惊恐发作与广场恐惧

1. 开始之前

您当时正在收银台排队。几秒钟之内，心跳失控，头轻飘飘，手发麻，脑子里闪过一个念头：您要晕过去了、要心梗了、要当众失控了。您丢下购物篮走了出去。到了外面，过了几分钟，一切都平复下来。

从那以后，您一直想着这件事。您盯着自己的心跳。您开始避开那家商店，然后是排队，然后是交通工具，然后是独自出门。您的世界悄悄地缩小了，而身边的人并没有真正明白发生了什么。

有四件事，先说在前面。

惊恐发作并不危险。 它极其难受，但它既不会造成心梗，也不会让人发疯或失去控制。它是一次正常的警报反应，只是在错误的时刻被触发了。

它总会停下来。 身体无法长时间维持这种激活水平。一般来说，高峰在几分钟内到达，然后一切回落，无论您做了什么还是什么都没做。

毁掉生活的不是惊恐本身，而是人们为了躲开它所做的事。 绕道、预防措施、找人陪同、放弃的场所：正是这些让生活变窄，也正是这些让问题持续下去。

它非常好治。 带暴露的认知行为治疗——一种实践性的治疗，让人循序渐进地学会主动去面对所害怕的感觉和情境——是整个精神医学中证据最扎实的心理治疗之一。本指南一步一步地说明它的内容。

2. 什么是惊恐发作

猛烈的上升、一个顶点、一次回落

惊恐发作是一阵强烈的恐惧，它上升得非常快，在几分钟内达到最高点，然后回落。它伴随着一整套躯体感觉和灾难性的想法。

最常见的躯体感觉：

• 心跳有力、很快，或者感觉不规则。
• 气短、觉得憋闷、吸不到气、喉咙里像堵着一团东西。
• 胸口发闷或疼痛。
• 出汗、发热或发冷。
• 发抖、腿发软。
• 头轻飘飘、眩晕、觉得马上要晕过去。
• 手、脚、嘴周围发麻。
• 恶心、肚子发紧、想上厕所。
• 觉得和自己脱离，或者觉得世界变得不真实。

最常见的想法：

• “我心脏病发作了。”
• “我要晕过去了。”
• “我要窒息了。”
• “我要疯了。”
• “我要失控了，会大喊大叫，会出丑。”
• “我要死了。”

它不是什么

它不是心脏病，哪怕它模仿心脏病的症状。它不会让人失去理智：惊恐和精神病毫无关系，精神病是一种让人与现实失去联系的疾病。它几乎从不让人真的晕倒：晕倒发生在血压下降的时候，而在惊恐当中血压是上升的。有一个例外，就是某些对血液和针刺的恐惧症，那里确实可能出现晕厥；除此之外，害怕晕过去这件事几乎从不会真的发生。

它极其常见

人群中有相当一部分人一生中至少会有一次惊恐发作，却从不发展成障碍。区分出障碍的，不是发作过，而是发作之后的东西：害怕再发作、对身体的监视、回避。

3. 惊恐、惊恐障碍、广场恐惧

这三个词常常被混在一起，把它们区分开，有助于知道该对什么下手。

惊恐发作

这是一个事件：上面描述的那一阵恐惧。它可能出现在一个可以辨认的背景里（一次争吵、一部电梯、一个不眠之夜），也可能毫无明显原因地冒出来，包括在休息的时候。

惊恐障碍

当发作反复出现，尤其是当对恐惧的恐惧扎下根来，我们才说这是一种障碍：持续担心发作会再来、监视每一丝细微的感觉，以及为了保护自己而改变行为。构成障碍的是这一层，而不是发作本身。

广场恐惧

它是对那些一旦不适就难以逃脱、难以得到救助的情境的回避：交通工具、商店、排队、人群、桥梁、隧道、电影院、高速公路，还有对很多人来说的独自外出或独自留在家里。所以这个词并不像人们常以为的那样指对开阔空间的恐惧，而是指害怕被困在远离任何帮助的地方。

它们如何一环扣一环

通常的顺序是这样的：第一次发作，常常发生在一段压力大或疲惫的时期；然后是害怕它再来；然后是最初的一些回避；然后回避逐步扩展到那些已经和第一次毫无关系的情境。几个月之内，一个人就可能从超市里的一次发作，变成把生活安排在安全路线、错峰时间和有人陪同之上。

4. 身体里发生了什么

一次警报，不是一次故障

您在发作期间感受到的一切，都对应着一次正常的警报反应，它的设计目的是让您逃离或对抗一个真实的危险。身体释放肾上腺素，于是：

• 心跳加快，向肌肉输送更多血液。
• 呼吸加快，带来更多氧气。
• 血液重新分配到大肌肉：手变凉、发麻、脸色发白由此而来。
• 出汗增加，为一个即将用力的身体降温。
• 消化暂停：恶心和肚子发紧由此而来。
• 瞳孔放大，视觉有时变得模糊或过于刺眼。
• 肌肉紧绷，发抖和无力感由此而来。

每一个症状都有它的功能。没有一个是衰竭的信号。问题不在于警报出了毛病，而在于它在没有危险的时候响了。

过度换气

当呼吸在没有体力活动的情况下加快，人会呼出过多的二氧化碳。这种下降改变了血液的平衡，并且恰好产生了发作中最吓人的那些感觉：眩晕、头轻飘飘、发麻、视线模糊、胸闷、不真实感、手僵直。

