الخرف الخفيف إلى المتوسط: التحفيز والتأهيل المعرفيان — دليل المعالج

هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العمل مع المسنين ومع الاضطرابات العصبية المعرفية، وإطار إشراف. ولا يحل محل حكمك السريري ولا محل مسؤوليتك المهنية والأخلاقية. وهو لا يضع أي تشخيص: فتشخيص الخرف وتحديد سببه من شأن تقييم طبي وعصبي نفسي. أما المعايير التشخيصية فمعاد صياغتها هنا بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا، ولا يرد فيه أي بند من بنود المقاييس: ارجع إلى الأدلة والأدوات الأصلية. وهو غير موجه للأشخاص المعنيين ولا لذويهم. أما الارتباك الذي يظهر فجأة، أو سوء المعاملة، أو الأفكار الانتحارية، فتستدعي استجابة فورية: اتصل بطبيب أو بخدمات الطوارئ في بلدك.

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. شخص مصاب بخرف خفيف إلى متوسط، ناتج عن أحد الأسباب الأكثر شيوعا، وهي التي شملتها التجارب (داء ألزهايمر، أو إصابة وعائية، أو شكل مختلط؛ أما الأسباب الأخرى فمعروضة في القسم 3)، يعيش في بيته أو في مؤسسة رعاية، ويستطيع متابعة محادثة جماعية أو مقابلة مدتها ساعة، ويقبل المشاركة. والبرنامج موجه إليه هو، لا إلى مقدم الرعاية: فالعمل مع مقدم الرعاية موضوع دليل آخر في هذا الموقع، الاضطرابات العصبية المعرفية: مرافقة الشخص ومقدم الرعاية — دليل المعالج.

النموذج المرجعي. تدخلان نفسيان ثبتت فعاليتهما بتجارب مضبوطة، وتضعهما التوصيات البريطانية في المقدمة في هذه المرحلة (National Institute for Health and Care Excellence، 2018). الأول هو التحفيز المعرفي الجماعي، أي أنشطة متنوعة وممتعة، تجرى في مجموعة صغيرة، وتشغل التفكير واللغة والذاكرة في إطار اجتماعي (Spector وآخرون، 2003؛ Woods وآخرون، 2023). والثاني هو التأهيل المعرفي الفردي الموجه نحو أهداف، أي عمل على نشاطين أو ثلاثة من أنشطة الحياة اليومية اختارها الشخص بنفسه، بتقنيات تعلم وتعويض ملائمة لصعوباته؛ وقد أثبتت أكبر تجاربه، أي التجربة البريطانية GREAT، أثره (Clare وآخرون، 2019؛ Kudlicka وآخرون، 2023). ويضاف إليهما استحضار الذكريات، الذي يستثير الذكريات بمساعدة صور فوتوغرافية أو أشياء أو موسيقى، والعلاج النفسي للقلق والاكتئاب، حيث تدعمهما المعطيات.

الصيغة. تسع وعشرون جلسة في المجموع. جلسة تقييم (E)، مدتها 60 دقيقة مع الشخص و15 دقيقة مع مقدم الرعاية؛ وهذا الربع ساعة مع مقدم الرعاية، الذي يرى على حدة، يضاف أيضا إلى الجلسات R1 وR10 وM4، التي تعاد فيها القياسات. ووحدة جماعية من أربع عشرة جلسة، مدة كل منها 45 دقيقة، مرتين في الأسبوع طوال سبعة أسابيع (G1 إلى G14)، تستعيد صيغة التجربة الأصلية (Spector وآخرون، 2003). ووحدة فردية من عشر جلسات أسبوعية، مدة كل منها ساعة (R1 إلى R10)، يفضل أن تجرى في البيت، ويشارك مقدم الرعاية في دقائقها الخمس عشرة الأخيرة. وأربع جلسات محافظة، مدة كل منها ساعة، موزعة على الأشهر الستة التالية (M1 إلى M4)، كما في تجربة GREAT (Clare وآخرون، 2019). ويمكن أيضا اقتراح الوحدتين كل على حدة؛ والقسم 16 يبين كيف.

الآلية المستهدفة. لا يسعى البرنامج إلى إبطاء المرض، وهو ما لم يثبته أي تدخل نفسي. بل يستهدف ما لا يتوقف على الآفات وحدها: الانسحاب، وقلة فرص التفكير والكلام، والإخفاقات المتكررة التي تدفع إلى الاستسلام، والقلق والحزن. فالمجموعة تعيد فرص التبادل دون أن تضع أحدا في موقف فشل؛ والعمل الفردي يستند إلى ما يبقيه المرض سليما مدة طويلة، كي يعود الشخص إلى فعل ما يهمه.

