التبول الليلي عند الأطفال: بطاقة المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. يتوجه هذا البرنامج إلى الطفل الذي بلغ الخامسة أو السادسة فما فوق ويبلل فراشه (التبول الليلي)، بعد أن يكون طبيب قد فحصه ولم يجد ما يدخل في اختصاصه. وقد يكون التبول الليلي أوليا أو ثانويا. ويستهدف البرنامج خصوصا الشكل أحادي العرض، أي من دون أي عرض بولي آخر؛ ولا يدخل فيه الشكل غير أحادي العرض إلا بعد أن يتكفل الطبيب بالأعراض النهارية. وهذه المصطلحات معرفة في القسم 3.

النموذج المرجعي. العلاج بمنبه التبول الليلي: مستشعر يطلق جرسا ما إن يبدأ الطفل في التبول (القسم 10). وهو موصى به حين لا تكفي الإجراءات البسيطة (القسم 9؛ National Institute for Health and Clinical Excellence، 2010؛ ويشار إليه فيما يلي بـ NICE)، وتضعه الجمعية الدولية لسلس البول عند الأطفال (International Children's Continence Society) في الخط الأول (Nevéus وآخرون، 2020؛ ويشار إليها فيما يلي بـ ICCS)، إلى جانب الديسموبريسين، وهو دواء يقلل إنتاج البول في الليل ولا يصفه إلا الطبيب (القسم 7).

الصيغة. خمس جلسات من 45 دقيقة مع الطفل ووالديه، ومكالمة قصيرة بعد أسبوع من إدخال المنبه. وتضاف جلسة مع الوالدين حين يؤدي غضبهما أو إنهاكهما إلى تأجيل المنبه (القسم 2). تأتي الجلسة الثانية بعد أسبوعي التقويم المرجعي (القسم 6)؛ وتعقد الأخيرة حين يبلغ الطفل أربع عشرة ليلة جافة متتالية، أو على أبعد تقدير بعد ثلاثة أشهر من استعمال المنبه.

الآلية المستهدفة. تعليم دماغ الطفل أن يستجيب، أثناء النوم، لإشارة المثانة الممتلئة — بالاستيقاظ أو بحبس البول. المنبه لا يعاقب: إنه يربط، ليلة بعد ليلة، بين بداية التبول والاستيقاظ.

الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
1	التقييم، والتحقق من الرأي الطبي	استبعاد علامات الخطر، وبدء التقويم
2	الشرح، وإرساء الأسس	رفع العقوبات، وقرار مكتوب
3	إدخال المنبه	تمرين على التسلسل، وتوزيع الأدوار
4	المراجعة بعد أربعة أسابيع	رصد العلامات المبكرة، وقرار مؤرخ
5	أربع عشرة ليلة جافة، وما بعدها	خطة مكتوبة للإيقاف وللانتكاس

ما تأخذه الأسرة معها. أربع بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 15: تقويمي الليلي، حين يرن المنبه، للوالدين، جهودي التي تحسب.

ما يميز هذا البرنامج عن غيره من أدلة هذا الموقع. إنه قصير، وليس نفسيا في المقام الأول: الأخصائي النفسي هنا يزيل الخجل والعقوبات، ويجعل ممكنا علاجا يفشل غالبا بسبب التخلي عنه.

2. قبل أن تبدأ

القرارات الثلاثة المسبقة

هل فحص طبيب الطفل لهذا السبب؟ إن لم يحدث ذلك، فهذا أول ما ينبغي الحصول عليه.

هل توجد علامة خطر؟ إن وجدت، ينتظر البرنامج رأي الطبيب. والقائمة في القسم 4.

هل تستطيع الأسرة تحمل المنبه الآن؟ الوالدان الغاضبان أو المنهكان، أو اللذان يحملان الطفل المسؤولية، يفشلان العلاج. ويرى NICE في ذلك سببا لعدم اقتراح المنبه في هذه الحال: يعالج هذا المناخ أولا، بالشرح ووقف العقوبات في الجلسة 2 (القسم 9). وإذا بقي الوالدان غاضبين أو منهكين بعد هذا الشرح، يؤجل المنبه: فتعمل معهما أولا على هذا المناخ، في جلسة إضافية، قبل أن تقترحه.

ما لا تتناوله هذه البطاقة

لا تعالج هذه البطاقة اضطرابات التبول النهارية (القسم 4) ولا الإمساك، وهي من اختصاص الطبيب. ولا تعنى كذلك بالطفل دون الخامسة، الذي يبقى تبليل الفراش شائعا لديه.

3. ما تقوله التصنيفات

الفئات، معاد صياغتها

الصياغات صياغاتنا: ارجع إلى DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) وإلى ICD-11 (منظمة الصحة العالمية، 2022) لنص المعايير.

في DSM-5-TR. يصف الدليل تبولا متكررا في الفراش أو في الملابس، لا إراديا في الغالب، مرتين في الأسبوع على الأقل لمدة ثلاثة أشهر متتالية أو مع ضيق أو إعاقة واضحين، لدى طفل لا يقل عمره أو مستوى نموه عن خمس سنوات، من دون مادة أو حالة طبية تفسره. ويميز الدليل بين أشكال ليلية ونهارية ومختلطة.

