Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza di lavoro con bambini e adolescenti e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti: fate riferimento ai manuali originali per la lettera del testo.
1. Il programma in breve
Indicazione. Rifiuto scolastico ansioso nel bambino a partire dai sei anni circa e nell'adolescente fino ai diciotto: assenze totali o parziali, ritardi ripetuti, uscite dalle lezioni, giornate accorciate, con sofferenza ansiosa e senza occultamento ai genitori.
Modello di riferimento. La terapia cognitivo-comportamentale del rifiuto scolastico, sulla linea dei protocolli valutati dagli anni novanta, con esposizione graduata al rientro, lavoro con i genitori sul mattino e sull'accomodamento, e una collaborazione scritta con l'istituto.
Formato. Quattordici sedute di 50 minuti. Due sedute a settimana nelle prime due settimane, poi una a settimana fino alla dodicesima, poi ogni quindici giorni. Quattro di esse non sono sedute con il ragazzo: due sedute genitori, una seduta con l'istituto e una seduta congiunta finale. Due richiami, a un mese e a tre mesi.
Meccanismo bersaglio. Non togliere l'ansia prima di tornarci, ma rimettere il bambino nella scuola per gradini abbastanza piccoli da reggere, mentre si tratta ciò che ne lo allontana: le sensazioni fisiche del mattino, i pensieri su ciò che lo aspetta, le situazioni sociali dell'istituto, il ritardo accumulato, e ciò che fa l'ambiente.
| Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| 1 |
Valutare senza perdere tempo |
Distinzione fatta, pericolo escluso, presenza quantificata |
| 2 |
La formulazione e il piano di rientro |
Schema disegnato, primo gradino datato |
| 3 |
Seduta genitori: il mattino |
Protocollo del mattino scritto |
| 4 |
Seduta scuola: costruire il rientro |
Piano graduato firmato, adulto di riferimento nominato |
| 5 |
Il corpo: che cosa fa l'ansia |
Termometro e due gesti |
| 6 |
Il primo gradino |
Primo gradino superato o analizzato |
| 7 |
Gli ostacoli del mattino |
Analisi di un mattino fallito |
| 8 |
I pensieri e il bilancio intermedio |
Un pensiero esaminato, bilancio fatto |
| 9 |
Le situazioni sociali della scuola |
Due situazioni preparate |
| 10 |
Seduta genitori: l'accomodamento |
Due accomodamenti tolti |
| 11 |
Salire i gradini |
Gradino superiore datato |
| 12 |
Il recupero e le verifiche |
Piano di recupero scritto |
| 13 |
La giornata intera |
Una giornata intera retta |
| 14 |
Bilancio, ricaduta, seduta congiunta |
Piano scritto di mano del ragazzo |
Ciò che il ragazzo e i genitori portano con sé. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 40 e scaricabili da questa pagina: i miei mattini, la mia scala di rientro, il mio termometro, i miei pensieri, il mio piano di recupero, l'angolo dei genitori, il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali sull'ansia. Tre cose. La distinzione iniziale, perché quattro situazioni diverse portano lo stesso sintomo. Il ritmo, serrato all'inizio, perché la durata dell'assenza è il migliore predittore della difficoltà del rientro. E il posto dell'istituto scolastico, che non è un contesto ma un partner della cura, con una seduta e un documento scritto.
2. Prima di cominciare
A chi si rivolge questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, neuropsichiatri infantili, psicoterapeuti e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale del bambino e dell'adolescente. Presuppone che sappiate condurre un'esposizione graduata, tenere un colloquio con un minore e con la sua famiglia, e lavorare con un'istituzione.
Non è destinato né ai ragazzi né ai genitori. Contiene le procedure, le soglie, i criteri di non risposta, e affronta questioni — segnalazione, obbligo scolastico, farmaco, bullismo — che vanno dette diversamente quando ci si rivolge alla persona interessata o alla sua famiglia.
La domanda preliminare: di che cosa si tratta?
Quattro decisioni si prendono prima della prima procedura. Le prime tre si possono prendere nella prima seduta; la quarta richiede talvolta un parere.
È un rifiuto scolastico ansioso? È la distinzione della sezione 3, ed è la domanda che comanda tutto il resto. Un adolescente che salta le lezioni nascondendolo ai genitori e un bambino che piange al cancello della scuola non richiedono la stessa condotta.
C'è un pericolo in corso? Bullismo, cyberbullismo, violenze. La sezione 10 lo dice: nessun protocollo di rientro funziona sopra di esso, e cercarlo fa parte della prima seduta.
Da quanto tempo? La durata dell'assenza è la variabile che più cambia la prognosi e il ritmo del protocollo. Tre settimane e otto mesi non si trattano allo stesso tempo. La sezione 36 tratta il rifiuto installato.
