1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbi d'ansia del bambino dai 7 ai 12 anni: ansia di separazione, ansia generalizzata, ansia sociale, fobie specifiche e i quadri misti che sono la regola. Il mutismo selettivo e il rifiuto scolastico ansioso richiedono gli adattamenti descritti alla sezione 33.
Modello di riferimento. La terapia cognitivo-comportamentale con i bambini, la cui efficacia è solidamente stabilita. Il riferimento è lo studio multimodale di Walkup e collaboratori (2008): la terapia da sola, il farmaco da solo e la loro associazione fanno tutti meglio del placebo, e l'associazione fa meglio di ciascuno preso isolatamente. I protocolli valutati — quello di Kendall (1994; Kendall e Hedtke, 2006), quello di Rapee e della sua équipe (Rapee e coll., 2009), quello di Wood e coll. (2006), centrato sulla famiglia — condividono la stessa ossatura, ed è quella di questo manuale.
Formato. Quattordici sedute individuali di 45 minuti con il bambino e sei sedute con i genitori, intercalate. Circa quattro mesi, più due sedute di richiamo. La forbice valutata va da dieci a sedici sedute in totale, genitori compresi; questo formato la supera perché qui le sedute con i genitori non sono un supplemento: è in esse che avviene la riduzione dell'accomodamento familiare, cioè di tutto ciò che i genitori fanno per risparmiare la paura al bambino (sezione 12).
Meccanismo mirato. Non la scomparsa della paura, che è un'emozione normale, ma quattro cambiamenti: che il bambino affronti ciò che evita, che scopra che la sua previsione è falsa, che disponga di strumenti quando sale, e che i suoi genitori smettano di aiutarlo a evitare.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Accoglienza, gioco, alleanza, valutazione |
Ciò che ne dice, con le sue parole |
| 2 |
Nominare l'ansia, il termometro, lo schema |
Termometro calibrato, schema disegnato |
| 3 |
Dove la sento, e i miei strumenti |
Tre strumenti provati in seduta |
| 4 |
Quello che mi dico: il detective |
Due pensieri esaminati |
| 5 |
La scala delle paure |
Gerarchia costruita e valutata |
| 6 |
La prima sfida, in seduta |
Esposizione fatta, previsione rilevata |
| 7 |
Le sfide a casa |
Tre sfide pianificate e fatte |
| 8 |
Le situazioni con gli altri |
Due sfide sociali, misure |
| 9 |
La separazione |
Sfida di separazione tenuta |
| 10 |
Quando si presenta un problema vero |
Griglia in cinque tappe applicata |
| 11 |
Gli evitamenti nascosti e le domande |
Inventario, e rassicurazione ridotta |
| 12 |
La scuola |
Piano scritto con l'istituto |
| 13 |
Ciò che resta, e le sorprese |
Inventario finale |
| 14 |
Bilancio, piano, il seguito |
Scheda di sintesi fatta dal bambino |
| Seduta genitori |
Collocazione |
Oggetto |
| P1 |
Prima della seduta 1 |
Valutazione, informazione, cornice |
| P2 |
Dopo la seduta 2 |
Il modello, e ciò che l'ansia fa loro fare |
| P3 |
Dopo la seduta 4 |
L'accomodamento, ridotto voce per voce |
| P4 |
Dopo la seduta 6 |
Accompagnare una sfida, incoraggiare il coraggio, i fratelli |
| P5 |
Dopo la seduta 9 |
Scuola, sonno, routine, la loro stessa ansia |
| P6 |
Dopo la seduta 13 |
Bilancio, piano di famiglia, il seguito |
Il vocabolario del programma. Con il bambino, il manuale usa parole semplici, riprese in tutte le sezioni. Il termometro è la scala da 0 a 10 su cui valuta la sua ansia (sezione 17). La scala delle paure è la gerarchia di esposizione: ciò che evita, ordinato dal più facile al più difficile, e ogni livello si chiama gradino (sezione 20). Una sfida è un esercizio di esposizione, scelto con lui e preparato in anticipo (sezioni 21 e 32). Il detective indica l'esame dei suoi pensieri (sezione 19).
