本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它假定读者具备临床训练、开展暴露的经验，以及督导框架。它不能替代你的临床判断，也不能替代你的伦理责任。其中的诊断标准均以我们自己的措辞重述，从不照录：原文请查阅相应手册。
1. 方案一览
适应对象。 青少年与成人已经形成的特定恐惧症，以及大约七岁以上的儿童（按第 35 节作相应调整）：对某一物体或情境有明显且不成比例的恐惧，出现回避，或以痛苦为代价硬撑，并对生活造成影响。
参照模型。 现实情境暴露，按抑制性学习模型进行：每次暴露的目标不是让焦虑下降，而是推翻一条明确的预测。在此之上还有系统撤除安全行为、变换情境，以及——只针对血液和注射——应用紧张法。
形式。 八次会谈。第 3 至第 6 次会谈为 90 分钟：一次暴露因为会谈结束而在二十分钟后中断，教给来访者的恰恰与我们想教的相反。第 1、2、7、8 次会谈为 50 分钟。两次回访，分别在一个月和三个月后。另有一种三小时的单次会谈形式，且已有评估：第 13 节说明何时选用。
目标机制。 让当事人通过经验而不是通过推理发现，他所预测的事不会发生；即使发生了，他也承受得住。我们不是要安慰他，不是要教他放松，也不是要等恐惧退下去：我们要在他的预期与实际结果之间制造尽可能大的落差。
| 会谈 |
主题 |
本次产出 |
| 1 |
评估与分辨 |
完成分辨、行为测验、基线测量 |
| 2 |
个案表述与等级表 |
写下的阶梯、成形的预测 |
| 3 |
第一次暴露 |
一条被推翻的预测，有数据为证 |
| 4 |
变化与意外 |
三个变式、一次安排好的意外 |
| 5 |
撤掉拐杖 |
不带任何安全行为的暴露 |
| 6 |
最坏的情况 |
完整面对最害怕的情境 |
| 7 |
泛化 |
三个新情境、独自完成的暴露 |
| 8 |
总结、复发、维持 |
书面计划、重做行为测验 |
当事人带走的东西。 七份可打印表格，列在第 38 节，可从本页下载：我的情境、我的阶梯、我预测什么、我的拐杖、我的暴露记录本、亲友专页、我接下来的计划。
本方案与本站其他焦虑手册的区别。 三点。开头的分辨，因为四种不同的障碍会产生同样的回避，其中三种属于另一本手册。暴露的进行方式，遵循抑制性学习模型而不是习惯化——这改变了指导语、停止标准和所测量的东西。以及给血液和注射留出的位置，这是唯一一种标准暴露可能让情况变糟的恐惧症。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过认知行为治疗训练的心理学工作者、精神科医生、心理治疗师和医生。它假定你会开展暴露，也就是在别人非常害怕时坐得住，既不安慰，也不提前结束。
它不面向患者，也不面向他们的亲友。它包含操作流程、阈值和无效标准，并描述了一些暴露；恐惧症患者若无人陪伴地读到这些内容，多半只会产生预期性回避。
先要回答的问题：这真的是特定恐惧症吗
在第一次暴露之前要做四个决定。前三个在第一次会谈里做。
这是哪一种回避？ 这是第 3 节的分辨，也是决定其余一切的问题。因为怕惊恐发作而回避电梯的人、因为怕被关住而回避电梯的人，以及因为曾在电梯里遭到侵害而回避电梯的人，处理方式并不相同。
是不是血液、注射或伤口？ 如果是，处理方式在第一次暴露之前就要改变。第 5 节。
实际影响有多大？ 住在城市里的人怕蛇，不一定需要治疗；即将手术的人怕打针，则需要，而且要快。第 34 节处理这类情况。
还伴随着什么？ 惊恐障碍、抑郁、其他焦虑障碍、把酒精当作拐杖使用。第 8 节和第 9 节给出鉴别诊断与共病。
本方案不处理什么
