1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo oppositivo provocatorio nel bambino dai 6 ai 12 anni: umore collerico e irritabile, comportamento polemico e provocatorio, talvolta spirito vendicativo, presenti da almeno sei mesi, più frequenti di quanto ci si aspetti per l'età, e con ricadute sulla famiglia, sulla scuola o sui coetanei.
Modello di riferimento. Il parent training, raccomandato in prima linea nel bambino prima dell'adolescenza dalle raccomandazioni britanniche (National Institute for Health and Care Excellence, 2013, aggiornate nel 2017) e dalla maggior parte delle sintesi. Si fonda sul modello coercitivo di Patterson (sezione 5), sull'analisi funzionale del comportamento e sui protocolli valutati di Forehand e McMahon, di Barkley, di Webster-Stratton, di Eyberg e di Kazdin.
Formato. Dodici sedute con i genitori, indicate da P1 a P12, di 50 minuti, settimanali e poi distanziate; sei sedute con il bambino, indicate da E1 a E6, intercalate a partire dalla sesta seduta con i genitori; due sedute di richiamo a un mese e poi a tre mesi. Dodici sedute con i genitori si collocano nella metà alta della dose valutata: gli studi usano da otto a sedici sedute, e ciò che conta non è il loro numero ma la quantità di pratica realmente svolta in seduta.
Meccanismo mirato. Non l'obbedienza, ma quattro cambiamenti: far uscire la famiglia dal ciclo coercitivo, rendere l'attenzione dei genitori dipendente dal comportamento desiderato invece che da quello fastidioso, cioè fare in modo che segua il primo invece del secondo, rendere le istruzioni prevedibili ed eseguibili, e restituire al bambino un posto in cui ottiene qualcosa di diverso dal conflitto.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| P1 |
Raccolta, differenziale, screening delle violenze |
Analisi funzionale iniziata |
| P2 |
Il ciclo coercitivo e il momento privilegiato |
Momento privilegiato installato |
| P3 |
L'attenzione differenziale |
Tre comportamenti da individuare |
| P4 |
Le istruzioni efficaci |
Istruzioni riscritte e praticate |
| P5 |
Le conseguenze prevedibili |
Due conseguenze scelte |
| P6 |
Il ritiro di attenzione e il time-out |
Procedura scritta e provata |
| P7 |
La tabella dei punti |
Tabella costruita con il bambino |
| P8 |
I momenti ad alto rischio |
Un momento trattato da capo a fondo |
| P9 |
Fuori, e davanti agli altri |
Piano di uscita scritto |
| P10 |
Fratelli e coppia genitoriale |
Accordo genitoriale scritto |
| P11 |
La scuola |
Scheda di collegamento attiva |
| P12 |
Bilancio, piano, prevenzione della ricaduta |
Piano scritto dai genitori |
Ciò che la famiglia porta via. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 37 e scaricabili da questa pagina: la mia rilevazione, il nostro momento privilegiato, ciò che noto, le mie istruzioni, ciò che segue, la tabella dei punti, il nostro piano.
Ciò che distingue questo programma da una guida genitoriale generica. I consigli educativi non modificano un disturbo oppositivo consolidato: sono l'addestramento strutturato, la pratica in seduta con il proprio figlio e la rilevazione numerica tra le sedute (scheda 1, sezione 12) a produrre l'effetto. Un programma che si limita a spiegare ai genitori ciò che bisognerebbe fare è una consultazione gradevole e senza risultato.
2. Prima di cominciare
La domanda preliminare: è davvero un disturbo oppositivo provocatorio?
È la decisione più importante di questo manuale, e si prende nella seduta P1.
Questo programma tratta il disturbo oppositivo provocatorio, cioè un insieme duraturo di collere, rifiuti e provocazioni che supera ciò che ci si aspetta per l'età e che ha ricadute sulla vita del bambino.
Non tratta un'opposizione dell'età. Un bambino di sei anni che discute, mette alla prova e rifiuta a tratti sta facendo il suo lavoro di bambino di sei anni. La sezione 3 dà i riferimenti, e non è un preambolo: è uno strumento di smistamento.