Ciò che il bambino porta via. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 37 e scaricabili da questa pagina: la mia ansia e dove la sento, il mio termometro, la mia cassetta degli attrezzi, la mia scala delle paure, le mie sfide, il detective, il mio piano.
Ciò che distingue questo programma da un accompagnamento rassicurante. La componente attiva è l'esposizione — affrontare, per piccoli gradini, ciò che fa paura. Tutto il resto la prepara e la sostiene. È anche la componente più spesso scamotata nella pratica: si spiega, si rassicura, si insegna a respirare, e il bambino continua a evitare. Un bambino che sa nominare benissimo le proprie emozioni e che continua a non dormire da solo non è trattato.
2. Prima di cominciare
La domanda preliminare: è un disturbo?
È la prima decisione, e si prende nella seduta 1 e nella P1.
Le paure sono normali e hanno un calendario. La paura degli estranei, del buio, dei mostri, degli animali, della separazione, poi del giudizio degli altri: ciascuna ha la sua età. La sezione 3 le elenca, e bisogna conoscerla prima di diagnosticare.
Ciò che fa il disturbo non è l'intensità della paura, è una paura eccessiva per l'età e, soprattutto, la sua ripercussione. Il bambino non va più a scuola, non dorme più da solo, rifiuta gli inviti, non parla in classe, ha mal di pancia ogni mattina, piange un'ora ogni sera, oppure la famiglia ha riorganizzato la propria vita attorno alle sue paure.
Non trattate una paura ordinaria. Un bambino di otto anni che ha paura del buio e tiene una lucina non ha un disturbo. Un bambino timido che impiega dieci minuti ad ambientarsi a una festa nemmeno. Dirlo è di per sé un intervento, e spesso solleva genitori allarmati.
Non tardate davanti a un disturbo vero. I disturbi d'ansia dell'infanzia sono frequenti, durano quando non li si tratta, e costituiscono un fattore di rischio di depressione e di disturbo d'ansia in età adulta (Creswell e coll., 2020). È un argomento da dare ai genitori che esitano, ed è fondato.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della seduta P1, e in particolare le sezioni 12 e 32: l'accomodamento familiare e la conduzione dell'esposizione. Sono i due punti in cui i trattamenti falliscono.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa ossatura: l'obiettivo, lo svolgimento in tappe, ciò che si deve dire, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Un avvertimento proprio di questo trattamento. Funziona perché chiede a un bambino di fare ciò che gli fa paura, e ai suoi genitori di lasciarlo avere paura. Entrambe le cose sono difficili, e la seconda lo è spesso di più. Un terapeuta che non abbia il cuore di condurre un'esposizione farà un programma piacevole e senza effetto.
3. Ciò che è normale, secondo l'età
Questa sezione serve tanto alla vostra diagnosi quanto a ciò che direte ai genitori nella seduta P1.
Le paure e il loro calendario
Verso i 6-8 mesi: i volti sconosciuti, la separazione.
Da 1 a 3 anni: la separazione, i rumori forti, gli animali, gli estranei.
Da 3 a 6 anni: il buio, i mostri, le creature immaginarie, stare da soli, i temporali, i personaggi mascherati.
Da 6 a 10 anni: gli animali, le ferite e il sangue, le punture, le catastrofi naturali, i ladri, la morte — la propria e quella dei genitori —, la malattia. La comparsa della paura della morte verso i sette o otto anni è normale e coincide con la comprensione del suo carattere definitivo.
Da 10 a 13 anni: il giudizio degli altri, la scuola, le prestazioni, l'aspetto, il rifiuto dei coetanei. È il momento in cui si dichiara l'ansia sociale.
Un bambino che ha la paura della sua età non ha un disturbo.
Ciò che preoccupa a torto
Un bambino che ha bisogno di una lucina. Un bambino che piange il primo giorno di scuola. Un bambino timido che osserva prima di giocare. Un bambino le cui paure cambiano ogni sei mesi. Un bambino che ha paura di un cane dopo essere stato urtato da un cane.
