هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وتكوينا أو خبرة في الصحة الجنسية، وإطار إشراف. ولا يحل محل حكمك السريري، ولا محل مسؤوليتك المهنية، ولا محل التقييم الطبي الذي يجب أن يسبق أي علاج. وهو يخص البالغين حصرا. أما المعايير التشخيصية فمعاد صياغتها هنا بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: ارجع إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير. وهو غير موجه للأشخاص المعنيين: إن كنت تتعرض للعنف أو كنت في خطر اليوم، فاتصل بخدمات الطوارئ في بلدك أو بخط مساندة الضحايا.
1. البرنامج في لمحة
الاستطباب. اضطراب جنسي وظيفي عند البالغ — الرغبة، أو الإثارة، أو الانتصاب، أو القذف، أو النشوة، أو الآلام التناسلية الحوضية، أو صعوبة الإيلاج — يستمر منذ عدة أشهر ويسبب معاناة، بعد إنجاز التقييم الطبي أو الشروع فيه. لدى شخص بمفرده أو ضمن علاقة، مهما يكن الميل الجنسي.
النموذج المرجعي. علاج جنسي ذو توجه معرفي سلوكي: التركيز الحسي عند ماسترز وجونسون (1970)، ونموذج التداخل المعرفي عند بارلو (1986)، والنموذج الدائري للاستجابة الجنسية عند باسون (2000)، والمقاربات القائمة على اليقظة الذهنية، والتعرض المتدرج لصعوبات الإيلاج.
الصيغة. اثنتا عشرة جلسة من 60 دقيقة، و75 دقيقة بحضور الشريكين، أسبوعيا حتى الجلسة 6 ثم كل خمسة عشر يوما، لأن العمل يجري بين الجلسات. وجلستان للتذكير، بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر.
الآلية المستهدفة. إخراج الجنس من باب الامتحان. مهما يكن أصل الاضطراب، فإن ما يبقيه هو مراقبة المرء لاستجابته، وتوقع الإخفاق أو الألم، والتجنب. والعلاج يعلق المطلب، ويعيد الانتباه إلى الأحاسيس، ويرفع التجنب على مراحل.
| الجلسة |
الموضوع |
حصيلة الجلسة |
| 1 |
الاستقبال والتقييم |
طلب موضح، وسلامة متحقق منها، وتقييم طبي منظم |
| 2 |
التاريخ الجنسي |
تحديد المحفز وعوامل الإبقاء |
| 3 |
الفهم |
دائرة مكتوبة، وأهداف بلا أداء |
| 4 |
تعليق المطلب |
توقف مؤقت مقبول، وأول لحظات لمس محددة بمواعيد |
| 5 |
اللمس بلا هدف |
تمارين منجزة، وعوائق محددة |
| 6 |
الخروج من دور المتفرج |
انتباه أعيد إلى الأحاسيس |
| 7 |
ما نقوله لأنفسنا |
معتقدات محورية أعيد تقديرها |
| 8 |
أن يتكلم أحدنا مع الآخر |
محادثة محضرة وقد جرت |
| 9 |
الوحدة، الخطوة الأولى |
مرحلة تناسلية، وتدرج مكتوب |
| 10 |
الوحدة، التقدم |
تنبؤات اختبرت |
| 11 |
الاستئناف بلا مطلب |
ذخيرة موسعة، وإخفاق محضر له |
| 12 |
الحصيلة والوقاية من الانتكاس |
خطة مكتوبة، وقياسات أعيدت |
ما يأخذه الشخص معه. ثماني بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 41: سجلي، ودائرتي، وبعض المعالم، واللمس بلا هدف، وما أقوله لنفسي، وأن يتكلم أحدنا مع الآخر، وتماريني خطوة بخطوة، وخطتي لما بعد.
ما يميز هذا البرنامج عن بقية أدلة هذا الموقع. التقييم الطبي، الذي يسبق أي تمرين. ورفض جعل الإيلاج معيار الشفاء، وهو ما يغير ما نستهدفه وما نقيسه. وبروتوكول من طابقين — جذع مشترك، ثم وحدة لكل اضطراب — يقول في كل طابق ما يثبته البحث.
