اضطراب الاكتناز: دليل المعالج

هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا في العلاج المعرفي السلوكي، وإمكان العمل في منزل الشخص، وإطار إشراف. ولا يحل محل حكمك السريري ولا محل مسؤوليتك المهنية، ولا يعفيك من الالتزامات القانونية في بلدك في مجال حماية الطفولة والأشخاص الهشين. أما المعايير التشخيصية فمعاد صياغتها هنا بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: ارجع إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير. وهو غير موجه للأشخاص المعنيين ولا لمقربيهم: إن كان مسكن ما يمثل اليوم خطرا جسيما — خطر حريق، أو شخص محاصر، أو طفل أو شخص هش في خطر —، فاتصل بخدمات الطوارئ في بلدك.

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. اضطراب الاكتناز عند البالغ: صعوبة دائمة في التخلص من الأشياء، وتكدس يمنع استعمال المسكن، مع اقتناء مفرط أو بدونه، أيا كان مستوى الوعي بالمشكلة.

النموذج المرجعي. العلاج المعرفي السلوكي للاكتناز، القائم على نموذج Frost وHartl (1996) والذي وصفه Steketee وFrost (2013): المقابلة التحفيزية، والفرز واتخاذ القرار في المنزل، والتدريب على عدم الاقتناء، والتعرض للتخلص من الأشياء، والعمل على المعتقدات المرتبطة بالأشياء، والتدريب على التنظيم. أما عند كبار السن، فالتكييفات المستمدة من أعمال Ayers وفريقه.

الصيغة. عشرون جلسة فردية، على مدى خمسة إلى ستة أشهر. إحدى عشرة جلسة في العيادة، من 60 دقيقة. وثماني جلسات في المنزل، من 90 دقيقة. وخرجة واحدة للامتناع عن الاقتناء. ثم ثلاث جلسات تذكير، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر — الأخيرة في المنزل. الجلسات المنزلية جزء من البروتوكول: فرز يناقش في العيادة ليس فرزا.

الآلية المستهدفة. لا إفراغ مسكن، بل تغيير ما يفعله الشخص أمام شيء ما: أن يقرر بدل أن يؤجل، وأن يدخل أقل، وأن يخرج أكثر، وأن يكتشف أن ضيق التخلص ينزل من تلقاء نفسه وأن الندم المخشي نادرا ما يحضر.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	الاستقبال والقياس	قياسات البداية، أخطار فورية مكشوفة
2	أول زيارة منزلية	حالة المكان مصورة، أخطار مصنفة
3	ما يهمك أنت	أهداف مكتوبة، أول منطقة مختارة
4	الفهم	نموذج شخصي مكتوب
5	التأمين والتنظيم، في المنزل	أخطار عاجلة مرفوعة، مخطط الغرفة الأولى
6	أول فرز، في المنزل	منطقة مفروزة، قواعد فرز مكتوبة
7	الاقتناء	سجل المقتنيات، محفزات محددة
8	ألا تقتني، في الموقف	أول تعرض دون اقتناء
9	أن تتخلص، في المنزل	تدرج مكتوب، فئتان خرجتا
10	المنفعة والتبذير والمسؤولية	معتقدات مقيمة، أول تجربة
11	التعلق والذاكرة والهوية	تجربة ثانية، معتقدات معاد تقييمها
12	الأشياء التي تهم، في المنزل	فئة مشحونة مفروزة
13	أن تقرر وتنظم وتثبت	نظام ترتيب وروتينات مكتوبة
14	إعادة غرفة إلى وظيفتها، في المنزل	مساحة تستعمل لوظيفتها
15	الأوراق	مسار البريد والأوراق
16	المقربون	اتفاق مكتوب
17	الفرز من دوني، في المنزل	جلسة يقودها الشخص
18	الإخراج والحفاظ على الروتين	مسار إخراج يعمل
19	القياس، في المنزل	صور مقارنة، قياسات معادة
20	الوقاية من الانتكاس	خطة مكتوبة، جلسات تذكير مؤرخة

