1. Il programma in breve
Indicazione. Fobia specifica costituita nell'adolescente e nell'adulto, e nel bambino a partire dai sei anni circa con gli adattamenti della sezione 35: paura marcata e sproporzionata di un oggetto o di una situazione, evitamento o sopportazione al prezzo di una sofferenza, e ricaduta sulla vita.
Modello di riferimento. L'esposizione in vivo, condotta secondo il modello dell'apprendimento inibitorio (sezione 6): l'obiettivo di ogni esposizione non è far scendere l'ansia ma smentire una previsione precisa. Vi si aggiungono la rimozione sistematica dei comportamenti protettivi, che questo manuale chiama anche «stampelle» (tutto ciò che la persona fa, porta con sé o chiede per sentirsi protetta durante la confrontazione, sezione 28), la variazione dei contesti e — solo per il sangue e le iniezioni — la tensione applicata, una tecnica di contrazione muscolare che impedisce lo svenimento (sezioni 5 e 29).
Formato. Otto sedute. Le sedute da 3 a 7 durano 90 minuti: un'esposizione che si interrompe dopo venti minuti perché la seduta finisce insegna esattamente il contrario di ciò che si vuole insegnare. Le sedute 1, 2 e 8 durano 50 minuti, e la seduta 2 passa a 90 minuti quando vi si deve insegnare la tensione applicata (sezione 5). Due richiami, a un mese e a tre mesi (sezione 25). Esiste un formato in seduta unica da due a tre ore ed è valutato: la sezione 13 dice quando preferirlo.
Meccanismo mirato. Far scoprire alla persona, con l'esperienza e non con il ragionamento, che ciò che prevede non accade, o che se accade lo sopporta. Non si cerca di rassicurarla, né di insegnarle a rilassarsi, né di attendere che la paura scenda: si cerca di creare la massima distanza tra ciò che si aspettava e ciò che ottiene.
| Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| 1 |
Valutare e fare la cernita |
Cernita fatta, test comportamentale, misura di partenza |
| 2 |
La formulazione e la gerarchia |
Scala scritta, previsioni formulate |
| 3 |
La prima esposizione |
Una previsione smentita, con i numeri |
| 4 |
Variare e sorprendere |
Tre varianti, una sorpresa organizzata |
| 5 |
Togliere le stampelle |
Esposizione senza alcun comportamento protettivo |
| 6 |
Il caso peggiore |
La situazione temuta affrontata per intero |
| 7 |
Generalizzare |
Tre contesti nuovi, esposizione condotta da soli |
| 8 |
Bilancio, ricaduta, mantenimento |
Piano scritto, test comportamentale ripetuto |
Il test comportamentale, misura principale del programma, consiste nel chiedere alla persona di avvicinarsi alla situazione temuta quanto può, e nell'annotare fin dove arriva (sezione 11). La «scala» della seduta 2 è la gerarchia di esposizione, scritta dalla persona (sezione 26).
Che cosa porta con sé la persona. Sette schede stampabili, scaricabili da questa pagina e descritte nella sezione 38: scheda 1, le mie situazioni; scheda 2, la mia scala; scheda 3, le mie previsioni; scheda 4, le mie stampelle; scheda 5, le mie esposizioni; scheda 6, l'angolo dei familiari; scheda 7, il mio piano per il seguito. In seguito il manuale le indica con il loro numero.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali sull'ansia di questo sito. Tre cose. La cernita iniziale, perché quattro disturbi diversi producono lo stesso evitamento e tre di essi appartengono a un altro manuale. La conduzione dell'esposizione, che segue il modello dell'apprendimento inibitorio e non l'abituazione — il che cambia le consegne, i criteri di arresto e ciò che si misura. E il posto dato al sangue e alle iniezioni, che sono l'unica fobia in cui l'esposizione standard può peggiorare la situazione.
2. Prima di cominciare
La domanda preliminare: è davvero una fobia specifica?
Quattro decisioni si prendono prima della prima esposizione. Le prime tre si prendono nella prima seduta.
Di quale evitamento si tratta? È la cernita della sezione 3, ed è la domanda che comanda tutto il resto. Chi evita l'ascensore perché teme un attacco di panico, chi lo evita perché teme di restare chiuso dentro e chi lo evita perché vi ha subito un'aggressione non si trattano allo stesso modo.