Non tratta un'opposizione situata. Un bambino che si oppone solo a scuola, o solo a un adulto, o solo ai compiti, deve far cercare altro: un disturbo dell'apprendimento, un conflitto preciso, un bullismo, una relazione particolare. Il disturbo oppositivo si limita spesso alla casa — è la sua forma lieve nel DSM-5-TR, il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali nella sua quinta edizione, testo rivisto (sezione 6) —, ma un'opposizione limitata alla scuola, a un adulto esterno alla famiglia o a un solo compito orienta innanzitutto altrove.
Non tratta i quattro quadri da escludere prima: il disturbo da deficit di attenzione con o senza iperattività (ADHD), il disturbo del linguaggio, il disturbo dello spettro autistico e le conseguenze di un contesto di maltrattamento o di violenze. Questi quattro sono frequenti, si presentano con la stessa lamentela, e tre di essi, l'ADHD, l'autismo e il maltrattamento, peggiorano se si applica loro un programma di disciplina senza averli riconosciuti. Le sezioni 8 e 9 sono loro dedicate, e non sono facoltative.
Non tratta un disturbo della condotta consolidato. Furti, crudeltà, incendi, aggressioni gravi, fughe ripetute: il quadro cambia, la prognosi cambia, e la presa in carico supera questo manuale. Vedi la sezione 8.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 5, 9, 30 e 31: il ciclo coercitivo, lo screening delle violenze, la conduzione della pratica in seduta e la conduzione del time-out. Sono i quattro punti in cui ci si sbaglia.
Ogni seduta con i genitori è descritta secondo la stessa ossatura: l'obiettivo, lo svolgimento in tappe — dove figura ciò che dite —, gli errori frequenti e il criterio di passaggio. Le sedute con il bambino e i richiami sono descritti più brevemente.
Un avvertimento proprio di questo trattamento. I comportamenti peggiorano spesso per una o due settimane quando i genitori smettono di cedere: è il picco di estinzione, l'aumento di un comportamento che smette di essere rinforzato, prima che diminuisca. È atteso, e fa abbandonare le famiglie che non l'hanno visto arrivare. Avvertire non è qui una cortesia, è una componente del trattamento.
3. Ciò che è normale, secondo l'età
Il primo lavoro non è trattare, è sapere se si deve trattare. Le collere, i rifiuti e la trattativa appartengono allo sviluppo, e una parte delle consultazioni per opposizione riguarda bambini che stanno bene e genitori sfiniti.
Dai tre ai cinque anni
Le collere sono frequenti, quotidiane in molti bambini, e durano qualche minuto. Il rifiuto è massiccio e poco argomentato. Il bambino mette alla prova i limiti in modo ripetitivo, perché è così che impara dove sono.
Ciò che non è dell'età: collere di più di venti minuti, più volte al giorno, con distruzione o aggressione, o un bambino che non si consola mai.
Dai sei agli otto anni
La frequenza delle collere diminuisce nettamente. Il bambino discute di più, argomenta, trova la falla — ed è un progresso cognitivo, non un peggioramento. Contesta le regole che giudica ingiuste, soprattutto tra fratelli.
Ciò che non è dell'età: collere quotidiane che non cedono, un rifiuto sistematico delle richieste ordinarie, un'aggressività fisica verso gli adulti, o un bambino che sembra cercare il conflitto.
Dai nove ai dodici anni
L'opposizione diventa verbale e selettiva: colpisce un genitore piuttosto che l'altro, ambiti precisi, momenti precisi. Il bambino sa trattare e sopporta meglio il rifiuto. Le provocazioni esistono, e sono spesso prove della costanza dell'adulto.
Ciò che non è dell'età: il rancore duraturo, la ricerca ripetuta della colpa altrui, la vendetta, l'aggressione, e l'idea costante di essere trattato ingiustamente.