ويبين الجدول التالي، لكل جلسة، ما ينبغي أن تخرج به. والقياسات موصوفة في القسم 11.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
E	التقييم والاستبعاد والقرار	قياسات البداية، والوحدات المختارة
G1	تكوين المجموعة	اسم المجموعة مختار، والبطاقة 1 مبدوءة
G2	الوقت الذي يمضي	تقويم المجموعة معلق
G3	الأصوات والموسيقى	تفضيل موسيقي يعبر عنه كل واحد
G4	الأشياء واستعمالاتها	أشياء مصنفة بطريقتين
G5	أماكن حياتنا	مكان يرويه كل واحد
G6	أرقام الحياة اليومية	ميزانية صغيرة توضع معا
G7	المذاقات والروائح	أطعمة مصنفة معا
G8	الوجوه	صور فوتوغرافية مقارنة
G9	الكلمات	قوائم كلمات مبنية معا
G10	العمل معا، خطوة خطوة	مهمة منجزة حتى نهايتها
G11	الأخبار الجارية	رأي يبديه كل واحد
G12	الإبداع	إنجاز مشترك
G13	المهارات	مهارة ينقلها كل واحد
G14	ما نحتفظ به من المجموعة	متابعة مقررة، والبطاقة 1 مكتملة
R1	تقييم الوضع واختيار الأهداف	ثلاثة أهداف على الأكثر، مقدرة من 0 إلى 10
R2	وصف هدف وبناء خطة	خطة أولى مكتوبة
R3	التعلم دون خطأ	معلومة أو حركة متعلمة
R4	المساعدات الخارجية	مساعدة مركبة ومجربة
R5	حل مشكلة خطوة خطوة	حل مختار ومؤرخ
R6	البقاء منتبها	استراتيجيتان للانتباه مجربتان
R7	القلق	حركة تهدئة متعلمة
R8	الأنشطة التي تهم	نشاطان مبرمجان
R9	تثبيت ما تم تعلمه	خطة تمرن حتى M1
R10	الحصيلة والانتقال إلى المحافظة	أهداف معاد تقديرها، وقياسات معادة
M1 إلى M4	المحافظة	أهداف معاد تقديرها، واستراتيجيات معدلة

ما يأخذه الشخص معه. ثماني بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 52: مجموعتي، أهدافي، خطتي لهدف، دفتر تمريني، قصتي، حين لا تسير الأمور على ما يرام، ركن مقدم الرعاية، خطتي لما بعد. وهي مكتوبة بجمل قصيرة، وتملأ مع الشخص، لا مكانه أبدا.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. ثلاثة أمور. مريضه الوحيد هو الشخص المصاب، في حين أن الدليل المجاور عن الاضطرابات العصبية المعرفية يعالج مقدم الرعاية أولا، ولا يخصص للشخص إلا خمس جلسات. وهو يصف كاملا التدخلين النفسيين اللذين تقترحهما التوصيات في هذه المرحلة، بعدد جلسات مأخوذ من التجارب التي قيمتهما. وهو يقول، بالأدلة، ما لا ينبغي اقتراحه بدلا منهما، ولا سيما تمارين الذاكرة المتكررة المقدمة على أنها علاج.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

هل وضع التشخيص، ومن وضعه؟ يفترض البرنامج تشخيص خرف وضعه طبيب، بعد تقييم بحث عن الأسباب القابلة للعكس لتدهور معرفي. وإن لم يحدث ذلك، فالمهمة الأولى هي التوجيه (القسم 4).

هل المرحلة ملائمة؟ يستهدف البرنامج الخرف الخفيف إلى المتوسط. فالتجربة الأصلية للتحفيز المعرفي شملت أشخاصا تراوحت درجاتهم في الفحص المصغر للحالة العقلية (القسم 11) بين 10 و24 (Spector وآخرون، 2003)، وشملت تجربة GREAT أشخاصا لا تقل درجتهم عن 18 (Clare وآخرون، 2019). وهذه الأرقام تحدد الموقع تقريبا؛ أما ما يحسم فهو القدرة على متابعة محادثة، وعلى اختيار المشاركة.

هل يريد الشخص أن يأتي؟ تفترض الوحدتان أن يفهم ما يقترح عليه، وأن يختار المشاركة فيه (Clare وآخرون، 2013). ولا يكفي أن يسجله قريب دونه.

هل هناك خطر أو حالة طارئة اليوم؟ الارتباك الحاد، وسوء المعاملة، والأفكار الانتحارية، تسبق البرنامج (القسم 10).

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يبطئ المرض. لم يثبت أي تدخل نفسي أنه يغير مسار مرض تنكسي عصبي، والوعد بذلك يعرض الشخص وأسرته لخيبة أمل ستثقل ما يلي.

لا يعالج مقدم الرعاية. فإنهاكه، واكتئابه، وشعوره بالذنب، والسلوكيات الصعبة للشخص، كلها من شأن دليل الاضطرابات العصبية المعرفية: مرافقة الشخص ومقدم الرعاية — دليل المعالج، الذي يمكن أن يجرى برنامجه ذو الجلسات الثماني لمقدم الرعاية بالتوازي.

لا يعالج الخرف الشديد. ففي هذه المرحلة تتغير طبيعة التدخلات: تحفيز حسي، وراحة، ورعاية الاعتماد الشديد على الغير، ودعم مقدم الرعاية (القسم 4).