它不处理广场恐惧症。 那里的回避覆盖多个由同一种担忧串起来的情境——无法逃离或无法获得救助——治疗在结构上不同，尽管借用同样的工具。
它不处理社交焦虑。 一个年轻人回避电梯只是为了不和同事同处其中，那不是幽闭恐惧。
它不单独处理创伤后应激障碍。 对唤起创伤的情境的回避，要在创伤治疗的框架内处理；脱离这个框架去暴露，可能造成再次创伤。
它不处理成比例的恐惧。 一个人在危险路段两年内出过三次事故之后害怕开车，他没有恐惧症：他的判断是准确的。第 3 节说明了这一点，第 37 节还会回到这里。
本方案不是什么
它不是药物治疗，第 14 节说明为什么这个问题在这里很少出现——以及为什么在这个特定适应证上，药物可能主动损害治疗。
它不是放松方法。放松和控制呼吸不在方案之内，第 37 节解释了为什么这个省略是有意为之。
它不是旧义上的系统脱敏，即只有在上一级变得轻松之后才上升一级。第 6 节说明了取代这条规则的是什么，以及为什么。
如何使用
在第一次会谈之前通读全文，特别是第 3、5、6、27 和 28 节：分辨、血液这一特例、模型、如何进行一次暴露，以及安全行为。这五处正是一个有效治疗在无人察觉的情况下变成无效治疗的地方。
每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、你说什么、常见错误，以及进入下一次的标准。
针对这一主诉的三点提醒。
它是治疗效果最好、却最少被治疗的焦虑障碍。 效应量在心理治疗中名列前茅，而大多数受影响的人从不求助。许多人因为别的事来找你，恐惧症是顺带被发现的。去找它。
你自己的不适是最主要的限制因素。 治疗的内容就是让一个人在你面前非常害怕，而你不出手去安抚。大多数失败的暴露之所以失败，是因为治疗师提前结束、出言安慰或者让了步。
还必须准备材料。 蜘蛛恐惧症离不开蜘蛛。第 30 节说明用什么、请当事人带什么，以及虚拟现实能替代什么。
3. 四种不该混淆的情况
这是决定其余一切的一节，只需十分钟。四种情况表面上呈现同一个症状——某人回避某个确定的情境——其中三种属于另一种治疗。
1. 特定恐惧症
你观察到什么。 由可辨认的物体或情境引发的恐惧，几乎是立刻出现的，不成比例，伴有回避或代价很大的硬撑。离开这个情境，当事人一切正常。
伴随什么。 一种可能很强烈但始终聚焦的预期焦虑：害怕的是飞机，不是出门这件事本身。
这意味着什么。 就是这里描述的方案。
2. 伴情境回避的惊恐障碍
你观察到什么。 回避的是那些难以逃离、难以获得救助的情境，而害怕的不是情境本身，而是身体可能出的事：昏过去、心脏病发作、发疯。
能定夺的问题。 “在电梯里，你到底怕什么？”如果回答是“怕电梯，怕被关住这个念头”，那是恐惧症。如果回答是“怕晕倒，而且没人能把我弄出来”，那是惊恐障碍。
这意味着什么。 治疗首先针对对身体感觉的解读，内感受性暴露在其中有一个位置，本手册不作描述。
3. 社交焦虑
你观察到什么。 被回避的情境，仔细看会发现其中含有一道目光。在餐厅吃饭、和别人同乘电梯、有乘客在旁看着时开车、去看牙医并且要在一个陌生人面前张着嘴。
能定夺的问题。 “如果完全只有你一个人，还会一样吗？”如果恐惧消失了，那就不是特定恐惧症。
这意味着什么。 另一套方案，以及一份由社交情境构成的等级表。
4. 与创伤相关的回避
你观察到什么。 回避是有日期的。它在某个确定事件之后开始，并伴有闪回、噩梦、过度警觉。
能定夺的问题。 “从什么时候开始？那时发生了什么？”一个成年人在某个事件之后突然出现的恐惧症，必须提出这个问题。
这意味着什么。 创伤要就其本身来治疗，由受过训练的执业者进行。脱离这个框架直接暴露于被回避的情境，可能重演创伤经验，而不是纠正它。
另外三件必须排除的事