这是关键的一点：呼吸得更多并不缓解，反而加重。 很多人为了“多吸点气”而做大口的深呼吸，结果加剧了过度换气，把症状拖得更长。

为什么这些感觉显得不正常

有两个原因。首先，它们没有背景地出现：同样是心率130，爬楼梯时很平常，坐在公交车上却很吓人，因为没有任何东西能解释它。其次，注意力会放大它们。被盯着的东西显得更强、更久、更有威胁：牙痛是这样，耳鸣是这样，心跳也是这样。会出现惊恐发作的人，往往比别人更能察觉自己体内的感觉；这不是弱点，而是一种敏感，只是当它与一种令人警觉的解释结合时，就成了问题。

应激激素的作用

肾上腺素在几分钟内被分解。这就是为什么一次发作不可能无限持续。真正可能持续的，是随后的警戒状态：人保持紧张、不断张望，而新的一阵恐惧更容易在这层预期之上重新升起。

5. 惊恐的循环

最有用、也最受研究支持的模型，描述了一个四拍的回路。

1. 一种躯体感觉出现了。 它可能来自任何地方：咖啡因、用力、闷热、没睡好、情绪、消化、姿势变化，或者只是一个很平常的波动，被您注意到了，因为您在盯着。
2. 它被解释成一场迫在眉睫的灾难的信号。 “我心跳失控了：我要心梗了。”“我头晕：我要晕过去了。”
3. 恐惧上升，随之而来的是肾上腺素。
4. 感觉加剧，这似乎证实了那个解释——于是回路闭合，而且越转越快。

是什么让这个回路如此令人信服

当您逃离那个情境、或者吃了一片药、或者坐下来，发作最终会过去。您于是下结论：“幸好我出来了”“幸好我带了药”。事实上，发作无论如何都会过去：肾上腺素自己会回落。但这个错误的结论保护了那个信念，让它无法被普通的经验所反驳。

焦虑敏感性

有些人比别人更容易把躯体感觉看作危险。这个特性是可以测量的，并且能预测惊恐发作的出现。好消息是：它是可以改变的。这甚至正是本指南所描述的工作最主要的效果之一。

6. 是什么让问题持续

五种机制，都可以理解，也都适得其反。

回避

不再坐地铁，不再独自去买东西，不再去电影院。回避带来即时的缓解，而这恰恰是它被强化的原因。它尤其阻止了您去发现：并没有任何灾难发生。

安全行为

这些是在情境内部采取的预防措施：带一瓶水、坐在靠出口的位置、手里攥着手机、走得很慢、扶着购物车、有人陪着、口袋里放一片药——而且常常从来不吃。

它们比回避更隐蔽，因为它们让人以为自己在面对这个情境。事实上，它们维持着那个信念：“要不是我带了水，我早就晕了。”针对这一点所做的实验显示，当这些行为被保留下来时，暴露的效果会明显变差。

对身体的过度警觉

监测脉搏、检查呼吸、留意任何一点眩晕。找得越多，发现得越多：身体持续不断地产生感觉，而选择性注意会放大它们。这是一台制造触发点的机器。

寻求保证

问身边的人“你确定我没事吧？”，第三次给医生打电话，反复重读一份检查报告，上网搜自己的症状：寻求保证能让人平静几分钟，然后怀疑又回来了，而且更强了一点。它的运作方式和回避完全一样，还带着一个骗人的优势：它看上去很合理。

机制很简单。一个向别人提出的问题，无法回答一种从内部生出的恐惧；而每一个得到的回答，都在教您：这个问题本来就该问。身边的人出于好意，在不断安抚中耗尽自己，却始终得不到持久的效果。

出路是把这些请求逐渐拉开间隔，然后取消它们，并事先告诉身边的人：“从星期一开始，别再回答我关于心脏的问题；只告诉我你听见了。”这会难受一个星期，然后这种需要就会减弱。

预期

在两次发作之间，脑子里反复上演各种场景：“要是在火车上发作怎么办？”这种预期维持着一个很高的紧张水平，而新的发作在这个底子上更容易启动。

7. 研究怎么说

发作很常见，障碍则少得多

大型人群调查发现，相当比例的成年人一生中至少会有一次惊恐发作，而发展成惊恐障碍的比例要小得多。换句话说，发作并不罕见：造成差别的是之后发生的事。

认知模型站得住

从灾难性解释模型出发的研究给出了可检验的预测：相关的人更容易把躯体感觉解释为危险，而这些解释的改变伴随着发作的减少。

认知行为治疗是首选的心理治疗

对各种心理学取向的总体比较，把带暴露的认知行为治疗放在惊恐障碍的首位。它的效果很大，并且在治疗结束之后仍能维持，而单用药物治疗则较少如此，其获益可能在停药后消退。

暴露是活性核心

那些比较不同方案成分的分析发现，对感觉的暴露（内感受性暴露）和对被回避情境的暴露是与结果关系最密切的成分。

暴露是怎么起作用的

经典的构想讲的是习惯化：待得足够久，让焦虑降下来。较新的研究强调另一种更强有力的机制：预期的违背。真正重要的不是焦虑在练习中下降，而是预料中的灾难没有发生，并且您清楚地看到了这一点。由此产生了几条明确的要求：把预测写出来、变换情境、去掉安全措施、接受焦虑有时依然很高。

