Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione alla terapia cognitivo-comportamentale, una capacità di porre una diagnosi differenziale che includa le cause dermatologiche e mediche, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre e mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non è destinato alle persone coinvolte né ai loro familiari. Dolori addominali in una persona che ingerisce i propri capelli, una ferita che si infetta o idee suicidarie richiedono un parere medico senza indugio, o i servizi di emergenza del vostro paese.
1. Il programma in breve
Indicazione. Tricotillomania e disturbo da escoriazione conclamati, nell'adulto e nell'adolescente. Lo stesso protocollo si applica, con gli adattamenti della sezione 34, ai comportamenti vicini: mangiarsi le unghie, strapparsi le pellicine intorno, mordersi l'interno delle guance o le labbra. Il bambino più piccolo ha la sua sezione, la 32.
Modello di riferimento. Una terapia comportamentale costruita attorno all'inversione dell'abitudine (Azrin e Nunn, 1973): presa di coscienza del gesto, risposta competitiva, sostegno. È completata da barriere nell'ambiente, da un'analisi individuale degli inneschi e delle funzioni nello spirito del modello comportamentale globale (Mansueto e coll., 1997), e da due componenti che hanno dato buoni risultati negli studi: l'accettazione dell'impulso (Woods, Wetterneck e Flessner, 2006) e la regolazione delle emozioni (Keuthen e coll., 2012).
Formato. Dieci sedute individuali di 60 minuti: otto settimanali, poi due a quindici giorni di distanza, per verificare che la persona regga da sola. Due sedute di richiamo, a un mese e a tre mesi. Gli studi controllati recenti contano da otto a dodici sedute (Franklin e coll., 2011; Carlson e coll., 2021; Woods e coll., 2022), e il numero di ore di contatto è associato a effetti maggiori (McGuire e coll., 2014).
Meccanismo mirato. Rendere il gesto visibile prima che cominci, opporgli un ostacolo e un'alternativa, e cambiare il rapporto con l'impulso: può esserci senza essere seguito. Non si tratta né di resistere di più con la volontà, né di smentire una catastrofe temuta.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e nominare |
Registro avviato, complicanze cercate, misure di partenza |
| 2 |
Capire il circolo |
Circolo disegnato, funzioni nominate, obiettivi scritti |
| 3 |
Vedere arrivare il gesto |
Tre segnali premonitori, individuazione riuscita in seduta |
| 4 |
Gli inneschi e le funzioni |
Mappa dei cinque ambiti, tre inneschi scelti |
| 5 |
La risposta competitiva |
Risposta scelta e ripetuta dieci volte, un alleato designato |
| 6 |
Barriere e ambiente |
Tre barriere messe, una delle quali il giorno stesso |
| 7 |
Le emozioni |
Un'alternativa per ogni stato innescante principale |
| 8 |
Lasciar passare l'impulso |
Un impulso attraversato in seduta senza gesto |
| 9 |
Uscire dal nascondiglio |
Una situazione evitata scelta e preparata |
| 10 |
Ricadute e piano |
Misure rifatte, piano scritto, richiami con data |
Che cosa la persona porta con sé. Nove schede stampabili, elencate alla sezione 37: il mio registro, il mio circolo, vedere arrivare il gesto, i miei inneschi e le mie barriere, la mia risposta competitiva, quando l'impulso è lì, ciò che nascondo e ciò che evito, il mio piano per il seguito, e l'angolo dei familiari.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Tratta un disturbo vicino al DOC con mezzi che non sono quelli del DOC, e la sezione 3 spiega perché. Cerca la funzione del gesto prima di combatterlo, perché una risposta competitiva posata su un gesto mal compreso non regge. E tratta la vergogna e il camuffamento come bersagli a pieno titolo, con una seduta dedicata.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale. Presuppone che sappiate condurre un'analisi funzionale, e che accettiate di parlare concretamente di capelli strappati, di radici masticate, di croste e di ferite, senza giri di parole e senza lasciar trasparire imbarazzo.