2. قبل البدء
لمن هذا البرنامج
هذا النص موجه إلى الأخصائيين النفسيين، والأطباء النفسيين، والمعالجين النفسيين، والأطباء، والمختصين في الجنس، المدربين على العلاج المعرفي السلوكي، ممن لهم تكوين أو خبرة في الصحة الجنسية، ولهم منفذ إلى الإشراف. وهو يفترض أنك قادر على الكلام عن الجنس بدقة، دون حرج ظاهر ودون مجاملة، مع بالغين من كل سن ومن كل ميل جنسي ومن كل ثقافة. وهو غير موجه للأشخاص المعنيين ولا لشركائهم.
القرارات الخمسة السابقة
هل أنجز التقييم الطبي؟ القسم 8. قد يكون اضطراب الانتصاب علامة مبكرة على مرض قلبي وعائي، وقد يكون ألم الإيلاج راجعا إلى علة فرجية تعالج، وقد يكون انخفاض الرغبة أثرا لمضاد اكتئاب. لا تبدأ التمارين قبل أن تعرف.
هل هناك عنف أو إكراه حالي؟ القسم 11. العلاقة التي يخاف فيها أحدهما من الآخر، أو التي يكره فيها المرء غيره أو يكره هو، ليست استطبابا للعلاج الجنسي ولا لعلاج الأزواج.
هل هناك عنف جنسي سابق؟ إنه شائع ونادرا ما يقال، وهو يغير طريقة إجراء التمارين. القسم 11.
فردي أم مع الشريكين؟ القسم 14. الشخص الذي بمفرده ليس حالة منقوصة.
وما هو الطلب؟ كثيرا ما يأتي من شخص آخر — من الشريك، أو من طبيب. ورغبة أضعف من رغبة الشريك ليست في ذاتها اضطرابا وظيفيا.
ما لا يعالجه هذا البرنامج
القاصرون. الوضع الذي يتعرض فيه قاصر للعنف يدخل في باب حماية الطفولة.
السلوك الجنسي القهري والاضطرابات الجنسية المفارقة، اللذان يستدعيان تكفلا آخر، وكذلك عدم التوافق الجندري في ذاته. أما الشخص العابر جندريا الذي يعاني اضطرابا وظيفيا فيدخل في هذا البرنامج، مع تعديلات القسم 38.
سبب عضوي في المقام الأول، حيث يرافق البرنامج العلاج الطبي دون أن يحل محله.
علاقة في أزمة. حين يغلب النزاع، أو خيانة حديثة، أو مسألة الانفصال، تعالج الصعوبة الجنسية بعد ذلك، أو ضمن علاج للأزواج — انظر علاج الأزواج: دليل المعالج.
اضطراب ما بعد الصدمة إثر عنف جنسي، وهو يعالج أولا، باستعمال اضطراب ما بعد الصدمة عند البالغين: دليل المعالج.
كيف يستعمل
اقرأ النص كله قبل الجلسة الأولى، وخصوصا الأقسام 6 و8 و11 و31، ثم اقرأ وحدة الاضطراب المعني — الأقسام 32 إلى 36 — قبل الجلسة 3. وكل جلسة تتبع الهيكل نفسه: الهدف، والسير على مراحل، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.
وهناك تحذيران خاصان بهذا الدافع إلى الاستشارة.
كل شيء يجري خارج العيادة. أنت لا ترى شيئا، ولا تلمس شيئا، ولا تلاحظ شيئا. فالتمارين توصف، وتحضر، وتنجز على انفراد، ثم تستعرض. وهذا الإطار غير قابل للتفاوض، وهو يحمي الشخص كما يحميك.
وحرج المعالج عامل مقيد. إن كنت لا تعرف، في نهاية الجلسة 2، ما الذي يجري فعليا في لحظة حميمة، فستكون الصياغة خاطئة.
3. أربع حالات لا ينبغي الخلط بينها
1. تباين أو صعوبة عابرة
ما تلاحظه. انتصاب غائب في مساء متعب، ورغبة أدنى خلال فترة ضغط، ونشوة لا تأتي دائما.