Ciò che deve preoccupare
La ripercussione prima di tutto, e i segni che vanno oltre ciò che ci si aspetta a quell'età:
la scuola, il bambino non ci va più o ci va con grande difficoltà quotidiana;
il sonno, non dorme più da solo, o non dorme più affatto nel suo letto, o non prima delle due;
gli inviti, le attività, i compleanni rifiutati;
la famiglia riorganizzata: un genitore che dorme con lui, che lo accompagna ovunque, che risponde a trenta domande al giorno, che non esce più;
lamentele fisiche quotidiane — mal di pancia, mal di testa — senza causa trovata;
crisi di pianto o di rabbia importanti a ogni separazione o a ogni situazione temuta;
un bambino che non parla a scuola mentre parla a casa;
una regressione: controllo sfinterico, linguaggio, bisogno di essere preso in braccio;
domande ripetute sulla morte, la malattia, le catastrofi.
Ciò che distingue il temperamento dal disturbo
Molti di questi bambini hanno un temperamento inibito, riconoscibile molto presto (Kagan e coll., 1988): prudenti, osservatori, lenti a impegnarsi nel nuovo. È un terreno, non una malattia, e non si tratta — né si guarisce.
Ciò che si tratta è quello che questo terreno diventa quando l'evitamento si installa: un bambino prudente che ha imparato che l'unico modo di gestire la paura è non andarci. Ditelo ai genitori in questi termini: « vostra figlia sarà probabilmente sempre prudente, e va benissimo. Quello che cambieremo è che possa fare le cose nonostante la paura. »
4. Il quadro clinico
Ciò che il bambino descrive
Poco, e raramente in termini di ansia. Dice che ha mal di pancia. Che non gli piace. Che non vuole andarci. Che è una noia. E spesso non dice proprio nulla, perché non sa nominare quello che gli succede — è l'oggetto della seduta 2.
Interrogato con domande concrete, descrive benissimo due cose: quello che succede nel suo corpo e quello che teme accada. La seconda è quasi sempre precisa e spesso sorprendente: « la mamma avrà un incidente », « vomiterò davanti a tutti », « la maestra griderà », « morirò durante la notte ».
Ciò che i genitori descrivono
Le mattine impossibili. Le serate che si allungano. Le domande senza fine. Le crisi di rabbia al momento di uscire. Un bambino che non li lascia. E una stanchezza considerevole, spesso con senso di colpa e un disaccordo tra loro sulla condotta da tenere.
Frequentemente anche: un bambino descritto come « molto maturo », « che pensa a tutto », « che si preoccupa per noi ». Queste formulazioni sono indizi, non complimenti.
Le tre componenti, spiegate al bambino nella seduta 2
Il corpo. Pancia, testa, cuore, gambe, gola, respiro, voglia di andare in bagno, nausea. Nel bambino, la lamentela fisica è spesso l'unica espressione, ed è reale: ha davvero mal di pancia.
I pensieri. Ciò che teme accada. Nel bambino sono concreti e per immagini, e si raccolgono benissimo con buone domande.
Ciò che fa. L'evitamento, in tutte le sue forme: non andarci, andarsene, non parlare, non lasciare la mano, chiedere, controllare, far fare a un altro, piangere finché la cosa non cessa.
Ciò che mantiene l'ansia
L'evitamento. Il fattore centrale. Ogni evitamento solleva immediatamente e conferma che la situazione era davvero pericolosa. Il bambino non impara mai che la sua previsione era falsa.
L'accomodamento familiare. È il fattore di mantenimento più caratteristico dell'infanzia, ed è oggetto della sezione 12. I genitori, per amore e per sfinimento, aiutano il bambino a evitare: dormono con lui, rispondono alle domande, lo accompagnano, parlano al posto suo, anticipano le situazioni, annullano le uscite. Ognuno di questi gesti solleva il bambino sul momento e mantiene il disturbo.
Le previsioni mai verificate. Il bambino crede che accadrà qualcosa di preciso. Non l'ha mai messo alla prova, perché non c'è mai andato.
La rassicurazione. Rispondere a « sei sicura che vieni a prendermi? » solleva cinque minuti e rende la domanda obbligatoria un'ora dopo. Trenta volte al giorno in certe famiglie.