安全行为会妨碍

有实验比较了带安全行为和不带安全行为的暴露：保留它们会明显降低获益，哪怕当事人确实面对了那个情境。

呼吸：一把双刃剑

关于二氧化碳的研究显示，容易惊恐的人倾向于过度换气，而一种旨在把二氧化碳提上去的呼吸训练可以减少发作。但另一些研究显示，在发作期间用控制呼吸来让感觉停止，其运作方式等同于安全行为，会拖慢进展。由此得出的实用规则是：在发作之外练习平稳呼吸，不要把它当成灭火器来用。

药物

某些抗抑郁药（属于所谓“五羟色胺再摄取抑制剂”这一类）对惊恐障碍有效。苯二氮䓬类是一类镇静药，能很快缓解，但带来三个问题：依赖、停药后症状回潮，尤其是它们的“按需”使用方式，这会变成一种安全行为，妨碍暴露所要达成的学习。那些把暴露与苯二氮䓬类合用的试验，观察到更差的长期结果。

常见误解

“我要心梗了。” 惊恐不会引起心梗。不过第一次发作，或者症状发生变化时，仍需要医生的意见——如果是胸痛，则需要紧急就医（请见第8节）。

“我要疯了。” 惊恐与精神病性障碍毫无关联。

“如果我不出去，我就会晕倒。” 晕倒的前提是血压下降；在惊恐当中，血压是上升的。

“这是心理的，所以是我脑子里想出来的。” 这些症状是生理性的，是真实的。有问题的是对它们的解释，不是它们的存在。

“应该深呼吸。” 恰恰相反：大口的深呼吸会维持过度换气。

“只要药在身上，我就没事。” 这正是阻止大脑学会“这个情境是安全的”的东西。

8. 排除躯体原因

这是一个前置步骤，而且它更多是让人安心，而不是让人不安。

什么情况下必须先就医

第一次出现的、或与您平常的发作不同的胸痛或明显气促，以及任何意识丧失，都属于急救的范围：请拨打急救电话，不要等预约。其他情况下，如果以下任何一点符合您的情况，请尽快就医：

• 第一次发作，即使已经过去，尤其是40岁以后。
• 已经过去但从未检查过的胸痛，静息时气促或用力后异常气促。
• 症状持续数小时，或者一直不回落。
• 发热、体重下降、明显的夜间出汗。
• 有心脏、呼吸、甲状腺方面的既往史，或处于孕期。

医生通常会检查什么

一次临床检查，常常还有心电图，有时根据症状做血液检查，查甲状腺、血糖或贫血。检查结果一般是正常的：这不是说“没什么事”，而是说问题在别处，而且这个问题是可以治疗的。

什么可能诱发或模仿发作

• 咖啡因，尤其是在敏感的人身上，或者在没睡好的时候。
• 大麻，在年轻成年人中很常见。请见我们的《大麻：理清现状》。
• 酒精，尤其是在反弹期、第二天，或戒断的时候。
• 某些药物和具有兴奋作用的补充剂、减充血剂、糖皮质激素。
• 睡眠不足、脱水、漏掉正餐。
• 激素紊乱，比如甲状腺功能过于活跃。

反复检查的陷阱

每两个月重做一次检查，能让人安心几天，然后怀疑又回来了。在一次规范完成的评估之外，不断增加的核查本身就变成了一种安全行为。如果您无法摆脱它，我们的《害怕生病：健康焦虑》专门处理这个机制。

9. 理清现状：您的惊恐地图

在改变任何事情之前，用一到两周记录下发生了什么。这张地图将是后面一切工作的基础。

发作记录本

对每一次发作，记下：

• 日期、时间、地点。
• 您当时正在做什么，就在发作之前。
• 注意到的第一个感觉。
• 随后的想法：您当时究竟在害怕什么？
• 恐惧的强度，从0到100，取最高点。
• 您做了什么：逃走、打电话、吃了一片药、硬撑住。
• 后来实际发生了什么。
• 持续时间，从开始到重新平静。

三份清单

清单1——害怕的感觉。 把它们从最不吓人到最吓人排序：心跳快、气促、眩晕、不真实感、喉咙发紧、发麻。

清单2——回避的情境。 全部都写上，哪怕很小：高峰时段的超市、地铁、高速公路、电梯、电影院、理发店、飞机、独自外出、独自留守、离家超过十公里。

清单3——安全行为。 水、手机、口袋里的药、有人陪同、靠出口的座位、量脉搏、挑有药店的路线、只开最右侧车道。

这张地图会揭示什么

大多数人会发现三件事。首先，发作持续的时间远比他们以为的短——高峰常常不到十分钟。其次，所害怕的灾难从来没有发生过，一次也没有。最后，回避清单比他们想象的要长。

10. 发作期间：什么才真正有用

目标不是让发作停止，而是穿过它，同时不做任何会强化“有危险”这个信念的事。

四条原则

1. 命名。 “这是一次惊恐发作。它很难受，但不危险。”
2. 不要逃。 如果您能留下，就留下，哪怕非常难受。如果您必须出去，就尽快回来，并且待足够长的时间，看清所害怕的灾难并没有发生。
3. 不要做任何为了让它停止的事。 不要紧急呼吸，不要量脉搏，不要打电话求安慰。让身体去做它的工作。
4. 等待。 肾上腺素会被分解。高峰会过去。这是机械性的。