Che cosa si nasconde dietro? Ansia da separazione, ansia sociale, ansia generalizzata, fobia specifica, disturbo di panico, episodio depressivo, disturbo dello spettro dell'autismo, disturbo dell'apprendimento. La sezione 8 dà il differenziale e la sezione 9 le comorbilità.
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta l'assenteismo senza ansia. Un ragazzo che non va a lezione perché preferisce stare altrove, e che lo nasconde ai genitori, rientra in un altro approccio — scolastico, educativo, sociale, talvolta giudiziario. La sezione 3 fa la distinzione, e sbagliarsi porta a trattare un'ansia che non esiste.
Non tratta il ritiro scolastico deciso dai genitori. Quando è la famiglia a organizzare la descolarizzazione, la leva non è più l'esposizione del ragazzo: è il lavoro con i genitori, e talvolta un altro quadro.
Non tratta da solo una depressione grave, un disturbo psicotico, un disturbo del comportamento alimentare in primo piano o un rischio suicidario elevato. Sono situazioni in cui il parere del neuropsichiatra infantile viene per primo, e in cui il rientro a scuola non è l'obiettivo immediato.
Non tratta una situazione di maltrattamento o di bullismo in corso. La protezione viene prima. Vedi la sezione 10.
Ciò che questo programma non è
Non è un trattamento farmacologico, e non vi si sostituisce. Il posto del farmaco è detto alla sezione 15, per intero.
Non è un dispositivo di insegnamento. Il recupero scolastico fa parte del piano perché il ritardo accumulato è un ostacolo al rientro, ma l'istruzione spetta all'istituto.
Non è una terapia familiare. Ciò che accade tra i genitori viene preso in considerazione e talvolta trattato — ma questo manuale non sostituisce un'indicazione di terapia familiare quando si impone.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 10, 13 e 33: la distinzione, il bullismo, l'obbligo scolastico e il protocollo del mattino. Sono i quattro punti in cui si sbaglia, e i primi due possono avere conseguenze immediate.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Un'avvertenza propria di questo motivo di consultazione. Sarete tirati da tutte le parti: dai genitori, che non ne possono più dei mattini; dall'istituto, che vuole una data; talvolta dal ragazzo, che vorrebbe essere lasciato in pace. Il protocollo regge proprio perché avanza per gradini piccoli e datati, e non perché ottiene la promessa di un rientro completo alla seconda seduta.
3. Quattro situazioni da non confondere
È la sezione che decide tutto il resto, ed è quella che più spesso si salta. Quattro situazioni si presentano con lo stesso sintomo apparente — il bambino non è in classe — e non richiedono né lo stesso trattamento, né lo stesso interlocutore, né lo stesso ritmo.
1. Il rifiuto scolastico ansioso
Che cosa osservate. Il ragazzo vuole andare a scuola, o dice che vorrebbe, e non ci riesce. La sofferenza è visibile: pianto, suppliche, disturbi fisici al mattino, talvolta rabbia e opposizione al momento di uscire. I genitori sanno dov'è: resta a casa, alla luce del sole.
Che cosa lo accompagna. Disturbi somatici concentrati sui mattini di scuola e che si attenuano nel fine settimana e durante le vacanze. Ansia anticipatoria la domenica sera. Comportamento scolastico corretto quando è presente. Nessuna condotta antisociale.
Che cosa implica. È il programma descritto qui.
2. L'assenteismo senza ansia
Che cosa osservate. Il ragazzo non va a lezione e non presenta sofferenza ansiosa. I genitori non sempre sanno dov'è. L'assenza viene nascosta, le giustificazioni falsificate, le giornate passano altrove.
Che cosa lo accompagna. Spesso: disinteresse scolastico di vecchia data, risultati scarsi, condotte a rischio, consumi, un gruppo di pari anch'esso non scolarizzato, talvolta condotte delittuose.
Che cosa implica. Un'altra condotta: lavoro educativo, scolastico, sociale, talvolta giudiziario. Applicare un protocollo di esposizione a un ragazzo che non ha paura significa trattare un'ansia che non esiste — si perde tempo, e il ragazzo si chiede che cosa ci faccia lì. Un punto importante: i due possono coesistere, e un assenteismo di vecchia data può diventare ansioso col tempo, quando il ritardo diventa troppo pesante.
3. Il ritiro organizzato dai genitori
Che cosa osservate. L'assenza è decisa, o accettata, o mantenuta dalla famiglia. Si va dal genitore che tiene il bambino a casa perché lo giudica troppo fragile, a quello che ha bisogno della sua presenza in casa, fino alle situazioni in cui la scolarizzazione viene rifiutata per principio.