لا يحل محل الاستباق القانوني والطبي. فالتوكيل الذي يعين مسبقا من سيتصرف باسم الشخص، والتوجيهات المسبقة بشأن العلاج، وتعيين ممثل للقرارات الصحية، كلها تحضر مع الشخص ما دام قادرا على ذلك؛ ويخصص لها الدليل المجاور جلسته P5 وقسمه 12.

موقعه من الدليل المجاور

يقترح دليل الاضطرابات العصبية المعرفية: مرافقة الشخص ومقدم الرعاية — دليل المعالج على الشخص وحدة قصيرة من خمس جلسات، مرقمة من P1 إلى P5. فإن كان قد تابعها، فهذا البرنامج يمدد ثلاثا منها: المساعدات التي تعوض (P2) تصير الوحدة الفردية للتأهيل، والأنشطة (P3) تصير الوحدة الجماعية والجلسة R8، والقلق والحزن (P4) يستأنفان بالتفصيل في الجلسة R7 وفي القسم 46. أما الجلسة P5، عن الرغبات للمستقبل، فتبقى واجبة إن لم تجر بعد.

كيف يستعمل

اقرأ المجموع قبل جلسة التقييم، ولا سيما الأقسام 3 و7 و10 و11 و43 و44: أنواع الخرف المختلفة، والنموذج، والسلامة، والتقييم، والتدخلان بالتفصيل.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير على مراحل، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال، أي ما ينبغي أن يكتسب قبل الانتقال إلى الجلسة التالية.

تحذيران خاصان بهذا السبب من أسباب الاستشارة.

الفشل هو الخطر الرئيسي في كل جلسة. فالشخص المصاب بالخرف يوضع في موقف صعب عدة مرات في اليوم. والجلسة التي تطرح عليه أسئلة لا يعرف الإجابة عنها تضيف فشلا آخر، وهكذا نفقده.

وقد يخلط المعالج بين النشاط والعلاج. فالورشة الممتعة ليست تدخلا مقيما: ما يميز التحفيز المعرفي عن التنشيط الترفيهي هو صيغة، ومبادئ، ومتابعة مقيسة (القسم 43).

3. أنواع الخرف المختلفة

كلمة الخرف لا تدل على مرض. بل تدل على مجموعة من الصعوبات — تدهور في وظائف التفكير، بلغ من الوضوح حدا يهدد الاستقلالية في الحياة اليومية (القسم 8) — يمكن أن تنتجها أمراض أو آفات مختلفة (منظمة الصحة العالمية، 2026). وهذه الأمراض لا تصيب الدماغ في المكان نفسه ولا بالإيقاع نفسه. ولذلك لا تبدأ بالصعوبات نفسها، ولا تتطور بالطريقة نفسها، ولا تتطلب التكييفات نفسها في الجلسات. ولهذا نذكر بها هنا، قبل وصف البرنامج.

احتياطان قبل قراءة ما يلي. الأول: تشخيص السبب من شأن طبيب مختص، طبيب أعصاب أو طبيب شيخوخة أو طبيب نفسي، في عيادة للذاكرة مثلا. وهو يستند إلى المقابلة، والفحص السريري، وتقييم الوظائف المعرفية، وتحاليل الدم، والتصوير الدماغي، وعند الشك، إلى تحليل السائل الدماغي الشوكي (Haute Autorité de santé، 2011، 2018). فلا تعلن للشخص إذن سببا لم يعتمده الطبيب، ولا تصحح السبب الذي اعتمده. والثاني: الأوصاف التالية صور نموذجية. فالمرض نفسه قد يبدأ على نحو آخر عند شخص بعينه، وكثيرا ما تتعايش عدة أمراض عند الشخص نفسه. ومعرفة هذه الصور تفيد في أمرين: تكييف الجلسات مع ما هو مصاب فعلا، وملاحظة ما لا يتفق مع التشخيص المعلن، لإبلاغ الطبيب به.

داء ألزهايمر

ما يحدث في الدماغ. يتراكم نوعان من الآفات: ترسبات بروتين يسمى بيتا أميلويد بين الخلايا العصبية، وهي اللويحات الأميلويدية، وكتل بروتين آخر، هو بروتين تاو، داخل الخلايا العصبية، وهي التشابكات الليفية العصبية. ويرجح أن هذه العملية تبدأ قبل الاضطرابات الأولى بسنوات كثيرة (Sperling وآخرون، 2011). وتظهر آفات بروتين تاو أولا في الوجه الداخلي للفص الصدغي، في القشرة الشمية الداخلية والمنطقة المحيطة بها، ثم تصل إلى الحصين؛ وهذه المناطق تعمل على تسجيل الذكريات الجديدة. ثم تمتد بعد ذلك إلى جزء كبير من القشرة (Braak وBraak، 1991). ويساعد هذا التقدم على فهم لماذا تأتي صعوبة تعلم المعلومات الجديدة أولا.

