1. Il programma in breve
Indicazione. Tricotillomania e disturbo da escoriazione conclamati, nell'adulto e nell'adolescente. Lo stesso protocollo si applica, con gli adattamenti della sezione 34, ai comportamenti vicini: mangiarsi le unghie, strapparsi le pellicine intorno, mordersi l'interno delle guance o le labbra. Insieme ai due disturbi, formano la famiglia dei comportamenti ripetitivi centrati sul corpo (sezione 7). Il bambino più piccolo ha la sua sezione, la 32.
Modello di riferimento. Una terapia comportamentale costruita attorno all'inversione dell'abitudine (Azrin e Nunn, 1973), che riunisce tre componenti: la presa di coscienza del gesto; la risposta competitiva, un movimento incompatibile con il gesto che la persona fa non appena lo sente arrivare; e il sostegno delle persone vicine (sezione 28). È completata da barriere nell'ambiente, cioè accorgimenti che rendono il gesto più difficile o più visibile (sezione 29), da un'analisi individuale degli inneschi e delle funzioni nello spirito del modello comportamentale globale (Mansueto e coll., 1997; sezione 6), e da due componenti che hanno dato buoni risultati negli studi: l'accettazione dell'impulso (Woods, Wetterneck e Flessner, 2006) e la regolazione delle emozioni (Keuthen e coll., 2012), descritte in dettaglio alla sezione 30.
Formato. Dieci sedute individuali di 60 minuti: otto settimanali, poi due a quindici giorni di distanza, per verificare che la persona regga da sola. Due sedute di richiamo, a un mese e a tre mesi (sezione 27). Gli studi controllati recenti contano da otto a dodici sedute (Franklin e coll., 2011; Carlson e coll., 2021; Woods e coll., 2022), e il numero di ore di contatto è associato a effetti maggiori (McGuire e coll., 2014).
Meccanismo mirato. Rendere il gesto visibile prima che cominci, opporgli un ostacolo e un'alternativa, e cambiare il rapporto con l'impulso: può esserci senza essere seguito. Non si tratta né di resistere di più con la volontà, né di smentire una catastrofe temuta.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e nominare |
Registro avviato, complicanze cercate, misure di partenza |
| 2 |
Capire il circolo |
Circolo disegnato, funzioni nominate, obiettivi scritti |
| 3 |
Vedere arrivare il gesto |
Tre segnali premonitori, individuazione riuscita in seduta |
| 4 |
Gli inneschi e le funzioni |
Mappa dei cinque ambiti, tre inneschi scelti |
| 5 |
La risposta competitiva |
Risposta scelta e ripetuta dieci volte, un alleato designato se la persona lo desidera |
| 6 |
Barriere e ambiente |
Tre barriere messe, una delle quali il giorno stesso |
| 7 |
Le emozioni |
Un'alternativa per ogni stato innescante principale |
| 8 |
Lasciar passare l'impulso |
Un impulso attraversato in seduta senza gesto |
| 9 |
Uscire dal nascondiglio |
Una situazione evitata scelta e preparata |
| 10 |
Ricadute e piano |
Misure rifatte, piano scritto, richiami con data |
Tre termini della tabella ricorrono in tutto il manuale. Il registro è l'annotazione quotidiana degli episodi fatta dalla persona stessa, sulla scheda 1 (sezione 11). Il circolo è lo schema che collega l'innesco, il gesto, ciò che il gesto porta e ciò che lo fa tornare (sezione 5). La mappa dei cinque ambiti elenca gli inneschi della persona tra le sensazioni, i pensieri, le emozioni, i gesti e le posture, i luoghi e i contesti (sezione 6).