Il modello genitoriale. Un genitore lui stesso ansioso trasmette i propri evitamenti e i propri avvertimenti senza volerlo. Non è una colpa e si lavora: vedi la seduta P5.
Le lamentele fisiche e il loro circuito medico. Gli esami ripetuti, gli esoneri, i rientri a casa confermano al bambino che nel suo corpo c'è davvero qualcosa di grave.
Epidemiologia, in due cifre utili
I disturbi d'ansia sono i disturbi psichici più frequenti dell'infanzia (Cartwright-Hatton e coll., 2006): le stime si aggirano attorno al 5-10 % dei bambini, secondo le definizioni e le soglie (Polanczyk e coll., 2015).
Sono duraturi senza trattamento, e predicono la depressione e i disturbi d'ansia dell'adolescenza e dell'età adulta. Trattati, rispondono bene, anche se le ricadute restano frequenti a lungo termine: vedi la sezione 13.
5. Le forme, e ciò che cambiano
I quadri misti sono la regola: la maggioranza di questi bambini ha due o tre disturbi d'ansia insieme. Individuate la forma dominante; determina la gerarchia di esposizione.
L'ansia di separazione
La più frequente prima dei dieci anni. Il bambino teme di essere separato dai genitori, o teme che accada loro qualcosa. Le manifestazioni: rifiuto di dormire da solo, rifiuto di dormire da un amico, rifiuto della scuola, domande su incidenti e morte, telefonate, lamentele fisiche nelle mattine di scuola, crisi di rabbia al momento della partenza.
Gli obiettivi di esposizione sono concreti e progressivi: dormire nella propria camera, restarci tutta la notte, restare con una baby-sitter, andare a un compleanno, dormire da qualcuno.
È la forma in cui l'accomodamento è più massiccio, e in cui la seduta P3 decide il risultato.
L'ansia generalizzata
Il bambino si preoccupa di tutto: la scuola, i voti, la salute, i soldi dei genitori, le catastrofi, il clima, la puntualità, le regole. Spesso descritto come maturo e perfezionista. Chiede molta rassicurazione, rifà i compiti, vuole essere sicuro prima di agire.
Gli obiettivi sono la rassicurazione, il perfezionismo e l'intolleranza all'incertezza, cioè la difficoltà a sopportare di non sapere cosa succederà, che si affronta già a questa età in termini semplici (sezione 24). Vi si aggiunge una fascia di preoccupazione: un momento breve e fisso della serata in cui si parla delle preoccupazioni, invece di rispondervi per tutta la giornata (sezione 25).
L'ansia sociale
Si dichiara spesso verso i dieci o undici anni, a volte prima. Paura del giudizio, del ridicolo, di parlare in classe, di mangiare davanti agli altri, di entrare in un gruppo. Da non confondere con la timidezza: è la ripercussione a decidere.
Gli obiettivi: parlare in classe, fare una domanda a un adulto, ordinare da sé, telefonare, entrare in un gioco, fare una relazione. L'esposizione sociale richiede una preparazione dell'ambiente — vedi la sezione 35 per la scuola.
Le fobie specifiche
Cani, insetti, punture e sangue, vomito, temporali, ascensori, aereo, acqua, buio. Spesso isolate, e spesso le più rapide da trattare: una fobia specifica unica può cedere in pochissime sedute, a volte una sola seduta lunga di esposizione graduata. Vedi la sezione 33.
La fobia del vomito e quella delle punture meritano una menzione: la prima comporta restrizioni alimentari importanti, la seconda può compromettere le cure e comporta un rischio di crisi vasovagale, un calo brusco della pressione arteriosa che può arrivare fino allo svenimento, il che richiede una tecnica propria (sezione 32).
Il mutismo selettivo
Il bambino parla a casa e non a scuola. È un disturbo d'ansia, ormai classificato come tale (Muris e Ollendick, 2015). Richiede adattamenti sostanziali e una collaborazione stretta con la scuola: sezione 33.