ما تلاحظه. البداية خفية والتفاقم تدريجي، على مدى سنوات. وفي الشكل المعتاد، أبكر الصعوبات هي تعلم معلومة جديدة والاحتفاظ بها: يعيد الشخص طرح الأسئلة نفسها، وينسى محادثة البارحة، أو موعدا، أو المكان الذي وضع فيه شيئا. ثم تضاف إلى ذلك صعوبة في إيجاد الكلمات، واضطراب في التوجه في الزمان ثم في المكان، وصعوبات في تنظيم الفعل، وفي مرحلة لاحقة، في التعرف إلى الأشياء أو في تسلسل الحركات. وكثيرا ما يدرك الشخص صعوباته إدراكا ضعيفا (القسم 8). وهناك أيضا أشكال تبدأ بشيء آخر غير الذاكرة: باللغة، أو بالإدراك البصري للمكان، أو بتنظيم الفعل (McKhann وآخرون، 2011).

مكانته. هو السبب الأكثر شيوعا: يسهم في 60 إلى 70% من حالات الخرف بحسب منظمة الصحة العالمية (2026).

ما يغيره ذلك في الجلسات. التقنيات التي تعوض الذاكرة — التعلم الخالي من الأخطاء، والاسترجاع المتباعد، والمساعدات الخارجية (القسم 44) — تستجيب مباشرة لصعوبة التعلم هذه، وقد درست عند أشخاص مصابين بهذا المرض (Clare وآخرون، 2010؛ Oren وآخرون، 2014). والمهارات القديمة والذكريات البعيدة، التي تبقى محفوظة مدة طويلة، هي أفضل ما تستند إليه المجموعة والعمل الفردي على السواء (القسم 5).

أنواع الخرف الوعائي

ما يحدث في الدماغ. تنتج عن آفات في أوعية الدماغ. وقد يتعلق الأمر بسكتة دماغية واحدة أو أكثر، وأحيانا بسكتة واحدة حين تصيب منطقة حاسمة للتفكير. وقد يتعلق الأمر أيضا، وهذا شائع، بإصابة منتشرة للشرايين الصغيرة العميقة، تتلف تدريجيا المادة البيضاء، أي الألياف التي تربط مناطق الدماغ بعضها ببعض (Sachdev وآخرون، 2014).

ما تلاحظه. تختلف الصعوبات بحسب موضع الآفات، لكن كثيرا ما نجد في المقدمة بطئا في التفكير، وصعوبات في الانتباه والتنظيم: يحتاج الشخص وقتا أطول ليفهم، وليجيب، وليتنقل من مهمة إلى أخرى. وكثيرا ما ترافق هذه الاضطرابات اللامبالاة والاكتئاب. كما أن صعوبات مبكرة في المشي، بخطوات صغيرة، مع اختلال في التوازن أو سقطات، ورغبات متكررة وملحة في التبول، توجه أيضا نحو سبب وعائي (Sachdev وآخرون، 2014). وبعد سكتة دماغية، قد تكون البداية مفاجئة والتفاقم على درجات؛ وحين تغلب إصابة الشرايين الصغيرة، تكون البداية تدريجية والتطور بطيئا، كتطور مرض تنكسي (Sachdev وآخرون، 2014).

مكانتها. هي من أكثر الأسباب شيوعا بعد داء ألزهايمر، وتقف وراء نحو 15% من حالات الخرف (O'Brien وThomas، 2015).

ما يغيره ذلك في الجلسات. أبطئ: أعط تعليمة واحدة في كل مرة، واترك وقتا للإجابة، وقلل عدد عناصر كل نشاط. وابحث عن اللامبالاة والاكتئاب، اللذين يؤخذان بسهولة على أنهما تقاعس (القسم 9). أما ضبط ضغط الدم وعوامل الخطر الوعائية الأخرى فمن شأن الطبيب.

الأشكال المختلطة

عند المسنين، كثيرا ما تتراكم آفات عدة أمراض. ففي مجموعة أمريكية من المسنين المتطوعين، تمت متابعتهم كل سنة وقبلوا التبرع بأدمغتهم للبحث، كان أكثر من نصف من أصيبوا منهم بالخرف يحملون عند التشريح عدة أنواع من الآفات، وفي الغالب آفات داء ألزهايمر مقترنة باحتشاءات دماغية؛ وعند السن نفسها، كان الأشخاص الذين تراكمت لديهم عدة آفات مصابين بالخرف أكثر بكثير ممن لم تكن لديهم إلا آفة واحدة (Schneider وآخرون، 2007). وحين تسهم آفات داء ألزهايمر وآفات وعائية معا في الاضطرابات، يتحدث الناس عادة عن الخرف المختلط. غير أن فريق الخبراء الذي اقترح معايير الاضطرابات المعرفية الوعائية يرى هذا المصطلح ملتبسا، ويفضل الحديث عن داء ألزهايمر مع إصابة وعائية: فالخليط يمتد من شكل يغلب عليه ألزهايمر إلى شكل يغلب عليه الطابع الوعائي، وكثيرا ما يصعب القول أيهما يغلب (Sachdev وآخرون، 2014). وفي الجلسات، تجمع تكييفات الشكلين.