Le quattro domande che smistano
La frequenza. Quante volte al giorno, quanti giorni alla settimana? Un disturbo si conta, non si racconta.
L'intensità e la durata. Quanto dura una collera, e come finisce? Ci sono danni, colpi, ferite?
Il numero di contesti. A casa, a scuola, dagli altri, nelle attività? Un comportamento presente ovunque non ha lo stesso significato di un comportamento presente in un solo luogo.
La ricaduta. Il bambino ha amici? È escluso da attività? La famiglia rifiuta inviti? I genitori litigano su questo? Qualcuno soffre — e chi?
Ciò che la risposta cambia
Tre esiti, e bisogna scegliere nella seduta P1.
Un'opposizione dell'età, in una famiglia sfinita. Da due a quattro sedute di guida bastano spesso: spiegare, rassicurare, aggiustare due o tre cose, e rivedere. Avviare qui dodici sedute sarebbe un errore — trasforma un bambino ordinario in un bambino con problemi.
Un disturbo oppositivo caratterizzato. Il programma si avvia.
Altro in primo piano. Vedi le sezioni 8 e 9.
4. Il quadro clinico
Ciò che i genitori descrivono
Descrivono una giornata. Il risveglio, il vestirsi, la colazione, l'uscita, e già tre conflitti. Poi il ritorno da scuola, i compiti, lo schermo, il pasto, il momento di andare a letto. Dicono « tutto è una battaglia », ed è spesso letteralmente vero.
Descrivono anche ciò che li sorprende: il bambino è incantevole con gli altri, la scuola non segnala nulla, la nonna non ha alcun problema. Questa discordanza li fa dubitare di sé, ed è la prima cosa da spiegare — vedi la sezione 5.
Le frasi che ritornano: « lo fa apposta », « sa benissimo quello che fa », « con me è peggio che con suo padre », « non ho più pazienza », e « non lo sopporto più » — quest'ultima detta con vergogna, e da accogliere senza commento.
Ciò che il bambino dice
Poco, spesso. E quando parla, descrive un'ingiustizia: lo si accusa sempre, suo fratello non è mai punito, i suoi genitori urlano di continuo. Non si descrive quasi mai come oppositivo; si descrive come reagente.
Bisogna ascoltarlo sul serio, per due ragioni. La prima è clinica: la sua descrizione dello svolgimento è spesso esatta, e informa l'analisi funzionale. La seconda è strategica: un bambino che pensa che lo si voglia correggere non parteciperà.
Le tre dimensioni del disturbo
L'umore collerico e irritabile. Il bambino si arrabbia in fretta, è suscettibile, si irrita facilmente. È la dimensione più legata all'evoluzione verso l'ansia e la depressione, ed è quella che si sottovaluta quando si guarda il comportamento.
Il comportamento polemico e provocatorio. Il bambino discute con gli adulti, rifiuta di conformarsi, infastidisce di proposito, addossa agli altri le proprie colpe. È la dimensione più visibile e la più legata all'evoluzione verso un disturbo della condotta.
Lo spirito vendicativo. Si manifesta con il rancore e la vendetta. È raro ma informativo, e spesso legato alla gravità del quadro.
Queste tre dimensioni non predicono la stessa cosa. Annotatele separatamente.
Dove si manifesta il disturbo
Il punto importante: la gravità si misura sul numero di contesti. Un bambino che si oppone solo a casa richiede un lavoro familiare. Un bambino che si oppone a casa e a scuola ha un quadro più pesante e una prognosi peggiore. Un bambino che si oppone ovunque e a tutti richiede una presa in carico allargata.
E un'osservazione da fare ai genitori: che il bambino si comporti bene altrove non è la prova che potrebbe comportarsi bene a casa. Significa che le contingenze, cioè ciò che segue i suoi comportamenti, non sono le stesse, ed è precisamente ciò che si andrà a modificare.
Ciò che mantiene il disturbo
È il cuore del modello, ed è ciò che il trattamento attacca. Cinque meccanismi, tutti accessibili al trattamento.
Il ciclo coercitivo. Descritto nella sezione seguente. È il meccanismo principale.