您可以做的事

• 描述您的感受，在心里说或小声说出来：“心跳快、手心出汗、头晕。”描述，而不是搏斗。
• 保持与外界的接触：看看周围的东西，感觉脚踩在地上，如果可能就继续做您本来在做的事。
• 放松肩膀、松开下颌、让呼气自然发生——但不要把它变成一项用来终止发作的练习。
• 想起您的预测：“我以为我会晕过去；我们来验证一下。”

最好避免的事

• 反复的大口深呼吸。
• 每一次都匆忙地跑出去。
• 每次都给人打电话求安慰。
• 一有感觉就吃药。
• 立刻坐下、立刻喝水、立刻找出口。

如果过度换气已经出现了呢

如果您显然呼吸得又快又浅，稍微放慢呼气有助于恢复平衡。细微的差别在于意图：您放慢是因为这样更舒服，而不是为了阻止一场灾难。如果这个动作变成了您的救生圈，它就会伤害您。

11. 处理灾难性的想法

找出确切的预测

“我会惊恐发作”不是一个有用的预测。“我会在排队时晕过去”“我的心脏会停跳”“我会大喊大叫，然后有人会报警”：这些才是可以检验的预测。把它们写下来。

检视它们

对每一条：

• 这样的发作我经历过多少次？ 灾难又实现过多少次？
• 存在什么替代的解释？ “我心跳很快，是因为肾上腺素会让心跳变快。”
• 有什么与我的担心相矛盾？ 比如：上周我一口气跑上四层楼，心跳到150，什么事也没有。
• 如果我爱的人这样对我描述，我会对他说什么？

去灾难化，而不是自我安抚

检视一个想法和反复自我安抚之间是有区别的。把“我不会有事”重复一百遍，是一种伪装起来的核查，而且它会失效。目标是到达一个更朴素的位置：“我不知道会发生什么，而我能承受。”

一个例子

“我心跳到120，我要心梗了。”

这个担心我有多久了？ 四年。发作过多少次？ 大约五十次。心梗过几次？ 零次。一次心梗发作五十回、每回八分钟后自己停下来，这说得通吗？ 说不通。是什么让我的心跳到120？ 肾上腺素，就像我跑着去赶火车的时候一样。那么最简单的解释是什么？ 我的身体按照它被设定的方式在反应，只是时机不对。

这段对话不会消除恐惧。它打开了一个足够大的怀疑，让您可以去尝试下一节里的实验——而完成工作的是实验，不是推理。

预测表

这是本课程后半部分的核心工具：

我要做的事	我担心的事	我相信它的概率	实际发生了什么
在队伍里待十分钟	我会晕过去	80%	非常难受，但没有晕

记满十来行之后，第3栏和第4栏之间的差距就变得无法忽视。这是推理和意志力单独都做不到的事。

12. 暴露于害怕的感觉

这是本课程中最有针对性、也最有效的练习。它的原则是：在安全的条件下，主动重现您所害怕的那些感觉，直到它们不再是警报信号。

开始之前

如果您有心脏、呼吸方面的问题、癫痫、青光眼、背部或颈部问题，或者您怀孕了，请先咨询您的医生。这些练习对大多数人是安全的，但这道核查本身就是这件事认真的一部分。

经典的练习

• 又快又浅地呼吸60秒（主动过度换气）：重现眩晕、发麻、不真实感。
• 用一根细吸管呼吸60秒，同时捏住鼻子：重现气促和胸闷。
• 原地转圈，站着或者坐在转椅上，转45秒：重现眩晕。
• 快速上楼梯或者做40个深蹲：重现心跳快和气促。
• 憋气30秒：重现胸闷。
• 盯着墙上的一个点或者自己的倒影两分钟：重现不真实感。
• 全身绷紧一分钟：重现发抖和无力。

操作流程

1. 选择最能重现您最害怕的那种感觉的练习。
2. 写下您的预测：“60秒之后，我会晕过去——70%。”
3. 做到底，不要一有反应就中断。
4. 然后什么都不做，持续两到三分钟：让感觉自己回落，不要去对抗它们。
5. 记下实际发生了什么，以及恐惧的强度。
6. 连续重复三到五次，每天一次，直到这个练习变得无聊。

什么决定了练习的质量

• 做到出现感觉为止，不要提前停下。
• 不要作弊：不带水瓶，手里不拿手机，不要有人陪。
• 变换地点和时间：先在家里，然后在别处，然后在出门之前。
• 接受恐惧不总是会下降：重要的是灾难没有发生。

接下来，把它们组合起来

当单个练习变得容易时，就在进入一个被回避的情境之前立刻做它们：先转圈再走进商店，先爬楼梯再坐地铁。这会教会大脑：这些感觉，在这些地方，并不意味着任何危险。

13. 走出回避：暴露阶梯

搭建阶梯

拿出您那份被回避情境的清单，给每一项打一个预期焦虑分，从0到100。您就得到了一个阶梯。例如：

• 30——独自去一百米外的小杂货店。
• 40——在非高峰时段坐一站地铁。
• 50——在非高峰时段去超市十分钟。
• 60——人多的超市，排队，而且没有购物车可以扶。
• 70——高峰时段坐三站地铁。
• 80——电影院，坐在一排的中间。
• 90——独自坐一小时火车。