أنواع الخرف بأجسام ليوي

ما يحدث في الدماغ. يتكدس بروتين، هو ألفا سينوكلين، داخل الخلايا العصبية في شكل اشتمالات تسمى أجسام ليوي، في القشرة وفي بنى أعمق. وهي آفة داء باركنسون. ولداء أجسام ليوي ولخرف داء باركنسون الآليات نفسها، وهما يجمعان اليوم تحت اسم أنواع الخرف بأجسام ليوي (Walker وآخرون، 2015).

ما تلاحظه. أربعة مظاهر تميز داء أجسام ليوي (McKeith وآخرون، 2017):

• تقلبات في الانتباه واليقظة، تبلغ أحيانا حدا يبدو فيه الشخص شديد الإصابة في لحظة ما، ثم قريبا مما كان عليه من قبل بعد ساعات قليلة؛
• هلاوس بصرية تتكرر، دقيقة ومفصلة في الغالب، يرى فيها مثلا أشخاصا أو أطفالا أو حيوانات؛
• اضطراب سلوكي في نوم حركة العين السريعة: يمثل الشخص أحلامه، فيتكلم أو يصرخ أو يتخبط وهو نائم، وكثيرا ما يسبق ذلك الاضطرابات الأولى في التفكير بسنوات عدة؛
• علامات باركنسونية: بطء الحركات، والتصلب، والرعاش أثناء الراحة.

وفي البداية، قد تبقى الذاكرة سليمة نسبيا؛ والأكثر إصابة هي الانتباه، وتنظيم الفعل، والإدراك البصري (McKeith وآخرون، 2017). والسقطات المتكررة، ونوبات الوعكة، والنعاس في النهار، والقلق، والاكتئاب، واللامبالاة، شائعة. وأخيرا، قد يتفاعل هؤلاء الأشخاص تفاعلا خطيرا مع الأدوية المضادة للذهان، وهذا أحد الأسباب التي تجعل التشخيص مهما (McKeith وآخرون، 2017).

قاعدة السنة. حين يظهر الخرف قبل العلامات الباركنسونية، أو معها، أو بعدها بأقل من سنة، نتحدث عن داء أجسام ليوي. وحين يظهر عند شخص استقر لديه داء باركنسون منذ أكثر من سنة، نتحدث عن خرف داء باركنسون. وهذا الحد اعتباطي، لكنه يبقى مفيدا في الممارسة (McKeith وآخرون، 2017). وخرف داء باركنسون شائع: ففي لحظة معينة، يصيب قرابة 30% من المصابين بهذا المرض، مع صعوبات في الانتباه والذاكرة والتنظيم وإدراك المكان، وكثيرا مع هلاوس ولامبالاة (Emre وآخرون، 2007).

مكانتها. بعد سن 65، أنواع الخرف بأجسام ليوي هي السبب الثاني للخرف التنكسي، بعد داء ألزهايمر (Walker وآخرون، 2015).

ما يغيره ذلك في الجلسات. ضع الجلسات في الوقت من اليوم الذي يكون فيه الشخص في أعلى يقظته، ولا تستنتج من جلسة سيئة أن المرض يتفاقم: فالتقلبات جزء من الصورة. ومع ذلك فهي تشبه تقلبات الارتباك الحاد، وهؤلاء الأشخاص يصابون بسهولة بارتباك حقيقي حين يضاف مرض آخر أو دواء (McKeith وآخرون، 2017). لذلك فإن أي تغير غير مألوف بالنسبة إليهم، أو يدوم، يبلغ به الطبيب (القسم 10).

والهلاوس لا تتطلب دائما علاجا: فبعض الأشخاص يعيشونها دون قلق، بل بمتعة أحيانا، في حين يخاف منها آخرون (McKeith وآخرون، 2017؛ Taylor وآخرون، 2020). لا تناقش حقيقة ما يراه الشخص ولا تؤكدها: اسأله عما يراه وعما يشعر به، وطمئنه إن كان خائفا. وأبلغ الطبيب بالهلاوس الجديدة، أو التي صارت أكثر تواترا، أو التي تقلقه؛ فإليه يعود قرار أي علاج محتمل.

استعمل وسائط بصرية كبيرة وبسيطة وواضحة التباين، وخذ خطر السقوط في الحسبان عند تهيئة القاعة. والمقاربات غير الدوائية موصى بها أولا في هذه الأمراض، لكنها لم تدرس فيها إلا في حالات فردية أو في سلاسل صغيرة (Taylor وآخرون، 2020)، ومعطيات هذا البرنامج تأتي أساسا من داء ألزهايمر ومن الأشكال الوعائية والمختلطة (القسم 12). لذلك فهذه التكييفات، في أنواع الخرف بأجسام ليوي، تكييفات سريرية، لم تقيم في حد ذاتها.

التنكسات الجبهية الصدغية

ما يحدث في الدماغ. عدة أمراض، مرتبطة ببروتينات شاذة مختلفة، تدمر على نحو انتقائي الفصين الجبهيين والصدغيين، اللذين يحملان السلوك الاجتماعي، وتنظيم الفعل، واللغة. وللوراثة فيها دور مهم. وهي تبدأ عادة أبكر من أنواع الخرف الأخرى، وفي الغالب قبل سن 65، وهي من الأسباب الشائعة للخرف في هذه السن (Bang وآخرون، 2015).