L'attenzione genitoriale divenuta dipendente dal problema. Il comportamento fastidioso ottiene attenzione immediata; il comportamento ordinario non ne ottiene alcuna. Un bambino che riceve trenta interazioni al giorno di cui ventotto sono rimproveri impara benissimo dove trovare l'adulto.
Le istruzioni impossibili da seguire. Sono troppo numerose, formulate come domanda, date da lontano, accumulate, senza lasciare al bambino il tempo di cominciare, e seguite da nulla (seduta P4). Una parte importante del « rifiuto » è un problema di istruzione, non di obbedienza.
L'incostanza delle conseguenze. Ciò che è vietato un giorno è tollerato il giorno dopo. L'incostanza non produce meno opposizione di una severità costante: ne produce di più, e più resistente.
Lo sfinimento dei genitori. È una conseguenza, e diventa una causa: un genitore sfinito cede più in fretta, urla più in fretta, e non ha più un momento piacevole con suo figlio. Trattarlo fa parte del trattamento.
Epidemiologia, in due cifre utili
La prevalenza del disturbo oppositivo si situa intorno al 3 % nel bambino, con stime che variano dall'1 all'11 % secondo le definizioni e le popolazioni. È un po' più frequente nei maschi prima dell'adolescenza, e questa differenza si attenua poi.
Insieme agli altri disturbi del comportamento dirompente, è tra i motivi di consultazione più frequenti in neuropsichiatria infantile (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007), e precede frequentemente altri disturbi: la dimensione irritabile predice l'ansia e la depressione, la dimensione provocatoria predice il disturbo della condotta (Burke e coll., 2010). Trattare presto ha dunque senso, ed è un argomento da dare ai genitori.
5. Il ciclo coercitivo: il modello che guida questo programma
Ciò che Patterson ha descritto
È il modello più utile di questo manuale, e quello da spiegare ai genitori nella seduta P2, con un disegno. È la spiegazione più redditizia del programma, perché rende accettabile e comprensibile tutto ciò che seguirà.
La sequenza è sempre la stessa. Il genitore chiede qualcosa di sgradevole per il bambino. Il bambino rifiuta, urla, si oppone. Il genitore insiste, alza il tono. Il bambino alza di più. A un certo punto, uno dei due cede.
Se cede il genitore, il bambino impara che alzare funziona. Se cede il bambino dopo che il genitore ha urlato, il genitore impara che urlare funziona. In entrambi i casi l'episodio finisce con un sollievo immediato, e quel sollievo rinforza ciò che è appena accaduto.
È un apprendimento per rinforzo negativo, da entrambe le parti. Ciascuno ripete il comportamento che ha messo fine a qualcosa di spiacevole. Nessuno ha voluto questo. Nessuno è in colpa. Ed è perfettamente modificabile.
Perché questa spiegazione cambia tutto
Perché i genitori arrivano con una teoria: il loro bambino è così, oppure sono cattivi genitori. Le due teorie bloccano il trattamento — la prima perché rende inutile l'azione, la seconda perché la rende vergognosa.
Il modello coercitivo sostituisce queste due teorie con una terza, che ha il vantaggio di essere ben documentata e di rendere possibile l'azione: una sequenza si è installata, si mantiene da sola, e si disfa con gli stessi meccanismi che l'hanno installata.
Ditelo con queste parole, e fatelo disegnare: « Non avete creato voi questo problema. Ci siete caduti dentro, come ci cade quasi tutti, e ne usciremo cambiando ciò che succede nei dieci secondi che seguono una richiesta. »
Le quattro varianti che vedrete
L'escalation classica. Richiesta, rifiuto, insistenza, urlo, cedimento del genitore. La più frequente.
Il cedimento anticipato. Il genitore non chiede più, perché sa come andrà a finire. L'opposizione diventa invisibile: ha vinto prima di cominciare. È la variante più difficile da individuare, e bisogna cercarla chiedendo che cosa i genitori non chiedono più.