规则

• 从40左右开始，不要从20开始：太容易学不到东西。
• 一直待到您验证了自己的预测为止，而不是待到您平静下来为止。
• 经常重复：每天一次暴露胜过每周一次长的。
• 变换日子、时间、商店、线路。
• 每一次都记下预测和实际结果。
• 在当前这一级还没变得平常之前，不要往上走一级；一旦它让您觉得无聊，就不必等待，直接进入下一级。

什么不算暴露

一路小跑穿过超市，耳机开到最大，眼睛盯着手机，配偶在三米之外，这不是暴露：这是在真实布景里的心理回避。要求是：对感觉和情境保持在场。

当焦虑不下降时

这不是失败。近年的研究显示，只要所害怕的预测被推翻，即使恐惧仍然很高，学习也会发生。您要找的，是您原先所相信的与实际发生的之间一个明确的不一致。

14. 放弃安全行为

把它们找出来

有些很明显（口袋里的药），有些则不然：走得很慢、靠着货架、避免太快转头、手里一直攥着车钥匙、专挑人少的收银台、绝不让手机没电、一进门就先找厕所在哪。

一个一个地撤掉

再列一个阶梯，也就是安全措施的阶梯，从最容易放手的到最难放手的。然后在没有它们的情况下重做同样的暴露。简单的规则是：一次没有安全措施的暴露，抵得上三次有安全措施的暴露。

关于陪同

有人陪同是最常见的安全措施，也常常是组织得最周密的：配偶去买东西、开车、在车里等着。经典的方案是逐步减少这种在场：对方先和您一起进去，然后在门口等您，然后在车里等，然后待在家里，然后是联系不上。每一步本身都是一次完整的暴露。

关于“以防万一”的那片药

如果您随身一直带着一片药，通常的方案里会有这样一步：出门时不带它——先是十分钟，然后一小时，然后一整天。这一步需要准备，而且如果这个药是医生开的，就要和医生讨论。切勿自行更改长期服用的治疗。

15. 重新夺回那些场所和路线

交通工具

地铁、公交、火车：先从一站开始，在非高峰时段，保留可以下车的可能——然后取消这个可能，承诺自己要坐满三站。对火车来说，一段中途不停的行程是更难的一级，留到后面再说。

开车

高速公路、隧道、桥梁、堵车集中了这些担心：不能停下来、被困住。先从短途行程恢复驾驶，然后加长。避免总是只走最右侧车道，那往往是一种安全行为。如果您已经很久没开车了，找教练上几节课会有帮助。

商店和排队

每周有意选几次最长的队。不带手机。

电影院、剧场、封闭场所

坐在一排的中间，不要坐在边上。这本身就是一次完整的暴露。

独自留守

对很多人来说，这是最害怕的情境。按级推进：先是在有人能联系上的情况下独自在家三十分钟，然后两小时，然后一个晚上，然后一整夜，然后把手机关掉。

离家远行

有些人有一个安全半径。它可以被测量出来，然后被扩展：五公里、十公里、三十公里、一个周末、一次旅行。

飞机

它集中了好几种恐惧：被关住、不能出去、起飞带来的感觉。它的准备方式和其他一样，放在最后，而且常常需要专业人士的帮助。

16. 夜间发作

它是什么

在发作当中醒来，没有相关的梦，通常在夜里的前半段。它很吓人，在有惊恐障碍的人当中也很常见。它不是什么特别严重的信号。

什么有帮助

• 不要急着起床，也不要把所有灯都打开：躺着不动，让它过去。
• 入睡时不要盯着：对睡眠的监视恰恰会制造出人们所害怕的东西。
• 晚上避免饮酒：它会让睡眠碎片化，容易造成伴随肾上腺素释放的觉醒。
• 如果怀疑有睡眠呼吸暂停就去处理：明显打鼾、白天嗜睡、家人观察到呼吸暂停。这需要医生的意见。
• 让作息规律起来：睡眠不足是一个强有力的诱发因素。请见《重新找回睡眠：Psychotip® 课程》。

17. 药物

本指南不开任何处方，也不能替代您医生的意见。不过，有三个参照点有助于进行有用的讨论。

抗抑郁药

某些抗抑郁药已被证明对惊恐障碍有效。它们需要几周才起作用，开始时可能会加重焦虑——因此要从小剂量引入——而且是每天服用，不是按需服用。它们与心理治疗配合得非常好。

苯二氮䓬类

它们几分钟内就能让人平静下来。这是它们的优点，也是它们的陷阱：每一次症状上来就吃，它们就变成了那个阻止人学习的安全措施。再加上耐受、依赖，以及停药时发作的风险。大多数指南都把它们限制在短暂而明确的情况下使用。

实用的规则

如果您正在服药，不要自行更改，并且要把暴露计划告诉您的医生：目标是让治疗支持暴露，而不是取代暴露。

18. 支撑这项工作的生活方式

• 睡眠。 一夜睡得太短会提高情绪反应性，也会提高第二天发作的可能。
• 咖啡因。 它会重现惊恐的感觉。逐步减少比骤然停用更好，骤停会带来头痛和易怒。
• 酒精。 它在晚上让人平静，在清晨把焦虑唤醒。很多人在多喝了一杯之后的第二天会更容易惊恐。
• 大麻。 是首次发作的常见诱因。
• 身体活动。 它主动产生那些被害怕的感觉——心跳快、气促、发热——因此本身就构成一种自然的暴露，此外还有它对焦虑的作用。每周三次是一个合理的目标。
• 吃饭。 漏掉正餐容易造成不适和眩晕，也就是假警报。