Che cosa la persona porta con sé. Nove schede stampabili, elencate alla sezione 37: il mio registro, il mio circolo, vedere arrivare il gesto, i miei inneschi e le mie barriere, la mia risposta competitiva, quando l'impulso è lì, ciò che nascondo e ciò che evito, il mio piano per il seguito, e l'angolo dei familiari.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Tratta disturbi correlati al disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) con mezzi che non sono quelli del DOC, e la sezione 3 spiega perché. Cerca la funzione del gesto prima di combatterlo, perché una risposta competitiva posata su un gesto mal compreso non regge. E tratta la vergogna e il camuffamento come bersagli a pieno titolo, con una seduta dedicata.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
C'è una complicanza medica che viene prima? Per esempio, capelli ingeriti con dolori addominali, una ferita infetta o una lesione profonda vicino all'occhio (sezione 10).
Si tratta davvero di un comportamento ripetitivo centrato sul corpo? Un grattamento provocato da un prurito di origine dermatologica, uno strappo guidato da un'ossessione, un'escoriazione legata alla convinzione di essere infestati, una ferita destinata a farsi male: non sono gli stessi disturbi (sezione 8).
C'è una comorbilità che prende il sopravvento? Per esempio, una depressione grave, un rischio suicidario o un uso di stimolanti (sezione 9, e sezione 8 per gli stimolanti).
E chi chiede? Un adolescente portato dai genitori, una persona inviata da un dermatologo e una persona che viene di sua iniziativa non si impegnano allo stesso modo. La motivazione si lavora alla seduta 2; non si dà per scontata.
Ciò che questo programma non tratta
L'autolesionismo non suicidario. Tagliarsi, bruciarsi o colpirsi per farsi male richiede un'altra valutazione e un altro programma, per esempio Condotte suicidarie e autolesionismo nell'adolescente: manuale del terapeuta.
Le stereotipie, quei movimenti ripetitivi e ritmici senza scopo apparente (sezione 8), in una persona con un disturbo del neurosviluppo grave, anche se alcune tecniche vi si applicano (sezione 34).
Una parassitosi delirante, cioè la convinzione incrollabile di essere infestati da parassiti (sezione 8), né un grattamento secondario a un disturbo psicotico o a una sostanza.
E una dermatosi. Un'acne, un eczema o una caduta dei capelli di altra origine si curano in parallelo, con un medico.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 6, 10 e 28. Ogni seduta segue la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, che cosa dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
Il problema non è la volontà. Gran parte degli episodi comincia senza che la persona se ne accorga. Chiederle di «fare uno sforzo» equivale a chiederle di resistere a ciò che non vede.
La vergogna è nella stanza. Quella della persona, che spesso ha nascosto il disturbo per anni, e a volte la vostra, davanti a una ferita o a un cranio diradato. La sezione 31 tratta anche del vostro stesso atteggiamento.
L'erosione dei guadagni è frequente. Una parte dei progressi si perde nei mesi che seguono il trattamento (Keijsers e coll., 2006). La prevenzione della ricaduta comincia alla seduta 2, quando si scrivono gli obiettivi.
3. Perché non è un DOC
La tricotillomania e il disturbo da escoriazione sono classificati tra i disturbi ossessivo-compulsivi e correlati, sia nel DSM-5-TR sia nell'ICD-11. Questa vicinanza è utile: invita a cercare le comorbilità. Ma induce un errore frequente, che consiste nel trattarli come un DOC, mentre gli approcci efficaci sono diversi e alcuni trattamenti di prima linea del DOC appaiono inefficaci qui (Grant e Chamberlain, 2016).
Che cosa precede il gesto
Nel DOC, un'ossessione: un pensiero, un'immagine o un impulso indesiderati, che fanno paura.
Qui, il più delle volte un impulso, una sensazione, uno stato — noia, tensione, stanchezza, concentrazione — o niente del tutto. La persona descrive un capello che «non è come gli altri», un'asperità sotto il dito, un brufolo che «deve» andarsene, o niente, perché stava leggendo.
Che cosa segue il gesto
Nel DOC, un sollievo dell'angoscia: il rituale è fatto per impedire qualcosa.
Qui, spesso un piacere, un rilassamento, la sensazione di aver «finito» — poi la vergogna, il rimpianto e la rabbia verso di sé. Il gesto non impedisce nulla; porta qualcosa sul momento, ed è questo a renderlo così tenace.
