1. Il programma in breve
Indicazione. Episodio depressivo maggiore nel bambino a partire dagli otto anni circa e nell'adolescente fino ai diciotto, di intensità da lieve a grave, con o senza trattamento farmacologico associato.
Modello di riferimento. La terapia cognitivo-comportamentale della depressione adattata al bambino e all'adolescente, sulla linea dei protocolli valutati dai grandi studi pediatrici (sezione 12), e l'attivazione comportamentale. Il protocollo mantiene l'ordine che i dati sostengono: la sicurezza prima, il comportamento poi, il cognitivo quando l'età lo consente.
Formato. Sedici sedute di 50 minuti, settimanali fino alla seduta 12, poi ogni due settimane. Quattro di esse spettano ai genitori — le sedute 4 e 11, e due momenti congiunti nella 1 e nella 16. Due sedute di richiamo, a un mese e a tre mesi.
Meccanismo bersaglio. Non risollevare l'umore direttamente, ma cinque cambiamenti: mettere in sicurezza, rimettere in moto attività che producono piacere e contatto, imparare a nominare e misurare le emozioni, rendere le interpretazioni accessibili all'esame quando lo sviluppo lo consente, e modificare ciò che l'ambiente fa della tristezza e dell'irritabilità.
| Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| 1 |
Valutare a tre voci, porre il quadro |
Quadro e segreto spiegati, registro avviato |
| 2 |
Il rischio suicidario e la sicurezza |
Piano di sicurezza scritto, mezzi messi in sicurezza |
| 3 |
La formulazione, spiegata al ragazzo |
Schema disegnato con le sue parole |
| 4 |
Seduta genitori: capire e cambiare |
Tre consegne mantenute a casa |
| 5 |
L'attivazione: osservare |
Una settimana di momenti registrati |
| 6 |
L'attivazione: programmare |
Tre attività pianificate |
| 7 |
Gli ostacoli: il rifiuto e la stanchezza |
Analisi di un rifiuto |
| 8 |
Le emozioni: nominarle, misurarle |
Termometro avviato |
| 9 |
Individuare i pensieri |
Registro a tre colonne o vignette |
| 10 |
Mettere i pensieri alla prova |
Un pensiero esaminato con prove |
| 11 |
Seduta genitori: critiche e conflitti |
Una regola di comunicazione cambiata |
| 12 |
Le relazioni e il ritorno a scuola |
Un contatto ripreso, un adattamento scritto |
| 13 |
La soluzione dei problemi |
Un problema definito, una prima azione programmata |
| 14 |
Il sonno, il corpo, gli schermi |
Ora di alzarsi fissata, telefono fuori dal letto |
| 15 |
L'autocritica e la vergogna |
Risposta scritta alla voce critica |
| 16 |
Bilancio, ricaduta, seduta congiunta |
Piano scritto di mano del ragazzo |
Ciò che il ragazzo e i genitori portano con sé. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 38 e scaricabili da questa pagina: i miei momenti, le mie giornate, il mio termometro, i miei pensieri, il mio piano di sicurezza, l'angolo dei genitori, il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma dal manuale dell'adulto. Tre cose. L'irritabilità vi è trattata come una presentazione della depressione e non come un disturbo del comportamento. La valutazione si fa a tre voci, e il disaccordo tra esse è un dato e non un problema. E i genitori vi sono attori del trattamento: ciò che fanno della tristezza e della rabbia del figlio mantiene o disfa l'episodio.
2. Prima di cominciare
La domanda preliminare: di che cosa si tratta?
Quattro decisioni si prendono prima della prima procedura, e non si prendono in una seduta.
Si tratta di un episodio depressivo maggiore? Un adolescente cupo per tre settimane dopo una rottura non ne presenta uno. La sezione 5 fornisce gli elementi, la sezione 7 fornisce ciò che va escluso.
L'irritabilità è quella di una depressione o quella di altro? È la domanda più specifica di questo manuale. Un bambino irritabile in permanenza da anni non presenta lo stesso quadro di un bambino divenuto irritabile quattro mesi fa. Vedi la sezione 7.
C'è stata un'ipomania o una mania? La domanda si pone qui come nell'adulto, con una difficoltà in più: ciò che assomiglia all'eccitazione in un bambino è raramente un'ipomania, e la storia familiare conta di più (sezione 7). In caso di dubbio, chiedete un parere specialistico prima di ogni avvio di antidepressivo.
Qual è il rischio suicidario, adesso? La seduta 2 gli è interamente dedicata, e la sezione 10 vi dice come condurla.