الشكل السلوكي. يظهر أولا بتغير في السلوك والشخصية، يلخصه المحيطون أحيانا هكذا: «لم يعد هو نفسه». يفقد الشخص التحفظ الاجتماعي، فيبدي ملاحظات في غير محلها، وألفة مع الغرباء، ويقدم على مشتريات اندفاعية أو قرارات متهورة. ويفقد المبادرة، ويبدو غير مكترث بمشاعر الآخرين وحاجاتهم، ويكرر الحركات نفسها أو الطقوس نفسها أو العبارات نفسها، وتتغير عاداته الغذائية، فيظهر لديه مثلا ميل جديد إلى الحلويات. وتبين الاختبارات خاصة صعوبات في تنظيم الفعل، في حين تبقى الذاكرة وإدراك المكان سليمين نسبيا في البداية (Rascovsky وآخرون، 2011). ولا يكاد الشخص يعي هذه التغيرات. وقد توحي باكتئاب، أو باضطراب ثنائي القطب، أو باضطراب في الشخصية، لكن الشخص لا تظهر عليه عادة علامات الاكتئاب الأخرى، وكثيرا ما يقول إنه ليس حزينا (Bang وآخرون، 2015). وفي سلسلة من مرضى عيادة متخصصة، كان نصف المصابين بهذا الشكل قد تلقوا أولا تشخيصا نفسيا، وفي الغالب تشخيص الاكتئاب (Woolley وآخرون، 2011).

الحبسات الأولية المترقية. هنا، اللغة هي التي تتدهور أولا، وتبقى الصعوبة الرئيسية خلال السنوات الأولى (Gorno-Tempini وآخرون، 2011؛ Bang وآخرون، 2015). ففي الشكل غير الطليق، يصير الكلام بطيئا وشاقا ومتقطعا، مع أخطاء في النحو وفي النطق. وفي الشكل الدلالي، يتكلم الشخص بطلاقة، لكنه يفقد معنى الكلمات: لم يعد يجد أسماء الأشياء، ولم يعد يفهم بعض الكلمات المفردة، بدءا بتلك التي يستعملها أقل من غيرها. وفي الشكل اللوغوبيني، يبحث عن كلماته مع وقفات كثيرة، ويجد صعوبة في إعادة جملة؛ وهذا الشكل ناتج في الغالب عن داء ألزهايمر، لا عن تنكس جبهي صدغي (Gorno-Tempini وآخرون، 2011؛ Bang وآخرون، 2015).

ما يغيره ذلك في الجلسات. لم تشمل تجارب المجموعة والتأهيل هذه الأشكال: فتجربة GREAT، مثلا، لم تشمل إلا أشخاصا مصابين بداء ألزهايمر أو بشكل وعائي أو مختلط (Clare وآخرون، 2019). وعلى نطاق أوسع، لا تكاد التدخلات غير الدوائية تكون قد قيمت بتجارب مضبوطة في التنكسات الجبهية الصدغية (Shinagawa وآخرون، 2015).

وفي الشكل السلوكي، قد يضع انفلات الكوابح المشاركين الآخرين في مجموعة في موقف صعب، وقد تجرحهم اللامبالاة الظاهرة: لذلك يناقش أمر المجموعة حالة بحالة. والاستراتيجيات المقترحة، المستمدة أساسا من الخبرة السريرية، تستند إلى السلوكيات الخاصة بالمرض وإلى القدرات التي يحتفظ بها الشخص، وتقترن بدعم مقدم الرعاية، الذي تنهكه هذه السلوكيات كثيرا (Shinagawa وآخرون، 2015).

وفي الحبسات، العمل على اللغة من شأن أخصائي النطق واللغة. والمجموعة القائمة على المحادثة تضع الشخص في موقف فشل إن لم تكيف الأنشطة: وسائط مكتوبة أو مصورة، وإجابات باختيار أو بإشارة. أما التأهيل الفردي، الذي ينطلق من أهداف ملموسة يختارها الشخص، فيتكيف بسهولة أكبر، مع إبقاء في الذهن أنه قيم في أشكال أخرى.

الأسباب الأخرى

هناك أسباب أخرى أندر، وبعضها يغير التدبير.

• الإصابات الدماغية المرتبطة بالكحول من بينها، ومنها متلازمة كورساكوف، الناتجة عن نقص فيتامين B1. وهي تصيب أشخاصا أصغر سنا من المصابين بأنواع الخرف الأخرى، وكثيرا ما يكونون معزولين، وقد تتحسن جزئيا على الأقل إن استمر الامتناع عن الكحول، خلافا للأمراض التنكسية (Ridley وآخرون، 2013).
• استسقاء الرأس سوي الضغط، وهو توسع في تجاويف الدماغ التي تحتوي على السائل الدماغي الشوكي، يجمع بين اضطرابات في المشي، ورغبات ملحة في التبول، وبطء في التفكير. ويبحث عنه لأن التحويلة، أي أنبوب صغير يضعه جراح أعصاب لتصريف جزء من هذا السائل، تحسن الاضطرابات عند نسبة كبيرة من الأشخاص المختارين جيدا (Williams وMalm، 2016).
• وقد يحدث الخرف أيضا على إثر بعض العدوى، كالعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية، أو إصابات الرأس المتكررة، أو أوجه النقص الغذائي، التي تذكرها منظمة الصحة العالمية (2026) بين أسبابه.