L'escalation fino alla punizione. Il genitore sale fino a una sanzione sproporzionata, spesso inapplicabile, talvolta seguita da un senso di colpa che la annulla. Il bambino impara che le sanzioni non tengono.
L'alternanza tra i due genitori. Uno cede, l'altro punisce. Il bambino impara a chi rivolgersi. Vedi la seduta P10.
Ciò che il modello implica di fare
Rendere l'attenzione indipendente dal conflitto. È il senso del momento privilegiato (P2) e dell'attenzione differenziale (P3).
Rendere la richiesta eseguibile. È il senso delle istruzioni efficaci (P4).
Rendere prevedibile il seguito. È il senso delle conseguenze (P5) e del time-out (P6).
Dare una via che renda più del conflitto. È il senso della tabella dei punti (P7).
Ciò che il modello implica di non fare
Non cominciare dalla disciplina. È l'errore più frequente, e fallisce: una famiglia a cui si dà un time-out prima di aver ricostruito un po' di relazione non lo applicherà, o lo applicherà con rabbia. L'ordine del programma non è arbitrario.
Non cercare il perché profondo prima di aver cambiato la sequenza. C'è spesso qualcosa da capire. Ma l'ordine è inverso a quello che si crede: le cose si capiscono meglio una volta che la casa è vivibile.
Non fare del bambino il paziente principale. Nel bambino prima dell'adolescenza, ciò che funziona passa dai genitori. Dirlo chiaramente in P1 evita un malinteso che costa tre sedute.
Non installare un programma di disciplina senza aver escluso le violenze. È l'unico errore di questo manuale che può nuocere al bambino.
Domande frequenti
Che fare quando i genitori chiedono una tecnica fin dalla prima seduta?
È la richiesta più frequente, e cedervi è la principale causa di fallimento precoce. Date loro la rilevazione, che è un'azione reale e che li occupa, spiegate perché l'ordine conta, e annunciate ciò che viene. Una tecnica data prima dell'analisi funzionale sarà applicata male, giudicata inefficace, e perduta per il seguito del programma.
Che cosa rispondere ai genitori che dicono che il bambino si comporta benissimo a scuola e dalla nonna?
È frequente, è informativo, ed è una buona notizia che va presentata loro come tale: significa che il bambino ne è capace, e che ciò che differisce è quel che gli succede intorno. Non è né la prova che lo fa apposta, né la prova che sono cattivi genitori. Le contingenze non sono le stesse; è esattamente ciò che andremo a modificare.
Che fare quando uno dei due genitori rifiuta di venire?
Cominciate con quello che c'è, senza fare dell'assente un ostacolo. Inviategli un documento breve con ciò che è in atto, proponetegli una sola seduta, e lasciate la porta aperta. Molti genitori restii vengono alla quinta o sesta seduta, quando vedono che qualcosa cambia a casa e che nessuno li ha messi sotto accusa.
Che fare quando i comportamenti sono peggiorati da quando abbiamo cominciato?
È il picco di estinzione, è atteso, e dura una o due settimane. Sopraggiunge precisamente perché i genitori hanno smesso di cedere: il comportamento che funzionava non funziona più, e il bambino sale di un gradino prima di rinunciare. Mostrate loro la rilevazione, che rende visibile l'aumento e permetterà di vedere il calo che segue. E ricordate che li avevate avvertiti — è per questo che si avverte.
Serve davvero un momento privilegiato con un bambino che è appena stato odioso?
Sì, ed è la regola più trasgredita del programma. Quel momento non è una ricompensa: è il trattamento. Sopprimerlo nei giorni brutti equivale a togliere un farmaco nei giorni di febbre. Ditelo con questa immagine, funziona. E prevedete un momento fisso nella giornata, indipendente da ciò che è successo prima.
Il time-out, non è una messa da parte?