في ICD-11. يرد التبول اللاإرادي ضمن اضطرابات الإخراج، بالعتبة العمرية نفسها والأشكال الثلاثة نفسها.

مصطلحات ICCS

وهي مصطلحات أطباء الأطفال وأطباء المسالك البولية (Austin وآخرون، 2016).

التبول الليلي (enuresis). يقتصر هذا المصطلح على تسرب البول أثناء النوم؛ أما التسرب في النهار فيسمى سلس البول النهاري. وهذا هو الفرق الرئيسي مع DSM.

أحادي العرض أم لا. يكون التبول الليلي أحادي العرض حين لا يعاني الطفل من أي عرض بولي آخر ولا توجد لديه سابقة لاضطراب في المثانة؛ ويكون غير أحادي العرض ما إن توجد أعراض أخرى، ولا سيما النهارية منها (القسم 4). وهذا التمييز يغير العلاج: فالأعراض النهارية يتكفل بها الطبيب قبل هذا البرنامج (القسم 1).

أولي أم ثانوي. يكون التبول الليلي ثانويا حين يكون الطفل قد بقي جافا أكثر من ستة أشهر من قبل، وأوليا إن لم يكن جافا قط.

معلمان

إنه شائع: من 15 إلى 20 % من الأطفال في سن الخامسة، وحتى 2 % من الشباب البالغين، بحسب مراجعات Cochrane (Glazener وآخرون، 2005). والتبول الليلي أكثر شيوعا عند الذكور، وذو طابع عائلي واضح.

كثير من الأطفال يصبحون جافين وحدهم، لكن ليس كلهم، والتبول الليلي غير المعالج ينطوي على مخاطر نفسية اجتماعية دائمة (Nevéus وآخرون، 2020).

4. ما يعود إلى الطبيب، وما يعود إليك

القاعدة

لا يبدأ البرنامج إلا بعد رأي طبي. وكل علامة خطر تقود إلى رأي طبي قبل أي تدخل سلوكي، حتى في منتصف المتابعة.

علامات الخطر

عطش شديد، وبول غزير، وتعب أو نقص في الوزن، ولا سيما مع تبول ليلي حديث: هذه صورة سكري في بدايته، ويؤخذ الرأي الطبي في اليوم نفسه.

تبول ليلي ثانوي ظهر في غضون أيام أو أسابيع، يعرض على الطبيب قبل أي فرضية نفسية.

حرقة عند التبول، وحمى، أو التهابات بولية متكررة.

أعراض نهارية: تسرب، وإلحاح، وتبول أكثر من سبع مرات في اليوم أو أقل من أربع، والحاجة إلى الدفع بالبطن للتبول، وتدفق ضعيف.

إمساك أو تسرب للبراز، قد يؤدي علاجه أحيانا إلى اختفاء التبول الليلي.

شخير معتاد أو توقفات في التنفس أثناء النوم: بعض الأطفال يصبحون جافين بعد إزالة الانسداد (Nevéus وآخرون، 2020).

علامات عصبية، مثل اضطرابات المشي أو ضعف الساقين، أو شذوذ في أسفل الظهر، مثل خصلة شعر أو غمازة أو بقعة، يفحصها الطبيب.

وتبول ليلي يقاوم علاجات أجريت على نحو سليم.

توزيع الأدوار

للطبيب: الفحص، والتحاليل والقياسات البولية، وعلاج الإمساك والأعراض النهارية، وكل قرار دوائي.

لك: الأثر على حياة الطفل، والمناخ العائلي، والصعوبات المرافقة، وإمكانية تطبيق المنبه، وقيادة العلاج السلوكي.

5. ما يديم التبول الليلي، وما لا يسببه

ثلاث آليات، غالبا ما تجتمع. إنتاج مفرط للبول في الليل؛ ومثانة تنقبض مبكرا أو تكون سعتها الليلية منخفضة؛ واستيقاظ لا يحدث عند إشارة المثانة الممتلئة. وهذه الأخيرة هي التي يدربها المنبه. والمكون العائلي قوي: إخبار الطفل بأن أحد والديه مر بذلك، حين يقبل هذا الوالد، يريحه كثيرا.

ليست مسألة إرادة. لا تخضع أي من هذه الآليات للإرادة. وفكرة أن الطفل «يمكنه أن يبذل جهدا» خاطئة، وهي الأكثر كلفة.

ليس في حد ذاته اضطرابا نفسيا. معظم الأطفال المصابين بالتبول الليلي لا يعانون منه. وأقلية معتبرة تعاني منه — في حدود 20 إلى 30 % بحسب خلاصة ICCS (von Gontard وآخرون، 2011) — وتزيد النسبة في حال وجود سلس نهاري. نبحث عنه؛ ولا نفترضه مسبقا.

ما يجعله يدوم: الإمساك غير المعالج، وكل ما يفشل العلاج — الخجل والعقوبات (القسم 14)، والمنبه الذي يتخلى عنه قبل العلامات الأولى للاستجابة (القسم 11).

---