ما يوجه. قصر المدة، والارتباط بسياق، وغياب معاناة دائمة. في مسح بريطاني واسع، كان نحو أربعة رجال من عشرة وامرأة من اثنتين ممن مارسوا نشاطا جنسيا خلال السنة يبلغون عن صعوبة واحدة على الأقل دامت ثلاثة أشهر أو أكثر، لكن شخصا واحدا من عشرة تقريبا فقط قال إنه يعاني بشأن حياته الجنسية (Mitchell وزملاؤه، 2013).
ما يترتب على ذلك. معلومات وإذن — وهما أول مستويين من مستويات نموذج PLISSIT الأربعة: الإذن، والمعلومة المحدودة، والاقتراحات النوعية، والعلاج المكثف (Annon، 1976). لا برنامج من اثنتي عشرة جلسة.
2. اضطراب جنسي وظيفي
ما تلاحظه. صعوبة تعود في معظم الأوقات، منذ عدة أشهر، تسبب معاناة، وقد تنظم حولها تجنب.
ما يترتب على ذلك. البرنامج الموصوف هنا، بعد إنجاز التقييم الطبي أو الشروع فيه.
3. صعوبة طبية أو دوائية في المقام الأول
ما تلاحظه. بداية تدريجية عند شخص لديه عوامل خطر وعائية، أو بداية تتبع علاجا جديدا، أو ألم موضعي يتكرر على النحو نفسه، أو صعوبة حاضرة في كل الوضعيات، بما فيها الوضعية الفردية.
ما يترتب على ذلك. العلاج الطبي أولا أو بالتوازي. ويبقى البرنامج مفيدا في الغالب، لأن السبب العضوي ينتج دائما تقريبا قلق أداء يبقى بعده.
4. صعوبة تعبر عن العلاقة أو عن إكراه
ما تلاحظه. رغبة غائبة مع هذا الشريك وحاضرة في مكان آخر، أو ألم لا يوجد إلا داخل علاقة بعينها، أو تجنب يحمي من شيء ما.
ما يترتب على ذلك. القسم 11 إن اشتبه في وجود إكراه، وعلاج للأزواج إن غلب النزاع. ومعالجة العرض مع تجاهل ما يحميه خطأ، وأحيانا خطيئة مهنية.
وحالة ليست صعوبة
اللاجنسية. الشخص الذي يعرف نفسه بأنه لاجنسي لا يعاني، لهذا السبب وحده، اضطرابا وظيفيا: ففي اضطرابات الرغبة، يستبعد DSM-5-TR التشخيص حين يفسر غياب الرغبة الموجود منذ البداية بهذه الهوية تفسيرا أفضل. وإن استشار فذلك في الغالب بسبب مسألة تخص العلاقة، وهي تعالج بوصفها كذلك.
أسئلة الفرز الثلاثة
«ما الذي يجري، على نحو ملموس، ومنذ متى؟» يحدد هذا السؤال تاريخ البداية ويلزم بالوصف.
«هل الأمر نفسه في كل الوضعيات — بمفردك، ومع شخص آخر، وفي أوقات أخرى؟» يميز بين المعمم والظرفي: وهو أنفع ما يوجه بين مكون عضوي ومكون نفسي أو علائقي.
«وأنت، ماذا يفعل بك هذا؟» يفصل معاناة الشخص عن طلب المحيطين به.
4. الاضطرابات الوظيفية، واحدا واحدا
انخفاض الرغبة
ما تلاحظه. أفكار جنسية قليلة أو معدومة، ورغبة ضعيفة في المبادرة، وغالبا تقبل أقل. وعند النساء، تترافق صعوبات الرغبة وصعوبات الإثارة في كثير جدا من الأحيان.
ما ينبغي توضيحه. الرغبة التلقائية، التي تنشأ دون تنبيه، والرغبة التفاعلية، التي تظهر استجابة لوضعية أو لتماس. وعند كثير من النساء في العلاقات الطويلة، تكون الرغبة تفاعلية في الأساس (Basson، 2000): وهذا ليس اضطرابا وظيفيا، والخلط بينه وبين اضطراب خطأ.