Non è destinato né alle persone coinvolte né ai loro familiari. Le schede, invece, sono destinate a loro.
Le quattro decisioni preliminari
C'è una complicanza medica che viene prima? Capelli ingeriti con dolori addominali, una ferita infetta, una lesione profonda vicino all'occhio. Sezione 10.
Si tratta davvero di un comportamento ripetitivo centrato sul corpo? Un grattamento provocato da un prurito di origine dermatologica, uno strappo guidato da un'ossessione, un'escoriazione legata alla convinzione di essere infestati, una ferita destinata a farsi male: non sono gli stessi disturbi. Sezione 8.
C'è una comorbilità che prende il sopravvento? Una depressione grave, un rischio suicidario, un uso di stimolanti. Sezione 9.
E chi chiede? Un adolescente portato dai genitori, una persona inviata da un dermatologo e una persona che viene di sua iniziativa non si impegnano allo stesso modo. La motivazione si lavora alla seduta 2; non si dà per scontata.
Ciò che questo programma non tratta
L'autolesionismo non suicidario. Tagliarsi, bruciarsi o colpirsi per farsi male richiede un'altra valutazione e un altro programma, per esempio Condotte suicidarie e autolesionismo nell'adolescente: manuale del terapeuta.
Le stereotipie di una persona con un disturbo del neurosviluppo grave, anche se alcune tecniche vi si applicano. Sezione 34.
Una parassitosi delirante, né un grattamento secondario a un disturbo psicotico o a una sostanza.
E una dermatosi. Un'acne, un eczema o una caduta dei capelli di altra origine si curano in parallelo, con un medico.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 6, 10 e 28. Ogni seduta segue la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, che cosa dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
Il problema non è la volontà. Gran parte degli episodi comincia senza che la persona se ne accorga. Chiederle di «fare uno sforzo» equivale a chiederle di resistere a ciò che non vede.
La vergogna è nella stanza. Quella della persona, che spesso ha nascosto il disturbo per anni, e a volte la vostra, davanti a una ferita o a un cranio diradato. La sezione 31 comincia dal vostro stesso atteggiamento.
La ricaduta è la regola. I guadagni si erodono spesso nei mesi che seguono il trattamento (Keijsers e coll., 2006). La prevenzione della ricaduta comincia alla seduta 2, quando si scrivono gli obiettivi.
3. Perché non è un DOC
La tricotillomania e il disturbo da escoriazione sono classificati tra i disturbi ossessivo-compulsivi e correlati, sia nel DSM-5-TR sia nell'ICD-11. Questa vicinanza è utile: invita a cercare le comorbilità. Ma induce un errore frequente, che consiste nel trattarli come un DOC, mentre gli approcci efficaci sono diversi e alcuni trattamenti di prima linea del DOC appaiono inefficaci qui (Grant e Chamberlain, 2016).
Che cosa precede il gesto
Nel DOC, un'ossessione: un pensiero, un'immagine o un impulso indesiderati, che fanno paura.
Qui, il più delle volte un impulso, una sensazione, uno stato — noia, tensione, stanchezza, concentrazione — o niente del tutto. La persona descrive un capello che «non è come gli altri», un'asperità sotto il dito, un brufolo che «deve» andarsene, o niente, perché stava leggendo.
Che cosa segue il gesto
Nel DOC, un sollievo dell'angoscia: il rituale è fatto per impedire qualcosa.
Qui, spesso un piacere, un rilassamento, la sensazione di aver «finito» — poi la vergogna, il rimpianto e la rabbia verso di sé. Il gesto non impedisce nulla; porta qualcosa sul momento, ed è questo a renderlo così tenace.
La consapevolezza del gesto
Nel DOC, il rituale è quasi sempre consapevole.
Qui, molte persone descrivono episodi compiuti senza piena consapevolezza, almeno per una parte del tempo (Grant e Chamberlain, 2016): davanti a uno schermo, guidando, a letto. Altre sono pienamente deliberate. Questi due stili — automatico e focalizzato — non si escludono: una stessa persona può avere livelli elevati dell'uno e dell'altro (Flessner e coll., 2008).
