wenn man sie die Information in immer längeren Abständen wieder abrufen lässt, was man gestaffelten Abruf nennt (Oren et al., 2014). Diese Vorteile finden sich nicht bei allen und nicht bei allen Aufgaben, und Abschnitt 44 sagt, was man davon erwarten kann.

Die alten Erinnerungen. Ein Teil der Erinnerungen an die Jugend und das Erwachsenenalter bleibt lange zugänglich, was die Reminiszenz zu einer Stütze für das Gespräch macht (Abschnitt 45).

Die Gefühle und die Vorlieben. Die Person nimmt den Ton wahr, die Geduld oder die Ungeduld, die Tatsache, gefragt oder übergangen zu werden, und sie behält Geschmäcker, Meinungen und Werte. Deshalb fragt die Gruppe nach Meinungen statt nach richtigen Antworten (Abschnitt 43).

Was daraus für das Programm folgt

Man versucht nicht, durch Übung wiederherzustellen, was verloren ist. Man stützt sich auf das, was bleibt: Meinungen statt Fakten, einige nützliche Lerninhalte ohne Fehler, externe Hilfen für das, was das Gedächtnis nicht mehr trägt, und Aktivitäten, die die alten Fertigkeiten ansprechen.

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