测量心率的手表和应用

它们值得单独一段，因为它们已经成了维持这种障碍的主要因素之一。一块智能手表持续显示心率，提示各种“异常”，还提供随时测量的功能。对一个害怕自己心脏的人来说，这是一台一天二十四小时随时可用的核查装置。

有两个问题。首先，这些设备会出错：腕部测量对动作、低温、表带松紧很敏感，会经常产生错误的数值。其次，也更重要的是，即使测量准确，它也说明不了危险：在强烈的情绪中，静息心率120是很平常的，之后它会自己降下来。

在本课程期间的规则是：停止测量。关掉通知，换掉心率表盘，如果诱惑太强就把手表收起来。如果医生提到过心律方面的问题，那么决定如何监测的是他，不是您，也不是您的应用。

19. 身边的人：帮忙而不强化

什么有帮助

• 理解机制：对恐惧的恐惧、回避、安全措施。
• 在发作期间保持平静，既不夸大也不轻描淡写：“我在这儿，它会过去的，我们等着。”
• 在可能的时候，鼓励留在情境里，而不是逃走。
• 在与当事人达成一致、并按书面计划进行的前提下，逐步退出陪同者的角色。
• 指出进步，包括很小的进步。

什么没有帮助

• 替他去买东西，“好让他不用经历这些”。
• 回应每一次寻求保证：“你确定我没事吧？”
• 总是替他开车、在门口等着、随时保持能被联系上。
• 责备、取笑，或者把这个问题当成任性。

有用的句子

“我陪着你，我们不动，它会降下来的。”

“你已经经历过这些了，每一次它都过去了。”

“关于心脏我不回答你，我们说好的——我们一起等着。”

“你想不想在出去之前我们再待五分钟？”

一句平静地、不慌不忙说出的话，胜过好意的一阵忙乱：去找一杯水、紧急打开窗户、提议叫救护车，都在无声地确认“正在发生一件严重的事”。这适用于已经被确认为惊恐的发作；如果是第一次出现的胸痛或明显气促、与平常发作不同的症状，或者意识丧失，请拨打急救电话。

一份明确的约定

最有效的做法是一起商定一个计划：身边的人做什么、停止做什么、以什么节奏。没有这个，退出就会被体验为抛弃。

20. 特殊情况

孕期和产后

发作可能在这些时期出现或加重。认知行为治疗是合适的选择，而用药问题要与医生讨论。睡眠不足会让一切加剧。

老年人

60岁以后第一次发作，必须先仔细排除躯体原因和药物作用，才能下结论。

青少年

这个问题很常见，常常由一段学业压力期诱发，并且很快伴随拒绝去上学。它很好治，而且最好早点干预，以免回避扎下根来。

在工作中

会议、开放式办公室、电梯和通勤是被提到最多的场所。可以协商一种临时的安排，前提是它不会变成持久的回避。

惊恐与社交焦虑

有些人最害怕的是发作被看见。这时工作是双重的：既针对感觉，也针对他人的评判。请见《社交焦虑：八步课程》。

21. 当进展受阻时

合并的抑郁

它很常见，会切断暴露所需要的动力，而且它是可以治疗的。请见《行为激活：对抗抑郁》。

酒精或抗焦虑药

很多人用其中之一来缓解自己，这会让暴露失去效果。必须处理两个问题，按照与专业人士商定的顺序。

创伤

当发作是在一次暴力事件之后出现的，并伴有噩梦和过度警觉，那么工作是不同的。请见《理解创伤与耐受窗》。

没完没了的核查

量脉搏、心率测量应用、反复检查、上网搜索。这些核查维持着怀疑。请见《害怕生病：健康焦虑》。

暴露“不管用”

在绝大多数情况下，原因是以下三个错误之一：安全行为被保留了下来，暴露太短或间隔太久，或者注意力仍然指向内部而不是情境。

22. 预防复发

之后会发生什么

发作的间隔拉长，然后消失，然后有时又回来——在一个疲惫的高峰、一次丧亲、一场疾病的时候。这不是回到原点。

维持计划

• 在那些曾经被回避的情境里保持规律的暴露，即使一切都很好的时候也是如此。
• 在第一个信号出现时不要重新引入安全措施。
• 如果焦虑回升，就重新记一周的记录本。
• 如果出现一次发作，就重做两周的感觉练习。
• 写下您自己的总结：我原先相信什么、我学到了什么、什么管用。在第一次警报时重读它。

真正康复的标志

它不是完全没有难受的感觉。它是这些感觉不再改变您一天里所做的任何事。

23. 一个八周计划

这个计划不是义务：它是一条被验证过的行进路线。请按您自己的节奏调整它，但保留其中的推进顺序。

第1周——观察

记第9节的发作记录本：每次发作之后，记下地点、您当时正在做什么、注意到的第一个感觉、您当时害怕什么、恐惧的强度（从0到100）、您做了什么，以及实际发生了什么。列出第9节的三份清单：害怕的感觉、回避的情境，以及安全行为，也就是您为了让自己觉得安全而采取的那些预防措施（水、手里拿着手机、靠出口的位置、有人陪同）。这一周其他什么都不要改：目标是观察发生了什么，还不是采取行动。重读第2到第6节，它们解释了什么是发作，以及它为什么会卷土重来。