Il disturbo di panico
Raro prima della pubertà, e da non confondere con crisi d'angoscia di separazione. Quando esiste, si tratta con i principi del protocollo dell'adulto adattati all'età: l'esposizione volontaria alle sensazioni fisiche temute, e la sospensione dei comportamenti protettivi, quelle precauzioni discrete che impediscono al bambino di verificare che ciò che teme non accade (sezione 23).
Domande frequenti
Come sapere se è una paura normale o un disturbo?
Non guardate l'intensità della paura, guardate la ripercussione. Un bambino di otto anni che ha paura del buio e tiene una lucina non ha un disturbo. Un bambino che non dorme più nel suo letto, che rifiuta gli inviti, che ha mal di pancia ogni mattina, o la cui famiglia ha riorganizzato la propria vita attorno alle sue paure, ne ha uno. E verificate il calendario delle paure della sezione 3: ogni età ha le sue, e la comparsa della paura della morte verso i sette anni è normale.
Non è meglio aspettare che cresca?
No, e la risposta è fondata: questi disturbi durano quando non li si tratta, e predicono la depressione e i disturbi d'ansia dell'adolescenza. Ditelo semplicemente, e dite anche l'altra metà: è uno dei disturbi che risponde meglio al trattamento, e il programma dura quattro mesi. Il rapporto tra lo sforzo e il risultato è favorevole, anche se le ricadute restano frequenti a lungo termine.
Il bambino rifiuta di fare l'esposizione. Che fare?
Non forzate mai fisicamente. Nella quasi totalità dei casi, un rifiuto significa che il gradino era troppo alto: spezzettatelo, e spezzettate ancora. Guardare la foto del cane prima di vedere il cane, entrare nella stanza prima di salire in ascensore. E negoziate una durata, non un esonero: ci si ferma non appena la cifra è scesa della metà, e un'esposizione breve condotta fin lì vale più di un quarto d'ora rifiutato. Trattate il rifiuto come un'informazione sulla vostra gerarchia, non come un'opposizione.
Bisogna forzare un bambino ad andare a scuola quando piange e vomita la mattina?
Sì, deve andarci — e no, non in quel modo. Ciò che decide è il protocollo del mal di pancia, regolato in anticipo con la scuola e non negoziato alle sette del mattino: il bambino va in infermeria, si sdraia dieci minuti, torna in classe; il rientro a casa avviene solo in caso di febbre, di vomito ripetuto o di un altro segno di malattia concordato con il medico. Un bambino che vomita per l'ansia deve essere stato visitato una volta; dopo, un episodio isolato di vomito non basta a tenerlo a casa o a rimandarcelo. Senza quel protocollo, il bambino impara ogni mattina che il mal di pancia mette fine alla scuola. E cercate sempre ciò che rende impossibile la scuola: un bullismo, un insegnante, una dislessia.
I genitori dormono con lui da tre anni. Da dove cominciare?
Da gradini molto piccoli, e mai da « stasera dorme da solo ». La serie abituale: il genitore seduto sul letto, poi su una sedia a distanza, poi sulla soglia della porta, poi in corridoio andandosene dopo cinque minuti, poi una semplice buonanotte. Ogni gradino tenuto tre o quattro notti. E regolate in anticipo la condotta in caso di ritorno notturno: lo si riaccompagna, ogni volta, con la stessa frase, senza fargli posto. Avvisate che le prime notti questo può accadere cinque volte — e che una sola sera in cui si cede cancella una settimana.
Come parlare dell'accomodamento ai genitori senza colpevolizzarli?
Dicendo ciò che è vero: quello che fanno è esattamente ciò che fa un buon genitore davanti a un bambino in difficoltà — lo sollevano. Il problema non è la loro intenzione, è che il sollievo immediato impedisce al bambino di imparare che può farcela. Poi annunciate che sarà più difficile per loro che per lui, il che è quasi sempre il caso e che sentono con sollievo.
Bisogna rassicurare un bambino che chiede trenta volte al giorno se va tutto bene?
No — e la regola è semplice: non si risponde mai due volte alla stessa domanda. Al posto, una frase unica e invariabile, detta dai genitori senza irritazione e senza spiegazione aggiunta: « vedo che hai paura, e so che puoi sopportarlo. » L'invariabilità è essenziale, perché una risposta che cambia contiene informazione, e l'informazione rassicura. E non lasciatelo senza nulla: dategli uno strumento, la sua frase di coraggio, o il suo quaderno.