强迫症。 因为怕伤人而回避刀具、因为怕污染而回避脏东西，都不是恐惧症。提示在于：害怕的不是物体，而是当事人可能做出或造成的后果，而且几乎总是有仪式。
疾病焦虑。 回避医院、医学纪录片、疾病相关词语，遵循的是另一套逻辑；不处理疑病式的关注而径直暴露，不会有结果。
成比例的恐惧。 这是最容易被漏掉的，因为没人想到去找。一个人被狗咬过两次，又住在有狗散放的街区，他怕狗并不是认知歪曲。我们帮助他，但不是通过向他证明不会有事。
具体怎么定夺
第一次会谈里的三个问题。
“如果你去了，究竟会发生什么？” 这是分辨中最划算的问题。回答几乎总能区分那四种情况：物体本身、我的身体、别人的目光、已经发生过的事。
“如果只有你一个人，会一样吗？” 把恐惧症和社交焦虑分开。
“从什么时候开始，因为什么开始？” 把恐惧症和创伤后回避分开，并找出值得进一步检查的突然起病。
确实存在的混合情况
一个陈旧的恐惧症可能并发惊恐发作，而一个有惊恐障碍的人也可能另有一个与之无关的狗恐惧症。既不该把一切塞进一个标签，也不该把诊断堆起来。
实用规则：先治代价最大的那一个，并核对所建的等级表是否真的对应被说出的那种恐惧。 如果流程正确而当事人没有进展，第一个要重新检查的就是分辨。第 36 节。
4. 五种类型，以及它们改变了什么
分类系统区分了特定恐惧症的类型。这个划分不是装饰：它改变材料、时长，以及——只对其中一种——技术。
动物型
会遇到什么。 蜘蛛、狗、蛇、昆虫、老鼠、鸟、猫。
它改变什么。 这是反应最快最好的一种类型，也是单次会谈研究得最多的一种。需要活体材料，而这要预先准备：见第 30 节。
什么会误导。 表面是怕狗，实际是怕某一条特定的狗；或者表面是怕昆虫，掩盖的其实更多是厌恶而非恐惧。厌恶同样要处理，而且比恐惧消退得慢——事先说明可以避免在第三次会谈时的失望。
自然环境型
会遇到什么。 高处、雷雨、水、黑暗。
它改变什么。 接触刺激需要组织安排——一栋楼、一个泳池、等一场雷雨。虚拟现实在这里有最好的适应证，第 30 节说明它的限度。
什么会误导。 恐高常常带有真实的前庭成分，部分当事人在高处确有客观的失衡。这不构成任何禁忌，把它说出来即可。
情境型
会遇到什么。 飞机、封闭空间、电梯、隧道、交通工具、驾驶。
它改变什么。 这是最常被误认为惊恐障碍的一种——见第 3 节——也是治疗最需要后勤安排的一种。它同时也是起病最晚的一种。
血液、注射、伤口型
会遇到什么。 抽血、打针、牙科治疗、见血、手术、伤口。
它改变什么。 一切。它是唯一一种生理反应不同、并有专属技术的类型。第 5 节，然后第 29 节。
“其他”型
会遇到什么。 呕吐、窒息、巨响、化装人物、经由物体传播的疾病、儿童的跌倒。
它改变什么。 其中两种恐惧需要特别处理，因为它们针对的是体内感觉而不是外部物体：怕呕吐和怕噎住。第 31 节处理这两种。
类型不改变什么
暴露的原则。 到处都一样：在预测与现实之间制造落差。
撤掉拐杖。 通用。
测量。 通用。
5. 特殊的一类：血液、注射、伤口
这一节很短，在安全方面是全书最重要的一节，要在任何暴露之前读。
为什么这一类不同
因为生理反应是双相的。 在所有其他恐惧症里，面对刺激会使心率加快、血压上升。在这里，第一个阶段之后紧接着心率和血压的急剧下降，甚至可以到晕厥。
因为这种晕厥很常见。 相当一部分血液或注射恐惧症患者报告过晕厥，而组织起回避的，往往是对晕厥的担心，其分量不亚于恐惧本身。
还因为标准暴露不够。 让一个会晕厥的人去暴露，会制造一次失败经验，强化回避，并可能让他在跌倒时受伤。
取而代之要做什么
在暴露之前先教应用紧张法。 这个技术就是主动收缩大肌群，让血压回升，防止晕厥。第 29 节完整描述，一次会谈就能学会。
随后在应用紧张法到位的情况下暴露。 暴露的进行方式和别处一样，只有这一点不同。