Che cosa funziona
Nel DOC, l'esposizione con prevenzione della risposta, e gli inibitori della ricaptazione della serotonina come prima linea farmacologica.
Qui, l'inversione dell'abitudine e le sue varianti, che ottengono effetti ampi (McGuire e coll., 2014; Farhat e coll., 2020), mentre gli inibitori della ricaptazione della serotonina, efficaci nel DOC, generalmente non lo sono nella tricotillomania (Grant e Chamberlain, 2016). Sezione 14.
Che cosa cambia nella pratica
Non si cerca l'ossessione. Se non c'è, non la si costruisce. Chiedere «che cosa temete se quel capello resta?» fabbrica una risposta di circostanza e orienta verso una pista falsa.
Non si fa esposizione con prevenzione della risposta in senso classico. Non c'è nessuna previsione catastrofica da mettere alla prova. L'esercizio della seduta 8 — lasciar salire l'impulso senza cedervi — le somiglia, ma il suo scopo è scoprire che l'impulso passa, non che una disgrazia non accade.
Si cerca la funzione. Che cosa porta il gesto, in quel momento? È la domanda centrale di questo programma.
E si resta attenti alla sovrapposizione. Alcune persone hanno anche un DOC, e certi strappi molto focalizzati hanno una qualità compulsiva, come la ricerca di una simmetria perfetta delle sopracciglia. Quando il DOC domina, Trattare il disturbo ossessivo-compulsivo dell'adulto: manuale del terapeuta prende il testimone, e la persona può appoggiarsi a Il DOC: il programma di esposizione in otto passi.
4. I due disturbi e i loro vicini
La tricotillomania
Che cosa osservate. Lo strappo ripetuto dei propri capelli o peli, con una perdita che ne risulta. Il cuoio capelluto è la sede più frequente; in un'indagine su bambini e adolescenti, venivano poi le ciglia e le sopracciglia (Franklin e coll., 2008). Tutti i peli possono essere interessati.
Che cosa circonda lo strappo. Cercare con le dita il capello «che non è come gli altri» — più spesso, più ruvido, riccio. Farlo rotolare tra le dita, esaminare la radice, passarla sulle labbra, morderla, e a volte ingerirla: è la tricofagia. In una serie clinica di 68 persone, circa una su cinque mangiava i propri capelli o la loro radice al momento dello studio, e un altro 13 % lo faceva ogni tanto (Grant e Odlaug, 2008). Queste condotte non si dicono spontaneamente e hanno conseguenze mediche. Sezione 10.
Il disturbo da escoriazione
Che cosa osservate. Il grattamento, il pizzicamento, lo scavo o lo strappo ripetuti della propria pelle, con lesioni che ne risultano. Il viso è spesso in primo piano, ma anche le dita, le cuticole, le braccia, la schiena e il cuoio capelluto sono colpiti. I metodi e le sedi variano molto da una persona all'altra (Tucker e coll., 2011).
Che cosa innesca più spesso. Un'irregolarità: un brufolo, una crosta, un pelo incarnito, una pelle secca, un rilievo sentito sotto il dito o visto allo specchio. Lo specchio stesso, sotto una luce forte, e il bagno, dove sedute di più di un'ora non sono rare.
Due stili che coesistono
Lo stile automatico. Il gesto avviene durante un'altra attività — leggere, guardare uno schermo, guidare, addormentarsi — e la persona scopre dopo i capelli sulla scrivania o il sangue sotto l'unghia. Chiama soprattutto la presa di coscienza e le barriere.
Lo stile focalizzato. Il gesto è deliberato, spesso preceduto da un impulso, da una tensione o da un'emozione, e assorbe tutta l'attenzione: davanti allo specchio, con una pinzetta, per lunghi minuti. Chiama soprattutto il lavoro sull'impulso e sulle emozioni.