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta un disturbo da disregolazione dell'umore dirompente. Questa diagnosi del DSM-5 descrive un'irritabilità cronica, installata fin dall'infanzia, punteggiata da frequenti crisi di collera, e rientra in un'altra presa in carico. La distinzione è sviluppata alla sezione 7; è delicata e comanda tutto il resto.
Non tratta una depressione bipolare. Il lavoro comportamentale vi ha il suo posto, in un quadro diverso e con un neuropsichiatra infantile.
Non tratta da solo una depressione grave con caratteristiche psicotiche, un rifiuto alimentare o un rischio suicidario elevato. Sono situazioni in cui il parere del neuropsichiatra infantile viene per primo, e talvolta il ricovero.
Non tratta una situazione di maltrattamento in corso. Un bambino che vive in un ambiente pericoloso non ha bisogno anzitutto di una terapia: ha bisogno di essere protetto. La sezione 7 lo dice, e la sezione 11 dice che cosa fate di ciò che venite a sapere.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 7, 10, 11 e 13: il differenziale, il rischio suicidario, il segreto professionale e il farmaco. Sono i quattro punti in cui si sbaglia, e un errore sul rischio suicidario o sul segreto può avere conseguenze immediate.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio, cioè ciò che deve essere acquisito prima di passare alla seduta successiva. Quando questo criterio non è raggiunto, si ripete la seduta, al massimo una volta, poi si passa alla successiva annotando in cartella ciò che non è acquisito; una seduta ripetuta si aggiunge alle sedici del programma. La sicurezza fa eccezione: finché il piano di sicurezza e la restrizione dei mezzi non sono in atto, il lavoro successivo aspetta (sezione 4 e seduta 3).
Un'avvertenza propria di questa età. Il ragazzo non è quasi mai richiedente. Viene perché lo portano, si siede dicendo che va tutto bene, e aspetta che passi l'ora. Ciò non significa che rifiuti la cura: significa che l'alleanza va costruita con lui e non soltanto con i suoi genitori, e che la prima seduta decide molto.
3. Il quadro clinico secondo l'età
Ciò che inganna
La depressione del bambino non assomiglia a quella dell'adulto, ed è la prima causa di ritardo diagnostico. Tre trappole ritornano.
L'irritabilità passa per un problema di comportamento. Un bambino che sbatte le porte, risponde male, si arrabbia per un compito viene visto come insolente. Nell'adulto si cercherebbe l'umore; nel bambino si cerca una punizione.
Le lamentele somatiche passano per un problema medico. Mal di pancia, mal di testa, stanchezza, e un percorso di visite che dura mesi prima che qualcuno chieda come va a scuola.
Il ritiro passa per timidezza o per adolescenza. «Sta in camera sua, è l'età» è vero la maggior parte delle volte, ed è proprio questo che fa mancare i casi in cui non lo è.
Prima dei dieci anni circa
L'umore si mostra più di quanto non si dica. Il bambino non dichiara la sua tristezza: la agisce, la somatizza o la nega.
Ciò che osservate. Irritabilità e collere sproporzionate, perdita di interesse per il gioco — segno importante e spesso trascurato —, lamentele somatiche ripetute, rifiuto scolastico, regressione, attaccamento eccessivo ai genitori, disturbi del sonno, cambiamento dell'appetito, caduta dei risultati.
Ciò che sentite dal bambino. Frasi brevi e concrete: «non valgo niente», «nessuno mi vuole bene», «mi annoio sempre». E idee di morte formulate senza giri di parole, talvolta con una calma che sconcerta.
Ciò che riferiscono i genitori. Che è cambiato. È spesso il dato più affidabile: il cambiamento rispetto al bambino che conoscevano.
Dai dieci ai tredici anni
È un periodo cerniera: il bambino comincia a poter nominare ciò che prova, ma non ancora a esaminare i propri pensieri in modo astratto.
Il quadro si avvicina a quello dell'adulto: tristezza verbalizzata, autosvalutazione, senso di colpa, perdita di interesse, stanchezza. L'irritabilità resta molto presente. La scuola diventa rivelatrice: calo dei voti, evitamento, conflitti.
È anche l'età in cui i confronti sociali diventano dolorosi, e in cui il bullismo produce quadri depressivi netti. Cercatelo sistematicamente.
Nell'adolescenza
Il quadro assomiglia di più a quello dell'adulto, con quattro differenze che contano.
L'irritabilità resta in primo piano in gran parte degli adolescenti depressi, e coesiste con la tristezza invece di sostituirla.
L'ipersonnia e l'aumento dell'appetito sono più frequenti che nell'età adulta, mentre ci si aspetterebbe il contrario.