La consapevolezza del gesto
Nel DOC, il rituale è quasi sempre consapevole.
Qui, molte persone descrivono episodi compiuti senza averne piena consapevolezza, almeno per una parte del tempo (Grant e Chamberlain, 2016): davanti a uno schermo, guidando, a letto. Altri sono pienamente deliberati. Questi due stili — automatico e focalizzato, descritti alla sezione 4 — non si escludono: una stessa persona può avere livelli elevati dell'uno e dell'altro (Flessner e coll., 2008).
Che cosa funziona
Nel DOC, l'esposizione con prevenzione della risposta, e gli inibitori della ricaptazione della serotonina come prima linea farmacologica.
Qui, l'inversione dell'abitudine e le sue varianti, che ottengono effetti ampi (McGuire e coll., 2014; Farhat e coll., 2020), mentre gli inibitori della ricaptazione della serotonina, efficaci nel DOC, qui ottengono solo un effetto aggregato moderato (l'effetto aggregato è l'effetto medio ottenuto combinando gli studi in una meta-analisi; McGuire e coll., 2014). Tra questi, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) non hanno dato prova della loro efficacia (Grant e Chamberlain, 2016); la clomipramina, che non è selettiva, ha invece indizi preliminari. Sezione 14.
Che cosa cambia nella pratica
Non si cerca l'ossessione. Se non c'è, non la si costruisce. Chiedere «che cosa temete se quel capello resta?» fabbrica una risposta di circostanza e orienta verso una pista falsa.
Non si fa esposizione con prevenzione della risposta in senso classico. Non c'è nessuna previsione catastrofica da mettere alla prova. L'esercizio della seduta 8 — lasciar salire l'impulso senza cedervi — le somiglia, ma il suo scopo è scoprire che l'impulso passa, non che una disgrazia non accade.
Si cerca la funzione. Che cosa porta il gesto, in quel momento? È la domanda centrale di questo programma.
E si resta attenti alla sovrapposizione. Alcune persone hanno anche un DOC, e certi strappi molto focalizzati hanno una qualità compulsiva, come la ricerca di una simmetria perfetta delle sopracciglia. Quando il DOC domina, Trattare il disturbo ossessivo-compulsivo dell'adulto: manuale del terapeuta prende il testimone, e la persona può appoggiarsi a Il DOC: il programma di esposizione in otto passi.
4. I due disturbi e i loro vicini
La tricotillomania
Che cosa osservate. Lo strappo ripetuto dei propri capelli o peli, con una perdita che ne risulta. Il cuoio capelluto è la sede più frequente; in un'indagine su bambini e adolescenti, venivano poi le ciglia e le sopracciglia (Franklin e coll., 2008). Tutti i peli possono essere interessati.
Che cosa circonda lo strappo. Cercare con le dita il capello «che non è come gli altri» — più spesso, più ruvido, riccio. Farlo rotolare tra le dita, esaminare la radice, passarla sulle labbra, morderla, e a volte ingerirla: è la tricofagia. In una serie clinica di 68 persone, circa una su cinque mangiava i propri capelli o la loro radice al momento dello studio, e un altro 13 % lo faceva ogni tanto (Grant e Odlaug, 2008). Queste condotte non si dicono spontaneamente e hanno conseguenze mediche. Sezione 10.
Il disturbo da escoriazione
Che cosa osservate. Il grattamento, il pizzicamento, lo scavo o lo strappo ripetuti della propria pelle, con lesioni che ne risultano. Il viso è spesso in primo piano, ma anche le dita, le cuticole, le braccia, la schiena e il cuoio capelluto sono colpiti. I metodi e le sedi variano molto da una persona all'altra (Tucker e coll., 2011).
Che cosa innesca più spesso. Un'irregolarità: un brufolo, una crosta, un pelo incarnito, una pelle secca, un rilievo sentito sotto il dito o visto allo specchio. Lo specchio stesso, sotto una luce forte, e il bagno, dove episodi di più di un'ora non sono rari.