Che cosa bisogna sapere. Le persone che avevano livelli elevati di entrambi gli stili descrivevano un disturbo più grave e una compromissione maggiore rispetto a quelle che ne avevano livelli bassi (Flessner e coll., 2008). Gli episodi possono essere brevi e dispersi — qualche capello, cento volte al giorno — oppure rari e lunghi: i primi si contano, i secondi si cronometrano.
I vicini
L'onicofagia e lo strappo delle pellicine intorno alle unghie; il morso dell'interno delle guance e delle labbra, spesso misconosciuto perché invisibile; lo sfregamento ripetuto dei capelli, che li spezza senza strapparli. Questi comportamenti coesistono spesso: la tricotillomania e il disturbo da escoriazione si associano più di quanto il caso vorrebbe e condividono numerose caratteristiche cliniche (Snorrason, Belleau e Woods, 2012). Chiedeteli tutti, una volta.
Qualche riferimento epidemiologico
La tricotillomania ha una prevalenza puntuale stimata tra lo 0,5 e il 2 % nella popolazione generale (Grant e Chamberlain, 2016). Il disturbo da escoriazione ha prevalenze riportate tra l'1,4 e il 5,4 % secondo gli studi (Grant e coll., 2012).
I campioni clinici sono in larghissima maggioranza femminili, mentre un'indagine sulla popolazione generale statunitense non ha ritrovato differenze significative tra uomini e donne (Grant, Dougherty e Chamberlain, 2020). Gli uomini consultano probabilmente meno; la domanda si pone dunque anche a loro.
L'esordio si colloca il più delle volte nell'infanzia o nell'adolescenza, e una minoranza comincia in età adulta (Flessner e coll., 2010). Senza trattamento, il decorso è spesso cronico, con fluttuazioni di intensità (Grant e Chamberlain, 2016).
5. Che cosa mantiene il disturbo
Che cosa porta il gesto
Una sensazione. La consistenza di un capello, la resistenza e poi il cedere della radice, la superficie liscia dopo aver tolto una crosta. Questo rinforzo è immediato e fisico, ed è sottovalutato perché è difficile da confessare.
Un cambiamento di stato. Il gesto calma quando la persona è tesa, stimola quando si annoia, occupa quando deve restare seduta. Questi comportamenti possono essere intesi come un modo, costoso, di regolare uno stato emotivo (Roberts, O'Connor e Bélanger, 2013), e le persone che si grattano la pelle descrivono funzioni insieme emotive, sensoriali e cognitive (Tucker e coll., 2011).
Un senso di compimento. Il capello irregolare è tolto, la pelle è «pulita» — fino alla prossima imperfezione.
L'automatismo
Un gesto ripetuto migliaia di volte, negli stessi luoghi e nelle stesse posture, finisce per innescarsi da solo. Il divano, la scrivania, l'automobile, il letto, la mano vicino al viso: il contesto basta. Per questo la presa di coscienza e le barriere sono al cuore del trattamento.
I divieti e la lotta
Quasi tutte le persone hanno provato a fermarsi con la volontà e le promesse. Questi tentativi riguardano il gesto e non ciò che lo porta; aumentano la vigilanza verso l'impulso, la frustrazione quando questo vince, e la convinzione di essere incapaci. Nello studio di Woods, Wetterneck e Flessner (2006), la diminuzione dell'evitamento di ciò che si prova accompagnava la diminuzione della gravità.
La vergogna e il segreto
Dopo l'episodio viene la vergogna. Spinge a nascondere — acconciature, trucco, abiti coprenti — e a evitare: la piscina, il parrucchiere, il vento, l'intimità. Il camuffamento richiede tempo davanti allo specchio, che è un luogo di innesco; l'evitamento lascia più momenti vuoti; e la vergogna stessa chiama il gesto successivo.
Il circolo completo
Un innesco produce un impulso, o direttamente un gesto automatico. Il gesto porta qualcosa sul momento. Poi vengono i danni e la vergogna, che spingono a nascondere e a evitare, e che a loro volta innescano. La persona si promette di smettere, il che non cambia nulla dell'innesco successivo. È lo schema della scheda 2, disegnato alla seduta 2.