Si tratta di sangue, iniezioni o ferite? In tal caso la condotta cambia ancora prima della prima esposizione. Sezione 5.
Qual è la ricaduta reale? Una fobia dei serpenti in chi vive in città non richiede necessariamente un trattamento; una fobia delle iniezioni in chi deve essere operato lo richiede, e in fretta. La sezione 34 tratta queste situazioni.
Che cosa l'accompagna? Disturbo di panico, depressione, un altro disturbo d'ansia, consumo di alcol usato come stampella. Le sezioni 8 e 9 danno la diagnosi differenziale e le comorbilità.
Che cosa questo programma non tratta
Non tratta l'agorafobia. Lì l'evitamento riguarda più situazioni legate da un timore comune — non poter fuggire o non poter essere soccorsi —, e il trattamento differisce nella struttura, anche se prende in prestito gli stessi strumenti.
Non tratta l'ansia sociale. Un ragazzo che evita l'ascensore per non trovarvisi con un collega non ha una claustrofobia.
Non tratta da solo un disturbo da stress post-traumatico. L'evitamento delle situazioni che richiamano un trauma si tratta all'interno di una presa in carico del trauma, ed esporre senza quel contesto può ritraumatizzare.
Non tratta una paura proporzionata. Chi ha paura di guidare dopo tre incidenti in due anni, su una strada pericolosa, non ha una fobia: ha una valutazione corretta. La sezione 3 lo dice e la sezione 8 vi ritorna.
Come utilizzarlo
Leggete tutto prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 5, 6, 27 e 28: la cernita, il caso del sangue, il modello, la conduzione di un'esposizione e i comportamenti protettivi. Sono i cinque punti in cui un trattamento efficace diventa un trattamento inefficace senza che nessuno se ne accorga.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, che cosa dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
È il disturbo d'ansia meglio trattato e meno trattato. Le dimensioni dell'effetto sono tra le più grandi della psicoterapia, e la maggior parte delle persone interessate non consulta mai. Molte arrivano da voi per altro, e la fobia si scopre di passaggio. Cercatela.
Il vostro disagio è il principale fattore limitante. Il trattamento consiste nel lasciare che qualcuno abbia molta paura in vostra presenza, senza intervenire per calmarlo. La maggior parte delle esposizioni fallite lo sono perché il terapeuta ha abbreviato, rassicurato o negoziato.
E il materiale va preparato. Una fobia dei ragni non si tratta senza ragno. La sezione 30 dice quali supporti usare quando l'oggetto manca, e che cosa sostituisce la realtà virtuale.
3. Quattro situazioni da non confondere
È la sezione che decide tutto il resto, e richiede dieci minuti. Quattro situazioni si presentano con lo stesso sintomo apparente — qualcuno evita una situazione precisa — e tre di esse appartengono a un altro trattamento.
1. La fobia specifica
Che cosa osservate. Una paura scatenata da un oggetto o da una situazione identificabili, quasi immediata, sproporzionata, con evitamento o sopportazione molto costosa. Fuori dalla situazione la persona sta bene.
Che cosa l'accompagna. Un'anticipazione che può essere intensa ma che resta focalizzata: si teme l'aereo, non l'idea di uscire di casa.
Che cosa comporta. È il programma descritto qui.
2. Il disturbo di panico con evitamento situazionale
Che cosa osservate. L'evitamento riguarda situazioni da cui sarebbe difficile fuggire o in cui sarebbe difficile essere soccorsi, e ciò che si teme non è la situazione in sé ma quello che potrebbe accadere al corpo: perdere conoscenza, avere un infarto, impazzire.
La domanda che decide. «Che cosa vi fa paura esattamente, nell'ascensore?» Se la risposta è «l'ascensore, l'idea di restare chiuso dentro», è una fobia. Se la risposta è «svenire, e che nessuno possa tirarmi fuori», è un disturbo di panico.
Che cosa comporta. Il trattamento riguarda prima l'interpretazione delle sensazioni corporee, e l'esposizione interocettiva — provocare volontariamente le sensazioni corporee temute per scoprire che non portano alla catastrofe prevista — vi ha un posto che questo manuale non descrive. Disturbo di panico e agorafobia: manuale del terapeuta descrive questo trattamento, da una formulazione centrata sul corpo all'esposizione interocettiva, poi all'esposizione alle situazioni.