Che cosa lo accompagna. Motivi presentati come evidenti e raramente discussi: «è troppo sensibile», «il livello non fa per lei», «gli facciamo scuola a casa». E spesso, sullo sfondo, un'ansia genitoriale, un lutto, una malattia, un isolamento.
Che cosa implica. La leva non è più l'esposizione del ragazzo. È il lavoro con i genitori, e a seconda dei paesi un'informazione o una segnalazione alle autorità scolastiche. Non confondete questo caso con il primo: qui, un piano di rientro firmato dal ragazzo non servirà a nulla se in casa nessuno ha intenzione di applicarlo.
4. L'esclusione di fatto
Che cosa osservate. Il ragazzo non va a scuola perché la scuola, in pratica, non lo accoglie: esclusioni ripetute, assenza di adattamenti per un disturbo dell'apprendimento o una disabilità, un inserimento in attesa, un posto non assegnato, un bullismo non trattato.
Che cosa implica. Il lavoro riguarda prima l'istituzione, e talvolta oltre. Non si chiede a un bambino di esporsi a un luogo che lo respinge.
Come si decide, in pratica
Sei domande, nella prima seduta, e le risposte si prendono dalle tre fonti.
I genitori sanno, ogni giorno, dove si trova il figlio durante le ore di lezione? È la domanda che separa più in fretta il primo caso dal secondo.
C'è sofferenza al mattino, e scompare una volta presa la decisione di restare? Il sollievo dopo la decisione è caratteristico del rifiuto ansioso.
I fine settimana e le vacanze sono diversi? Sintomi che si cancellano il sabato orientano verso l'ansia scolastica; sintomi costanti orientano verso altro.
Il ragazzo dice di voler andare? Non è una prova, ma la sua assenza è eloquente.
Che cosa fa la famiglia al mattino, e da quanto? Una casa organizzata intorno all'assenza da sei mesi è un caso diverso da un rifiuto di quindici giorni.
Che cosa dice l'istituto? Presenza reale, comportamento in classe, relazioni tra pari, che cosa è già stato tentato. Vedi la sezione 12.
I casi misti, che sono frequenti
Molte situazioni non sono pure, e non serve accanirsi a incasellarle. Un rifiuto ansioso di più mesi finisce quasi sempre per ricevere una parte di organizzazione familiare intorno all'evitamento — non è ritiro genitoriale, è accomodamento, e si tratta alla seduta 10. Un assenteismo di vecchia data finisce per produrre ansia di rientro quando il ritardo diventa enorme.
La regola pratica: si nomina la parte ansiosa e la si tratta con questo protocollo, a condizione che qualcuno, in casa, sostenga effettivamente il rientro. Senza questo, si comincia dai genitori.
4. Il quadro clinico secondo l'età
Che cosa non cambia
Tre elementi si ritrovano a tutte le età. Un'anticipazione che sale la sera prima e culmina al mattino. Manifestazioni fisiche reali — non sono simulate, e dirlo ai genitori fa parte del lavoro. E un sollievo immediato appena presa la decisione di restare, sollievo che è proprio ciò che mantiene il problema.
Prima degli otto anni
Il motivo dominante è la separazione. Non è la scuola a fare paura, è il fatto di lasciare la figura di attaccamento. Il bambino sta meglio appena è in classe, e gli insegnanti lo descrivono spesso come sereno dopo venti minuti.
Che cosa osservate. Pianto e aggrapparsi al momento della separazione, domande ripetute su che cosa farà il genitore durante la giornata, preoccupazioni per un incidente o una malattia che potrebbe capitargli, rifiuto di dormire da solo, mal di pancia al mattino.
Che cosa inganna. I genitori riferiscono spesso che il bambino «sta benissimo una volta lì», e ne concludono che non c'è problema. È esatto e non risolve nulla: ciò che va trattato è il passaggio, non la giornata.
Dagli otto agli undici anni
Il periodo in cui il motivo si diversifica. La separazione resta frequente, ma si aggiungono il timore di un evento preciso — una verifica, un'esposizione orale, la piscina, la mensa, i bagni della scuola, il tragitto — e le prime difficoltà sociali.
Che cosa osservate. Assenze mirate prima di certi giorni o certe materie, uscite ripetute dall'infermeria, telefonate ai genitori a metà giornata, un ritorno progressivo a letto dopo che gli altri sono usciti.
Che cosa inganna. Il carattere selettivo delle assenze fa pensare a cattiva volontà. Al contrario, è un'informazione preziosa: indica il bersaglio.
Nell'adolescenza
Il motivo dominante diventa sociale e valutativo, e il quadro si appesantisce.
Che cosa osservate. L'ansia si concentra sullo sguardo degli altri: entrare in classe in ritardo, mangiare in mensa, parlare davanti al gruppo, gli spogliatoi, i corridoi. Si aggiungono sintomi di panico — cuore, respiro, vertigini — e spesso un'inversione del ritmo sonno-veglia che rende impossibile alzarsi e diventa un problema in sé.