并且要验证它有效，然后才进入最强的情境。
第一次会谈要问什么
你曾经失去过意识吗？在什么情况下？几次？跌倒时受过伤吗？家里有晕厥史吗？
还有最要紧的一个问题：你因为这件事回避了什么？ 抽血、疫苗、献血、孕期检查、手术、陪亲人去医院。第 34 节处理回避带来医学后果时的情形。
你说什么
“你身上发生的事和普通的焦虑发作不是一回事。你的血压先升上去，然后掉下来，让你眼前发黑的是这个下降。我们先教你怎么阻止这个下降——半小时就能学会——然后再来处理恐惧。”
不做什么
在教会应用紧张法之前不做暴露，除非当事人从未晕厥且已经核实过。
不一律让人躺下。 躺下能防止血压下降，但也妨碍学习，而且是以后还要撤掉的又一根拐杖。只在安装技术所需的时间内使用，不再更久。
也不要把晕厥当成装的。 它是真实的、可测量的，并且有一个必须讲清楚的生理解释。
常见问题
第一次会谈真的必须做行为测验吗？
是的。它是你唯一的客观测量，是让当事人在第 8 次会谈看到自己变化的东西，而且常常是说服他再来的理由。见第 11 节。
当事人拒绝靠近，连第一个台阶也不肯。
第一个台阶太高，或者这不是特定恐惧症。换一个维度往下降一级——一张照片、另一个个体、更远的距离——然后重新问第 3 节的三个问题。
如果暴露过程中焦虑不下降怎么办？
没什么特别要做的：那不是标准。要紧的是预测被检验了。见第 6 节和第 27 节。
一次暴露应该多久？
要做到能知道所预测的事会不会发生为止。实际上在二十到六十分钟之间，这也是第 3 至第 6 次会谈为 90 分钟的原因。
可以同时治两个恐惧症吗？
最好一次治一个，从代价最大的那个开始。第二个通常快得多，因为机制已经理解了。
我的患者每次会谈前都吃抗焦虑药。
见第 14 节。那是一根化学拐杖，会削弱学习。停药要和开药者一起安排，不要独自决定，而且只要它还在，就不要做关键的暴露。
我的患者在暴露过程中晕倒了。
如果是血液-注射型，这是预料之中的，而且可以预防：第 29 节。否则这很少见——让他躺下、抬高双腿，之后再把同一次暴露接上，哪怕只做很短，以免以回避收尾。
恐惧已经下降很多，厌恶却没有下降。
这很常见，并不推翻治疗。厌恶需要更多重复，消退更慢。事先说明，否则当事人会得出失败的结论。
可以不做现实情境的暴露吗？
不可以。虚拟现实、视频和想象是用来搭低台阶、让无法召之即来的情境变得可操作的。它们从不为一份等级表收尾。见第 30 节。
需要几次会谈？
本手册是八次；对象界限清楚的恐惧症，用第 13 节的形式一次即可。复杂的情境型恐惧症、有共病，或涉及医疗利害的恐惧症，往往需要更多。
六个月后恐惧又回来了。
这是预料之中的，而且有名字：第 32 节。只要不拖，两次会谈的重新开始几乎总是够用。正因如此，做法在第 8 次会谈就写了下来。
诊室里既没有蜘蛛、也没有狗、也没有电梯，怎么办？
出去。本方案很大一部分暴露在外面进行：宠物店、停车场、消防楼梯、公园、某位同行的牙科诊所。诊室用来准备和分析。
一个六岁孩子怕狗，要治吗？
不一定。问题在于影响：如果他不能再去公园、不能再去同学家，那就要。否则给父母一些建议、过一段时间再评估就够了。见第 10 节和第 35 节。
当事人说他害怕，但并不回避。
他在硬撑，而这是一种常被漏掉的恐惧症形式。去找拐杖：几乎总是它们让硬撑成为可能，而且它们和其他拐杖一样要撤掉。
要去找恐惧的起因吗？
不要。它占满会谈、满足了一种正当的好奇心，却既不改变等级表也不改变预测。况且很多恐惧症根本没有可辨认的奠基性事件。
配偶总是陪着，而且觉得这很正常。
他在不自知的情况下属于维持机制的一部分。见第 33 节：向他说明、约定一个具体的改变，并把表格 6 交给他——否则他会把这听成指责。