هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العمل مع الأطفال وأسرهم، وإطار إشراف. ولا يحل محل حكمك السريري، ولا محل مسؤوليتك المهنية، ولا محل الفحص الطبي الذي يسبقه دائما. أما المعايير التشخيصية فمعاد صياغتها هنا بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: ارجع إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير. وهو غير موجه إلى الأسر: إذا كان طفل يشعر بعطش شديد، أو يتبول كثيرا، أو ينقص وزنه، أو يبدو متعبا على غير العادة، أو إذا كنت تخشى على سلامته، فاتصل من دون انتظار بطبيب أو بخدمات الطوارئ في بلدك.
1. البرنامج في لمحة
الاستطباب. التبول الليلي عند الطفل ابتداء من الخامسة أو السادسة، ولا سيما أحادي العرض، أوليا كان أو ثانويا، بعد أن يكون طبيب قد فحص الطفل ولم يجد ما يدخل في اختصاصه.
النموذج المرجعي. العلاج بمنبه التبول الليلي، الموصى به حين لا تكفي النصائح البسيطة (National Institute for Health and Clinical Excellence، 2010؛ ويشار إليه فيما يلي بـ NICE)، والذي تضعه الجمعية الدولية لسلس البول عند الأطفال (International Children's Continence Society) في الخط الأول إلى جانب الديسموبريسين (Nevéus وآخرون، 2020؛ ويشار إليها فيما يلي بـ ICCS).
الصيغة. خمس جلسات من 45 دقيقة مع الطفل ووالديه، على مدى ثلاثة أشهر تقريبا، ومكالمة قصيرة بعد أسبوع من إدخال المنبه.
الآلية المستهدفة. تعليم دماغ الطفل أن يستجيب، أثناء النوم، لإشارة المثانة الممتلئة — بالاستيقاظ أو بحبس البول. المنبه لا يعاقب: إنه يربط، ليلة بعد ليلة، بين بداية التبول والاستيقاظ.
| الجلسة |
الموضوع |
حصيلة الجلسة |
| 1 |
التقييم، والتحقق من الرأي الطبي |
استبعاد علامات الخطر، وبدء التقويم |
| 2 |
الشرح، وإرساء الأسس |
رفع العقوبات، وقرار مكتوب |
| 3 |
إدخال المنبه |
تمرين على التسلسل، وتوزيع الأدوار |
| 4 |
المراجعة بعد أربعة أسابيع |
رصد العلامات المبكرة، وقرار مؤرخ |
| 5 |
أربع عشرة ليلة جافة، وما بعدها |
خطة مكتوبة للإيقاف وللانتكاس |
ما تأخذه الأسرة معها. أربع بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 15: تقويمي الليلي، حين يرن المنبه، للوالدين، جهودي التي تحسب.
ما يميز هذا البرنامج عن غيره من أدلة هذا الموقع. إنه قصير، وليس نفسيا في المقام الأول: الأخصائي النفسي هنا يزيل الخجل والعقوبات، ويجعل ممكنا علاجا يفشل غالبا بسبب التخلي عنه.
2. قبل أن تبدأ
لمن هذه البطاقة
للممارسين السريريين الذين يرافقون الأسر، بالتنسيق مع طبيب الأسرة أو طبيب الأطفال أو فريق متخصص.
القرارات الثلاثة المسبقة
هل فحص طبيب الطفل لهذا السبب؟ إن لم يحدث ذلك، فهذا أول ما ينبغي الحصول عليه.
هل توجد علامة خطر؟ إن وجدت، ينتظر البرنامج. القسم 4.
هل تستطيع الأسرة تحمل المنبه الآن؟ الوالدان الغاضبان أو المنهكان، أو اللذان يحملان الطفل المسؤولية، يفشلان العلاج. ويرى NICE في ذلك سببا لعدم اقتراح المنبه في هذه الحال: يعالج هذا المناخ أولا.
ما لا تتناوله هذه البطاقة
اضطرابات التبول النهارية والإمساك، وهي من اختصاص الطبيب. والطفل دون الخامسة، الذي يبقى تبليل الفراش شائعا لديه.
3. ما تقوله التصنيفات
الفئات، معاد صياغتها
صياغات بكلماتنا: ارجع إلى DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) وإلى ICD-11 (منظمة الصحة العالمية، 2022) لنص المعايير.
في DSM-5-TR. تبول متكرر في الفراش أو في الملابس، لا إرادي في الغالب، مرتين في الأسبوع على الأقل لمدة ثلاثة أشهر متتالية أو مع ضيق أو إعاقة واضحين، لدى طفل لا يقل عمره أو مستوى نموه عن خمس سنوات، من دون مادة أو حالة طبية تفسره. ويميز الدليل بين أشكال ليلية ونهارية ومختلطة.