第2周——理解与准备

写下您的灾难性预测，一行一条（“我会在排队时晕过去”“我的心脏会停跳”），并在每一条旁边记下您对它有多相信，从0到100%。对每一条预测，用书面回答第11节的问题：我经历过多少次发作，灾难实现过多少次，还有什么别的解释是可能的。逐步减少咖啡因，而不是一下子停掉，以免头痛。每天在固定的时间睡觉和起床，周末也一样，因为睡眠不足会引发发作。关掉您的手表或应用的心率提醒，并停止量脉搏：在课程期间，这些测量会维持恐惧（第18节）。如果从来没有做过检查，或者您有心脏、呼吸方面的问题、癫痫、青光眼、背部或颈部问题，或者您怀孕了，就去约一次您的医生：在做第3周的练习之前，需要他的意见（第12节）。

第3周——感觉

如果您的医生还没有给出意见（见第2周），就等到有了他的意见再开始练习。在第12节里选出最能重现您最害怕的那种感觉的练习：快速呼吸60秒、用一根吸管呼吸、原地转圈、跑着上楼梯，等等。每天做一次这个练习，连续做三到五次，总共十到二十分钟。每次重复之前，写下您害怕什么，以及您对它有多相信（“60秒之后，我会晕过去——70%”）；之后，写下实际发生了什么。把练习做到底，不要一有反应就中断，然后什么都不做地待两到三分钟，让感觉自己回落。

第4周——感觉，加上变化

继续每天做一个练习，方法不变，但要变换条件：一旦上一个练习变得无聊，就换一个练习，换房间，站着做，早上做，就在出门之前做。如果您之前一直回避那个重现您最害怕的感觉的练习，这一周就去做它：它是最有用的。搭建您的暴露阶梯（第13节）：拿出您那份回避情境的清单，给每一项记下您预想自己会感到的焦虑，从0到100。

第5周——最初的情境

在您的阶梯上选三个打分在40左右的情境：不要更低，因为太容易的情境学不到东西。每天做一次暴露，在这三个情境之间轮换，每一次之前写下您害怕什么，之后写下实际发生了什么。一直待在情境里，直到您验证了自己的预测为止，而不是直到您平静下来为止：恐惧可能一直很高，重要的是预料中的灾难没有发生（第13节）。如果您需要，这周还可以保留安全措施：本周的目标是规律性。

第6周——不带安全措施

把您的安全行为（您的第三份清单）从最容易放弃到最难放弃排序。重做同样的情境，每一次多去掉一项安全措施，从最容易的开始：不带水、手里不拿手机、不坐靠出口的位置。如果有人陪同您，就分阶段减少对方的在场：对方先和您一起进去，然后在门口等您，然后在车里等，然后待在家里（第14节）。如果您随身带着一种“以防万一”的处方药，在不带它出门之前，先和您的医生谈一谈。当40左右的那些情境变得平常了，就在阶梯上往上走一级。

第7周——组合

每天一次，就在进入您阶梯上的一个情境之前，主动诱发那些感觉，因为这是最接近您所害怕的东西的练习，也是最有用的：先爬楼梯再坐地铁，先转圈再走进商店。做的时候，不要再用您已经放弃的那些安全措施，并像往常一样记下您的预测，以及实际发生了什么。当某一级变得平常了，就不必等待，直接进入下一级。

第8周——大的台阶，以及总结

攻两个您阶梯上靠高的情境：长途行程、独自过一晚、坐在电影院一排的中间。如果中间那几级仍然让您非常害怕，就在那里多待一周：进展比日程更重要。重读从第2周以来您所有的预测，以及实际发生了什么。写下您自己的总结：我原先相信什么、实际发生了什么、下一次警报时我会怎么做。在接下来的三个月里，每周安排一次维持性的暴露，哪怕一切都好（见“之后”）。

之后

给自己定下每周一次的维持性暴露，持续三个月，即使一切都很好。正是这一点把成果固定下来。

怎么知道计划在推进

有三个指标，比当下的感觉更可靠：您不做准备就能完成的情境数量、您已经放弃的安全措施数量，以及您的预测与实际发生之间的平均差距。至于发作的强度，它是最后才会变动的指标——不要用它来评判您的进展。

24. 何时求助，求助什么

什么时候

• 发作反复出现，回避已经扎根。
• 您已经停掉了一些重要的活动。
• 您需要经常靠抗焦虑药或酒精才撑得住。
• 出现抑郁或消极念头。
• 您自己试过，但卡住了。

向谁求助

您的家庭医生，用来排除躯体原因、评估并转介。

受过认知行为治疗训练的心理咨询师，用来做一套包含暴露的结构化课程。

精神科医生，如果考虑药物治疗，或者合并抑郁、情况复杂。

可以这样说

“我惊恐发作已经半年了，回避的情境越来越多。我在找带暴露的认知行为治疗。”

“我有一种按需服用的抗焦虑药，我想要一个摆脱它的计划。”

25. 常见问题

惊恐发作会要人命吗？ 不会。它是一次在没有真实危险时被触发的正常警报反应。它非常难受，但没有生命危险。谨慎的做法仍然是让医生检查一下第一次发作；如果是第一次出现胸痛，请拨打急救电话（请见第8节）。

一次发作持续多久？ 高峰在几分钟内到达，随后回落。可能持续更久的，是随后的紧张状态，以及害怕新的发作会来。

为什么它会毫无理由地发生，有时还在我休息的时候？ 因为诱发点常常是一个很平常的躯体感觉——一个动作之后心跳加快、疲劳带来的一阵眩晕——被注意力捕捉到，并被解释成危险。休息并不能阻止这些波动：它甚至让它们更显眼。