È un'obiezione legittima e va risposta seriamente, non liquidata. Il time-out ben condotto è breve, prevedibile, annunciato a freddo, applicato senza rabbia, e seguito da un ritorno immediato alla relazione. Si applica solo a due o tre comportamenti, in una famiglia in cui l'attenzione positiva è abbondante. Fuori da quella cornice l'obiezione diventa giusta — ed è per questo che la sezione 31 è così dettagliata.
Che fare quando il bambino dice che la tabella dei punti è roba da piccoli?
Frequente dopo i dieci anni, e facile da trattare: è il formato in causa, non il principio. Sostituite gli adesivi con un quaderno, un conto condiviso su un telefono, un sistema di livelli. Fatelo scegliere dal bambino, e dategli un ruolo nel conteggio. Un adolescente alle prime armi accetterà un contratto scritto là dove rifiuterebbe una tabella colorata.
Serve un farmaco?
Non ce n'è per il disturbo oppositivo in sé. La questione si pone se c'è un ADHD associato, e allora si pone per l'ADHD — trattarlo migliora anche l'opposizione, e questo trattamento si combina con il parent training. Nei casi di aggressività grave resistente, si può discutere una prescrizione specialistica, con sorveglianza e durata limitata. Vedi la sezione 35.
E se i genitori picchiano il figlio?
Ponete la domanda direttamente fin dalla prima seduta, senza giudizio. Se c'è pericolo, applicate i vostri obblighi di segnalazione, e lo fate senza chiedervi se complicherà la terapia. Altrimenti diventa un bersaglio di trattamento immediato: date già nella stessa seduta l'alternativa della sezione 9, la procedura del genitore allo stremo, e non rimettete in atto la disciplina finché quel punto non è stato lavorato. Un genitore che picchia è quasi sempre un genitore a corto di opzioni.
Quanto tempo prima che funzioni?
Il tasso di esecuzione delle istruzioni si muove spesso già dalla terza o quarta settimana, ed è il primo indicatore da mostrare ai genitori. La frequenza dei conflitti impiega più tempo. Contate otto-dodici settimane per un risultato consolidato, e annunciate questo calendario fin dalla prima seduta: è ciò che fa reggere il passaggio difficile.
Che fare quando i genitori non compilano la rilevazione?
Fatene l'argomento della seduta, senza rimprovero. Senza rilevazione non c'è misura, dunque non c'è decisione — ditelo così. Poi cercate la vera ragione: il formato è troppo pesante, la sera è il momento peggiore, si vergognano delle cifre, o sono troppo sfiniti. Semplificate finché non è fattibile: tre stanghette al giorno valgono più di una tabella dettagliata mai compilata.
Che fare quando il bambino rifiuta di venire in seduta?
Non è bloccante: l'essenziale del lavoro passa dai genitori. Non forzatelo, non fate della sua venuta una condizione, e non commentate il suo rifiuto davanti a lui. Proponete una venuta breve, con un gioco e senza discussione sul suo comportamento. La maggior parte dei bambini accetta una volta capito che non vengono a farsi correggere.
Che fare quando i nonni disfano tutto?
Frequente, e raramente risolvibile con la confrontazione. Due principi: chiedete il minimo — non disfare ciò che è in atto — piuttosto che l'applicazione completa; e date loro una versione breve e scritta delle regole, trattandoli come alleati e non come un problema. E distinguete ciò che conta davvero da ciò che è una differenza accettabile tra due case.
Bisogna fare una terapia familiare piuttosto che questo programma?
Non in prima linea per questo quadro nel bambino prima dell'adolescenza: il parent training è meglio valutato e più rapido. Una terapia familiare può giustificarsi dopo, o quando il quadro è dominato da un conflitto familiare più ampio del comportamento del bambino. Nell'adolescenza l'equilibrio si inverte.
Dodici sedute, sono tante?
È nella metà alta della dose valutata, ed è adattabile. Ciò che conta non è il numero di sedute ma la quantità di pratica realmente svolta e il numero di procedure realmente installate. Una famiglia che ha installato il momento privilegiato, l'attenzione differenziale e le istruzioni in sei sedute è meglio trattata di una famiglia che ha sentito parlare di tutto in dodici.