ما يأخذه الشخص معه. تسع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 47: بيتي اليوم، سلامتي أولا، ما يهمني، قواعد الفرز عندي، دفتر الفرز، قبل أن أقتني، ما أعتقده عن أشيائي، ركن المقربين، خطتي لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة الموقع الأخرى. ثلاثة أمور. سلامة المسكن، التي تقيم في الموقع ويمكن أن تعدل ترتيب الجلسات. والقاعدة التي تقول إن لا أحد يرمي بدلا من الشخص، والتمييز الواضح بين إخلاء قسري يضر، وتدخل محدود بسبب خطر جسيم يجري التحضير له. وصراحة بشأن النتائج: فمعظم الأشخاص يبقون عرضيين في نهاية العلاج، ومن هنا المكان المعطى للحفاظ على المكتسبات وللحد من الأضرار.

2. قبل أن تبدأ

لمن وجه هذا البرنامج

هذا النص موجه إلى الأخصائيين النفسيين والأطباء النفسيين والمعالجين النفسيين وممرضي الصحة النفسية والأخصائيين الاجتماعيين السريريين المدربين على العلاج المعرفي السلوكي. وهو يفترض أن تستطيع البقاء ساعة ونصفا في مسكن شديد التكدس، وقذر أحيانا، دون أن تبدي ردة فعل، وأن يكون لديك إشراف. وهو غير موجه للأشخاص المعنيين ولا لمقربيهم.

القرارات الأربعة المسبقة

هل يمثل المسكن اليوم خطرا جسيما؟ مخرج مسدود، مصدر حرارة محاط بمواد قابلة للاشتعال، انهيار ممكن، قذارة تهدد الصحة. هذا هو القسم 11، وهو الوحيد الذي يمكن أن يقلب ترتيب البرنامج.

هل يعتمد شخص آخر على هذا المسكن؟ طفل، أو زوج معتمد على غيره، أو شخص ذو إعاقة، أو حيوانات. سلامتهم لا تتفاوض على إيقاع العلاج.

هل هناك اضطراب آخر يفسر الصورة أفضل؟ اضطراب عصبي معرفي، أو ذهان، أو اكتئاب شديد، أو إهمال ذاتي شديد دون تعلق بالأشياء. القسمان 3 و9.

ومن الذي يطلب؟ الشخص، أو أحد المقربين، أو المؤجر، أو الخدمات الاجتماعية. والشخص الذي يحال تحت ضغط يبدأ بالدافعية وبالحد من الأضرار، لا بالفرز. القسمان 43 و45.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

الإهمال الذاتي الشديد دون اكتناز، وهو يستدعي تقييما آخر (القسم 3). الاكتناز الثانوي لخرف متقدم، وهو يستدعي رعاية طبية اجتماعية (القسم 42). الاكتناز الذي يحمله هذيان، وهو يستدعي أولا رأيا نفسيا. واكتناز الحيوانات وحده، وهو يقتضي تنسيقا مع الخدمات البيطرية (القسم 43). والطفل، الذي يقيم اكتنازه في إطار آخر.

كيف يستعمل

اقرأ الدليل كاملا قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 7 و11 و17 و39 و45: ما يميز هذا الاضطراب عن الوسواس القهري، والسلامة، وإطار العمل في المنزل، والفرز، والحد من الأضرار. وكل جلسة تتبع الهيكل نفسه: الهدف، والسير على خطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

ثلاثة تنبيهات خاصة بهذا السبب للاستشارة.

المسكن جزء من الشخص. حركة نفور واحدة تكلف أكثر مما تكلفه تقنية رديئة.

والطلب غالبا ما يكون طلب شخص آخر. أنت تعمل مع الشخص، لا لمحيطه ولا لمؤجره.

والتقدم بطيء. ما يتغير في عشرين جلسة هو طريقة اتخاذ القرار؛ أما المسكن فيتبع، وببطء أكبر.

3. أربع صور لا ينبغي الخلط بينها

1. المجموعة

ما تلاحظه. أشياء من فئة محددة، مبحوث عنها، ومرتبة، ومعروضة في الغالب، ويتحدث عنها الشخص بسرور. وتبقى مساحة العيش صالحة للاستعمال.

ما يعنيه ذلك. لا شيء، إلا إذا غزت المجموعة غرف المعيشة حتى صارت غير صالحة للاستعمال. المجموعة ترتب؛ والاكتناز يفيض.