والتفاقم السريع جدا، في بضعة أسابيع أو بضعة أشهر، ليس التطور المعتاد للأسباب الشائعة. وهو يتطلب تقييما طبيا عاجلا، لأنه قد يرجع إلى شكل غير معتاد من مرض تنكسي، أو إلى مرض بريوني كداء كروتزفيلد جاكوب، الناتج عن بروتين شاذ ينتشر في الدماغ، ولكن أيضا إلى أمراض قابلة للعلاج، كبعض التهابات الدماغ المناعية الذاتية، وهي التهابات في الدماغ يسببها الجهاز المناعي (Geschwind، 2016).

ما يغيره السبب في هذا البرنامج

يلخص الجدول ما سبق.

السبب	ما يصاب أولا	التطور المعتاد	ما تكيفه
داء ألزهايمر	تعلم المعلومات الجديدة	تدريجي، على مدى سنوات	تعويض الذاكرة: التعلم الخالي من الأخطاء، والمساعدات الخارجية
الخرف الوعائي	سرعة التفكير، والانتباه، والتنظيم	على درجات بعد سكتة دماغية، أو تدريجي	الإبطاء، وتعليمة واحدة في كل مرة؛ والبحث عن اللامبالاة والاكتئاب
الشكل المختلط	الصورتان ممتزجتان	متغير، بحسب حصة كل إصابة	جمع تكييفات الشكلين
أنواع الخرف بأجسام ليوي	الانتباه، والإدراك البصري، ويقظة متقلبة	تدريجي، مع تقلبات	جلسات في أفضل وقت، ووسائط بصرية بسيطة؛ والتغيرات غير المألوفة والهلاوس الجديدة يبلغ بها الطبيب
الشكل السلوكي الجبهي الصدغي	السلوك الاجتماعي، والمبادرة، والتعاطف	تدريجي، في الغالب قبل سن 65	استراتيجيات تستند إلى عاداته وقدراته، ودعم مقدم الرعاية؛ والمجموعة حالة بحالة
الحبسات الأولية المترقية	اللغة	تدريجي	علاج النطق واللغة؛ ووسائط مكتوبة أو مصورة، وإجابات باختيار أو بإشارة

حين لا يحدد التقرير الطبي السبب. يحدث أن يتحدث فقط عن «اضطرابات معرفية» أو عن «خرف». اسأل الطبيب عما تم اعتماده، بدل أن تستنتجه مما تلاحظه.

حين لا يتفق ما تلاحظه مع التشخيص. الهلاوس، أو التقلبات الواضحة، أو السقطات المتكررة، أو تغير في السلوك يحتل المقدمة، أو لغة تتدهور وحدها، عند شخص تشخيصه المعلن هو داء ألزهايمر، تدون بدقة وتنقل إلى الطبيب. فهذه الملاحظات قد تدفع إلى مراجعة التشخيص، ومعه التدبير، ولا سيما فيما يخص الأدوية (McKeith وآخرون، 2017).

4. خمس صور لا ينبغي الخلط بينها

يصف الدليل المجاور هذه الصور بالتفصيل (قسمه 4). ولا نستعيد هنا إلا ما يحسم الدخول في هذا البرنامج.

1. الشكوى من الذاكرة دون تدهور مثبت موضوعيا

ما تلاحظه. شخص قلق من نسيانه، لم تتغير حياته اليومية، وتقييمه سليم.

ما يترتب على ذلك. لا المجموعة ولا التأهيل مستطبان. وإن غلب القلق، فهو الذي يعالج؛ ويمكن أن يفيد البرنامج الموجه إلى عامة الناس الخوف من المرض: قلق الصحة.

2. الاضطراب العصبي المعرفي الخفيف

ما تلاحظه. تدهور مثبت موضوعيا، مع استقلالية محفوظة بثمن جهود.

ما يترتب على ذلك. لم يقيم هذا البرنامج في هذه المرحلة. ويمكن مناقشة تأهيل موجه نحو أهداف من أجل إزعاج محدد، مع التصريح بأن المعطيات تأتي من المرحلة التالية.

3. الخرف الخفيف إلى المتوسط

ما تلاحظه. تدهور واضح، ينعكس على الأنشطة المعقدة (الأوراق الإدارية، والمال، والتنقلات)، ثم على بعض الأنشطة الأساسية. ولا يزال الشخص قادرا على متابعة محادثة، والتعبير عن تفضيل، والتعلم، ببطء، بالتكرار.