في ICD-11. يرد التبول اللاإرادي ضمن اضطرابات الإخراج، بالعتبة العمرية نفسها والأشكال الثلاثة نفسها.
مصطلحات ICCS
وهي مصطلحات أطباء الأطفال وأطباء المسالك البولية (Austin وآخرون، 2016).
التبول الليلي (enuresis). يقتصر هذا المصطلح على تسرب البول أثناء النوم؛ أما التسرب في النهار فيسمى سلس البول النهاري. وهذا هو الفرق الرئيسي مع DSM.
أحادي العرض أم لا. أحادي العرض في غياب أي عرض آخر في المسالك البولية السفلية وأي سابقة لخلل وظيفي في المثانة؛ وغير أحادي العرض ما إن توجد أعراض أخرى، ولا سيما النهارية منها. وهذا التمييز يغير العلاج.
أولي أم ثانوي. ثانوي حين يكون الطفل قد بقي جافا أكثر من ستة أشهر من قبل، وأولي في غير ذلك.
معلمان
إنه شائع: من 15 إلى 20 % من الأطفال في سن الخامسة، وحتى 2 % من الشباب البالغين، بحسب مراجعات Cochrane (Glazener وآخرون، 2005). وهو أكثر شيوعا عند الذكور، وذو طابع عائلي واضح.
كثير من الأطفال يصبحون جافين وحدهم، لكن ليس كلهم، والتبول الليلي غير المعالج ينطوي على مخاطر نفسية اجتماعية دائمة (Nevéus وآخرون، 2020).
4. ما يعود إلى الطبيب، وما يعود إليك
القاعدة
لا يبدأ البرنامج إلا بعد رأي طبي. وكل علامة خطر تقود إلى رأي طبي قبل أي تدخل سلوكي، حتى في منتصف المتابعة.
علامات الخطر
عطش شديد، وبول غزير، وتعب أو نقص في الوزن، ولا سيما مع تبول ليلي حديث: هذه صورة سكري في بدايته، ويؤخذ الرأي الطبي في اليوم نفسه.
تبول ليلي ثانوي ظهر في غضون أيام أو أسابيع، يعرض على الطبيب قبل أي فرضية نفسية.
حرقة عند التبول، وحمى، أو التهابات بولية متكررة.
أعراض نهارية: تسرب، وإلحاح، وتبول أكثر من سبع مرات في اليوم أو أقل من أربع، ودفع بعضلات البطن، وتدفق ضعيف.
إمساك أو تسرب للبراز، قد يؤدي علاجه أحيانا إلى اختفاء التبول الليلي.
شخير معتاد أو توقفات في التنفس أثناء النوم: بعض الأطفال يصبحون جافين بعد إزالة الانسداد (Nevéus وآخرون، 2020).
علامات عصبية، أو شذوذ في أسفل الظهر.
وتبول ليلي يقاوم علاجات أجريت على نحو سليم.
توزيع الأدوار
للطبيب: الفحص، والتحاليل والقياسات البولية، وعلاج الإمساك والأعراض النهارية، وكل قرار دوائي.
لك: الأثر على حياة الطفل، والمناخ العائلي، والصعوبات المرافقة، وإمكانية تطبيق المنبه، وقيادة العلاج السلوكي.
5. ما يديم التبول الليلي، وما لا يسببه
ثلاث آليات، غالبا ما تجتمع. إنتاج مفرط للبول في الليل؛ ومثانة تنقبض مبكرا أو تكون سعتها الليلية منخفضة؛ واستيقاظ لا يحدث عند إشارة المثانة الممتلئة. وهذه الأخيرة هي التي يدربها المنبه. والمكون العائلي قوي: إخبار الطفل بأن أحد والديه مر بذلك، حين يقبل هذا الوالد، يريحه كثيرا.
ليست مسألة إرادة. لا تخضع أي من هذه الآليات للإرادة. وفكرة أن الطفل «يمكنه أن يبذل جهدا» خاطئة، وهي الأكثر كلفة.
ليس في حد ذاته اضطرابا نفسيا. معظم الأطفال المصابين بالتبول الليلي لا يعانون منه. وأقلية معتبرة تعاني منه — في حدود 20 إلى 30 % بحسب خلاصة ICCS (von Gontard وآخرون، 2011) — وتزيد النسبة في حال وجود سلس نهاري. نبحث عنه؛ ولا نفترضه مسبقا.
ما يفاقمه: الخجل والعقوبات (القسم 14)، والإمساك غير المعالج، والمنبه الذي يتخلى عنه قبل العلامات الأولى.