3. L'ansia sociale
Che cosa osservate. L'evitamento di una situazione che, guardata da vicino, comporta uno sguardo. Mangiare al ristorante, prendere l'ascensore con qualcuno, guidare mentre un passeggero osserva, andare dal dentista e dover tenere la bocca aperta davanti a una sconosciuta.
La domanda che decide. «Sarebbe lo stesso se foste assolutamente solo?» Se la paura scompare, non è una fobia specifica.
Che cosa comporta. Un altro protocollo, e una gerarchia costruita su situazioni sociali.
4. L'evitamento legato a un trauma
Che cosa osservate. L'evitamento ha una data. È cominciato dopo un evento preciso, e si accompagna a rivissuti, incubi, ipervigilanza.
La domanda che decide. «Da quando? E che cosa è successo in quel momento?» Una fobia che comincia bruscamente in un adulto dopo un evento impone questa domanda.
Che cosa comporta. Il trauma si tratta per sé, con un professionista formato. Esporre direttamente alla situazione evitata, fuori da quel contesto, può riprodurre l'esperienza traumatica invece di correggerla.
Le altre tre cose che bisogna avere escluso
L'ossessione-compulsione. Evitare i coltelli per timore di ferire qualcuno, evitare lo sporco per paura di contaminare, non sono fobie. Che cosa orienta: la paura non riguarda l'oggetto ma ciò che la persona potrebbe fare o causare, e ci sono quasi sempre rituali.
L'ansia di malattia. Evitare l'ospedale, i documentari medici, le parole della malattia, obbedisce a un'altra logica, ed esporre senza trattare la preoccupazione ipocondriaca non dà nulla.
Una paura proporzionata. È la più facile da mancare perché nessuno pensa a cercarla. Chi ha paura dei cani perché è stato morso due volte e abita in un quartiere dove i cani girano liberi non ha una distorsione cognitiva. Lo si aiuta, ma non dimostrandogli che non accadrà nulla.
Come si decide, concretamente
Tre domande, nella prima seduta.
«Che cosa accadrebbe, esattamente, se ci andaste?» È la domanda più redditizia della cernita. La risposta distingue quasi sempre i quattro casi: l'oggetto stesso, il mio corpo, lo sguardo degli altri, ciò che è già accaduto.
«Sarebbe lo stesso se foste solo?» Questa domanda separa la fobia dall'ansia sociale.
«Da quando, e da che cosa?» Quest'altra separa la fobia dall'evitamento post-traumatico, e individua gli esordi bruschi che meritano un esame.
I casi misti, che esistono
Una fobia antica può complicarsi con attacchi di panico, e chi ha un disturbo di panico può avere anche una fobia dei cani senza rapporto. Non bisogna né mettere tutto sotto un'etichetta né moltiplicare le diagnosi.
La regola pratica: si tratta per primo ciò che costa di più, e si verifica che la gerarchia costruita corrisponda davvero alla paura nominata. Se la persona non progredisce benché la procedura sia corretta, la prima cosa da rivedere è la cernita. Sezione 36.
4. I cinque tipi, e che cosa cambiano
Le classificazioni distinguono tipi di fobia specifica. Questa suddivisione non è decorativa: cambia il materiale, la durata e — per uno solo di essi — la tecnica.
Il tipo animale
Che cosa si incontra. Ragni, cani, serpenti, insetti, topi, uccelli, gatti.
Che cosa cambia. È il tipo che risponde più in fretta e meglio, ed è quello su cui la seduta unica è stata più studiata. Serve materiale vivo, e questo va preparato: si vedano le sezioni 30 e 31.
Che cosa inganna. Una paura dei cani che è in realtà la paura di un cane preciso, o una paura degli insetti che copre più il disgusto che la paura. Anche il disgusto si tratta, e si estingue più lentamente della paura — annunciarlo già alla seduta 2, prima della prima esposizione, evita una delusione alla terza seduta.
Il tipo ambiente naturale
Che cosa si incontra. Altezze, temporale, acqua, oscurità.
Che cosa cambia. L'accesso allo stimolo richiede organizzazione — un edificio, una piscina, aspettare un temporale. Qui la realtà virtuale ha la sua indicazione migliore, e la sezione 30 ne dice i limiti.