Che cosa peggiora con l'età. Il ritardo accumulato, che diventa una ragione oggettiva per non tornarci. L'isolamento, perché a questa età poche settimane bastano a perdere il proprio posto in un gruppo. E la frequenza della depressione associata, che aumenta nettamente.
Che cosa inganna. Un adolescente che dice «della scuola non mi importa» quando piangeva tre mesi fa non ha cambiato idea: ha smesso di combattere. La formula protegge dal fallimento, non indica assenza di ansia.
Le forme parziali, da non mancare
Il rifiuto scolastico non comincia quasi mai con un'assenza totale. Comincia con forme parziali, ed è lì che va preso.
I ritardi ripetuti, in particolare al mattino, spesso il primo segno.
Le giornate accorciate: telefonate ai genitori, uscite alla ricreazione delle dieci, passaggi ripetuti in infermeria.
Le assenze selettive su una materia, un giorno della settimana, un'attività — lo sport e la mensa vengono per primi.
La presenza senza partecipazione: l'alunno c'è, non parla, non consegna nulla, si isola. È un rifiuto in germe, e la scuola lo vede prima di chiunque.
Che cosa non è il rifiuto scolastico
Non è pigrizia, e non è un capriccio. È la frase da dire ai genitori fin dalla prima seduta, e bisognerà ripeterla.
Non è una prova che la scuola sia cattiva. Talvolta lo è, e la sezione 10 lo tratta. Ma cercare un colpevole nell'istituto prima di aver valutato ritarda il rientro.
Non è una diagnosi. Non si tratta «una fobia scolastica»: si tratta ciò che, in questo ragazzo, rende la scuola inaccessibile.
5. A che cosa serve il rifiuto: le quattro funzioni
L'analisi funzionale è lo strumento più utile di questo manuale, perché dà direttamente il bersaglio. La domanda non è «perché non ci va» ma «che cosa gli procura, subito, il fatto di non andarci».
Quattro risposte, che possono combinarsi.
Funzione 1: evitare ciò che scatena una sofferenza diffusa
Il ragazzo non sa dire che cosa gli fa paura. È l'edificio, l'atmosfera, il rumore, la folla, l'idea di esserci. Frequente nei più piccoli e nei bambini con un disturbo dello spettro dell'autismo.
Che cosa cambia. L'esposizione si fa per luoghi e per durate: andare a prendere un quaderno, restare dieci minuti nel cortile vuoto, entrare da una porta meno frequentata. Non si chiede di spiegare prima di esporre.
Funzione 2: sfuggire a situazioni sociali o di valutazione
Il ragazzo evita momenti precisi e sa quali: prendere la parola, entrare in ritardo, la mensa, gli spogliatoi, le verifiche, la ricreazione.
Che cosa cambia. L'esposizione si fa per situazioni e non per durate: un elenco gerarchizzato, come in un protocollo per l'ansia sociale. La seduta 9 vi è dedicata.
Funzione 3: ottenere la presenza di una persona cara
Restare con il genitore, o evitare di esserne separato. Dominante prima degli otto anni, ma presente ben oltre, e talvolta da entrambe le parti: un genitore che fatica anch'esso a lasciarlo andare.
Che cosa cambia. Il lavoro si fa tanto con il genitore quanto con il bambino. Le sedute 3 e 10 portano questa parte, e la separazione si tratta per gradini come il resto.
Funzione 4: ottenere qualcosa di più piacevole altrove
Schermi, sonno, giochi, libertà, amici non scolarizzati. È la funzione che deve farvi riprendere la sezione 3: se domina e non c'è ansia, non è questo il programma.
Che cosa cambia. Quando si aggiunge a una funzione ansiosa — caso molto frequente dopo qualche mese —, si trattano entrambe: l'esposizione da un lato, e dall'altro il fatto che la giornata a casa deve smettere di essere migliore della giornata a scuola. Non è una punizione: è il ritiro di un vantaggio che lavora contro il ragazzo.
Come si riconosce la funzione
Da ciò che succede subito dopo. Che cosa fa nell'ora successiva alla decisione di restare? Si riaddormenta? Resta attaccato al genitore? Prende la console?
Da ciò che evita precisamente. Un ragazzo che va a scuola il mercoledì ma non il martedì non evita la scuola: evita qualcosa del martedì.
Da ciò che lo calma. Se la presenza del genitore basta, è in gioco la funzione 3. Se nulla calma finché la giornata non viene annullata, guardate dalla parte della 1 e della 2.
Da ciò che riferisce l'istituto. Un alunno che sta bene appena è in classe non fugge la classe.