ما يخدع. الفارق في الرغبة بين الشريكين. فنحو ربع الأشخاص المرتبطين منذ سنة على الأقل كانوا يبلغون عن اختلال في الاهتمام بالجنس في المسح البريطاني (Mitchell وزملاؤه، 2013): وهذا اختلاف، لا اضطراب عند من يرغب أقل.
اضطرابات الإثارة
ما تلاحظه. إثارة معاشة ضعيفة، وأحاسيس تناسلية منخفضة، وترطيب غير كاف، رغم تنبيه كان ينبغي أن يكفي. والإثارة المعاشة والاستجابة التناسلية لا تتطابقان دائما، والتشتت بأفكار غريبة عن الوضعية يسهم إسهاما مهما في صعوبات الاستجابة الجنسية، عند النساء كما عند الرجال (Brotto وزملاؤه، 2016).
اضطراب الانتصاب
ما تلاحظه. صعوبة واضحة في الحصول على انتصاب كاف أو في الحفاظ عليه، أو انخفاض بين في الصلابة.
ما ينبغي توضيحه. الانتصابات الليلية أو الصباحية أو المرضية في الوضعية الفردية، التي يوجه بقاؤها نحو مكون نفسي دون أن يستبعد مكونا عضويا. ثم البداية: مفاجئة وظرفية، أو تدريجية ومعممة. وهذا هو الاضطراب الذي يكون فيه التقييم الطبي حاسما في أغلب الأحيان، والذي يكون فيه قلق الأداء أكثر ثباتا.
القذف المبكر
ما تلاحظه. قذف سريع جدا بعد بدء الإيلاج أو التنبيه، قبل أن يشاء الشخص، مع الشعور بعدم القدرة على تأخيره، ومع معاناة.
ما ينبغي توضيحه. الصيغة الموجودة منذ البداية، والصيغة المكتسبة. في تعريف الجمعية الدولية للطب الجنسي، تعرف الأولى بمهلة قصيرة جدا، نحو دقيقة واحدة على الأكثر بعد بدء الإيلاج المهبلي، موجودة منذ أولى التجارب وفي الغالبية شبه الكاملة من العلاقات؛ وتعرف الثانية بتقلص واضح لمهلة كانت معتادة حتى ذلك الحين، فتهبط في الغالب إلى نحو ثلاث دقائق أو أقل. والصيغة المكتسبة تستدعي فحصا طبيا موجها، يبحث خصوصا عن اضطراب في الانتصاب، أو اضطراب في الغدة الدرقية، أو التهاب في البروستاتة، وقد تحفزها أو تبقيها عوامل نفسية أو علائقية (Althof وزملاؤه، 2014). ثم توقعات المدة: فحين تكون غير واقعية، تحل معلومة دقيقة جزءا من الطلب.
القذف المتأخر
ما تلاحظه. مهلة واضحة، أو ندرة القذف أو غيابه مع شريك، بينما يبقى ممكنا في الغالب في الوضعية الفردية. ونبحث عن الأدوية، وفي مقدمتها مضادات الاكتئاب السيروتونينية، وعن الإصابات العصبية، والسكري، وجراحة الحوض، وعن عادات تنبيه فردي شديدة الخصوصية.
اضطراب النشوة عند المرأة
ما تلاحظه. نشوة غائبة، أو متأخرة جدا، أو أقل شدة بوضوح، في معظم الوضعيات.
ما ينبغي توضيحه. هل بلغت النشوة من قبل، بمفردها أو مع شريك، وبأي تنبيه. وغياب النشوة بالإيلاج المهبلي وحده هو وضع جزء كبير من النساء، لا اضطراب وظيفي، ولا يوضع التشخيص حين تعود الصعوبة إلى تنبيه غير كاف.
الآلام التناسلية الحوضية وصعوبات الإيلاج
ما تلاحظه. صعوبة الإيلاج المهبلي أو استحالته، بما في ذلك لسدادة قطنية أو لفحص؛ وألم عند المحاولات؛ وخوف واضح من هذا الألم؛ وانقباض لا إرادي في قاع الحوض. ويكفي عنصر واحد من هذه العناصر.