Che cosa inganna. La paura del vuoto comporta spesso una componente vestibolare reale, cioè legata al sistema dell'equilibrio, e una parte delle persone interessate ha uno squilibrio oggettivo in altezza. Questo non controindica l'esposizione, ma bisogna dirlo alla persona.
Il tipo situazionale
Che cosa si incontra. Aereo, spazi chiusi, ascensori, gallerie, trasporti, guida.
Che cosa cambia. È il tipo più spesso confuso con il disturbo di panico — si veda la sezione 3 — e quello il cui trattamento richiede più logistica. È anche quello con l'esordio più tardivo.
Il tipo sangue, iniezioni, ferite
Che cosa si incontra. Prelievi, punture, cure dentistiche, vista del sangue, chirurgia, ferite.
Che cosa cambia. Tutto. È l'unico tipo con una risposta fisiologica diversa e una tecnica propria. Sezione 5, poi sezione 29.
Il tipo «altro»
Che cosa si incontra. Vomito, soffocamento, rumori forti, personaggi in costume, malattia trasmessa da un oggetto, cadute nel bambino.
Che cosa cambia. Due di queste paure richiedono una condotta particolare perché riguardano una sensazione interna e non un oggetto esterno: la paura di vomitare e la paura di soffocare. La sezione 31 le tratta.
Che cosa il tipo non cambia
Il principio dell'esposizione. È lo stesso ovunque: organizzare una distanza tra la previsione e il reale.
La rimozione delle stampelle. Vale per tutti i tipi (sezione 28).
Il fatto di misurare. Vale anch'esso per tutti i tipi; la sezione 11 dice che cosa misurare e quando.
5. Il caso a parte: sangue, iniezioni, ferite
Questa sezione è breve, è la più importante del manuale sul piano della sicurezza, e si legge prima di qualsiasi esposizione.
Perché questo tipo è diverso
Perché la risposta fisiologica è bifasica. In tutte le altre fobie la confrontazione produce un'accelerazione del cuore e un aumento della pressione. Qui questa prima fase è seguita da una caduta brusca della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, che può arrivare alla sincope.
Perché questa sincope è frequente. Una parte importante delle persone con fobia del sangue o delle iniezioni riferisce svenimenti, e spesso è il timore dello svenimento a organizzare l'evitamento tanto quanto la paura stessa.
E perché l'esposizione standard non basta. Esporre qualcuno che sviene produce un'esperienza di fallimento, rinforza l'evitamento e può ferirlo nella caduta.
Che cosa si fa al suo posto
Si insegna la tensione applicata prima di esporre. La tecnica consiste nel contrarre volontariamente i grandi gruppi muscolari per far risalire la pressione arteriosa e impedire la sincope. È descritta per intero nella sezione 29, e si impara in una seduta.
Poi si espone, con la tensione applicata attiva. L'esposizione è condotta come altrove, con questa sola differenza.
E si verifica che funzioni prima di passare alle situazioni più forti: la persona la applica prima davanti a immagini, poi a video, e solo dopo davanti alla situazione reale (sezione 29, fase 7).
Che cosa chiedere nella prima seduta
Avete già perso conoscenza? In quali circostanze? Quante volte? Vi siete fatto male cadendo? Ci sono precedenti di sincope in famiglia?
E la domanda che conta di più: che cosa evitate a causa di questo? I prelievi, un vaccino, una donazione di sangue, il percorso della gravidanza, un intervento, l'accompagnamento di un familiare in ospedale. La sezione 34 tratta ciò che accade quando l'evitamento ha conseguenze mediche.
Che cosa dite
«Ciò che vi accade non è la stessa cosa di una crisi d'ansia ordinaria. La vostra pressione sale, poi crolla, ed è il crollo che vi fa svenire. Cominceremo con l'insegnarvi a impedire quel crollo — si impara in mezz'ora — e poi potremo occuparci della paura.»
Che cosa non si fa
Non si espone prima di aver insegnato la tensione applicata, salvo se la persona non ha mai avuto svenimenti e lo si è verificato.
Non si fa sdraiare per sistema. Questo previene il crollo ma impedisce l'apprendimento, ed è una stampella in più da togliere dopo. La si usa il tempo necessario a installare la tecnica, non oltre.