La reattività dell'umore è conservata più spesso: l'adolescente può ridere con gli amici la sera ed essere a terra la mattina dopo. Questo fa dubitare i genitori — e talvolta i clinici — della realtà del disturbo.
Le condotte occupano il primo piano: consumi, condotte a rischio, autolesionismo, abbandono scolastico. Mascherano l'episodio più di quanto lo rivelino.
Ciò che mantiene l'episodio
È la parte utile del quadro, perché è quella che si tratta.
Il ritiro. Il ragazzo ha meno attività, vede meno amici, passa più tempo in camera e davanti agli schermi. Il circolo è lo stesso dell'adulto (sezione 4), ma più rapido: a questa età bastano poche settimane per perdere il proprio posto in un gruppo.
L'evitamento scolastico. Ogni giorno perso rende più difficile il ritorno, e il ritardo accumulato diventa una ragione oggettiva per non andarci.
La ruminazione, individuabile fin dall'infanzia e più marcata nell'adolescenza, sugli stessi temi dell'adulto, con una componente sociale più forte.
Ciò che fa l'ambiente. È quello che questo manuale aggiunge al protocollo per l'adulto. Quattro reazioni dei genitori, tutte bene intenzionate, mantengono l'episodio: la critica — «ti stai lasciando andare» —, l'iperprotezione che dispensa da ogni sforzo, l'accomodamento che organizza la casa intorno all'evitamento, e la messa in competizione con i fratelli.
Il bullismo, se è in corso. Nessun protocollo funziona sopra un bullismo attivo. Va cercato alla prima seduta e va trattato per primo.
Ciò che la depressione non è
Non è una crisi adolescenziale. L'adolescenza produce variazioni dell'umore, conflitti, un relativo ripiegamento. Non produce né un'anedonia duratura, né un'autosvalutazione stabile, né idee di morte persistenti.
Non è una mancanza di volontà, e non è pigrizia. È la frase più importante da dire ai genitori, e bisognerà ripeterla.
Non è sempre colpa di qualcosa. I genitori cercano una causa e spesso indicano sé stessi. Alcuni episodi hanno un fattore scatenante evidente, altri no.
Epidemiologia, in quattro punti di riferimento utili
La depressione è rara prima della pubertà — nell'ordine dell'uno o due per cento — e la sua frequenza aumenta nettamente nell'adolescenza, fino ad avvicinarsi alle cifre dell'adulto a fine percorso.
Prima della pubertà, maschi e femmine sono colpiti in misura comparabile. Il divario compare nell'adolescenza, con una prevalenza femminile che si installa allora e non si smentisce più.
Un episodio nell'adolescenza aumenta fortemente il rischio di episodi nell'età adulta (Thapar e coll., 2022). È l'argomento centrale del lavoro di prevenzione della ricaduta, e va detto ai genitori.
E una parte importante degli episodi non è né individuata né trattata, in particolare nei maschi, nei quali l'irritabilità e le condotte vengono lette come un problema di comportamento.
4. Il modello che guida questo programma
Tre circoli invece di due
Il manuale dell'adulto ne descrive due. Qui ce ne sono tre, e il terzo è quello che distingue questo protocollo.
Il circolo comportamentale. Un evento, una perdita, un fallimento, un bullismo riducono l'attività. Meno attività vuol dire meno piacere, meno riuscita, meno amici. Il che riduce ancora la voglia e l'attività. Nel ragazzo questo circolo si chiude più in fretta che nell'adulto: tre settimane di assenza bastano a perdere un gruppo.
Il circolo cognitivo. Le interpretazioni del ragazzo si deformano in senso negativo, su se stesso, sugli altri e sul futuro; incupiscono l'umore, che a sua volta rende queste interpretazioni più probabili. Il lavoro su questo circolo diventa possibile a partire dai dieci o undici anni circa; prima si lavora soprattutto sul primo.
Il circolo interpersonale. Il ritiro e l'irritabilità provocano reazioni — critiche dei genitori, osservazioni degli insegnanti, allontanamento dei compagni — che confermano al ragazzo che non vale niente e che non lo si ama. Questo circolo non è un contesto: è un meccanismo, e si tratta.
Ciò che questi tre circoli implicano
Si comincia dal mettere in sicurezza. Il rischio suicidario si tratta prima di tutto il resto, alla seduta 2. Un protocollo di attivazione condotto su un adolescente che ha un piano suicidario è un errore.
Poi si comincia dal comportamento. Perché agisce più in fretta, perché è fattibile quando non si riesce più a pensare, e perché un ragazzo di nove anni non farà un lavoro cognitivo astratto.