Due stili che coesistono
Lo stile automatico. Il gesto avviene durante un'altra attività — leggere, guardare uno schermo, guidare, addormentarsi — e la persona scopre dopo i capelli sulla scrivania o il sangue sotto l'unghia. Chiama soprattutto la presa di coscienza e le barriere.
Lo stile focalizzato. Il gesto è deliberato, spesso preceduto da un impulso, da una tensione o da un'emozione, e assorbe tutta l'attenzione: davanti allo specchio, con una pinzetta, per lunghi minuti. Chiama soprattutto il lavoro sull'impulso e sulle emozioni.
Che cosa bisogna sapere. Le persone che avevano livelli elevati di entrambi gli stili descrivevano un disturbo più grave e una compromissione maggiore rispetto a quelle che ne avevano livelli bassi (Flessner e coll., 2008). Gli episodi possono essere brevi e dispersi — qualche capello, cento volte al giorno — oppure rari e lunghi: i primi si contano, i secondi si cronometrano.
I vicini
L'onicofagia, cioè il fatto di mangiarsi le unghie, e lo strappo delle pellicine intorno alle unghie; il morso dell'interno delle guance e delle labbra, spesso misconosciuto perché invisibile; lo sfregamento ripetuto dei capelli, che li spezza senza strapparli. Questi comportamenti coesistono spesso: la tricotillomania e il disturbo da escoriazione si associano più di quanto il caso vorrebbe e condividono numerose caratteristiche cliniche (Snorrason, Belleau e Woods, 2012). Chiedeteli tutti, una volta.
Qualche riferimento epidemiologico
La tricotillomania ha una prevalenza puntuale stimata tra lo 0,5 e il 2 % nella popolazione generale (Grant e Chamberlain, 2016). Il disturbo da escoriazione ha prevalenze riportate tra l'1,4 e il 5,4 % secondo gli studi (Grant e coll., 2012).
I campioni clinici sono in larghissima maggioranza femminili, mentre un'indagine sulla popolazione generale statunitense non ha ritrovato differenze significative tra uomini e donne (Grant, Dougherty e Chamberlain, 2020). Gli uomini consultano probabilmente meno; la domanda si pone dunque anche a loro.
L'esordio si colloca il più delle volte nell'infanzia o nell'adolescenza, e una minoranza comincia in età adulta (Flessner e coll., 2010). Senza trattamento, il decorso è spesso cronico, con fluttuazioni di intensità (Grant e Chamberlain, 2016).
5. Che cosa mantiene il disturbo
Che cosa porta il gesto
Una sensazione. La consistenza di un capello, la resistenza e poi il cedere della radice, la superficie liscia dopo aver tolto una crosta. Questo rinforzo è immediato e fisico, ed è sottovalutato perché è difficile da confessare.
Un cambiamento di stato. Il gesto calma quando la persona è tesa, stimola quando si annoia, occupa quando deve restare seduta. Questi comportamenti possono essere intesi come un modo, costoso, di regolare uno stato emotivo (Roberts, O'Connor e Bélanger, 2013), e le persone che si grattano la pelle descrivono funzioni insieme emotive, sensoriali e cognitive (Tucker e coll., 2011).
Un senso di compimento. Il capello irregolare è tolto, la pelle è «pulita» — fino alla prossima imperfezione.
L'automatismo
Un gesto ripetuto migliaia di volte, negli stessi luoghi e nelle stesse posture, finisce per innescarsi da solo. Il divano, la scrivania, l'automobile, il letto, la mano vicino al viso: il contesto basta. Per questo la presa di coscienza e le barriere sono al cuore del trattamento.
I divieti e la lotta
Quasi tutte le persone hanno provato a fermarsi con la volontà e le promesse. Questi tentativi riguardano il gesto e non ciò che lo porta; aumentano la vigilanza verso l'impulso, la frustrazione quando questo vince, e la convinzione di essere incapaci. Nello studio di Woods, Wetterneck e Flessner (2006), la diminuzione dell'evitamento di ciò che si prova, cioè della tendenza a fuggire o a combattere i propri impulsi, le proprie emozioni e le proprie sensazioni, accompagnava la diminuzione della gravità.