2. اضطراب الاكتناز

ما تلاحظه. صعوبة في التخلص من أشياء بالغة التنوع، بما فيها ما قل ثمنه، وغرف لم تعد تؤدي وظيفتها، ومقتنيات متكررة في الغالب، وضيق عند التفكير في الرمي. الشخص يحتفظ لأنه يريد أن يحتفظ.

ما يعنيه ذلك. هذا هو البرنامج الموصوف هنا.

3. التكدس الثانوي لاضطراب آخر

ما تلاحظه. تكدس يفسره شيء آخر: اكتئاب أوقف كل ترتيب، أو اضطراب عصبي معرفي يمنع التنظيم، أو هذيان يعطي للأشياء وظيفة، أو وسواس قهري لا يرمى فيه خوفا من التلوث أو من إلحاق الأذى.

ما يوجه. بداية حديثة في الغالب ومرتبطة بالاضطراب الآخر، وغياب تعلق خاص بالأشياء.

ما يعنيه ذلك. يعالج الاضطراب الآخر. القسم 9.

4. الإهمال الذاتي الشديد، أو متلازمة ديوجين

ما تلاحظه. إهمال بالغ للذات وللمسكن، غالبا عند شخص مسن منعزل يرفض المساعدة، مع اكتناز أو بدونه.

ما يوجه. الإهمال يغلب التعلق. وقد تناول الوصف الأول أشخاصا مسنين دخلوا المستشفى لعلة حادة، يعيشون في قذارة بالغة لا يبدون منها خجلا، ونصفهم لم يكن لديه اضطراب نفسي محدد (Clark وآخرون، 1975). ومراجعة لاحقة وجدت خصوصا، لدى من يعيشون في قذارة شديدة، خرفا أو إدمانا على الكحول أو فصاما، واقترحت ألا يتحدث عن اكتناز إلا حين تحفظ الأشياء عن قصد (Snowdon وآخرون، 2007).

ما يعنيه ذلك. تقييم طبي ومعرفي أولا، ورعاية طبية اجتماعية منسقة. وهذا ليس استطبابا لهذا البرنامج كما هو.

أسئلة الفرز الثلاثة

«ماذا يحدث حين تحاول أن تتخلص من شيء ما؟» يعزل هذا السؤال ضيق التخلص، وهو ما يعرف الاضطراب.

«هل تستطيع أن تستعمل مطبخك، وسريرك، وحمامك؟» يقيس هذا السؤال الأثر دون أن يتحدث عن الأشياء.

«منذ متى والحال هكذا، وما الذي تغير في تلك اللحظة؟» يفصل هذا السؤال اضطرابا قديما عن تكدس حديث ينبغي أن يدفع إلى البحث عن سبب آخر.

4. أبعاد الاضطراب الثلاثة، والاستبصار

صعوبة التخلص

ما تلاحظه. استحالة الرمي أو الإهداء أو البيع أو إعادة التدوير، حتى للأشياء البالية أو المكررة أو التي لا تستعمل. والشخص يؤجل، وينقل الأشياء من كومة إلى أخرى، أو لا يبدأ أصلا.

ما ينبغي توضيحه. ما الذي يخشى: فقدان شيء نافع، أو التبذير، أو النسيان، أو التخلص من جزء من الذات، أو مجرد الشعور بالضيق. وهذا هو الهدف الرئيسي للعلاج.

التكدس

ما تلاحظه. طاولة لم يعد يؤكل عليها، وسرير لم يعد ينام فيه، وحوض استحمام ممتلئ، وممرات ضيقة، وأبواب لم تعد تفتح كاملة.

ما يخدع. مسكن خال لا يثبت شيئا إن كان هناك من يخليه بانتظام. وقد ينقل التكدس أحيانا إلى مرآب، أو سيارة، أو مستودع، أو مسكن أحد الوالدين.

الاقتناء المفرط

ما تلاحظه. مشتريات، ولكن أيضا أشياء مجانية، وأشياء ملتقطة، وعينات، وهدايا مقبولة. وفي استطلاع واسع على الإنترنت، أبلغ نحو 85% من الأشخاص الذين لديهم اكتناز ذو دلالة سريرية عن اقتناء مفرط، واستوفى 61% معايير الشراء القهري (Frost وآخرون، 2009).