要不要对着纸袋呼吸？ 不要。这个旧的建议并非没有风险，现在已经不再推荐。当过度换气明显时，稍微放慢呼气就够了，前提是不要把它变成一套用来阻止灾难的仪式。

我该不该戒咖啡？ 减少咖啡对很多人有帮助，尤其是在课程开始的时候。之后，重新喝一杯咖啡甚至变成一次有用的暴露：它重现了您正在学着不再害怕的那些感觉。

那些诱发感觉的练习，难道不危险吗？ 对大多数人来说它们是安全的，而且它们是治疗中最有效的成分。如果您有心脏或呼吸系统疾病、癫痫、青光眼、背部或颈部问题，或者怀孕了，请咨询您的医生。

我口袋里有一片从来不吃的药。这也算吗？ 算，而且很重要。一片从不服用却始终在身上的药，作用像一个护身符：它维持着“没有它，就会出大事”这个念头。逐步放弃它是本课程的一部分。

它还会回来吗？ 在疲惫或压力大的时期，孤立的发作可能重新出现。重要的是不要重新引入回避：一般来说，做几次暴露就足以把这一段合上。

我现在生活挺好的，为什么还会发作？ 这非常常见。发作常常出现在一段艰难时期之后，而不是当中：只要还需要撑着，身体就撑得住；恰恰是在松下来的时候，警报失了准。此外，一旦对恐惧的恐惧扎下了根，它就不再需要外部压力来维持自己了。

这会遗传吗？ 和大多数焦虑障碍一样，存在一部分家族性易感：它提高风险，但决定不了什么。把一种易感性变成持久障碍的，是那些解释和那些回避——而这两样都是可以改变的。

我在车里发作，我是不是该不开车了？ 不是，除非医生另有意见。惊恐发作不会让人失去对车辆的控制。相反，停止开车会造成一种代价很高、很难解除的回避。请从短途行程重新开始，不要带一个让您安心的乘客，然后逐步加长。

发作的时候要不要去急诊？ 要去：如果您第一次出现胸痛或明显气促，如果症状与您平常的发作不一样，或者出现意识丧失，请拨打急救电话。在第一次发作已经过去之后，尽快去看一次医生就足以排除躯体原因。之后，如果发作和以前的相似，就不用了。反复跑急诊只能缓解几个小时，却长久地强化了“当时的情况很危险”这个想法。

我的智能手表提示我心率偏高：我该担心吗？ 带着这些数据去找医生谈一次，然后就不要再看了。这些设备经常出错，而且即使测量准确，它也说明不了危险。不断去查看它是一种核查，而核查维持恐惧。

多久才能好起来？ 结构化的课程通常在八到十五次会谈之间，在规律暴露开始的头几周就会有明显改善。速度主要取决于练习的频率，而不是起始的严重程度。

26. 要记住的

• 惊恐发作是一次在没有危险时被触发的正常警报反应：它非常难受，但没有生命危险。
• 高峰在几分钟内过去，无论您做了什么还是什么都没做。
• 障碍不是来自发作本身，而是来自对恐惧的恐惧，以及人们为了躲开它所做的一切。
• 过度换气产生了最吓人的那些感觉：呼吸得更用力只会加重。
• 认真地排除一次躯体原因，然后就停止核查，除非症状发生变化。
• 记下您的预测，并把它们与实际发生的事对照：这是改变的发动机。
• 主动暴露于害怕的感觉，是最有效的成分。
• 放弃了安全行为，对被回避情境的暴露就能真正取得成效。
• 重要的不是焦虑在练习中下降，而是预料中的灾难没有发生。
• 按需服用的苯二氮䓬类当下能缓解，却拖慢学习。
• 一次短暂的复发靠重新开始暴露来处理，而不是靠重新装回那些回避。

27. 来源与依据

本指南是为Psychotip撰写的原创文本。它以已发表的研究为基础，没有采用任何专有项目的材料。

• D. M. Clark（1986），惊恐的认知模型：对躯体感觉的灾难性解释。
• A. Goldstein 和 D. Chambless（1978），广场恐惧的分析：对恐惧的恐惧与对内部感觉的条件化。
• S. Reiss 和 R. McNally（1985）与 S. Taylor 等（2007），焦虑敏感性及其测量。
• D. Barlow（2002），假警报与预期性焦虑理论。
• P. Salkovskis（1991）与 P. Salkovskis、D. Clark、A. Hackmann、A. Wells 和 M. Gelder（1999），安全行为在维持惊恐中的作用。
• M. Craske 等（2014），抑制性学习：最大化预期的违背，而不只是习惯化。
• C. Pompoli 等（2016），惊恐障碍心理治疗的网状元分析；J. Sánchez-Meca 等（2010），有效成分的元分析。
• A. Meuret 等（2008），以二氧化碳为目标的呼吸训练；N. Schmidt 等（2000），被当作安全行为使用的控制呼吸。
• M. Otto 等（2005）与 I. Marks 等（1993），暴露与苯二氮䓬类合用的长期结果。
• R. Kessler 等（2006），人群中惊恐发作与惊恐障碍的发生率。
• M. Craske 和 D. Barlow（2007），内感受性暴露与惊恐障碍治疗的操作方案。

内容最后修订：2026 年。