Le ricompense, non sono un ricatto?
No, a condizione di ricompensare la cosa giusta. Si ricompensa il tentativo, immediatamente, con qualcosa di piccolo e frequente — mai il risultato, mai l'assenza di paura. Un bambino che ha provato e ha fallito riceve la stessa ricompensa di quello che è riuscito. E non si ritira mai una ricompensa ottenuta. In un bambino di sette o otto anni, è una leva considerevole, e la sua assenza è uno spreco.
Serve un farmaco?
Cominciate dalla terapia nelle ansie lievi o moderate: effetti paragonabili e meno effetti indesiderati. Discutete un parere neuropsichiatrico infantile in quattro casi: un'ansia così grave che il bambino non può entrare nel lavoro, un'assenza di risposta dopo otto-dieci sedute ben condotte, una depressione associata, o una prolungata interruzione della scolarità. Lo studio di riferimento ha mostrato che l'associazione fa meglio di ciascun trattamento isolato — non è quindi mai un'ammissione di fallimento.
Che fare quando il bambino sta meglio ma compare una nuova paura?
È frequente nel bambino: la paura si sposta, e il meccanismo resta lo stesso. Non è una ricaduta e non è un fallimento. Fategli applicare da sé ciò che sa — una piccola scala, un gradino, la ripetizione — e verificate solo che lo faccia bene. Due sedute di metodo bastano in generale. Avvisatene alla seduta 14: un bambino e dei genitori avvisati trattano la nuova paura da soli.
Che fare quando uno dei due genitori rassicura e l'altro spinge?
È molto frequente nell'ansia del bambino, e fa fallire tutte le regole — il bambino impara a rivolgersi a quello che cede. Trattatelo nella seduta P3, senza di lui, prima di ogni riduzione dell'accomodamento. Non avete bisogno che siano d'accordo su tutto: avete bisogno che applichino la stessa cosa su due o tre punti precisi, scritti.
Che fare quando il genitore è lui stesso molto ansioso?
Nominatelo senza rimprovero — molti genitori che vedrete hanno avuto la stessa cosa da bambini, ed è anche ciò che fa loro capire così bene il proprio figlio. Poi lavorate su ciò che si trasmette concretamente: gli avvertimenti, i racconti di pericolo, gli evitamenti condivisi, le verifiche. E proponete un percorso proprio: è una delle cose migliori da fare per il bambino, e bisogna dirlo così.
Che fare quando il bambino non parla a scuola ma parla a casa?
È un mutismo selettivo, ed è un disturbo d'ansia — regolarmente preso per opposizione o per un disturbo del linguaggio, anche dagli insegnanti, ai quali bisogna spiegarlo. Il protocollo differisce: non si chiede mai di parlare davanti a testimoni come primo passo, si progredisce per tappe molto fini su tre dimensioni insieme — la persona, il luogo, la forma di comunicazione —, e la collaborazione con la scuola è indispensabile. Vedi la sezione 33.
Quanto tempo prima di vedere un cambiamento?
I primi gradini producono spesso un effetto visibile già dalla terza o quarta settimana di esposizione, cioè verso la seduta 8 o 9. Ciò che si muove per primo sono l'ora di andare a letto e le sfide stesse; la scuola e le relazioni sono più lente. Annunciate questo calendario nella seduta P1: le prime cinque sedute preparano, e i genitori hanno bisogno di sapere che è normale che non succeda nulla prima.
Quattordici sedute bastano?
Sì per una maggioranza di bambini, con le sei sedute con i genitori e i due richiami — i protocolli valutati contano da dieci a sedici sedute in totale, genitori compresi. Se il miglioramento è parziale alla fine, prolungate di quattro-sei sedute mirate nominando ciò che resta, piuttosto che riproporre l'insieme. E nel caso particolare di una fobia specifica isolata, senza altro disturbo d'ansia, non applicate questo programma: una seduta lunga di esposizione graduata basta spesso.