ما يترتب على ذلك. هذا هو استطباب هذا البرنامج. فالهيئة العليا للصحة (Haute Autorité de santé)، أي السلطة الصحية الفرنسية التي تنشر توصيات الممارسة الجيدة (القسم 13)، تضع على سبيل الاستدلال المرحلة الخفيفة حول درجة من 21 إلى 25 في الفحص المصغر للحالة العقلية، والمرحلة المتوسطة حول 16 إلى 20، وهي تصف كل مرحلة أولا بعلاماتها السريرية وبالاستقلالية (Haute Autorité de santé، 2018). ثم تصف مرحلة متوسطة الشدة، حول 10 إلى 15، يميزها بدء الاعتماد على الغير. وقد شملت التجربة الأصلية للتحفيز المعرفي أشخاصا حتى درجة 10 (القسم 2): وفي هذه المرحلة الوسيطة، القدرة على متابعة محادثة جماعية هي التي تحسم.

4. الخرف الشديد

ما تلاحظه. اعتماد على الغير في أفعال الحياة اليومية، ولغة محدودة.

ما يترتب على ذلك. لم تعد المجموعة ولا التأهيل ملائمين. وتوصي الهيئة العليا للصحة (Haute Autorité de santé، 2018) عندئذ بتحفيز ملائم، حسي، مع تجنب فرط التحفيز؛ ويتناول العمل الراحة ومقدم الرعاية.

5. الارتباك الحاد، أو الهذيان

ما تلاحظه. في بضع ساعات أو بضعة أيام، يصير الشخص مضطرب التوجه، أو غير منتبه، أو ناعسا، أو هائجا، مع تقلبات خلال اليوم.

ما يترتب على ذلك. حالة طبية طارئة، وليست أبدا استطبابا لهذا البرنامج؛ وعند شخص مصاب بالخرف، التفاقم المفاجئ ارتباك حتى يثبت العكس (القسم 10).

سؤالا الفرز

«ما الذي ما زلت تفعله وحدك، وما الذي تفعله بمساعدة؟» تحدد الإجابة المرحلة من خلال الاستقلالية.

«هل تحب أن تلتقي أشخاصا آخرين لتتحدث وتمارس أنشطة، أم أن تعمل على أمر محدد يزعجك؟» يتحقق هذا السؤال من الموافقة، ويوجه منذ الآن نحو إحدى الوحدتين.

5. ما يفعله الخرف بالتفكير، وما يتركه

ما يصاب

ذاكرة الوقائع الحديثة. في داء ألزهايمر، هي أبكر الصعوبات: الاحتفاظ بما قيل للتو، أو بموعد، أو بالمكان الذي وضع فيه شيء. وهي تفسر الأسئلة المتكررة والأشياء الضائعة.

الانتباه. متابعة محادثة بين عدة أشخاص، وفعل أمرين في آن واحد، ومقاومة ضجيج في الخلفية، كلها تصير مكلفة، ويأتي التعب بسرعة.

الوظائف التنفيذية، أي القدرة على تنظيم فعل في مراحل، والتخطيط، وتغيير الاستراتيجية حين تفشل الأولى. وهي تفسر لماذا تصير وصفة طبخ، أو أوراق إدارية، أو طريق غير معتاد، أمرا مستحيلا، في حين تبقى كل حركة منفردة ممكنة.

اللغة والتوجه. لا تأتي الكلمة المناسبة، ويقل اهتداء الشخص في الزمان، ثم في المكان.

ما يبقى سليما مدة طويلة

على هذا الجانب يقوم البرنامج كله.

المهارات القديمة والحركات المتعلمة. العزف على آلة موسيقية، وطي الغسيل، وتشذيب سياج نباتي: هذه المهارات تبقى في الغالب محفوظة بعد مدة طويلة من عجز الشخص عن رواية كيف تعلمها.

إمكانية التعلم، شرط أن نتعامل مع الأمر بطريقة أخرى. فالأشخاص المصابون بخرف في بدايته يستطيعون تعلم معلومة أو إجراء محدد حين نجنبهم الخطأ أثناء التعلم (Clare وJones، 2008)، وحين نجعلهم يستعيدون المعلومة على فترات متزايدة الطول، وهو ما يسمى الاسترجاع المتباعد (Oren وآخرون، 2014). وهذه الفوائد لا توجد عند الجميع ولا في كل المهام، والقسم 44 يبين ما يمكن انتظاره منها.

الذكريات القديمة. جزء من ذكريات الشباب والرشد يبقى في المتناول مدة طويلة، وهذا ما يجعل من استحضار الذكريات سندا للمحادثة (القسم 45).

الانفعالات والتفضيلات. يدرك الشخص النبرة، والصبر أو نفاد الصبر، وكونه يستشار أو يتجاهل، ويحتفظ بأذواق وآراء وقيم. ولهذا تطلب المجموعة آراء بدل إجابات صحيحة (القسم 43).

ما يترتب على ذلك في البرنامج

لا نسعى إلى استعادة ما ضاع بالتمرين. بل نستند إلى ما بقي: آراء بدل وقائع، وبعض التعلمات المفيدة دون خطأ، ومساعدات خارجية لما لم تعد الذاكرة تحمله، وأنشطة تستنفر المهارات القديمة.

---