E non si prende la sincope per una simulazione. È reale, misurabile, e ha una spiegazione fisiologica che va data.
Domande frequenti
Bisogna davvero fare un test comportamentale alla prima seduta?
Sì. È la vostra unica misura oggettiva, è ciò che permetterà alla persona di constatare il proprio cambiamento alla seduta 8, ed è spesso ciò che la convince a tornare. Si veda la sezione 11.
La persona rifiuta di avvicinarsi, anche al primo gradino.
Il primo gradino è troppo alto, oppure non è una fobia specifica. Scendete di un livello cambiando dimensione — una foto, un altro esemplare, una distanza maggiore —, e riproponete le tre domande della sezione 3.
Che cosa fare se l'ansia non scende durante l'esposizione?
Nulla di particolare: non è il criterio. Conta che la previsione sia stata messa alla prova. Si vedano le sezioni 6 e 27.
Quanto deve durare un'esposizione?
Il tempo necessario a sapere se ciò che era previsto accade. In pratica tra venti e sessanta minuti, ed è per questo che le sedute da 3 a 7 durano 90 minuti.
Si possono trattare due fobie insieme?
Meglio una alla volta, cominciando da quella che costa di più. La seconda va in genere molto più in fretta, perché il meccanismo è già compreso.
Il mio paziente prende un ansiolitico prima di ogni seduta.
Si veda la sezione 14. È una stampella chimica e indebolisce l'apprendimento. La regola vale per tutte le esposizioni: nessun ansiolitico al bisogno né prima né durante. Se si tratta di un trattamento di fondo, non si modifica senza chi prescrive, e voi non decidete nulla da soli.
Il mio paziente è svenuto durante l'esposizione.
Se il tipo è sangue-iniezioni, è atteso e si previene: sezione 29. Altrimenti è raro — sdraiare, sollevare le gambe, e riprendere poi la stessa esposizione, anche brevemente, per non finire su un evitamento.
Il disgusto non scende benché la paura sia scesa molto.
È abituale, e non rimette in discussione il trattamento. Il disgusto richiede più ripetizioni e la sua estinzione è più lenta. Ditelo in anticipo, già alla seduta 2, altrimenti la persona conclude a un fallimento.
Si può fare a meno dell'esposizione in situazione reale?
No. La realtà virtuale, i video e l'immaginazione servono a costruire gradini bassi e a rendere praticabili situazioni che non si convocano. Non chiudono mai una gerarchia. Si veda la sezione 30.
In quante sedute?
Otto in questo manuale, una sola nel formato della sezione 13 per le fobie con oggetto circoscritto. Una fobia situazionale complessa, una comorbilità, o una fobia con una posta medica richiedono spesso di più.
La paura è tornata sei mesi dopo.
È previsto e ha un nome: sezione 32. Due sedute di ripresa bastano quasi sempre, a condizione di non aspettare. Per questo la condotta da tenere è scritta alla seduta 8.
Come fare quando non si ha né ragno, né cane, né ascensore in studio?
Si esce. Gran parte delle esposizioni di questo protocollo si fa fuori: negozio di animali, parcheggio, scala antincendio, parco, lo studio dentistico di un collega. Lo studio serve a preparare e ad analizzare.
Un bambino di sei anni ha paura dei cani, bisogna trattare?
Non necessariamente. La questione è la ricaduta: se non può più andare al parco né dai compagni, sì. Altrimenti bastano qualche consiglio ai genitori e una rivalutazione più avanti. Si vedano le sezioni 10 e 35.
La persona dice di avere paura ma di non evitare.
Sopporta, ed è una forma di fobia che si manca spesso. Cercate le stampelle: sono quasi sempre ciò che rende possibile la sopportazione, e si tolgono come le altre.
Bisogna cercare l'origine della paura?
No. Occupa la seduta, soddisfa una curiosità legittima, e non modifica né la gerarchia né le previsioni. Del resto molte fobie non hanno un evento fondatore identificabile.
Il coniuge accompagna sempre e trova normale farlo.
Fa parte, senza saperlo, di ciò che mantiene la fobia. Si veda la sezione 33: gli si spiega, si concorda un cambiamento preciso, e gli si dà la scheda 6 — altrimenti lo sentirà come un rimprovero.