La vergogna e il segreto
Dopo l'episodio viene la vergogna. Spinge a nascondere — acconciature, trucco, abiti coprenti — e a evitare: la piscina, il parrucchiere, il vento, l'intimità. Il camuffamento richiede tempo davanti allo specchio, che è un luogo di innesco; l'evitamento lascia più momenti vuoti; e la vergogna stessa chiama il gesto successivo.
Il circolo completo
Un innesco produce un impulso, o direttamente un gesto automatico. Il gesto porta qualcosa sul momento. Poi vengono i danni e la vergogna, che spingono a nascondere e a evitare, e che a loro volta innescano. La persona si promette di smettere, il che non cambia nulla dell'innesco successivo. È lo schema della scheda 2, disegnato alla seduta 2.
Domande frequenti
Bisogna puntare all'arresto completo o a una riduzione?
L'arresto completo è un obiettivo legittimo ed è associato a un miglior mantenimento a due anni (Keijsers e coll., 2006). Ma una riduzione netta, con una ricrescita o una cicatrizzazione visibili, è già un risultato. Si punta all'arresto senza farne una condizione.
La persona dice che avviene da solo, senza nessun impulso.
È lo stile automatico. La priorità è la presa di coscienza e le barriere: sedute 3 e 6, sezioni 28 e 29.
Ingerisce i propri capelli. Che fare?
Informare del rischio senza drammatizzare, e inviare a un medico per un esame, senza indugio se ci sono dolori addominali, vomito, perdita di peso inspiegata o un cambiamento del transito. La tricofagia diventa un bersaglio prioritario. Sezione 10.
Vuole provare la N-acetilcisteina scoperta su internet.
I dati sono incoraggianti nell'adulto, poggiano su pochi studi, e sono negativi nel bambino. La decisione spetta al medico; non è un integratore innocuo, e non sostituisce il programma. Sezione 14.
I guanti, i cappelli e i cerotti non sono evitamenti?
Non nel senso dei disturbi d'ansia. Non c'è alcun pericolo immaginario da smentire: la barriera rallenta un gesto reale e lascia il tempo di vederlo arrivare, poi si toglie progressivamente. Il camuffamento che fa rinunciare ad attività, invece, è un evitamento, e si lavora alla seduta 9.
I genitori vogliono che le si vieti di toccarsi i capelli.
Il divieto e la punizione aumentano la vergogna e insegnano a nascondere. Proponete loro un altro ruolo: un segnale neutro se il bambino lo accetta, complimenti per la pratica, una sistemazione della casa fatta con lui. Sezione 32 e scheda 9.
La persona non vuole che sia coinvolta una persona vicina.
È un suo diritto. Il sostegno di una persona vicina aiuta ma non è indispensabile: la presa di coscienza, la risposta competitiva e le barriere si praticano da soli.
Il gesto si è spostato dai capelli alla pelle.
È frequente, ed è per questo che si inventariano tutti i comportamenti alla seduta 1. Si applica lo stesso metodo al nuovo comportamento; la persona lo conosce già.
Ha anche un DOC.
Si tratta ogni disturbo con i suoi strumenti — esposizione con prevenzione della risposta per il DOC, inversione dell'abitudine e barriere per il gesto —, badando che il registro e le barriere non diventino rituali.
Quante sedute servono?
Dieci, più due richiami, nella maggior parte dei casi. Se il miglioramento è parziale, prolungate di quattro o sei sedute mirate su ciò che resta invece di ricominciare il programma.
È ricaduta sei mesi dopo la fine del percorso.
È frequente. Da due a quattro sedute bastano in genere per riprendere il registro, rimettere le barriere e rilanciare la risposta competitiva.
Che cosa dire al dermatologo che la invia?
Con il suo accordo: la diagnosi, il programma proposto, e ciò che lui può fare in parallelo — trattare gli inneschi cutanei, consigliare una routine di cura, sorvegliare le complicanze. Il coordinamento evita i messaggi contraddittori.