Si agisce prima di averne voglia. Come nell'adulto, ma va detto diversamente: «non aspetteremo che tu ne abbia voglia, perché la voglia è proprio quello che in questo momento è rotto».
Si lavora sull'ambiente nello stesso tempo. Non dopo. Ciò che i genitori fanno della tristezza e della rabbia mantiene o disfa l'episodio, e quattro sedute spettano a loro.
Ciò che il modello spiega al ragazzo
Perché è arrabbiato tutto il tempo. È la questione più utile da trattare subito: molti adolescenti non si sanno depressi, si sanno irritabili e se ne fanno una colpa.
Perché è stanco in permanenza pur dormendo molto. Perché la stanchezza della depressione non è un debito di sonno, e restare a letto la aumenta.
Perché tutto gli sembra privo di interesse, anche ciò che gli piaceva. È l'anedonia: spiegatela con i suoi esempi.
Perché litiga con i genitori più di prima. È il circolo interpersonale, visto dalla sua parte. Dirgli che è prevedibile lo solleva.
Ciò che il modello implica di non fare
Non aspettare il ritorno della voglia.
Non puntare anzitutto alla tristezza. Ciò che si muove per primo è il numero di attività, il contatto con gli amici e il sonno.
Non rassicurare. «Passerà» è qui inefficace quanto nell'adulto, e l'adolescente vi sente che non lo si è ascoltato.
Non prendere posizione nei conflitti familiari. Siete il terapeuta del ragazzo, e lavorate con i suoi genitori. Non è la stessa cosa che essere il suo avvocato.
5. I criteri del DSM-5-TR, riformulati
I criteri che seguono sono una riformulazione con parole nostre, a titolo di promemoria. Non sostituiscono il manuale: fate riferimento al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) per la lettera del testo e le note applicative.
L'episodio depressivo maggiore presuppone gli stessi elementi dell'età adulta, con due adattamenti esplicitamente previsti per il bambino e l'adolescente.
Almeno cinque manifestazioni presenti nello stesso periodo di due settimane, che rappresentino un cambiamento rispetto al funzionamento precedente, e tra le quali deve figurare o un umore depresso o una perdita di interesse o di piacere.
Primo adattamento: l'umore può essere irritabile invece che triste nel bambino e nell'adolescente. Non è una tolleranza, è un'equivalenza. Un adolescente costantemente irritabile da due mesi soddisfa questo criterio.
Secondo adattamento: la mancata acquisizione del peso atteso può sostituire la perdita di peso. Un bambino che smette di crescere in peso per diversi mesi è interessato, anche se la bilancia non scende.
Le altre manifestazioni sono quelle dell'adulto: sonno, energia, agitazione o rallentamento osservabili, svalutazione o senso di colpa eccessivo, concentrazione o indecisione, pensieri di morte ricorrenti o idee suicidarie.
Una sofferenza clinicamente significativa o una compromissione del funzionamento — qui scolastico, familiare o sociale.
L'assenza di imputabilità a una sostanza o a una condizione medica, e l'assenza di precedenti maniacali o ipomaniacali.
Il disturbo depressivo persistente
Stessa logica dell'età adulta con una differenza di durata che conta nella pratica: un anno basta nel bambino e nell'adolescente, laddove nell'adulto ne sono richiesti due. E l'umore vi può essere irritabile.
Molti ragazzi rientrano in entrambi: un fondo cronico di un anno o più, con un episodio netto sovrapposto. È frequente, ha una prognosi peggiore, e cambia le attese del programma.
Le specificazioni che cambiano la condotta
Il DSM-5-TR permette di precisare la gravità dell'episodio, la presenza di caratteristiche psicotiche — che impongono un parere neuropsichiatrico infantile —, di un distress ansioso, di caratteristiche melanconiche o atipiche, e il suo carattere isolato o ricorrente.
Due contano particolarmente qui. La connotazione ansiosa, molto frequente a questa età e associata a un rischio suicidario più elevato. E le caratteristiche atipiche — ipersonnia, aumento dell'appetito, reattività dell'umore conservata —, più frequenti nell'adolescente, e che fanno dubitare della realtà del disturbo quando si attende un quadro adulto.
Ciò che questi criteri non dicono e che bisogna valutare
Non dicono nulla del bullismo, che produce quadri depressivi completi e che si tratta per primo.
Non dicono nulla di ciò che fa l'ambiente, che è il terzo circolo del modello (sezione 4).
Non dicono nulla del funzionamento scolastico nel dettaglio — assenze, ritardo accumulato, adattamenti — che condiziona la fattibilità di tutto il resto.
E non misurano l'irritabilità cronica, la cui distinzione dall'episodio è la posta diagnostica principale di questa età (sezione 7).