ما ينبغي توضيحه. الصيغة، موجودة منذ البداية أو مكتسبة — والمكتسبة تأتي غالبا بعد عدوى، أو ولادة، أو جراحة، أو انقطاع الطمث — والموضع. فالألم عند مدخل المهبل، المثار بالتماس، يرجع غالبا إلى ألم الدهليز المثار، وهو أكثر صور الألم الفرجي المزمن شيوعا (Morin وزملاؤه، 2021). وهذه الصورة تجمع التشنج المهبلي وعسر الجماع، لأن الألم والخوف والانقباض يبقي بعضها بعضا.
الاضطراب الوظيفي المحدث بمادة أو بدواء
ما تلاحظه. صعوبة تبدأ مع علاج، أو مع تغيير في الجرعة، أو مع انسحاب، أو مع تعاط. وتحت مضادات الاكتئاب، هي شائعة، وتتفاوت كثيرا من جزيء إلى آخر، ونادرا جدا ما يبلغ عنها إن لم يطرح السؤال (Serretti وChiesa، 2009). القسم 15.
5. ما يبقي هذه الصعوبات
مهما يكن الأصل — عضويا، أو نفسيا، أو علائقيا، أو الثلاثة معا — فإن ثلاث آليات تبقي معظم الاضطرابات الوظيفية. والعلاج يستهدفها جميعا.
قلق الأداء
يصير الجنس امتحانا. ولم يعد السؤال «ماذا أشعر؟» بل «هل سينجح الأمر؟». فالانتصاب، والإثارة، والنشوة، والمدة، أو غياب الألم، تصير نتائج منتظرة، والانتظار وحده يكفي لتعطيلها.
مراقبة النفس
وصف ماسترز وجونسون (1970) دور المتفرج: فأثناء النشاط الجنسي، يراقب الشخص نفسه بدل أن يشعر. يتفقد انتصابه، ويترقب الألم، ويقدر إثارته، ويتفحص وجه الآخر. وقد وضع بارلو (1986) هذا التداخل المعرفي في قلب المشكلة: فعند الأشخاص الذين لديهم اضطراب وظيفي، يوجه القلق الانتباه نحو مؤشرات الإخفاق، فتنخفض الإثارة ويتأكد الإخفاق؛ أما عند غيرهم فلا يحدث تنشيط مماثل هذا الأثر. وما يصنع الفرق ليس القلق نفسه، بل ما يفعله القلق بالانتباه.
التجنب
هو ما يقفل الدائرة. فيتجنب المرء العلاقات، ثم الحركات التي قد تؤدي إليها، ثم الحنان نفسه، لأن كل تماس صار طلبا ضمنيا. ويتجنب الكلام في الأمر، حتى مع الطبيب. فلا تأتي أي تجربة لتكذب التنبؤ، ويقرأ الشريك التجنب رفضا.
الدائرة كاملة
إخفاق، أو ألم، أو إحراج، سواء أكان له سبب عضوي أم لا. ثم توقع التالي. ثم انتباه متجه إلى المراقبة. ثم استجابة منخفضة، أو ألم متزايد. ثم تأكيد. ثم تجنب. وبين الشريكين سوء فهم: أحدهما يشعر بأنه مرفوض، والآخر يشعر بأنه مطالب. وهذا هو المخطط الذي ترسمه في الجلسة 3.
دائرة الألم
الألم يخيف من الألم. والخوف ينتج انقباضا في قاع الحوض وانخفاضا في الإثارة والترطيب، وهذا يزيد الألم التالي. وتتصلب المعتقدات الكارثية — «سيمزقني»، «أنا مخلوقة على نحو مختلف» — ويستقر التجنب. وعند النساء اللواتي لم يستطعن قط أن يكون لهن إيلاج، يمر التحسن الناتج عن التعرض بخاصة عبر انخفاض هذه المعتقدات (ter Kuile وزملاؤه، 2015).
ما يهيئ الأرضية
تربية قدمت الجنس بوصفه خطرا أو عارا، وتجارب أولى صعبة، وعنف جنسي، وصورة سلبية عن الجسد، ومعارف فقيرة، وتوقعات غير واقعية. هذه العوامل تفسر قابلية للتأثر؛ أما ما يعالج فهو آليات الإبقاء.