ما يهم عمليا. فرز يتقدم بينما تستمر المقتنيات لا يوصل إلى شيء. الجلستان 7 و8.

الاستبصار

ما تلاحظه. سلسلة متصلة، من شخص يعرف ويتألم، إلى شخص مقتنع بأن كل شيء على ما يرام وأن المشكلة هي تدخل الآخرين.

ما ينبغي معرفته. هو ضعيف في الغالب في هذا الاضطراب، وينهار حين يهدد أحد بالرمي. وفي استطلاع شمل خدمات الصحة العامة، لم يكن يعترف بقذارة مسكنه إلا نصف الأشخاص الذين قدمت ضدهم شكوى (Frost وآخرون، 2000). والاعتراف بالمشكلة يأتي متأخرا كثيرا عن الأعراض الأولى (Grisham وآخرون، 2006). ويجعل منه Frost وTolin وMaltby (2010) عائقا علاجيا قائما بذاته.

ما يغيره ذلك. الاستبصار الضعيف ليس مضاد استطباب. بل هو هدف، ومن هنا مكان المقابلة التحفيزية في كل جلسة.

صورتان خاصتان

اكتناز الحيوانات. حيوانات أكثر مما يمكن إطعامه ورعايته وإيواؤه، مع جهل بحالتها. وفي سلسلة من 54 حالة أبلغت بها خدمات حماية الحيوان، وجدت الحيوانات ميتة أو في حالة سيئة في 80% من المواقف (Patronek، 1999). القسم 43.

القذارة المصاحبة. مواد غذائية منتهية الصلاحية، ونفايات، وآفات، ومرافق صحية معطلة. وهي ليست ثابتة الحضور، وتقاس على حدة، وتغير درجة الاستعجال. القسم 11.

5. ما يديم الاضطراب

تجنب القرارات

أن تقرر ما تفعله بشيء ما له ثمن: ينبغي تصنيفه، وتقدير قيمته، وقبول احتمال الخطأ. أما التأجيل فيريح على الفور. وكل شيء لم يبت فيه ينضم إلى كومة، وكل كومة تجعل القرار التالي أصعب. هذه هي الآلية المركزية. وصورها الخفية: النقل دون قرار، وإنشاء أكوام «للفرز» لا تفرز أبدا، والوعد بالبيع، وانتظار العثور على الشخص المناسب الذي يهدى إليه.

تعزيز الاقتناء

الاقتناء يمنح متعة حقيقية: الفرصة، والعثور على شيء نادر، والشعور ببعد النظر، وأحيانا تهدئة للحزن أو للملل. أما الثمن — المساحة، والمال، والخزي — فيأتي لاحقا.

المعتقدات المتعلقة بالأشياء

منفعتها الممكنة: «قد ينفع هذا». وواجب عدم التبذير والعناية بالأشياء. ودورها بوصفها ذاكرة: «إن رميته نسيت». وصلتها بالهوية وبالأشخاص. والحاجة إلى التحكم. وقد وصفت هذه المعتقدات وقيست (Steketee وآخرون، 2003)، ويسهم تعديلها جزئيا في أثر العلاج (Tolin وآخرون، 2019).

صعوبات معالجة المعلومات

انتباه يتشتت، وتصنيف شديد الدقة — فيصير كل شيء فريدا —، وصعوبة في القرار، وشك في الذاكرة. ونموذج Frost وHartl (1996) يضعها في مرتبة المعتقدات نفسها. وهي تفسر أن شخصا لديه دافعية لا ينجح وحده، وهي تبرر الجلسة 13.

الدائرة الكاملة

يعرض شيء ما — ليقتنى أو ليرمى. فيعطيه المعتقد قيمة. وتثير فكرة التخلص منه ضيقا. فيؤجل القرار، أو يقتنى الشيء. فتعزز الراحة أو المتعة هذا الاختيار. فيكبر التكدس، ويصير الفرز أصعب، ويعزل الخزي صاحبه، ويترك العزل مكانا أكبر للأشياء. هذا هو المخطط الذي ترسمه في الجلسة 4.

---